Суточная рН-метрия

Суточная рН-метрия – длительное (от нескольких часов до нескольких суток) измерение кислотности непосредственно в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке.

Исследование проводится в условиях, когда пациент живёт своей обычной жизнью. Его могут не класть в больницу, а отпустить домой или на работу. Его только попросят вести дневник своих действий. В нём надо будет отмечать время сна, приём пищи или лекарств, курение, эпизоды боли и тошноты и т.п.

Клиническое значение  суточной рН-метрии

Заключается в наилучшей диагностике функциональных нарушений при кислотозависимых заболеваниях ЖКТ, позволяющей во всех случаях, особенно при сочетанных патологиях, выработать адекватную тактику лечения и контролировать ход лечения. Важным преимуществом определения рН в течение 24х часов является возможность оценки суточных ритмов секреции соляной кислоты в желудке. 24х часовая рНметрия в настоящее время приобрела статус классического клинического метода.

Основные исследования, проводимые с помощью определения рН, условно можно подразделить на следующие группы:

• длительный мониторинг рН пищевода, *длительный мониторинг рН желудка,
• кратковременная внутрижелудочная рН-метрия
• экспресс рН-метрия.

Показаниями для проведения рН-метрии являются:

• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ);
• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
• различные формы хронического гастрита;
• болезнь Золлингера-Эллисона;
• оценка действия лекарственных средств, снижающих секрецию, их индивидуальный подбор для больного;
• состояния после резекции желудка.

Суточная ph – метрия пищевода

Суточная рН-метрия пищевода необходима:

• при отсутствии выраженных эндоскопических изменений у больных с типичными проявлениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ);
• при подозрениях на экстрапищеводные проявления ГЭРБ:
• кардиальные — боль в груди, не связанная с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. У больных с нормальными данными коронарографии в 40-50 % случаев приступы болей в груди связаны с эпизодами гастроэзофагеального рефлюкса;
• бронхолегочные — связь приступов бронхиальной астмы с эпизодами гастроэзофагеального рефлюкса выявляется в 34-89 % случаев, а у 20 % здоровых лиц в течение жизни отмечались приступы бронхоспазма, связанные с забросом кислоты в пищевод;
• лорфарингеальные — кислотный рефлюкс в 10-50 % случаев является причиной патологической охриплости голоса, хронического кашля, хронического ларингита, гранулемы голосовых связок, стеноза глотки или трахеи, а иногда даже неопластических процессов;
• стоматологические — эрозии эмали зубов, кариес, эрозии слизистой оболочки ротовой полости. У более, чем 80 % больных с гингивитами и патологией дёсен, обнаруживается ГЭРБ;
• до и после оперативного вмешательства по поводу рефлюкс-эзофагита;
• для оценки эффективности проводимого лечения (особенно у больных с малосимптомными проявлениями ГЭРБ).

Информация, полученная при 24-х часовой рН-метрии, позволяет точно установить, в течение какого времени слизистая оболочка пищевода подвергается воздействию соляной кислоты, и оценить эффективность пищеводного клиренса. В нормальных условиях в нижней трети пищевода рН соответствует 6,0. При рН-метрии под гастроэзофагеальным рефлюксами принято подразумевать эпизоды, при которых рН в пищеводе опускается ниже 4. Уровень рН = 4 был установлен в качестве порогового, поскольку именно такой уровень позволяет наиболее надежно статистически разделить больных ГЭРБ и здоровых.

При анализе рН-грамм в пищеводе используют следующие показатели:

• Процент времени, в течение которого рН < 4. Это наиболее значимое отличие между патологическим и физиологическим рефлюксами. Этот показатель не зависит от того, были ли эпизоды редкими, но продолжительными или, наоборот, короткими, но частыми.
• Процент времени, в течение которого рН < 4 при вертикальном положении тела пациента.
• Процент времени, в течение которого рН < 4 при горизонтальном положении тела пациента.
• Общее число рефлюксов с рН < 4 за сутки.
• Число рефлюксов с рН< 4 продолжительностью более 5 минут за сутки.
• Длительность наиболее продолжительного рефлюкса с рН < 4.

