Созылмалы панкреатит

Созылмалы панкреатит

Созылмалы панкреатит жедел панкреатиттің созылу фазасы болып табылады. Бұл ауру прогресивті түрде дами беретін ауру, оның себебі бездің ферменттері өз-өздері оқтын-оқтын ұстамамен активтендіріп отырады (көбінесе ісіну сатысында сирек те болса панкреонекроз жағдайында). Осылардың нәтижесінде безде фиброз және ізбессіздену пайда болады. Кейде созылмалы панкреатит тағамның жетіспеушілігінен де дамиды.

Жедел панкреатит өзінің бірінші ұстамасынан кейін 10 проценттей жағдайда тікелей созылмалы панкреатитке ауысады. Жедел панкреатиттің созылмалы панкреатитке ауысуы арасында ұзақ уақытқа созылған (1 жылдан 20 жылға дейін) латенттік (жасырын) кезең өтеді. Мұндай оқиғалар 20 проценттей кездеседі. 70 проценттік жағдайларда созылмалы панкреатит жедел панкреатиттің бірнеше ұстауынан кейін дами бастайды. Көптеген науқастарда панкреатиттің жедел фазасы анықталмай қалады, олар мынадай әртүрлі диагностардың көлеңкесінде өтеді: организмнің тамақтан улануы, өт тасы ауруы, холецистит, аппендицит т.б. Ұйқы безінің фиброзы өршіген сайын ең әуелі оның сыртқы секрециясы, сонан кейін ішкі секреция бөлінеді де жоғалады.

Патологиялық көрініс

Созылмалы панкреатиттің ерте сатысында ұйқы безінің орташа үлкеюі, оның тканьдерінің біршама әлсіз, бірқалыпты емес тығыздалуы байқалады. Бұл тығыздалған ткандердің үстіңгі бетінде бұрынғы жедел ісінудің некроздық және қан құйылуының ұстамаларының іздері мен солардьщ салдарынан пайда болған кисталар көрінеді. Ұйқы безі көрші ткандерге тығыз жабысып бітіп кетеді. Созылмалы панкреатиттің ақырғы сатысында ұйқы безі бүріседі, көлемі кішірейеді, ал оның тығыздығы шеміршектікіндей болады. Ізбессіздену ошақтары айтарлықтай жиі байқалады, ол тканді диффуздық түрде зақымдайды немесе бездің бөлшектерінің ішінде езектерінің ішінде кальцификаттар түрінде үйіліп қалып отырады. Ізбестің ет ішінде үйіліп қалуы кисталардың түзілуіне апарады. Ауыр өтетін созылмалы панкреатитге ұйқы безі тығыз фиброздық түзіліске айналып, без барлық атқаратын қызметінен дерлік айрылады.

Ж і к т е л у і

1. Қайталанатын созылмалы панкреатит — мұнда ұйқы безінде аутолиз процесі оқтын-оқтын аурудың ұстауы тәрізді сипатта өтеді де, оның артынан безде тыртықтану және склероздану болады.
2. Ауыршаң созылмалы панкреатит — мұнда алдыңғы шепке психиканы қалжырататын, жабыркандыратын ауыру ғана шығады.
3. Ауырмайтын панкреатит — мұнда сыртқы секрецияның бұзылуына байланысты ауру белгілері басьш болады.
4. Индуративтік панкреатит — мұнда ісіктің де белгілері байқалады, сондықтан оны ұйқы безі рагынан мұқият дифференциалдауды талап
   ететін процесс.
5. Калькулездік, кальцийленген панкреатит — кәдімгі рентгенограммада безде тастар немесе кальций кесектері көрінетін болғандықтан осылай аталған.
6. Реактивті созылмалы панкреатит (екінші ретті панкреатит) — бұл
   іш қуысының жоғарғы жартысы мүшелерінің аурулары салдарынан
   пайда болады. Мұндай жағдайларда қарынның артқы қабырғасы мен
   ұйқы безі арасындағы, ұлтабар мен жалпы өт жолының зонасындағы
   айқын жабысқан процесс жиі байқалады. Мұнымен қатар үйқы безінің
   өзінде де жиі жағдайларда тығыздық және тыртықтанғандық бірге болады.

