Острый ларинготрахеит (ОЛТ) или ложный круп (вирусный круп по ИВБДВ)

Острый ларинготрахеит (ОЛТ) или ложный круп (вирусный круп по ИВБДВ)

Круп вызывает обструкцию верхних дыхательных путей, которая в тяжелых случаях

может угрожать жизни ребенка. Наиболее тяжелые случаи встречаются у детей в возрасте

до 2-х лет. В данном разделе речь идет о ложном крупе, вызываемом различными

респираторными вирусами.

Виды КРУПА :

            –Истинный круп

-Ложный круп)

Респираторные вирусы вызывающие наиболее часто ОЛТ:

                        Вирус Parainfluenza является причиной ларингита в 70% случаев;

Вирусы парагриппа – 38%

Респираторные  вирусы вызывающие реже  ОЛТ:

Вирусы гриппа – 30%

РС-вирус – 8%

Аденовирусы -5%

Патологии при которых отмечается  ОЛТ

• Бактериальные инфекции (стрептококкоавая, стафилококкоавая)
• Аллергические реакции немедленного типа ( отек Квинке, анафилактический шок).

«Острый стенозирующий ларинготрахеит» или синдром крупа –

— воспаление  слизистой  оболочки  гортани  и  трахеи  с  явлениями  стеноза  из-за  отёка  в подсвязочном пространстве и рефлекторного  спазма  гортани.  Круп – собирательный термин, обозначающий острый ларингит или ларинготрахеит при инфекционных заболеваниях; сопровождается стенозом гортани.

Возраст детей у которых чаще всего встречается КРУП – наблюдается чаще всего у детей, особенно в возрасте от 1 года до 5 лет.

Основные компоненты при ОСЛТ, приводящие к стенозу гортани и  дыхательным  расстройствам…

• Отек слизистой оболочки гортани и трахеи
• Рефлекторный спазм мышц гортани и трахеи
• Гиперсекреция желез слизистой оболочки гортани и трахеи

Основные звенья патогенеза  ОСЛТ.

– нейрогенный спазм мышц гортани, выражающийся в смыкание голосовой щели

– нарастающий стеноз подсвязочного пространства способствует нарастанию одышки

– развитие кислородной недостаточности и нарушение  режима воздушной вентиляции

– гипоксемия, респираторный и метаболический ацидоз, гипоксический отёк мозга,

– тканевая гипоксия.

Возрастные особенности, способствующие возникновению стеноза гортани:

• Анатомо-физиологические особенности детской гортани и трахеи: малый диаметр, мягкость и податливость хрящевого скелета;
• Узость просвета гортани, особенно в раннем возрасте;
• воронкообразная форма гортани;
• Способность узкого и мягкого надгортанника ребенка складываться и сильно суживать поперечный размер входа в гортань;
• высоко расположенные и непропорционально короткие голосовые складки;
• Чрезвычайно рыхлое строение и обильная васкуляризация  подслизистого  слоя подсвязочной области;
• Наличие большого количества тучных клеток;
• Развитие максимально выраженных симптомов  стеноза гортани

в проекции плотного перстневидного хряща;

• Высокая потребность детей в кислороде на кг массы тела.
• гипервозбудимость мышц-аддукторов, замыкающих голосовую щель;

функциональная незрелость рефлексогенных зон и гиперпарасимпатикотония

Неблагоприятные фоновые факторы:

• аномалии конституции (экссудативно-катаральный и лимфатико-гипопластический диатезы);
• лекарственная аллергия;
• врожденный стридор;
• паратрофия;
• родовая травма, роды путем кесарева сечения;
• поствакцинальный период;
• сенсибилизация предшествующими  частыми ОРВИ

Хаактер одышки при крупе вирусной этиологии – инспираторная одышка.

Основные клинические проявления ОЛТ  (Крупа):

Начало заболевания: острое, часто внезапное, преимущественно ночью или в вечернее время. Ребенок просыпается от приступа грубого кашля, шумного дыхания, становится беспокойным.

