Лабораторная диагностика ревматологических заболеваний

1. Лабораторная диагностика ревматологических заболеваний ( ОАК, БхАК, Серологическое, иммунологическое )
2. Ревматоидный артрит. Этиология, патогенез, классификация , клинико-диагностические критерии.
3. Ревматоидный артрит: современные принципы терапии.
4. Остеоартроз первичный и вторичный. Этиология, патогенез, классификация, клинико-диагностические дифференциально – диагностические критерии
5. Остеоартироз первичный и вторичный, современные методы терапии
6. Подагра. Этиология, патогенез, классификация, клинико-диагностические и дифференциально – диагностические критерии.
7. Подагра: современные принципы терапии
8. Ревматическая болезнь сердца. Этиология, патогенез, классификация,клинико – диагностические и дефференциально – диагностические критерии
9. Рематическая болезнь сердца, современные принципы терапии
10. Серонегативные спондилоартропатии ( анкилозирующий, псоратический артрит). Этиология, патогенез,классификация, клинико диагностические и дифференциально-диагностические критерии.
11. Серонегативные спондилоартиропатии ( анкилозирующий спондилоартирт, псоратический артрит): современные принципы терапии
12. СКВ: этиология, патогенез, классификация, клинико-диагностические и дифференциально – диагностические критерии.
13. Системная красная волчанка: совремнные принципы терапии
14. Гем.васкулит: этиология, патогенез, классификация, клинико-диагностические и дифференциально – диагностические критерии.
15. Гем.васкулит: современные принципы терапии
16. Системная склеродермия: этиология, патогенез, классификация, клинико-диагностические и дифференциально – диагностические критерии.
17. Системная склеродермия: современные принципы терапии
18. Дерматомиозит: этиология, патогенез, классификация, клинико-диагностические и дифференциально – диагностические критерии.
19. Дерматомиозит: современные принципы терапии
20. Реактивные артриты: этиология, патогенез, классификация, клинико-диагностические и дифференциально – диагностические критерии.
21. Реактивные артриты: современные принципа терапии
22. Биологические препараты в ревматологии

1. Лабораторная диагностика ревматологических заболеваний ( ОАК, БхАК, Серологическое, иммунологическое )

Основными диагностическими лабораторными маркерами РЗ являются антинуклеарные антитела (АНА), ревматоидный фактор (РФ), антитела к цитруллинированным белкам (АЦБ), антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА), антифосфолипидные антитела (АФЛ) (А).
Комментарий. Разработан перечень первичных (скрининговых),  вторичных (подтверждающих) и дополнительных серологических тестов для диагностики аутоиммунных РЗ (табл. 3). Cкрининговые тесты должны обладать высокой ДЧ, а подтверждающие   тесты – высокой ДС.

Наиболее полезными маркерами острофазового ответа при РЗ являются СОЭ и С-реактивный белок (СРБ) (А).
Комментарий. По данным РПКИ, когортных и описательных исследований СОЭ и СРБ позволяют оценить воспалительную активность заболевания, характер прогрессирования и прогноз исходов хронического воспалительного процесса, а также эффективность  противовоспалительной терапии.

В зависимости от нозологии. В основном СОЭ+, лейкоцитоз, С-белок, ОАМ, протеинурия, положительные ИИ, РФ, фибриноген, ИФА+

2. Ревматоидный артрит. Этиология, патогенез, классификация , клинико-диагностические критерии.
3. Генетические факторы. У больных РА установлена наследственная предрасположенность к нарушению иммунологической реактивности. Доказана тесная корреляция между развитием РА и антигенами системы гистосовместимости HLA DR1, DR4, DRW4, DW4, DW14. Наличие этих антигенов, кодирующих иммунный ответ организма, может видоизменять клеточный и гуморальный иммунный ответ на различные инфекционные агенты и способствовать развитию РА. Семейно-генетическая предрасположенность к развитию РА доказывается повышенной частотой заболевания среди родственников больных; особенно монозиготных близнецов.
4. Инфекционные агенты. Выявлено несколько инфекционных агентов, претендующих на роль этиологического фактора РА. Это вирус Эпстайна-Барра, ретровирусы (в том числе Т-лимфотропный вирус типа I человека), вирусы краснухи, герпеса, парвовирус Bi9, цитомегаловирус, микоплазма и др. Наибольшее внимание исследователи уделяют вирусу Эпстайна-Барра.