Клиникалық көрінісі

Созылмалы панкреатит көбінесе науқастың бұрыннан ауруларындағы (холецистит, ойық жара, жара ауруы т.б.) үйреншікті сезімдер жағдайларында дамиды. Бұл аурудьщ бастаушы белгісі — іштің ауырғаны, ол оң жақ қабырға астьшда байқалады сонан соң процесс үдеген сайын әрі оған ұйқы безінің тұлғасы мен құйрығы іліккенде сол жақ қабырға асты, арқа, сол жақ жауырын аймағы ауырады. Кейде бездің ауырғаны түнде басталады да, ішті, белді орағыта ауыратын сипатта болады. Бездің, іштің үстап ауыратын себебі диетаның бұзылуынан, физикалық және нервтік зорланудан болады. Қайталанатын созылмалы панкреатитте іштің ұстап ауыратыны айына 3—4 рет болады. Аурудың ұстау үзақтығы бірте- бірте дамып, жарты сағаттан ауыр жағдайларда 7—40 күнге дейін созылады. Бұл ауруға айқын білінетін диспептикалық бүлінулер төн: лоқсу, кекіру, қайтпай мазасыздандыратын метеоризм, нәжістің тұрақсыздығы, сілекей ағу, дімкәстік және әлсіздік.

Жеңіл сіңетін тағамды тандап алудағы қиыншылық, іштің өзінің ауыратыны науқастың жүдеп-жадауына әкеп соқтырады. Жиі жағдайларда мұндай науқастар ұйқы безінің рагы (әсіресе сары ауру пайда болғанда) деген күдіктенумен ауруханаға жатқызылады. Сары аурудың себептері — ұйқы безі басының реактивті ісінуі, жалпы ет жолының ивдуративтік процеспен жаншылуы, Одди сфинктерінің тыртықтық тарылуы, өт тармақтарында және Фатер емізікшесінің ампуласында тастардың болуы. Созылмалы панкреатитте эпигастриядағы ұйқы безінің басы мен тұлғасы қолмен басып қарағанда Гротт келтірген кейіптеріндегі тығыз ауыршаң түзіліс түрінде оп-оңай білінеді: науқастың арқасының астына жұдырықтарын қойып жату кейпі; тұлғасын алға және сол жаққа қарай еңкейтіп түрегеліп түру кейпі, аяқтарын тізесінен бүгіп оң жақ бүйірмен жату кейпі.

Диагностикасы

Созылмалы панкреатит диагностикасында зәр мен қанның және ұлтабар ішіндегісінің протеолиттік ферменттерін зерттеудің маңызы зор. Панкреатит сөліндегі ферменттерді аурудың орташа өтетін жағдайларында диастаза, липаза және трипсин активтігінің әдеттегідей күшейгенін көрсетеді. Тек шамалы науқастарда ғана созылмалы панкреатиттщ өте ауыр өту жағдайында олардың төмендегені, ал жеке жағдайларда трипсиннің, липазаның және ұлтабар ішіндегісінің амилазасының тіпті дерлік толық жоқ болуы байқалады. Созылмалы панкреатит диагностикасында қанның сарысуының құрамындағы трипсин мен трипсиннің ингибиторының мөлшерін зерттеудің де зор маңызы бар. Мүндайда созылмалы панкреатитпен ауырған науқастардың сарысуындағы трипсиннің мөлшері артқан, ал оның ингибиторынын мөлшері азайған болады.

Созылмалы панкреатиттің диагностикасы үшін ұйқы безінің ішкі секрецилсының бүзылуының да белгілі бір мәні бар. Созылмалы панкреатитпен ауырған науқастардың қавдағы қант қисық сызығын зерт-тегенде ұйқы безінің ішкі секреторлық қызметінің бұзылғандығын, ал олардың кейбіреулерінде қантты диабеттің дамығандығын анықтауға болады.

Ұйқы безі ауруларының диагностикасында рентгенологиялық әдісгердің зор маңызы бар. Бұл аурулардың рентгендік диагностикасы үйқы безінің өзін зерттеу мәліметтері негізінде немесе оған жақын орналасқан мүшелерде — асқазанда, ұлтабарда және ішектерде анықталатын жанама белгілер негізінде анықталады.

Іш қуысының рентгендік шолу суреттері үйқы безіндегі тасты немесе оның ізбессізденгенін анықтауға көмектеседі. Әдетте ұйқы безінің тастары өте көп болады әрі олар I және II бел омыртқаларының деңгейінде рентгенограммаларда омыртқаның екі жағынан да айқындалады. Рентгенологиялық зерттеулерде үлкейген ұйқы безі мен жаншылған немесе ығыстырылған қарын мен ұлтабарды көруге болады.

