ДВС – синдромом называется динамический патологический процесс дезорганизации системы гемостаза, приводящий при спонтанном своем течении к тяжелому повреждению и гибели органов и тканей организма в результате либо необратимого тромбообразования и блокады микроциркуляторного русла, либо смертельного кровотечения.
ДВС – синдром неспецифичен и универсален, поскольку возникает при самых разнообразных заболеваниях.
В основе лежит интенсивная или длительная активация коагуляционного потенциала крови, которая приводит к истощению и срыву противосвертывающих механизмов, в первую очередь антитромбина III и протеина С. Вследствие этого происходит свертывание крови преимущественно в зоне микроциркуляции, активирование фибринолиза, системы мононуклеарных фагоцитов, калликреин-кининовой системы, изменением гемодинамики, рН крови.
Этиология
Состояния, приводящие к диссеминированному внутрисосудисто-
му свертыванию крови (W. E. Hathaway, 1987)
Прежде всего, к таким состояниям относятся:
- Инфекции, приводящие к массивным повреждениям эндотелия
сосудов, шоку — бактериальный сепсис, кандидоз, генерализованная
герпетическая инфекция, врожденная краснуха и цитомегалия.
- Гипоксия, ацидоз, ишемия — тяжелая асфиксия в родах, постге-
моррагический шок, дегидратационный шок, синдром дыхательных
нарушений, болезнь гиалиновых мембран, синдром аспирации мекония,
апноэтические эпизоды, ателектазы, пневмония, легочные геморрагии.
- Холодовая травма.
- Полицетемия.
- Повреждение тканей и освобождение тканевого тромбопластина —
акушерские расстройства, болезни плаценты; преждевременная отслойка
плаценты; ЗВУР; гипертензия у матери; смерть одного плода из двойни;
хориоангиома плаценты; распространенные тромбозы; молниеносная
пурпура; некротизирующий энтероколит; опухоли и лейкозы; поврежде-
ния мозга (некрозы и геморрагии).
- Другие причины — ГБН; болезни печени; гигантская геангиома.
Патогенез
Ведущими звеньями патогенеза ДВС-синдрома являются:
- «Протеолитический взрыв» — массивное поступление в крово-
ток тромбопластина и его активаторов при внутрисосудистом гемолизе,
ожогах, тяжелой родовой травме, оперативных вмешательствах. Также
за счет попадания в кровоток трипсина и других протеаз и пептидаз при
обширных некрозах и деструкциях тканей происходит активация плазми-
ногена и превращения его в плазмин.
- Системное поражение эндотелия сосудистых стенок, возникаю-
щее в результате распространенного васкулита, при ожогах, ацидозе, ин-
фекционном процессе, продолжительной гипоксии. В результате пораже-
ния сосудистой стенки активируется внутренний механизм свертывания
крови через плазменные факторы контакта (факторы XII и XI). Парал-
лельно с этим запускаются процессы внутрисосудистой адгезии и агрега-
ции тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов, блокируется микроциркуля-
торное звено, нарушается реология крови, выбрасываются биологически
активные вещества (гистамин, серотонин, катехоламины), в паренхима-
тозных органах откладывается фибрин. Фактор некроза опухоли (TNF-
альфа) является ключевым медиатором воспаления. В высокой концен-
трации он способен повреждать клетки эндотелия и увеличивать прони-
цаемость микрососудов, активировать гемостаз и систему комплемента,
что приводит к аккумуляции нейтрофилов и внутрисосудистому микро-
тромбообразованию.
- Активация агрегации тромбоцитов под действием медиаторов
воспаления при системном воспалительном ответе (сепсис и другие бак-
териальные и вирусные инфекции). Бактерии высвобождают эндотоксин,
который запускает цитокининовый каскад и процесс системного воспали-
тельного ответа на внедрение повреждающего фактора ткани, что вызы-
вает агрегацию тромбоцитов и коагуляцию. ДВС-синдром может разви-
ваться при накоплении комплексов антиген–антитело, что приводит
к агрегации тромбоцитов, активации калликреин-кининовой системы,
плазменных ферментных систем и запуску гиперкоагуляции.