• Осиплость, охриплость голоса ( Изменение тембра и осиплость голоса соотносятся со степенью отека слизистой гортани. Осиплость нарастает по мере прогрессирования отека вплоть до развития афонии – неспособности к фонации, когда возможна только артикуляция (шепотная речь). Мокрота в просвете гортани препятствует работе голосовых связок и обуславливает охриплость голоса, тогда как спазм мыщц гортани влияет на изменение его тембра (от незначительной осиплости до афонии в течение нескольких секунд).
• Грубый лающий кашель (вследствие отёка, расстройства тонуса и сократимости мышц гортани). Кашель при ОСЛТ грубый, “лающий”, иногда “каркающий”, короткий, отрывистый. Специфическая звуковая окраска кашля, его высота является отражением выраженности явления спазма мышц гортани: чем выше кашель, тем больше превалирует спазм мышщ. Громкость его обусловлена степенью отека слизистой оболочки: чем больше отек, тем тише кашель.
• Стенотическое дыхание является ведущим симптомом, обусловленным затрудненным прохождением вдыхаемого воздуха через суженный просвет гортани. Вдох удлинен и затруднен, выпадает пауза между вдохом и выдохом, дыхание приобретает шумный, “пилящий” характер. Умеренно выраженные явления стеноза гортани сопровождаются инспираторным типом одышки. Переход инспираторной одышки в смешанную

говорит о нарастании степени тяжести стеноза. Рост сопротивления дыханию, обусловленный стенозированием просвета верхних дыхательных путей, приводит к активизации работы дыхательной мускулатуры и втяжению уступчивых мест грудной клетки.

4 степени  стеноза гортани отмечается  в клинике стенозирующего ларинготрахеита:

1степень  –  компенсированный стеноз

2степень  –  субкомпенсированный стеноз

3степень  –  декомпенсированный стеноз

4степень  –  асфиксия

Основные клинические симптомы   –  компенсированного стеноза гортани (1степени).

                        Начало заболевания: острое, часто внезапное, преимущественно ночью или в вечернее время. Ребенок просыпается от приступа грубого кашля, шумного дыхания, становится беспокойным. Появляются осиплость, охриплость голоса, грубый лающий

стенотическое дыхание

 Клинические симптомы 1 степени стеноза гортани – компенсированный стеноз гортани:

• Голос охрипший
• Лающий кашель, сухой, грубый
• Затрудненное дыхание при вдохе
• Втяжение яремной ямки.
• При беспокойстве умеренное втяжение межрёберных промежутков и надключичных ямок
• Инспираторная одышка только при беспокойстве, плаче.
• Обшее состояние удовлетворительное или средней степени тяжести,сознание ясное.
• Переодически возбуждение
• Периоральный цианоз (лёгкий цианоз вокруг рта) при беспокойстве
• Дыхание не учащено
• Пульс соответствует температуре тела

 Основные клинические симптомы   –  субкомпенсированного стеноза гортани (2степени).

• Обшее состояние средней степени тяжести,
• Сознание ясное.
• Дети обычно возбуждены, беспокойны, сон нарушен.
• Характерное стенотическое дыхание хорошо слышно на расстоянии, отмечается в покое. Одышка инспираторного характера постоянная.
• Компенсация стеноза происходит за счет увеличения работы дыхательной мускулатуры в 5-10 раз.
• Отмечается втяжение уступчивых мест грудной клетки в покое, усиливающееся при напряжении.
• Кожные покровы бледные, появляется периоральный цианоз, умеренно выраженный цианоз носогубного треугольника усиливающийся во время приступа кашля, тахикардия.
• Пульс учащен
• Показатели газового состава атрериальной крови: рО2 умеренно снижается, рСО2 в пределах верхней границы нормы.

 Основные клинические симптомы   –  декомпенсированного стеноза гортани (3степени).

Обшее состояние  тяжелое или очень тяжелое,

Сознание спутанное. Постоянное резкое возбуждение

• Выраженный цианоз кожи лица, акроцианоз, мраморность кожи
• Выраженное втяжение межрёберных промежутков и надключичных ямок. При поверхностном дыхании может отсутствовать
• Дыхание значительно учащено, м.б. поверхностным
• Пульс значительно учащен

Основные клинические симптомы   -4 степени стеноза  гортани (Асфиксии).

• Обшее состояние крайне тяжелое.

Сознание отсутствует. Постоянное резкое возбуждение

• Цианоз генерализованный.
• Втяжение межрёберных промежутков и надключичных ямок становится менее выраженным
• Дыхание прерывистое, поверхностное
• Пульс значительно учащен, нитевидный, в некоторых случаях замедленный

Лечение острого ларинготрахеита – по протоколу МЗ РК от 27 июня 2017г.                              

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

На амбулаторном уровне лечение получают дети с ларингитом легкой степени тяжести. Создается эмоциональный и психический покой, доступ свежего воздуха и комфортное положение для ребенка.При появлении затруднения вдоха в покое ребенок госпитализируется в стационар.  