Фрагмент суточной рН-граммы в пищеводе с физиологичными гастроэзофагеальными рефлюксами

Суточная рН-метрия желудка

Суточная рН-метрия желудка позволяет:

• судить о процессе кислотообразования в течение суток в естественных условиях с оценкой действия различных факторов (пищи, курения и т. д.);
• оценить действие различных лекарственных препаратов на внутрижелудочную кислотность (блокаторов Н2-рецепторов гистамина, блокаторов Н+/К+-АТФазы, антацидов и др.);
• выявить резистентность к приёму различных антисекреторных препаратов;
• выявлять ночные кислотные прорывы, когда на фоне приёма ингибиторов протонного насоса происходит понижение уровня рН ниже 4 продолжительностью более часа;
• оценить функциональное состояние желудка до и после оперативных вмешательств;
• подобрать эффективную схему приёма антисекреторных препаратов, особенно у больных с кровоточащими язвами.
• Основным показателем мониторинга рН желудка является суммарное время с рН более 3—4. Для быстрой репарации язв желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо обеспечивать рН более 3—4 в течение 18—20 часов в сутки (правило Белла).

Суточная рН-грамма желудка. Показаны: уменьшение кислотности желудка после приёма пищи; изменение уровня рН, как реакция на приём антисекреторного препарата (с учётом латентного периода); время действия препарата; часто наблюдаемый «ночной кислотный прорыв» во время действия ингибитора протонного насоса.

Характеристика активности кислотообразования в теле и своде желудка

 Медицинские приборы, применяемые при суточной рН-метрии

• Для мониторинга рН в пищеводе и желудке удобнее использовать отечественный компьютерный прибор «Гастроскан-24». Существует также прибор «Гастроскан-ЭКГ», в котором суточная рН-метрия совмещена с холтеровским мониторированием ЭКГ. Для мониторинга рН может использоваться прибор «Гастроскан-ГЭМ», в котором рН-метрия совмещена с электрогастроэнтерографией. Из импортных имеются аналогичные по функциям приборы серии Digitrapper фирмы Medtronic (США). Для исследования кислотности пищевода без использования катетера применяется прикрепляемая к стенке пищевода радиокапсула Bravo той же фирмы.
• Кратковременное исследования рН, проведенное на приборе “Гастроскан-5М”. Измерялось рН в трех отделах желудка: антрум, тело и кардия. Буквами “Щ” отмечены моменты начала щелочных тестов, “СТ” – введение стимулятора (гистамин)

Проведение 24-х часовой рН-метрии при помощью прибора «Гастроскан-24»

Подготовка пациента для проведение суточной рН-метрии

Больной во время исследования должен находиться на стандартной диете No1 и стандартном времени приёма пищи (трёхкратном). Исключается дополнительный приём пищи, а также газированных напитков, алкоголя, минеральных вод. Рекомендуется избегать приёма продуктов, напрямую или опосредовано понижающих рН в просвете ЖКТ, таких, как фруктовые и томатные соки, маринады, газированные напитки, чай, чёрный кофе и йогурты.

Установка рН зонда должна производиться натощак. При нарушении эвакуации пищи вечером проводится промывание желудка через толстый зонд до получения чистой воды, при необходимости – утром эвакуировать скопившийся за ночное время желудочный секрет. За 12 часов до проведения исследования больной не должен принимать пищу, курить. Приём жидкостей запрещается за 3–4 часа до начала исследования для уменьшения риска появления рвоты и аспирации, а также для предупреждения защелачивания желудочного содержимого.

При 24 часовых и более длительных исследованиях больного нужно проинструктировать о его действиях в этот период. Во время суточной рН-метрии рекомендуется:

• пребывать в нормальных (физиологических) для больного условиях;
• продолжать обычный режим приёма пищи (желательно с исключением минеральных вод, кислых продуктов и жидкостей, алкоголя);
• вести дневник, где больной должен отмечать различные временные события и их продолжительность

Противопоказания для проведения рН-метрии

• желудочное кровотечение (во время кровотечения и в течение 10 суток после его завершения);
• аневризма аорты;
• ожоги, дивертикулы, стриктуры пищевода;
• тяжёлые формы гипертонической болезни и коронарной недостаточности;
• обструкция носоглотки;
• тяжёлые челюстно-лицевые травмы;
• тяжёлые формы коагулопатий.
• недавние хирургические вмешательства на верхних отделах ЖКТ;

Относительные противопоказания

• недавние хирургические вмешательства на верхних отделах ЖКТ;
• опухоли и язвы пищевода;
• наличие варикозных вен пищевода;
• кровотечение из верхних отделов ЖКТ (после остановки кровотечения возможно проведение длительной рНметрии для контроля эффективности действия антисекреторных препаратов предупреждающих развитие повторных кровотечений).

Противопоказания к использованию стимуляторов (гистамин, инсулин):

• тяжелые формы сердечной и легочной недостаточности;
• тяжелые формы гипертонической болезни;
• почечная недостаточность;
• печеночная недостаточность;
• тяжелые формы сахарного диабета;
• тяжелые формы аллергических реакций в анамнезе.