Бүйірімен жатқан науқасқа рентгеноскопия жасағанда қарын мен омыртқаның арасындағы қашықтықтың үлғайғандығын байқауға болады егер бұл қашықтық омыртқаның енінен үлкен болса, онда бұл ұйқы безі шамасының ұлкейгендігін көрсетеді. Қолдан жасалған гипотония күйіндегі ұлтабарды рентгенологиялық зерттеу әдісінің зор маңызы бар. Мұнда мынадай рентгенографиялық белгілердің зор диагностикалық маңызы бар: ұлтабар иілімінің «жазықтылығы» Фатер емізікшесі зонасындағы ішектің деформациясы (Фростберг ауру белгісі), ішектің ішкері долбары (медиалдық контуры) бойыыша толу ақауының немесе күңгірттенген рельеф зонасы («кулис» ауру белгісі).

Созылмалы панкреатиттің диагностикасында радиоизотоптық зерттеуді қолдану — ұйқы безін селенметионинмен сканирлеу зор мәнге ие болды. Мұндағы сканограммадан елекке үқсас сиреген учаскесі бар изотоптық гомогенді емес жиынтығын байқауға болады.

Емдеу

Созылмалы панкреатиттің фазасы мен түріне қарай оны әр түрлі әдіспен емдейді. Ол: 1) іштің ауырғанын тоқтатуға; 2) патологиялық процестерді тоқтатуға; 3) ішкі және сыртқы секреторлық жетіспеушілікпен күрес жүргізуге; 4) өрши түскен асқынуларды жоюға бағытталған.

Операциясыз емдеу әдістерінің ішінде емдік қорекке (диетаға) зор мән беріледі. Дұрыс диеталық режим көбінесе процестің басылуына, толық тоқтағанына шейін әкеледі. Науқастарға үйқы безі қызметіне дем беретін тамақты ішуге, алкогольдік ішімдіктерді, тұздықтарды, астың дәмін келтіретін ашты, қышқыл заттарды, ет пен балық консервілерін пайдалануға тыйым салынады. Көкөністерден бұршақ, пияз, капуста және картоптың көп мөлшерін пайдаланбау керек. Диета негізінен көмірсулық, бірақ онда клетчатканың шамалы мөлшері болуға тиіс. Май мөлшері күніне 70 грамға дейін шектеледі, оның үстіне жеңіл эмульгирленетін және жақсы сорылып сіңетін өсімдік майын пайдаланған жөн. Белоктық қорек ішінен майы алынған сүттен әзірленген сүт азықтары (майсыз жаңа ірімшіктер т.б.) керек. Тек жаңа, майлы емес етті пайдалануға болады, майсыз қүс еті мен балыққа да рүқсат етіледі. Жемісті пісірілмеген түрінде, компотты, шырынды үсынуға болады. Көкөністі үсақталған көже, пюре, шырын түрінде береді.

Үйқы безінің сыртқы секреторлық жетіспеушілігімен күресу үшін капсуладағы панкреатинді (күніне 3—4 рет 0,5—1,0 мөлшерінде) береді. Сондай-ақ құрамында активті өт заттары және ішек ферменттері болатын препараттар беріледі. Осывдай мақсат үшін тамақ алдында күніне 3—4 рет 0,5 мөлшерімен холензин, панзинорм, фестал беріледі.

Диабет аурының қандай да болмасын дәрежесінде білінетін ұйқы безінің ішкі секреторлық жетіспеушілігінде инсулин белгіленеді. Тәулігіне 2—3 рет қабылдағанда инсулиннің дозасы 20—25 бірліктен аспауға тиіс. Инфекциямен күресу үшін мүмкіндігінше тетрациклин қатарының антибиотиктері беріледі.

Созылмалы панкреатиттің жалған ісік түрін жалпы дозасы 120— 150р болатын рентгендік сәулемен емдеу оң нәтиже береді.

Ессентуки, Железноводск, Трускавец, Дорохово, Сарыағаш санато-рияларында, курорттарында емделу науқастың кұйін біраз жақсартады.