- Блокада микроциркуляции на ранних стадиях ДВС-синдрома
за счет образования растворимых комплексов фибрин-фибриноген и раз-
вития фибриновых микротромбов и далее реологической окклюзии
капилляров из-за повышения вязкости крови (сладж, сгустки).
- Тромбоцитопения потребления за счет участия серотонина как
одного из важных патогенетических механизмов развития ДВС-синдрома.
Серотонин (5-окситриптамин) синтезируется в энтерохромафинных клет-
ках желудочно-кишечного тракта, адсорбируется тромбоцитами и посту-
пает в русло крови. Серотонин играет ведущую роль в сохранении цело-
стности тромбоцитов. Ускоряют метаболизм серотонина и его выход из
тромбоцитов такие вещества, как свободный гемоглобин и миоглобин,
которые обнаруживаются практически при всех заболеваниях, протекаю-
щих с ДВС-синдромом. Возникающий спазм сосудов приводит к наруше-
нию микроциркуляции, сладж-феномену, гипоксии тканей и дополни-
тельному выходу свободного гемоглобина и миоглобина, усугубляющих
распад тромбоцитов и появление тромбоцитопении.
- Патологический фибринолиз со значительным повышением
продуктов деградации фибрина и фибриногена, протеолизом факторов V,
VIII, XI, XII, XIII, изменениями в гликопротеинах тромбоцитарной мем-
браны, что нарушает как первичный, так и вторичный гемостаз, приводя
к одновременному развитию тромбозов и склонности к кровотечению.
В подавляющем большинстве случаев главным инициатором процес-
са свертывания крови при ДВС-синдроме является тканевой тромбопла-
стин. Он поступает в кровоток с тканевой жидкостью из поврежденных
тканей (травмы, операции, некрозы, деструкции), а при участии активиро-
ванных тромбоцитов — из эндотелия сосудистой стенки и моноцитов.
Начавшееся свертывание крови быстро истощает внутренние резервы
противосвертывающей системы, в частности АТ III и системы протеина
С, которые расходуются на нейтрализацию активированных факторов
свертывания и образующегося тромбина.
Таким образом, при ДВС-синдроме уровни естественных антикоагу-
лянтов АТ III и протеина С снижаются рано и неуклонно, что ведет к на-
коплению избытка тромбина и преобладанию свертывающего потенциала
крови. Избыток тромбина в циркуляции — это ключевой момент патогене-
за ДВС-синдрома. Быстрое нарастание концентрации тромбина приводит к
дроблению молекул фибриногена и образованию большого количества
свободно циркулирующих в крови фибрин-мономеров, которые, соединя-
ясь между собой, формируют сгустки фибрина. В результате развивается
неконтролируемое внутрисосудистое свертывание крови с повсеместным
формированием микротромбов. В ответ на образование в сосудистом рус-
ле фибрина активируется система фибринолиза, основная функция кото-
рой — поддержание жидкого состояния крови. Плазмин начинает активно
лизировать появившиеся в кровотоке сгустки фибрина, что приводит
к появлению и накоплению в крови продуктов деградации фибриногена
и фибрина (ПДФ), в том числе D-димеров.
Часть фибрин-мономеров не успевает полимеризоваться в фибрин,
но может соединиться с другими молекулами фибриногена с образовани-
ем макро-молекулярных комплексов. ПДФ также могут соединяться с
фибрин-мономерами, препятствуя их полимеризации. Фибрин-мономеры,
олигомеры, а также их комплексы с ПДФ называются растворимыми
фибрин-мономерными комплексами (РФМК). Таким образом, развитие
неконтролируемого внутрисосудистого свертывания крови с повсемест-
ным образованием микротромбов идет на фоне расслоения фибринового
пула плазмы на ряд компонентов: исходный фибриноген, фибрин-
мономеры, фибринопептиды А и В, ранние и поздние фрагменты дегра-
дации молекул фибрина и фибриногена. Качественно измененный пул
фибриногена уже не может обеспечить формирование полноценных фиб-
риновых сгустков.
