Основные клинические проявления ДВС-синдрома

ДВС – синдромом называется динамический патологический процесс дезорганизации системы гемостаза, приводящий при спонтанном своем течении к тяжелому повреждению и гибели органов и тканей организма в результате либо необратимого тромбообразования и блокады микроциркуляторного русла, либо смертельного кровотечения.

ДВС – синдром неспецифичен и универсален, поскольку возникает при самых разнообразных заболеваниях.

В основе лежит интенсивная или длительная активация коагуляционного потенциала крови, которая приводит к истощению и срыву противосвертывающих механизмов, в первую очередь антитромбина III и протеина С. Вследствие этого происходит свертывание крови преимущественно в зоне микроциркуляции, активирование фибринолиза, системы мононуклеарных фагоцитов, калликреин-кининовой системы, изменением гемодинамики, рН крови.

Этиология

Состояния, приводящие к диссеминированному внутрисосудисто-

му свертыванию крови (W. E. Hathaway, 1987)

Прежде всего, к таким состояниям относятся:

  1. Инфекции, приводящие к массивным повреждениям эндотелия

сосудов, шоку — бактериальный сепсис, кандидоз, генерализованная

герпетическая инфекция, врожденная краснуха и цитомегалия.

  1. Гипоксия, ацидоз, ишемия — тяжелая асфиксия в родах, постге-

моррагический шок, дегидратационный шок, синдром дыхательных

нарушений, болезнь гиалиновых мембран, синдром аспирации мекония,

апноэтические эпизоды, ателектазы, пневмония, легочные геморрагии.

  1. Холодовая травма.
  2. Полицетемия.
  3. Повреждение тканей и освобождение тканевого тромбопластина —

акушерские расстройства, болезни плаценты; преждевременная отслойка

плаценты; ЗВУР; гипертензия у матери; смерть одного плода из двойни;

хориоангиома плаценты; распространенные тромбозы; молниеносная

пурпура; некротизирующий энтероколит; опухоли и лейкозы; поврежде-

ния мозга (некрозы и геморрагии).

  1. Другие причины — ГБН; болезни печени; гигантская геангиома.

Патогенез

Ведущими звеньями патогенеза ДВС-синдрома являются:

  1. «Протеолитический взрыв» — массивное поступление в крово-

ток тромбопластина и его активаторов при внутрисосудистом гемолизе,

ожогах, тяжелой родовой травме, оперативных вмешательствах. Также

за счет попадания в кровоток трипсина и других протеаз и пептидаз при

обширных некрозах и деструкциях тканей происходит активация плазми-

ногена и превращения его в плазмин.

  1. Системное поражение эндотелия сосудистых стенок, возникаю-

щее в результате распространенного васкулита, при ожогах, ацидозе, ин-

фекционном процессе, продолжительной гипоксии. В результате пораже-

ния сосудистой стенки активируется внутренний механизм свертывания

крови через плазменные факторы контакта (факторы XII и XI). Парал-

лельно с этим запускаются процессы внутрисосудистой адгезии и агрега-

ции тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов, блокируется микроциркуля-

торное звено, нарушается реология крови, выбрасываются биологически

активные вещества (гистамин, серотонин, катехоламины), в паренхима-

тозных органах откладывается фибрин. Фактор некроза опухоли (TNF-

альфа) является ключевым медиатором воспаления. В высокой концен-

трации он способен повреждать клетки эндотелия и увеличивать прони-

цаемость микрососудов, активировать гемостаз и систему комплемента,

что приводит к аккумуляции нейтрофилов и внутрисосудистому микро-

тромбообразованию.

  1. Активация агрегации тромбоцитов под действием медиаторов

воспаления при системном воспалительном ответе (сепсис и другие бак-

териальные и вирусные инфекции). Бактерии высвобождают эндотоксин,

который запускает цитокининовый каскад и процесс системного воспали-

тельного ответа на внедрение повреждающего фактора ткани, что вызы-

вает агрегацию тромбоцитов и коагуляцию. ДВС-синдром может разви-

ваться при накоплении комплексов антиген–антитело, что приводит

к агрегации тромбоцитов, активации калликреин-кининовой системы,

плазменных ферментных систем и запуску гиперкоагуляции.