Неотложная помощь  на догоспитальном этапе.

Лечение на дому при ларинготрахеите только при стенозе гортани I степени.

Действия участкового врача.

Немедикаментозное лечение:

• Ранняя диагностика основного заболевания ( жалабы, анамнез заболевания, эпид. анамнез, осмотр). Выявление ведущего синдрома- стеноза гортани,  определение степень стеноза.

Ребенка с легким крупом ( 1 степень стеноза гортани) можно вести на дому, обеспечивая ему поддерживающий уход, в частности чаще давая пить,

• щадящий режим– постельный на период лихорадки с последующим расширением по мере купирования симптомов интоксикации., диета– легкоусвояемая пища, стимуляция грудного вскармливания, или соответствующее кормление, частое дробное теплое питье молока с содой или «Боржоми» (2 : 1) по 10–15мл (2-3 стол.ложки) каждые 3–5 мин., чай с ромашкой
• создание психофизического, эмоционального покоя,
• снятие возбуждения и уменьшение потребности в кислороде (брать на руки, отвлекать игрушками, чтение книг),
• средства, уменьшающие сухость слизистой оболочки дыхательного тракта, разжижающие мокроту, способствующие ее удалению –  ингаляции (мин.вода «Боржоми», щелочные растворы, физ.р-р). Щелочные ингаляции (длительность 5-10 минут),кратность – через каждые 1-2 часа в первые сутки;
• после проведения ингаляции – стимуляция кашля в дренажных положениях- дренажный массаж грудной клетки.
• отвлекающая терапия (горячие ножные ванны, горчичники на область икроножных мышц)
• симптоматическая терапия: при наличии лихорадки (38,5о и более) – парацетамол*10-15 мг/кг из домашней аптечки, или оботрите ребенка водой комнатной температуры если нет парацетамола

При неэффективности проводимого лечения:(сохраняется  стенотическое дыхание нарастает, появились симптомы стеноза 2-3 степени –

вызвать спец. СМП для  экстренной госпитализации в инфекционный стационар в положении сидя на руках матери.

 Медикаментозное лечение:

При легкой степени тяжести:

 будесонид 0,5мг ингаляционно через небулайзер с 2 мл физиологического раствора, через 30 мин повторить ингаляцию (суточная доза с 3 мес. до 2мг); до 1 года – 0,25-0,5мг; после года – 1,0 мг;

 по показаниям – жаропонижающая терапия – для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5 С назначается ацетаминофен 10- 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или perrectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг детям старше 1 года не более 3-х раз в сутки через рот;

Дальнейшее ведение:

 мониторинг в течение 4 часов по критериям: общее состояние, частота дыхания с динамикой купирования инспираторной одышки, состояние голоса, окраски кожи (бледности) и другие признаки гипоксии. Мониторинг проводится в промежутки: через 30 минут, 1 час, 2 часа с повторной оценкой, затем 4 часа с оценкой и передачей на актив.

 Индикаторы эффективности лечения:

 отсутствие затрудненного вдоха;

 отсутствие дыхательной недостаточности.

 ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ :

 Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации

– все дети со второй и выше степенью стеноза гортани.

 Неотложные мероприятия бригады ССМП.

Стеноз гортани 2 степени:

Ребенка  следует госпитализировать. Старайтесь избегать инвазивных процедур, если они проводятся в отсутствии анестезиолога, так как они могут

спровоцировать полную обструкцию дыхательных путей.

 – будесонид 0,5мг ингаляционно через небулайзер с 2 мл физиологического раствора, через 30 мин повторить ингаляцию (суточная доза с 3 мес. до 2мг); до 1 года – 0,25-0,5мг; после года – 1,0 мг;

– по показаниям – жаропонижающая терапия – для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5 С назначается ацетаминофен 10- 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или perrectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг детям старше 1 года не более 3-х раз в сутки через рот;

– мониторинг  по критериям: общее состояние, частота дыхания с динамикой купирования инспираторной одышки, состояние голоса, окраски кожи (бледности) и другие признаки гипоксии. Мониторинг проводится в промежутки: через 30 минут, 1 час, 2 часа с повторной оценкой, затем 4 часа с оценкой и передачей на актив.