Патогенез

В основе патогенеза РА лежат генетически детерминированные аутоиммунные процессы, возникновению которых способствует дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов. Неизвестный этиологический фактор вызывает развитие иммунной ответной реакции. Повреждение сустава начинается с воспаления синовиальной оболочки (синовита), приобретающего затем пролиферативный характер (паннус) с повреждением хряща и костей. Интенсивность и клинический тип воспалительного процесса определяется генами иммунного ответа. Синовиальная оболочка инфильтрирована Т-лимфоцитами CD4+ (хелперами), плазматическими клетками, макрофагами. Взаимодействие макрофагов и Т- лимфоцитов CD4+ (хелперов) запускает иммунный ответ. Макрофаги совместно с молекулами II класса HLA-cncreMbi-DR представляют гипотетический антиген Т-лимфоцитам-хелперам, что. приводит к их активации. Активированные Т-лимфощпы-хелперы стимулируют пролиферацию В-лимфоцитов, их дифференцировку в плазматические клетки. Плазматические клетки синовии продутцируют измененный агрегированный IgO. В свою очередь, он распознается иммунной системой как чужеродный антиген, и плазматические клетки синовии, лимфоузлов, селезенки начинают вырабатывать к нему антитела — ревматоидные факторы (РФ). Важнейшим является РФ класса IgM, который обнаруживается у 70-80% больных РА. Доказано существование также и других типов РФ — IgG и IgA. При определении в крови больных РА классического РФ IgM говорят о серопозитивном варианте РА. РФ может обнаруживаться и у здоровых лиц (в титре, не превышающем 1 : 64), при СКВ, ХАГ, синдроме Шегрена, гемобластозах, опухолях. В ряде случаев у больных РА выявляются и другие аутоантитела (к ДНК, ядрам клеток, форменным элементам крови и др.). У, больных РА, имеющих HLA DR}, выявлен локальный синтез антител к коллагену II типа, при этом в синовиальной жидкости;! значительно увеличено содержание продуктов деградации коллагена. Не исключено, что локальный синтез антител к коллагену на-J правлен против продуктов деградации хряща. Взаимодействие агрегированного IgG с ревматоидными факторами приводит к образованию иммунных комплексов, которые;. ревматоидный артрит фагоцитируются нейтрофилами и макрофагами синовиальной обо- лочки. Процесс фагоцитоза сопровождается повреждением нейтрофилов, выделением лизосомальных ферментов, медиаторов воспаления (гистамин, серотонин, кинины, простагландины, лей- когриены и др.), что вызывает развитие воспалительных, деструктивных и пролиферативных изменений синовии и хряща. Развитие иммунных комплексов способствует также агрегации тромбоцитов, формированию микротромбов, нарушениям в системе микроциркуляции. Повреждение иммунными комплексами тканей сустава ведет к дальнейшему аутоантителообразованию и хронизации воспалительного процесса. Поражения соединительной ткани и других органов и систем (системные проявления РА) связаны с развитием иммунокомплексного васкулита. В патогенезе РА огромную роль играют цитокин— низкомолекулярные белковые клеточные регуляторы; являющиеся медиаторами роста и дифференцировки гемопоэтических, лимфоидных и мезенхимальных клеток, иммунных реакций и воспаления. Они вырабатываются преимущественно клетками иммунной системы, костного мозга, фибробластами, тромбоцитами, моноцитами, мак рофагами. К цитокинам относятся колониестимулирующие факторы, интерлейкины, интерфероны, факторы роста. В синовиальной жидкости и тканях суставов при РА содержатся в избытке цитокины интерлейкин-1, фактор некроза опухолей (ФНО-а), гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор, интерлейкин-б. Эти цитокины образуются клетками, выстилающими синовиальную оболочку, а также макрофагами и фибробластами, расположенными под ней (Wenblatt, Gravallese, 1997), и обладают способностью значительно стимулировать воспалительный процесс за счет следующих механизмов:

* усиление синтеза провоспалительных простагландинов;

• экспрессия нескольких классов адгезивных молекул на клеткахсиновиальной оболочки (селектины, интегрины, молекулы адгезии сосудистых клеток, молекулы 1 и 2 межклеточной адгезии), что способствует привлечению в синовиальную оболочку лимфоцитов, моноцитов, макрофагов; индукция ферментов, участвующих в разрушении хряща и кости при РА, — металлопротеиназ (коллагеназы, стомелизины,желатиназы);

гиперэкспрессия молекул II класса главного комплекса гистосовместимости на мембранах различных клеток, что способствует развитию аутоиммунного процесса;

Дегрануляция нейтрофилов с резрезким усилением перекисного окисления липидов под влиянием гранулоцитарно- макрофагального колониестимулирующего фактора; усиление миграции в полость сустава лейкоцитов с последующим фагоцитозом иммунных комплексов;

Классификация

Клинические варианты НА:

• олигоартрит(артрит, поражающий от двух до четырех суставов в течение первых шести месяцев заболевания) крупных суставов;
• асимметричный артрит суставов кистей;
• серонегативный олигоартрит суставов кистей;
• мигрирующий нестойкий полиартрит.