  1. Блокада микроциркуляции на ранних стадиях ДВС-синдрома

за счет образования растворимых комплексов фибрин-фибриноген и раз-

вития фибриновых микротромбов и далее реологической окклюзии

капилляров из-за повышения вязкости крови (сладж, сгустки).

  1. Тромбоцитопения потребления за счет участия серотонина как

одного из важных патогенетических механизмов развития ДВС-синдрома.

Серотонин (5-окситриптамин) синтезируется в энтерохромафинных клет-

ках желудочно-кишечного тракта, адсорбируется тромбоцитами и посту-

пает в русло крови. Серотонин играет ведущую роль в сохранении цело-

стности тромбоцитов. Ускоряют метаболизм серотонина и его выход из

тромбоцитов такие вещества, как свободный гемоглобин и миоглобин,

которые обнаруживаются практически при всех заболеваниях, протекаю-

щих с ДВС-синдромом. Возникающий спазм сосудов приводит к наруше-

нию микроциркуляции, сладж-феномену, гипоксии тканей и дополни-

тельному выходу свободного гемоглобина и миоглобина, усугубляющих

распад тромбоцитов и появление тромбоцитопении.

  1. Патологический фибринолиз со значительным повышением

продуктов деградации фибрина и фибриногена, протеолизом факторов V,

VIII, XI, XII, XIII, изменениями в гликопротеинах тромбоцитарной мем-

браны, что нарушает как первичный, так и вторичный гемостаз, приводя

к одновременному развитию тромбозов и склонности к кровотечению.

В подавляющем большинстве случаев главным инициатором процес-

са свертывания крови при ДВС-синдроме является тканевой тромбопла-

стин. Он поступает в кровоток с тканевой жидкостью из поврежденных

тканей (травмы, операции, некрозы, деструкции), а при участии активиро-

ванных тромбоцитов — из эндотелия сосудистой стенки и моноцитов.

Начавшееся свертывание крови быстро истощает внутренние резервы

противосвертывающей системы, в частности АТ III и системы протеина

С, которые расходуются на нейтрализацию активированных факторов

свертывания и образующегося тромбина.

Таким образом, при ДВС-синдроме уровни естественных антикоагу-

лянтов АТ III и протеина С снижаются рано и неуклонно, что ведет к на-

коплению избытка тромбина и преобладанию свертывающего потенциала

крови. Избыток тромбина в циркуляции — это ключевой момент патогене-

за ДВС-синдрома. Быстрое нарастание концентрации тромбина приводит к

дроблению молекул фибриногена и образованию большого количества

свободно циркулирующих в крови фибрин-мономеров, которые, соединя-

ясь между собой, формируют сгустки фибрина. В результате развивается

неконтролируемое внутрисосудистое свертывание крови с повсеместным

формированием микротромбов. В ответ на образование в сосудистом рус-

ле фибрина активируется система фибринолиза, основная функция кото-

рой — поддержание жидкого состояния крови. Плазмин начинает активно

лизировать появившиеся в кровотоке сгустки фибрина, что приводит

к появлению и накоплению в крови продуктов деградации фибриногена

и фибрина (ПДФ), в том числе D-димеров.

Часть фибрин-мономеров не успевает полимеризоваться в фибрин,

но может соединиться с другими молекулами фибриногена с образовани-

ем макро-молекулярных комплексов. ПДФ также могут соединяться с

фибрин-мономерами, препятствуя их полимеризации. Фибрин-мономеры,

олигомеры, а также их комплексы с ПДФ называются растворимыми

фибрин-мономерными комплексами (РФМК). Таким образом, развитие

неконтролируемого внутрисосудистого свертывания крови с повсемест-

ным образованием микротромбов идет на фоне расслоения фибринового

пула плазмы на ряд компонентов: исходный фибриноген, фибрин-

мономеры, фибринопептиды А и В, ранние и поздние фрагменты дегра-

дации молекул фибрина и фибриногена. Качественно измененный пул

фибриногена уже не может обеспечить формирование полноценных фиб-

риновых сгустков.