Истощение плазменных факторов свертывания крови, потребление
антикоагулянтов, качественные изменения пула фибрина на фоне резкого
повышения активности фибринолиза приводят к дисбалансу между свер-
тывающей системой крови и системой фибринолиза, что клинически про-
является тромбогеморрагическими осложнениями.
Таким образом, при ДВС-синдроме организм больного испытывает
двоякое повреждение. С одной стороны, развивается рассеянное внутри-
сосудистое свертывание крови с блокадой микроциркуляции в жизненно
важных органах, развитием гипоксии, глубокой дисфункцией этих орга-
нов и дальнейшим формированием синдрома полиорганной недостаточ-
ности. С другой стороны, истощаются регуляторные механизмы гемоста-
за, что ведет к патологической кровоточивости.
Классификация
По патогенезу выделяют:
- Инфекционно-септический.
- Первично асептический (часто наблюдается трансформация в ин-
фекционно-септический):
– связанный с деструкцией органов, тканей и клеток (ожоги, тяже-
лая травма, синдром сдавления, острый внутрисосудистый гемолиз и др.);
– неопластический (опухоли, лейкозы и др.).
По течению ДВС-синдром бывает:
- Острый, включая молниеносную (катастрофическую) форму:
– гиперкоагуляционная фаза;
– переходная фаза (гипер- и гипокоагуляционная);
– гипокоагуляционная фаза;
– исход.
- Подострый (фазы те же; отличаются продолжительностью).
- Хронический (с длительным периодом гиперкоагуляции и/или
гиперагрегации тромбоцитов), в том числе при хронических воспалитель-
ных и иммунновоспалительных процессах.
Многие современные исследователи вместо фаз гемостазиологиче-
ских изменений (гипер- или гипокоагуляция) предлагают степень компен-
сации ДВС-синдрома. Выделяют компенсированный (лабораторный, хро нический) ДВС-синдром, когда нет клинических проявлений, и диагноз
ставится только на основании соответствующих лабораторных тестов,
и декомпенсированный (клинический, острый), когда присутствуют и
лабораторные, и клинические проявления процесса.
Фазы ДВС-синдрома
Патологический процесс при ДВС-синдроме имеет следующие фазы
(стадии):
- Гиперкоагуляционная фаза характеризуется внутрисосудистой
активацией факторов прокоагулянтного звена системы гемостаза, повы-
шением функциональной активности тромбоцитов, появлением в крови
тромбина, который отщепляет пептиды А и В от молекулы фибриногена,
образуя фибрин-мономеры. Тромбин одновременно активирует фибрина-
зу (фактор XIII), под влиянием которой образуется прочный фибрин-
полимер. При дальнейшем поступлении в кровоток тромбопластиновых
субстанций в нем начинают образовываться тромбоцитарно-фибриновые
сгустки, блокирующие систему микроциркуляции, если плазминовая сис-
тема не успевает справиться с ними. Такая блокада в первую очередь ска-
зывается на функции печени, почек, легких. На этом этапе могут появ-
ляться признаки потребления тромбоцитарных и плазменных факторов.
Продолжительность этой фазы зависит от степени активации и интенсив-
ности процесса свертывания крови, скорости генерации тромбина и плаз-
мина. При значительном и быстром поступлении в кровоток тканевого
тромбопластина процесс длится несколько минут, реже — несколько
часов, в течение которых фибриноген превращается в фибрин с потребле-
нием тромбоцитов. При затяжном и менее интенсивном поступлении
в русло крови тромбопластина фаза гиперкоагуляции более продолжи тельна и не всегда трансформируется в фазу выраженных геморрагиче-
ских проявлений.