Рабочая классификация ревматоидного артрита:

Основной диагноз:

• Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8);
• Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0);
• Особые клинические формы ревматоидного артрита;

– синдром Фелти (характеризующийся выраженной лейкопенией, спленомегалией и значительными пигментными дефектами на дерме, а также анемией и тромбоцитопенией,);

– болезнь Стилла у взрослых ( ведущими симптомами которого являются поражение суставов, лихорадка, кожная сыпь и нейтрофильный лейкоцитоз при отсутствии ревматоидного фактора (РФ) и антител к циклическому цитруллинированному пептиду в сыворотке крови ).

• Ревматоидный артрит вероятный (М05.9, М06.4, М06.9).

Клиническая стадия:

• Очень ранняя стадия: длительность болезни менее 6 мес.;
• Ранняя стадия: длительность болезни 6 мес – 1 год;
• Развернутая стадия: длительность болезни более 1 года при наличии типичной симптоматики;
• Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкция мелких (III—IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений.

Степень активности болезни:

• 0 – ремиссия (DAS28<2,6);
• I – низкая (DAS28 = 2,6-3,2);
• II – средняя (DAS28=3,3-5,1);
• III – высокая (DAS28>5,1).

Внесуставные (системные) признаки:

• Ревматоидные узелки;
• Кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит);
• Нейропатия (мононеврит, полинейропатия);
• Плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной);
• Синдром Шегрена;
• Поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки).

Жалобы:

• боль, отечность, утренняя скованность преимущественно в мелких суставах кистей;
• затруднение сжатия кисти в кулак и боль у основания пальцев стоп при ходьбе;
• быстрая утомляемость;
• общее недомогание;
• потеря в весе;
• повышение температуры;
• улучшение состояния при приеме НПВП.

Анамнез:

В анамнезе необходимо уточнить:

• продолжительность симптомов артрита;
• наличие и длительность утренней скованности;
• наличие «суточного ритма» боли в суставах с характерным усилением боли в ранние утренние часы;
• стойкость признаков симметричного поражения суставов;
• сведения о сопутствующей патологии, предшествующей и сопутствующей терапии, вредных привычках, которые влияют на выбор методов лечения и оценку ближайшего и отдаленного прогноза.

Физикальное обследование:

Поражение суставов:

Наиболее характерные проявления в дебюте заболевания:

• Боль (при пальпации и движении) и симметричная припухлость (связана с выпотом в полость сустава) поражённых суставов.
• Снижение силы сжатия кисти.
• Утренняя скованность в суставах (длительность зависит от выраженности синовита).
• Ревматоидные узелки (редко, проявление системности заболевания). Наиболее характерные проявления – в развёрнутой и финальной стадиях заболевания.
• Кисти: ульнарная девиация, обычно развивающаяся через 1-5 лет от начала болезни; поражение пальцев кистей по типу «бутоньерки» (сгибание в проксимальных межфаланговых суставах) или «шеи лебедя» (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах); деформация кисти по типу «лорнетки».
• Коленные суставы: сгибательная и вальгусная деформация, киста Бейкера.
• Стопы: подвывихи головок плюснефаланговых суставов, тибиальная девиация, деформация большого пальца.
• Шейный отдел позвоночника: подвывихи в области атлантоаксиального сустава, изредка осложняющиеся компрессией спинного мозга или позвоночной артерии.
• Связочный аппарат и синовиальные сумки: тендосиновит в области лучезапястного сустава и кисти; бурсит, чаще в области локтевого сустава;

Внесуставные проявления:

Иногда могут превалировать в клинической картине. Кардиоваскулярные и тяжелые инфекционные осложнения являются факторами риска неблагоприятного прогноза.

• Конституциональные симптомы: генерализованная слабость, недомогание, похудание, субфебрильная лихорадка.
• Сердечно-сосудистая система: перикардит, васкулит, раннее развитие атеросклероза.
• Лёгкие: плеврит, интерстициальное заболевание лёгких, ревматоидные узелки в лёгких (синдром Каплана).
• Кожа: ревматоидные узелки, утолщение и гипотрофия кожи; дигитальный артериит, микроинфаркты в области ногтевого ложа, сетчатое ливедо.
• Нервная система: компрессионная нейропатия, симметричная сенсорно – моторная нейропатия, множественный мононеврит, шейный миелит.
• Мышцы: генерализованная амиотрофия.
• Глаза: сухой кератоконъюнктивит, эписклерит, склерит, периферическая язвенная кератопатия.
• Почки: амилоидоз, васкулит, нефрит (редко).

Лабораторные исследования:

• ОАК;
• Биохимический анализ крови (АлТ, АсТ, общий белок и фракции, глюкоза, креатинин, холестерин):
• СРБ;
• РФ;
• АЦЦП.

Инструментальные исследования:

• Рентгенологическое исследование суставов;
• Ультразвуковое исследование суставов;
• МРТ кистей;
• ЭКГ;
• Эхокардиография;
• Рентгенография легких в двух проекциях.