Истощение плазменных факторов свертывания крови, потребление

антикоагулянтов, качественные изменения пула фибрина на фоне резкого

повышения активности фибринолиза приводят к дисбалансу между свер-

тывающей системой крови и системой фибринолиза, что клинически про-

является тромбогеморрагическими осложнениями.

Таким образом, при ДВС-синдроме организм больного испытывает

двоякое повреждение. С одной стороны, развивается рассеянное внутри-

сосудистое свертывание крови с блокадой микроциркуляции в жизненно

важных органах, развитием гипоксии, глубокой дисфункцией этих орга-

нов и дальнейшим формированием синдрома полиорганной недостаточ-

ности. С другой стороны, истощаются регуляторные механизмы гемоста-

за, что ведет к патологической кровоточивости.

Классификация

По патогенезу выделяют:

  1. Инфекционно-септический.
  2. Первично асептический (часто наблюдается трансформация в ин-

фекционно-септический):

– связанный с деструкцией органов, тканей и клеток (ожоги, тяже-

лая травма, синдром сдавления, острый внутрисосудистый гемолиз и др.);

– неопластический (опухоли, лейкозы и др.).

По течению ДВС-синдром бывает:

  1. Острый, включая молниеносную (катастрофическую) форму:

– гиперкоагуляционная фаза;

– переходная фаза (гипер- и гипокоагуляционная);

– гипокоагуляционная фаза;

– исход.

  1. Подострый (фазы те же; отличаются продолжительностью).
  2. Хронический (с длительным периодом гиперкоагуляции и/или

гиперагрегации тромбоцитов), в том числе при хронических воспалитель-

ных и иммунновоспалительных процессах.

Многие современные исследователи вместо фаз гемостазиологиче-

ских изменений (гипер- или гипокоагуляция) предлагают степень компен-

сации ДВС-синдрома. Выделяют компенсированный (лабораторный, хро нический) ДВС-синдром, когда нет клинических проявлений, и диагноз

ставится только на основании соответствующих лабораторных тестов,

и декомпенсированный (клинический, острый), когда присутствуют и

лабораторные, и клинические проявления процесса.

Фазы ДВС-синдрома

Патологический процесс при ДВС-синдроме имеет следующие фазы

(стадии):

  1. Гиперкоагуляционная фаза характеризуется внутрисосудистой

активацией факторов прокоагулянтного звена системы гемостаза, повы-

шением функциональной активности тромбоцитов, появлением в крови

тромбина, который отщепляет пептиды А и В от молекулы фибриногена,

образуя фибрин-мономеры. Тромбин одновременно активирует фибрина-

зу (фактор XIII), под влиянием которой образуется прочный фибрин-

полимер. При дальнейшем поступлении в кровоток тромбопластиновых

субстанций в нем начинают образовываться тромбоцитарно-фибриновые

сгустки, блокирующие систему микроциркуляции, если плазминовая сис-

тема не успевает справиться с ними. Такая блокада в первую очередь ска-

зывается на функции печени, почек, легких. На этом этапе могут появ-

ляться признаки потребления тромбоцитарных и плазменных факторов.

Продолжительность этой фазы зависит от степени активации и интенсив-

ности процесса свертывания крови, скорости генерации тромбина и плаз-

мина. При значительном и быстром поступлении в кровоток тканевого

тромбопластина процесс длится несколько минут, реже — несколько

часов, в течение которых фибриноген превращается в фибрин с потребле-

нием тромбоцитов. При затяжном и менее интенсивном поступлении

в русло крови тромбопластина фаза гиперкоагуляции более продолжи тельна и не всегда трансформируется в фазу выраженных геморрагиче-

ских проявлений.

