История развития метода перкуссии

Перкуссия – (percussio – выстукивание) – метод исследования больного посредством постукивания по его телу и оценки возникающих при этом звуков.

Перкуссия (лат. percussio простукивание) – один из основных методов обследования больного, состоящий в выстукивании участков тела и оценке возникающих при этом звуков. Целью перкуссии является определение по высоте и громкости звуков, зависимых от плотности исследуемой среды некоторых физических свойств, размеров и границ внутренних органов, а также выявление патологических образований. Перкуссия сохраняет большое практическое значение, несмотря на появление технических средств, превосходящих по результатам исследования с помощью перкуссии.

1. История развития метода перкуссии

 Уже в древности во времена Гиппократа постукивание как способ исследования несомненно применялось, так как имеются указания на то, что таким образом отличали асцит от метеоризма. Но в дальнейшем этот способ, как и многие другие способы исследования, известные в древности, был самым основательным образом забыт. Поэтому разработка этого способа исследования и опубликование его в 1761 г. венским врачом Леопольдом Ауенбруггером (Leopold Aiienbrugger, 1722-1809) было действительно новым открытием, как его и назвал автор (Inventum novum ex percussione thoracis human ut signo abstrasos intern pectoris morbos detegendi). Способ, предложенный Ауeнбpуггepом, это способ непосредственной перкуссии: он постукивал концами сложенных и полусогнутых пальцев правой руки непосредственно по груди.

Несмотря на то, что способ перкуссии Ауенбруггера был опубликован уже в достаточной степени разработанные (плод семилетних исследований автора) он не нашел отклика и последователей в тогдашней врачебной среде (отчасти, вероятно, потому, что способ перкуссии для своего освоения требует большой тренировки). И почти 50 лет никто не применял этого способа исследования и не вспоминал об его авторе а его книге, пока Корвизар (Corvisart – лейб-медик Наполеона I и профессор Парижского университета) не познакомился с книгой Ауенбруггера. Он оценил ее значение, перевел ее на французский язык (1808 г.), применил, разработал дальше этот метод и стал учить ему своих учеников. Это было началом современного (научного) периода в развитии перкуссии. Главными его этапами были следующие:

– В 1827 г. французский врач Пиорри (Piorry) ввел плессиметр (от греч. plesso – ударяю и metron. – мера) и предложил вместо непосредственной перкуссии посредственную, производя удары пальцем по плотно приложенному к телу плессиметру и получая при этом более ясные и более отчетливые

перкуссионные звуки. С тех пор посредственная перкуссия стала быстро вытеснять непосредственную.

– В 1839 г. венский клиницист Иосиф Шкода (Joseph Skoda) дал теоретическое обоснование метода перкуссии, приложив к объяснению перкуссионных звуков законы акустики.

– В 1841 г. Винтрих (Wintrich) и несколько ранее Барри (Barry) изобрели особые перкуссионные молоточки, после чего самым распространенным способом стала посредственная перкуссия при помощи молоточка и плессиметра.

Весь последующий период до наших дней заполнен исканиями в смысле усовершенствования техники перкуссии в ее различных модификациях, разработкой семиотики перкуторных звуковых явлений и углублением ее научного фундамента.

В основе метода перкуссии лежат звуковые, т. е. чисто физические явления. Звук – это распространяющиеся в виде волн колебательные движения материи. Способность раличных тел к колебательным движениям неодинакова. Так, эластические тела, т. е. тела, способные легко восстанавливать свою прежнюю величину и форму, звучат и проводят звук хорошо. Сюда относятся, например, слоновая кость, каучук; в нашем теле – кости, сухожилия, эластические перепонки, воздух. Тела пластические, т. е. сохраняющие приданные им величину и форму, звучат и проводят звук плохо. К ним можно отнести свинец, воск, глину; в нашем теле – кожу, жир, мышцы.

2. Перкуссия с физической точки зрения

Перкуссия с физической точки зрения есть не что иное, как толчок или удар, производимый на определенный участок тела, вызывающий нарушение его равновесия и звуковые колебания. Суть перкуссии сводится к тому, чтобы колебательные волны, вызванные перкуссионным ударом, достигли воздухосодержащих органов и привели воздух там в колебание. Если перкуссионный удар одинаков, изменение звука можно относить за счет перкутируемой части тела. Таким образом при помощи перкуссии мы определяем только физическое

состояние исследуемых частей тела в смысле большего или меньшего содержания в них воздуха, Перкуссия, следовательно, является умением посредством постукивания тела вызывать звуки и по их свойствам судить о физическом состоянии соответственных органов. Заключения же наши об анатомических и патологических изменениях в органах основываются на сопоставлении с данными других методов исследования и логических умозаключениях.