- Переходная фаза (гипер-, гипокоагуляционная) ДВС-синдрома ха-
рактеризуется дальнейшим потреблением коагуляционного потенциала
крови и в первую очередь тромбоцитов. Хотя количество этих клеток еще
не падает до критического уровня, однако, развивается тромбоцитопени-
ческая тромбоцитопатия, укорочение жизни тромбоцитов, ухудшение их
адгезивно-агрегационной функции вследствие сорбции на их мембранах
РФМК и ПДФ, которые начинают накапливаться в кровотоке. В результате
появления в кровотоке активного фактора Хагемана, тромбина, фибрин-
мономеров и фибринопептидов наступает активация калликреин-кинино-
вой и простагландиновой систем, активация протеолиза, белков системы
комплемента. Отложение фибрина сразу вызывает освобождение тканево-
го активатора плазминогена и образование плазмина, действие которого
направлено на лизис микросгустков и восстановление сосудистого русла
органов и тканей. Под действием плазмина расщепляется не только фиб-
рин, но и фибриноген с образованием ПДФ. В связи со значительно
большей, чем в норме активацией гемостаза прогрессивно и невосполни-
мо расходуются вначале факторы коагуляции, а затем и факторы антикоа-
гулянтной и фибринолитической системы: АТ III, протеины C и S, гепа-
рин, плазминоген, антиплазмины. Наступает истощение всех трех систем
(свертывающей, антикоагулянтной и плазминовой), что соответствует
третьей фазе.
- При гипокоагуляционной фазе (коагулопатия потребления) насту-
пает срыв адаптационных механизмов и разбалансирование гемостаза.
Плазминогенемия свидетельствует о гиперактивности фибринолиза,
ускоренного лизиса сгустков с нарастающим количеством как ранних, так
и поздних РФМК и ПДФ, блокирующих полимеризацию фибрин-моно-
меров. Афибриногенемия говорит о далеко зашедшем ДВС-синдроме, но
введение фибриногена не меняет течение и исход болезни, он расходуется
на дальнейшее образование микротромбов. На этом фоне возникает коа-
гулопатическое кровотечение, которое не может остановиться, так как нет
ни пластического материала, ни ферментативных регуляторов. Блокада
микроциркуляции в органах и тканях с их дисфункцией и дистрофией
являются важнейшими нарушениями, характерными для IV стадии ДВС-
синдрома.
- Фаза исхода характеризуется наиболее частым повреждением
сосудов легких с развитием сердечно-легочной недостаточности, интер-
стициальным отеком, инфарктами легкого и дистресс-синдрома. Также
поражаются почки и печень с развитием острой почечной недостаточно-
сти и паренхиматозной желтухой. Падает диурез, в моче выявляются
белок, цилиндры, эритроциты. Нарушается водно-электролитный баланс.
и кислотно-основной гомеостаз. Следует помнить, что ДВС-синдром поч-
ти всегда сопровождается глубокой очаговой дистрофией слизистой обо-
лочки желудка и 12-перстной кишки с образованием острых эрозий. Это
приводит к профузным кровотечениям, которые поздно диагностируются
и дают высокую летальность (35–65 %). В результате поражения надпо-
чечников возникает острая надпочечниковая недостаточность.
Клиническая картина
Клиническая картина специфических черт не имеет; характерны дли-
тельные кровотечения из мест инъекций, пурпура и экхимозы, артериаль-
ная гипотензия, акроцианоз, олигурия или анурия, мелкоочаговая невро-
логическая симптоматика, признаки разных степеней угнетения ЦНС, ды-
хательная недостаточность, клинические проявления тромбозов — некро-
зы кожи, острая почечная недостаточность, спонтанные кровотечения —
легочные, кишечные, носовые, гематурия, кровоизлияния во внутренние
органы и мозг. Таким образом, у новорожденных с декомпенсированным
ДВС-синдромом развивается разной степени выраженности полиорганная
недостаточность без или с признаками повышенной кровоточивости.
У большинства больных развивается и микроангиопатическая гемолити-
ческая анемия.
Молниеносный ДВС-синдром. Он развивается в течение несколь-
ких десятков минут (шок, терминальное состояние, состояния связанные с
деструкцией органов, тканей и клеток, тяжелая родовая травма, острый
внутрисосудистый гемолиз). Для такой формы ДВС-синдрома характерно быстрое развитие шокового состояния в связи со стремительным и мас-
сивным поступлением в кровоток компонентов тромбопластинового ком-
плекса. В клинической картине преобладает тяжелый геморрагический
синдром и клиника шока.