  1. Переходная фаза (гипер-, гипокоагуляционная) ДВС-синдрома ха-

рактеризуется дальнейшим потреблением коагуляционного потенциала

крови и в первую очередь тромбоцитов. Хотя количество этих клеток еще

не падает до критического уровня, однако, развивается тромбоцитопени-

ческая тромбоцитопатия, укорочение жизни тромбоцитов, ухудшение их

адгезивно-агрегационной функции вследствие сорбции на их мембранах

РФМК и ПДФ, которые начинают накапливаться в кровотоке. В результате

появления в кровотоке активного фактора Хагемана, тромбина, фибрин-

мономеров и фибринопептидов наступает активация калликреин-кинино-

вой и простагландиновой систем, активация протеолиза, белков системы

комплемента. Отложение фибрина сразу вызывает освобождение тканево-

го активатора плазминогена и образование плазмина, действие которого

направлено на лизис микросгустков и восстановление сосудистого русла

органов и тканей. Под действием плазмина расщепляется не только фиб-

рин, но и фибриноген с образованием ПДФ. В связи со значительно

большей, чем в норме активацией гемостаза прогрессивно и невосполни-

мо расходуются вначале факторы коагуляции, а затем и факторы антикоа-

гулянтной и фибринолитической системы: АТ III, протеины C и S, гепа-

рин, плазминоген, антиплазмины. Наступает истощение всех трех систем

(свертывающей, антикоагулянтной и плазминовой), что соответствует

третьей фазе.

  1. При гипокоагуляционной фазе (коагулопатия потребления) насту-

пает срыв адаптационных механизмов и разбалансирование гемостаза.

Плазминогенемия свидетельствует о гиперактивности фибринолиза,

ускоренного лизиса сгустков с нарастающим количеством как ранних, так

и поздних РФМК и ПДФ, блокирующих полимеризацию фибрин-моно-

меров. Афибриногенемия говорит о далеко зашедшем ДВС-синдроме, но

введение фибриногена не меняет течение и исход болезни, он расходуется

на дальнейшее образование микротромбов. На этом фоне возникает коа-

гулопатическое кровотечение, которое не может остановиться, так как нет

ни пластического материала, ни ферментативных регуляторов. Блокада

микроциркуляции в органах и тканях с их дисфункцией и дистрофией

являются важнейшими нарушениями, характерными для IV стадии ДВС-

синдрома.

  1. Фаза исхода характеризуется наиболее частым повреждением

сосудов легких с развитием сердечно-легочной недостаточности, интер-

стициальным отеком, инфарктами легкого и дистресс-синдрома. Также

поражаются почки и печень с развитием острой почечной недостаточно-

сти и паренхиматозной желтухой. Падает диурез, в моче выявляются

белок, цилиндры, эритроциты. Нарушается водно-электролитный баланс.

и кислотно-основной гомеостаз. Следует помнить, что ДВС-синдром поч-

ти всегда сопровождается глубокой очаговой дистрофией слизистой обо-

лочки желудка и 12-перстной кишки с образованием острых эрозий. Это

приводит к профузным кровотечениям, которые поздно диагностируются

и дают высокую летальность (35–65 %). В результате поражения надпо-

чечников возникает острая надпочечниковая недостаточность.

Клиническая картина

Клиническая картина специфических черт не имеет; характерны дли-

тельные кровотечения из мест инъекций, пурпура и экхимозы, артериаль-

ная гипотензия, акроцианоз, олигурия или анурия, мелкоочаговая невро-

логическая симптоматика, признаки разных степеней угнетения ЦНС, ды-

хательная недостаточность, клинические проявления тромбозов — некро-

зы кожи, острая почечная недостаточность, спонтанные кровотечения —

легочные, кишечные, носовые, гематурия, кровоизлияния во внутренние

органы и мозг. Таким образом, у новорожденных с декомпенсированным

ДВС-синдромом развивается разной степени выраженности полиорганная

недостаточность без или с признаками повышенной кровоточивости.

У большинства больных развивается и микроангиопатическая гемолити-

ческая анемия.

Молниеносный ДВС-синдром. Он развивается в течение несколь-

ких десятков минут (шок, терминальное состояние, состояния связанные с

деструкцией органов, тканей и клеток, тяжелая родовая травма, острый

внутрисосудистый гемолиз). Для такой формы ДВС-синдрома характерно быстрое развитие шокового состояния в связи со стремительным и мас-

сивным поступлением в кровоток компонентов тромбопластинового ком-

плекса. В клинической картине преобладает тяжелый геморрагический

синдром и клиника шока.