3. Методика и техника перкуссии

Метод перкуссии складывается из трех основных моментов: 1) получение звука – техника и методика перкуссии, 2) оценка получаемого звука – семиотика перкуссии и 3) умение применять перкуссию для решения конкретных диагностических задач, как .исследование сердца, легких и других органов – частная перкуссия.

Прежде всего, как это видно из исторического очерка развития перкуссии, нужно различать перкуссию непосредственную и посредственную. Непосредственной называют перкуссию, производимую одним или несколькими вместе сложенными пальцами непосредственно по телу больного. Перкуссия называется посредственной, когда перкуссионный удар падает не на поверхность тела, а на специальную подставку (плессиметр), плотно прижатую к телу. Благодаря большей звучности и более широкому кругу применения посредственная перкуссия получила гораздо большее распространение и развитие, чем непосредственная.

  Непосредственная перкуссия

Непосредственная перкуссия – перкуссия Ауенбруггера – в настоящее время применяется редко; иногда при определении границ сердца, при сравнительной перкуссии нижних частей легких, при перкуссии по ключицам, хотя в последнем случае мы уже имеем как бы переход от непосредственной перкуссии к посредственной, так как ключица играет при этом роль плессиметра. При непосредственной перкуссии мы имеем очень малую интенсивность перкуссионного звука и трудность разграничения звуков между собой, но зато здесь мы

можем полностью использовать чувство осязания и ощущение сопротивления перкутируемых тканей. Развитие непосредственной перкуссии в этом направлении привело к разработке методов, которые можно назвать методами беззвучной перкуссии: сюда можно, например, до известной степени отнести метод пощелкивания Образцова и метод поглаживания или скольжения. Образцов  пользовался  для  перкуссии  щелчком  (ударом) мякотью указательного пальца правой руки при соскальзывании его с тыльной поверхности среднего пальца.     Поглаживающая или скользящая перкуссия производится мякотью трех или четырех пальцев руки по обнаженной поверхности груди. Этим способом можно, как в этом нас убеждает и наш собственный опыт, с достаточной точностью определять границы органов.

5. Посредственная перкуссия

Посредственная перкуссия в различных ее формах благодаря влиянию плессиметра (которым перкутируемое место сдавливается, делается более плотным и эластичным, а следовательно более способным к колебаниям и проведению звука) имеет два основных преимущества: перкуссионный звук становится более громким и более отчетливым. Кроме того, при посредственной перкуссии имеется гораздо большая возможность приспособления перкуссионного звука для различных целей, преследуемых перкуссией. Исторически первым способом посредственной перкуссии была перкуссия пальцем по плессиметру (Пиорри). Затем вторым классическим способом нужно считать перкуссию молоточком по плессиметру (Винтрих). Применялась также перкуссия молоточком по пальцу. Но самым распространенным в настоящее время, самым простым и удобным способом посредственной перкуссии является перкуссия пальцем по пальцу, на которой мы и остановимся подробнее.

Пальце-пальцевой способ перкуссии имеет ряд преимуществ:

1) при нем врач независим от инструментария

2) плессиметр-палец удобен и легко приспособляется к любой поверхности тела

3) при этом способе используются для оценки данных исследования одновременно и акустические и осязательные ощущения

4) при овладении этим методом перкуссии уже нетрудно освоить и другие.

6. Глубокая и поверхностная перкуссия

Дальнейшим подразделением перкуссии с точки зрения ее методики является разделение ее на: 1) глубокую, сильную или громкую и 2) поверхностную, слабую или тихую. В значительной мере от силы перкуторного удара зависит распространение колебательных движений по поверхности и в глубину, количество приводимого в колебание воздуха и интенсивность перкуторного тона.

При глубокой (сильной) перкуссии колебания перкутируемых тканей распространяются по поверхности на 4-б см и в глубину до 7 см. При поверхностной (слабой) перкуссии колебания распространяются по поверхности до 2-3 см и в глубину до 4 см. Другими словами, акустическая сфера действия при сильной перкуссии приблизительно в два раза больше, чем при слабой. В зависимости от обстоятельств – большей или меньшей величины пораженного участка, большей или меньшей глубины его расположения, равно от цели исследования – сравнение звука в разных местах или отграничение друг от друга двух смежных органов – мы пользуемся то более сильной, то менее сильной перкуссией.

При малой величине патологического очага в легких, поверхностном его расположении, при определении границ органов выгоднее пользоваться слабой (поверхностной) перкуссией. И наоборот, при очагах крупных размеров, глубоком их расположении и для целей сравнения звука лучше применять более сильную (глубокую) перкуссию.