Острый ДВС-синдром. Время развития данной формы синдрома
составляет от нескольких часов до суток. Он наблюдается при тяжелой
сочетанной родовой травме, тяжелом сепсисе, ожогах, холодовой травме,
тяжелой асфиксии, водянке плода, генерализованной герпетической ин-
фекции, врожденной форме краснухи и цитомегалии. Микроциркулятор-
ные нарушения при этой форме ДВС-синдрома выходят на первое место,
что обусловливает быстрое формирование полиорганной недостаточно-
сти. Геморрагический синдром также имеет место, но он менее выражен,
чем при молниеносной форме.
Подострый ДВС-синдром. Длительность течения составляет дни,
недели. Подострый ДВС-синдром сопутствует сепсису, деструктивной
(синегнойной, стафилококковой) пневмонии, гнойному менингиту, язвен-
но-некротическому энтероколиту. Клиническая картина подобна таковой
при остром ДВС-синдроме, но менее выражена. Протекает более благо-
приятно, но также может привести к формированию синдрома полиор-
ганной недостаточности.
Хронический ДВС-синдром. Он длится недели с хроническими
заболеваниями (сепсис, внутриутробные инфекции, пневмония на фоне
бронхолегочной дисплазии) с постоянным небольшим поступлением
в кровоток активаторов свертывания крови. Клинически хронический
ДВС-синдром проявляется медленно нарастающими расстройствами
функции внутренних органов.
Диагностика ДВС-синдрома
Диагностика ДВС-синдрома включает в себя три этапа:
– оценка клинической ситуации;
– анализ клинических данных;
– лабораторные исследования.
Оценка клинической ситуации основывается на том, что ДВС-
синдром у новорожденных всегда вторичен и является результатом тяже-
лого течения вышеперечисленных патологических состояний и глубоких
нарушений системы свертывания крови. Вследствие этого новорожден-
ные в доклинической стадии ДВС-синдрома уже находятся в отделении
реанимации или в палате интенсивной терапии, как правило, на ИВЛ, по-
лучают инфузионную и синдромальную терапию. Состояние оценивается
как тяжелое или крайне тяжелое. ДВС-синдром при ряде патологических
состояний (шок, деструкция органов, тканей и клеток, ожоги, тяжелая
родовая травма, острый внутрисосудистый гемолиз) является основной
причиной нарушения гемостаза. При данных видах патологии правильно
считать наличие ДВС-синдрома свершившимся фактом и немедленно
начинать его раннюю терапию. Постановка диагноза при развернутой
клинической стадии с наличием тромбозов, геморрагий, патологической
кровоточивости часто приводит к полиорганной недостаточности, снижая
шансы на выздоровление (анализ клинических данных).
Лабораторная диагностика обычно делится на экспресс-диагностику,
позволяющую получить необходимую исходную информацию о состоя-
нии гемостаза в течение 20–30 мин и рабочую программу для углубленно-
го изучения гемостаза (прил. 2). Экспресс-диагностика ДВС-синдрома
включает:
– подсчет количества тромбоцитов (если количество тромбоцитов
нормальное, то наличие острой или подострой формы ДВС-синдрома
маловероятно);
– время свертывания цельной венозной крови по Ли-Уайту выявляет
дефицит всех плазменных факторов, кроме VII и XIII;
– определение АЧТВ или АПТВ позволяет установить дефицит всех
плазменных факторов, кроме VII и XIII;
– ТВ удлиняется в зависимости от фазы ДВС-синдрома и концен-
трации фибриногена;
– определение уровня фибриногена (снижение концентрации фиб-
риногена менее 1,5 г/л свидетельствует о гипофибриногенемии; ниже
0,5 г/л — об афибриногенемии).
Дополнительные тесты позволяют уточнить концентрацию АТ III,
протеина С, свободного протеина S, плазминогена, наличие свободного
гемоглобина в плазме и моче.