Стеноз гортани 3 степени:

– Немедленная интубация трахеи или трахеостомии. Трахеостомия должна проводиться только опытными медицинскими работниками. Применение носовых канюль, введение носового или носоглоточного катетеров может причинить ребенку беспокойство и ускорить развитие обструкции дыхательных путей.

1- Оксигенотерапия ,

2- вслед за этим – катетеризация вены.

3- будесонид 2мг ингаляционно через небулайзер с 2 мл физиологического раствора;

4- внутривенное введение дексаметазона из расчета 0,7 мг / кг или преднизолона 5-7 мг/кг;

5- с целью дезинтоксикационной терапии внутривенная инфузия из расчета 30 – 50 мл /кг с включением растворов: 10% декстрозы (10- 15 мл/кг), 0,9% натрия хлорида (10-15 мл/кг);

6-антибактериальная терапия с учетом возможных бактериальных осложнений-

цефуроксим 50-100 мг/кг/сут в/м 2-3 раза в день- 7 дней;

7- по показаниям жаропонижающая терапия – для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5оС назначается ацетаминофен 10- 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или perrectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг детям старше 1 года не более 3-х раз в сутки через рот.

При тяжелой степени тяжести – стенозе 4 степени:

– интубация трахеи с проведением сердечно-легочной реанимационной интенсивной терапии;

– внутривенное введение дексаметазона из расчета 0,7 мг / кг или преднизолона 5-7 мг/кг;

– с целью дезинтоксикационной терапии внутривенная инфузия из расчета 30 – 50 мл /кг с включением растворов: 10% декстрозы (10- 15 мл/кг), 0,9% натрия хлорида (10-15 мл/кг);

– ля купирования гипертермического синдрома свыше 38,5°С назначается ацетаминофен 10-15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или perrectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот;

– антибактериальная терапия- цефтриаксон 50 -80 мг/кг в/м или в/в в сочетании с гентамицином 3-7 мг/кг/сут; или  амикацином 10-15 мг/кг/сут 2 раза в день в течение 7- 10 дней.

Абсолютные показания к интубации трахеи и ИВЛ:

– стеноз гортани IY степени

– стеноз гортани Ш степени при отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии в течение 30 минут.

 ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ :

Тактика лечения крупа определяется степенью стеноза гортани.

Антибактериальные препараты назначают при бактериальных осложнениях и стенозе гортани третей и четвертой степени.

Ведущее место в терапии крупа отводится патогенетической терапии, направленной на восстановление проходимости дыхательных путей, функции гортани, устранение дыхательной недостаточности.

Симптоматическая терапия направлена на понижение температуры тела, смягчение или устранение болей в горле, преодоление чувства страха. Для этого создается эмоциональный и психический покой, доступ свежего воздуха, комфортное положение для ребенка, отвлекающие процедуры: увлажненный воздух и по показаниям – жаропонижающая терапия.

Карта наблюдения пациента:

Критерии оценки: общее состояние, состояние голоса,характер кашля,частота дыхания (инспираторная одышка), бледность и другие признаки гипоксии.

Немедикаментозное лечение:

 режим постельный на период лихорадки с последующим расширением по мере купирования симптомов интоксикации;

 Диета: стол №13 – легкоусвояемая пища и частое дробное питье;

NB! Эмоциональный и психический покой,комфортное положение для ребенка.

 Медикаментозное лечение

 всем детям со стадией стеноза 2-й по 4-ю – оксигенотерапия.

При средней степени тяжести – стенозе II степени:

 будесонид 1мг ингаляционно через небулайзер с 2 мл физиологического раствора, через 30 мин повторить ингаляцию (суточная доза с 3мес – 2мг);

в случае неполного купирования стеноза при отсутствии эффекта ингаляции дексаметазон 0,6 мг / кг массы тела или преднизолон 2-5мг/кг в/м или в/в;

 При отсутствии эффекта –Адреналин. Попробуйте провести ингаляцию адреналином (2 мл 0,1% (1:1000) раствора). Если это окажется эффективным, повторяйте ингаляцию каждый час и внимательно следите за состоянием ребенка. Хотя такое лечение в ряде случаев

может привести к улучшению состояния ребенка в течение 30 минут, это улучшение

зачастую бывает временным, и эффект длится не более 2-х часов.

Внимательно следите за состоянием ребенком и убедитесь, что у вас имеется наготове все необходимое для проведения экстренной интубации и/или трахеостомии, поскольку обструкция дыхательных путей может возникнуть внезапно.