Острый ДВС-синдром. Время развития данной формы синдрома

составляет от нескольких часов до суток. Он наблюдается при тяжелой

сочетанной родовой травме, тяжелом сепсисе, ожогах, холодовой травме,

тяжелой асфиксии, водянке плода, генерализованной герпетической ин-

фекции, врожденной форме краснухи и цитомегалии. Микроциркулятор-

ные нарушения при этой форме ДВС-синдрома выходят на первое место,

что обусловливает быстрое формирование полиорганной недостаточно-

сти. Геморрагический синдром также имеет место, но он менее выражен,

чем при молниеносной форме.

Подострый ДВС-синдром. Длительность течения составляет дни,

недели. Подострый ДВС-синдром сопутствует сепсису, деструктивной

(синегнойной, стафилококковой) пневмонии, гнойному менингиту, язвен-

но-некротическому энтероколиту. Клиническая картина подобна таковой

при остром ДВС-синдроме, но менее выражена. Протекает более благо-

приятно, но также может привести к формированию синдрома полиор-

ганной недостаточности.

Хронический ДВС-синдром. Он длится недели с хроническими

заболеваниями (сепсис, внутриутробные инфекции, пневмония на фоне

бронхолегочной дисплазии) с постоянным небольшим поступлением

в кровоток активаторов свертывания крови. Клинически хронический

ДВС-синдром проявляется медленно нарастающими расстройствами

функции внутренних органов.

Диагностика ДВС-синдрома

Диагностика ДВС-синдрома включает в себя три этапа:

– оценка клинической ситуации;

– анализ клинических данных;

– лабораторные исследования.

Оценка клинической ситуации основывается на том, что ДВС-

синдром у новорожденных всегда вторичен и является результатом тяже-

лого течения вышеперечисленных патологических состояний и глубоких

нарушений системы свертывания крови. Вследствие этого новорожден-

ные в доклинической стадии ДВС-синдрома уже находятся в отделении

реанимации или в палате интенсивной терапии, как правило, на ИВЛ, по-

лучают инфузионную и синдромальную терапию. Состояние оценивается

как тяжелое или крайне тяжелое. ДВС-синдром при ряде патологических

состояний (шок, деструкция органов, тканей и клеток, ожоги, тяжелая

родовая травма, острый внутрисосудистый гемолиз) является основной

причиной нарушения гемостаза. При данных видах патологии правильно

считать наличие ДВС-синдрома свершившимся фактом и немедленно

начинать его раннюю терапию. Постановка диагноза при развернутой

клинической стадии с наличием тромбозов, геморрагий, патологической

кровоточивости часто приводит к полиорганной недостаточности, снижая

шансы на выздоровление (анализ клинических данных).

Лабораторная диагностика обычно делится на экспресс-диагностику,

позволяющую получить необходимую исходную информацию о состоя-

нии гемостаза в течение 20–30 мин и рабочую программу для углубленно-

го изучения гемостаза (прил. 2). Экспресс-диагностика ДВС-синдрома

включает:

– подсчет количества тромбоцитов (если количество тромбоцитов

нормальное, то наличие острой или подострой формы ДВС-синдрома

маловероятно);

– время свертывания цельной венозной крови по Ли-Уайту выявляет

дефицит всех плазменных факторов, кроме VII и XIII;

– определение АЧТВ или АПТВ позволяет установить дефицит всех

плазменных факторов, кроме VII и XIII;

– ТВ удлиняется в зависимости от фазы ДВС-синдрома и концен-

трации фибриногена;

– определение уровня фибриногена (снижение концентрации фиб-

риногена менее 1,5 г/л свидетельствует о гипофибриногенемии; ниже

0,5 г/л — об афибриногенемии).

Дополнительные тесты позволяют уточнить концентрацию АТ III,

протеина С, свободного протеина S, плазминогена, наличие свободного

гемоглобина в плазме и моче.

Қажетті материалды таппадың ба? Онда KazMedic авторларына тапсырыс бер

Основные клинические проявления ДВС-синдрома

error: Материал көшіруге болмайды!