Разновидностью и дальнейшим развитием принципов тихой (слабой) перкуссии является тишайшая (слабейшая), так называемая предельная или пороговая перкуссия Гольдшайдера (Goldscheider).

При этом способе перкуссии сила перкуторного звука понижается до пределов порога восприятия звуковых

ощущений (отсюда и название метода), так что при постукивании над безвоздушными частями тела мы звука совершенно не воспринимаем, при переходе же на воздухосодержащие органы слышится весьма легкий звук. В основу метода предельной перкуссии Гольдшайдера положено представление, что наш орган слуха легче отмечает появление звука, чем его усиление. На практике, однако, этот метод не нашел себе общего признания, и во всяком случае несомненно, что и более сильная перкуссия при правильном, конечно, ее применении дает не худшие результаты.

7. Сравнительная и топографическая перкуссия

В зависимости от цели, какую мы себе ставим при перкуссии, можно различать два принципиально различных вида перкуссии: 1) сравнительная перкуссия, имеющая целью сравнение анатомически одинаковых областей; 2) отграничительная   или   топографическая   перкуссия, имеющая своей задачей отграничение друг от друга анатомически различных областей и проекцию их границ на поверхность тела.

При сравнительной перкуссии необходимо самым тщательным образом следить за равенством (тождеством) условий при выстукивании симметричных мест: одинаковая сила удара, одинаковое, положение и одинаковое давление пальца-плессиметра, одинаковая фаза дыхания и др. Если вообще при сравнительной перкуссии пользуются обыкновенно более сильной перкуссией, то при неясных, сомнительных данных следует испробовать последовательно и сильную, и умеренную, и слабую, и слабейшую перкуссию, и тогда нередко удается получить совершенно отчетливый результат. В интересах более надежного сравнения и в целях самоконтроля следует менять последовательность перкуссионных ударов: так, например, если мы, сравнивая два симметричных места, перкутировали сначала правую, а затем левую сторону и при этом получили некоторую разницу в звуке, то следует перкутировать и в обратном порядке (сначала слева, а потом справа). Нередко при этом

приеме кажущаяся разница перкуторного тона исчезает.

Сравнительная перкуссия, само собой разумеется, применима не только для сравнения двух симметричных мест, но также и для сопоставления двух мест с определенной и известной разницей их звучания на одной и той же стороне тела.

При сравнительной перкуссии не достаточно простого установления факта изменения звука, например притупления его, как при ограничительной перкуссии, но необходимо детальное дифференцирование перкуторного тона по всем его основным свойствам: интенсивности, тональности, тембру. Это крайне важно для получения ясного представления о физическом состоянии перкутируемого органа.

Отграничительная топографическая перкуссия, как указывалось выше, требует тихой перкуссии, короткого удара и возможно меньшей его поверхности. Последнее может быть достигнуто при применении плессиметра его краевым положением, а при пальце-плессиметре – соприкосновением с перкутируемой поверхностью только его верхушки (условия, необходимые для получения прерывистых колебаний перкутируемого тела).

Очень важным моментом при отграничивающей перкуссии является возможно большая эластичность, пружинящий характер и перкутирующей и перкутируемой рук. Необходимые для этого условия трудно описать, но их легко усвоить на практике. Необходимо следить за тем, чтобы палец-плессиметр накладывался на место перкуссии, как указывалось выше, возможно легче, без всякого нажима. Ибо всякое сильное надавливание плессиметра уже придает перкуссии характер сильной.

При отграничении воздухсодержащих частей тела от безвоздушных одни рекомендуют перкутировать в направлении от воздухсодержащих к безвоздушным, другие – наоборот. На практике это не имеет существенного значения, и нужно перкутировать и в том и в другом направлении, переходя искомую границу несколько раз, пока

отчетливо не определится ее положение.

Органы нашего тела расположены таким образом, что они, как правило, заходят один на другой, и границы между ними никогда не идут перпендикулярно к поверхности тела. Поэтому мы   для большинства органе при перкуссии их получаем две области притупления: 1) поверхностную или абсолютную в той части, где орган непосредственно прилегает к наружной стенке тела и где мы получаем абсолютно тупой перкуторный тон, и 2) глубокую или относительную область притупления – там, где безвоздушный орган прикрыт воздухсодержащим и где мы получаем относительно притуплённый перкуторный тон.

Правилом при определении поверхностной (абсолютной) тупости является поверхностная (слабая) перкуссия, при которой в области абсолютного притупления звука не слышно или почти не слышно. Словом, здесь имеют место общие правила топографической перкуссии.