 при сочетании симптомов крупа с бронхообструктивным синдромом в камеру небулайзера дополнительно к будесонид суспензии добавить бронхолитик (сальбутамол);

 по показаниям жаропонижающая терапия – для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5оС назначается ацетаминофен 10- 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или perrectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг детям старше 1 года не более 3-х раз в сутки через рот;

При тяжелой степени тяжести – стенозе III степени:

 будесонид 2мг ингаляционно через небулайзер с 2 мл физиологического раствора;

 внутривенное введение дексаметазона из расчета 0,7 мг / кг или преднизолона 5-7 мг/кг;

 при необходимости – интубация трахеи с проведением сердечно-легочной реанимационной интенсивной терапии;

 с целью дезинтоксикационной терапии внутривенная инфузия из расчета 30 – 50 мл /кг с включением растворов: 10% декстрозы (10- 15 мл/кг), 0,9% натрия хлорида (10-15 мл/кг);

 при сочетании симптомов крупа с бронхообструктивным синдромом в

камеру небулайзера дополнительно к будесонид суспензии добавить бронхолитик (сальбутамол);

 антибактериальная терапия с учетом возможных бактериальных осложнений-цефуроксим 50-100 мг/кг/сут в/м 2-3 раза в день- 7 дней;

 по показаниям жаропонижающая терапия – для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5оС назначается ацетаминофен 10- 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или perrectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг детям старше 1 года не более 3-х раз в сутки через рот.

При тяжелой степени тяжести – стенозе IV степени:

 интубация трахеи с проведением сердечно-легочной реанимационной интенсивной терапии;

 внутривенное введение дексаметазона из расчета 0,6 мг / кг или преднизолона 5-7 мг/кг;

 с целью дезинтоксикационной терапии внутривенная инфузия из расчета 30 – 50 мл /кг с включением растворов: 10% декстрозы (10- 15 мл/кг), 0,9% натрия хлорида (10-15 мл/кг);

 для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5°С назначается ацетаминофен 10-15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или perrectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот;

 антибактериальная терапия- цефуроксим 50-100 мг/кг/сут в/м 3 раза в день;

или

 цефтриаксон 50 -80 мг/кг в/м или в/в в сочетании с гентамицином 3-7 мг/кг/сут;

или  амикацином 10-15 мг/кг/сут 2 раза в день в течение 7- 10 дней.

Поддерживающее лечение

• Старайтесь как можно меньше беспокоить ребенка.
• Если у ребенка значительно повышена температура тела (≥ 38,5 °C), что, по всей

видимости, причиняет ему страдание, давайте парацетамол.

• Поощряйте кормление грудью и прием пероральных жидкостей. Избегайте введения парентеральных жидкостей, поскольку данная процедура предполагает введение внутривенного катетера, что может причинить беспокойство ребенку и ускорить развитие полной обструкции дыхательных путей.
• Старайтесь, чтобы ребенок начал есть, как только он будет в состоянии принимать

пищу.

Избегайте использования аэрозольных палаток, которые отделяют ребенка от родителей и весьма затрудняют наблюдение за его состоянием. Не давайте ребенку седативных и противокашлевых средств.

Наблюдение

Медсестра должна проверять состояние ребенка, особенно его дыхание, каждые 3 часа,

а врач должен осматривать ребенка 2 раза в сутки. Кровать ребенка должна находиться недалеко от поста медсестер для того, чтобы любой признак начинающейся обструкции дыхательных путей можно было обнаружить сразу же после его появления.

Дальнейшее ведение:

 пациенты, перенесшие острый ларингит вирусной этиологии, выписываются после полного клинического выздоровления при нормальных результатах анализов крови и мочи, не ранее чем через 2-3 дня после установления нормальной температуры;

 актив участкового врача на дому на следующий день после выписки больного, продолжение, при необходимости, симптоматической терапии ОРВИ. Вакцинация не ранее чем через 2 недели после полного выздоровления.

 диспансерное наблюдение не устанавливается.

Острый ларингит, осложненные бактериальными инфекциями, подлежат диспансеризации на 3-6 месяцев.

При осложнении пневмонии – обязательная диспансеризация в течение 1 года.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе

 купирование стеноза гортани;

 купирование симптомов интоксикации с нормализацией температуры;

 отсутствие бактериальных осложнений.

Летальность  при ОЛТ составляет – от 0,4 до 5%,

при декомпенсированных формах стеноза гортани – от 33 до 60% )

 Дифференциальная диагностика у ребенка со стридором (крупом)