Хирургиялық емнің мақсаты — ішекке панкреатикалық сөлге бара-бар келетін пассажын қамтамасыз ету және қатал ауыру синдромын жою. Холецистопанкреатитті хирургиялық жолмен емдегенде көбінесе хирургтың міндеті өт тармақтарындағы кедергінің табиғаты мен сипатын білуге, оның орналасқан жерін анықтауға, сонан кейін оны алып тастап, өттің ішекқарын жолына еркін ағуы үшін жағдай жасауға келіп тіреледі. Бірқатар жағдайларда ұйқы безіндегі өзгеріс анық білінбеген уақытта жай холецистэктомия холецистопанкреатиттен емделіп кетуге себепші болады. Ұйқы безінің фиброзында және оның үстіне кальцинозында холецистэктомия әдетте оң нәтиже бермейді.

Егер өттің жүрмей қалған себебі жалпы өт жолының тасы болса, онда тасты шығарып алу үшін супрадуоденалдық холедохотомия қолданы.Ол үшін өт өзегіне уақытша дренаж қойылады. Жалпы жолының структурасында, ол ісікпен немесе ұйқы безінің фиброздық өзгерген тығыз басымен жаншылса, онда холедоходуоденоанастомоз жасалады. Созылмалы панкреатиттің себебі Фатер емізікшесінің ауруы болған жағдайда пластикалық операция жасалады, бүл өттің және үйқы безі сөлінің ішекке құйылуын қалыптастыруға бағытталған.

Аурудың мұндай түріндегі негізгі операция трансдуоденалдық сфинк-теротомия болып табылады. Сфинктеротомия өттің ағуын қалпына келтіре отырып, ұйқы безі жолдарындағы және өт жодарындағы қысымды азайтады, осының нәтижесінде панкреатит тыйылады. Әдетте сфинктерді 0,5—1,5 см-дей етіп тіледі, бірақ тубулярлық (өзектік) стенозда 2,5 см-ге дейін тілінеді, яғни жалпы өт жолы жақсы үңірейіп тұрғанына дейін тілінеді.

Қайталанатын созылмалы панкреатиттерде ұйқы безінің басы мен мойны аймағындағы Вирсунг негізгі өзегі тарылған жағдайларда едәуір операциялар тобы қолданылады.

Ұйқы безінің кесілген кұйрығының ұшын аш ішектің төменгі ұшына кіргізіп жалғастыра тігіледі, ал ішектің екінші үшы түсіріліп, анасто-мозданған ішек иілімінің бүйіріне тігіледі. Бұл операцияны Пьюстау бойынша жасалатын бойлық панкреатоеюностомия операциясы ұйқы безі сөлінің пассажын жақсы қамтамасыз етеді. Мұнда үйқы безі жолы ұзынынан кеңейтіліп тілінеді, оның барлық қалталары ашылады. Бұдан кейін Трейц жалгамынан 25 см қашықтықтан аш ішекті қиып, оның дисталдық үшын көлденең тоқ ішек астынан өткізіп, (бүйірін бүйіріне тигізіп) Вирсунг өзегімен кең түрде анастомоздайды, ал ішек иілімінің проксималдық үшын Браун тәсілі бойынша оның дисталдық ұшымен жалғастырып анастомоз жасалады.

Соңғы жылдары созылмалы панкреатитті хирургиялық әдіспен ем-дегенде кейбір хирургтар Вирсунг өзегіне цианакрилатпен немесе по-лимеризациялайтын КЛ-3 желімімен пломба жасау әдісін пайдаланып келеді. Мүнда ең басты үйқы без өзегіне пломба жасағанда бездің экзогендік қызметі істен шығып қалады, ал қолданылған ацинарлық тканьнің орнына жасадан дәнекер ткандер пайда болады.

Ауыратын созылмалы панкреатит кезінде уақытша шара ретінде денервация жүргізіледі, оньщ мақсаты рефректорлық доғаны үзу. Иошиоко-Вакетаяш бойынша постганглионарлық невротомия және Напалков-Трункин бойынша маргиналдық невротомия қолдану басқа әдістерге қарағанда нәтижелі келеді. Мұндай операцияларда ұйқы безіне келетін нерв тармақтарын қшзды. Сонда операциядан кейін іштің қатты ауырғаны жойылады әрі метаболиттік бүліністер азаяды.

Ұқсас материалдарды қарай кетіңіз:

1. Панкреатит
2. Ұйқы безінің морфологиясы мен физиологиясы
3. Ұйқы без кистасын емдеу
4. Өт шығару жолдарының дискинезиясы