Для определения же глубокой (относительной) тупости применяется и более глубокая, более сильная перкуссия. Но перкуссионный удар должен быть в сущности только немногим сильнее, чем при поверхностной перкуссии (при определении абсолютной тупости), зато перкутируемый палец должен быть прижат к поверхности тела значительно сильнее, хотя опять-таки не слишком сильно. Нужно помнить, что обычная ошибка начинающих – это слишком сильная перкуссия.

8. Инструментарий для перкуссии

Мысль, приведшая к изобретению плессиметра, стремилась к тому, чтобы избежать побочных шумов, возникающих нередко при непосредственной перкуссии от трения друг о друга обнаженной кожи руки и груди. Уже Ауенбруггер с этой целью или прибегал к перкуссии через рубашку, или перкутировал в перчатке. Здесь уже можно видеть зачаток будущего плессиметра. Честь открытия плессиметра, как инструмента, и вместе с тем метода посредственной перкуссии, принадлежит Пиорри. Самое открытие, как это было и со стетоскопом,

произошло случайно: однажды Пиорри перкутировал по металлической монете, прижатой к грудной клетке, и получил более громкий тон. Первый плессиметр Пиорри был сделан из елового дерева в виде маленькой пластинки с изогнутой ручкой.

В дальнейшем было предложено и испытано множество видоизменений и усовершенствований этого маленького инструмента в отношении формы, величины и материала, из которого он изготовлялся. Уже Пиорри начал эти искания. Наиболее распространены были плессиметры из слоновой кости (Пиорри), металла, целлулоида, стекла, твердого каучука. Форма их также разнообразна.

Нередко на плессиметр, начиная еще со времени его изобретения, наносились деления на сантиметры и миллиметры для точности в удобства при определении границ органов и величины пораженных участков (отсюда вторая половина названия инструмента: metron – греч.

Головка молоточка делается разборной, чтобы можно было менять относительно легко изнашивающуюся резиновую часть головки.

В настоящее время инструментальная перкуссия с помощью плессиметра и молоточка, сыграв большую роль в развитии этого метода, совершенно вышла из употребления, уступив свое место пальце-пальцевой перкуссии.

 Общие правила перкуссии

1. Положение больного при перкуссии должно быть возможно более удобным, с максимальным расслаблением мышц. Поэтому, если нужно, например, перкутировать тяжелого постельного больного в сидячем положении, то его необходимо крепко держать в этом положении так, чтобы ему это было удобно.
2. Положение врача при перкуссии должно быть также вполне удобным; в противном случае его внимание будет отвлекаться. Очень важно также следить за тем, чтобы голова (уши) исследователя находилась всегда на одинаковом расстоянии от места исследования.
3. Перкутировать нужно по обнаженному телу, так как для правильной

оценки результатов перкуссии необходимо видеть перкутируемую часть тела, потому что всякого рода искривления скелета, выпячивания, степень развития подкожной клетчатки или мышц и прочее оказывают свое влияние на перкуторный звук.

4. Перкутировать нужно по возможности осторожно, так как более сильная перкуссия и у здорового человека часто вызывает неприятное ощущение, а у больного она может быть резко болезненной.
5. Типичной ошибкой при этом методе исследования является слишком сильная перкуссия. Она не только неприятна больному, но и бесполезна для дела. Для получения хороших результатов при перкуссии не требуется сильного звука, так как оттенки тихих звуков улавливаются нашим ухом лучше, чем оттенки сильных звуков.

Заключение:

В заключение нужно сказать, что большое число способов перкуссии говорит о том, что суть дела здесь заключается не в самом способе, а в умении перкутировать. Наиболее целесообразным и в настоящее время наиболее распространенным способом перкуссии нужно признать пальце-пальцевой, и учащийся должен овладеть им прежде всего. При этом необходимо помнить, что ни по книге, ни на глаз научиться перкуссии (как и всякому другому методу исследования) нельзя. Научиться ей можно только путем систематического и длительного упражнения.

Перкуссия может считаться самым трудным физическим методом исследования, требующим наибольшей практики, наибольшей выучки.

Несомненно, что одно из самых больших затруднений при перкуссии – говорит Кебот (Cabot) – возникает из необходимости быть одновременно и активным и пассивным. Здесь необходимо одновременно и извлекать звук, и выслушивать его, правильно выстукивать и правильно оценивать получаемые звуки. Вторая задача – более важная; ей, по Кеботу, нужно уделять две трети внимания, сам же механизм выстукивания при достаточном навыке должен стать полуавтоматическим.