Ревматоидный артрит: современные принципы терапии.

Метотрексат(методжект) антиметаболит внутрь 7,5-25 мг 1 раз в неделю длительно

Преднизолон  Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат внутрь5-15мг 1-2 раза в сутки курсами

нимесулид  НПВП из класса сульфонамидов внутрь 100-200 мг 1-2 раз в сутки длительно

Тоцилизумаб Иммунодепрессант, блокатор рецепторов интерлейкина 6 Подкожно 162 мг/0,9 мл 1раз в месяц длительно

Фолиевая кислота    витамин Внутрь 1 мкг    10-15 мкг в неделю длительно

Лефлуномид — это болезнь-модифицирующее антиревматическое средство с антипролиферативными свойствами.

• насыщающая доза составляет 100 мг 1 раз в сутки в течение первых трех дней;
• поддерживающая доза составляет от 10* до 20 мг 1 раз в сутки.

4. Остеоартроз первичный и вторичный. Этиология, патогенез, классификация, клинико-диагностические дифференциально – диагностические критерии

Остеоартроз (ОА) — гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц.

1. Патогенетические варианты:

• Первичный (идиопатический) ОА.
• Вторичный ОА (развивается вследствие ряда причин):

−         посттравматический;

−         врожденные, приобретенные или эндемические заболевания (болезнь Пертеса, синдром гипермобильности и т.д.);

−         метаболический болезни: (охроноз), болезнь Гоше, гемохроматоз;

−         эндокринные заболевания: сахарный диабет, акромегалия, гиперпаратиреоз, гипотиреоз;

−         болезнь отложения кальция (фосфат кальция, гидроксиапатит кальция);

−         невропатии (болезнь Шарко);

−         другие заболевания: аваскулярный некроз, болезнь Педжета и др.

1. Клинические формы:

• полиартроз;
• олигоартроз;
• моноартроз;
• в сочетании с ОА позвоночника, спондилоартрозом.

III. Преимущественная локализация:

• межфаланговые суставы (узелки Гебердена, Бушара);
• коленные суставы (гонартроз);
• тазобедренные суставы (коксартроз);
• другие суставы.

1. Рентгенологическая стадия:

0 – изменения отсутствуют.

I – сомнительные рентгенологические признаки.

II – минимальные изменения (небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты).

III – умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели,  множественные остеофиты).

IV – выраженные изменения (суставная щель почти не прослеживается, грубые остеофиты).

V – Синовит:

• имеется;
• отсутствует.

VI – Функциональная способность суставов (ФНС):

0 – сохранена (ФНС 0).

1 – функциональная способность ограничена (ФНС 1).

2 – трудоспособность утрачена (ФНС 2).

3 – нуждается в постороннем уходе (ФНС 3).

Диагностические критерии[5,7-9,12]: наличие факторов риска: возраст старше 50 лет, женский пол, высокий индекс массы тела, предшествующее повреждение или смещение оси сустава, гипермобильность коленного сустава, профессиональные нагрузки и восстановление, семейный анамнез, а также наличие узелков Гебердена (уровень доказательности Ib–IIb);

• наличие типичных симптомов ОА коленного сустава, таких как появление боли при нагрузке, нарастание боли к концу дня, уменьшение после отдыха; «стартовые боли»; незначительная утренняя скованность и тугоподвижность, ограничение функции сустава (уровень доказательности b–IIb);
• у лиц старше 40 лет с болями в коленном суставе, возникающими при нагрузке, сопровождающимися непродолжительной утренней скованностью, функциональными нарушениями и одним или несколькими типичными проявлениями, выявляемыми при осмотре (крепитация, ограничение движений, увеличение размеров сустава), диагноз ОА коленного сустава можно устанавливать при отсутствии рентгенологического исследования (уровень доказательности Ib);
• выраженное местное воспаление, эритема, прогрессирующая боль независимо от движения («красные флаги») могут говорить о сепсисе, микрокристаллическом артрите или серьезной костной патологии (уровень доказательности IV);
• обзорная рентгенография коленных суставов в прямой и дополнительно боковой проекциях является «золотым стандартом» диагностики гон­артроза. Классическими характеристиками считаются сужение суставной щели, остеофиты, субхондральный склероз кости и субхондральные кисты. При наличии указанных признаков дальнейшего инструментального обследования (магнитно-резонансная томография, УЗИ, сцинтиграфия) для диагностики ОА не требуется (уровень доказательности Ib–IIb):
• для исключения сопутствующих воспалительных заболеваний (пирофосфатной артропатии, подагрического артрита, ревматоидного артрита) проводятся лабораторные исследования крови, мочи или синовиальной жидкости (уровень доказательности IIb);
• при выявлении синовита коленного сустава во время осмотра необходимо проведение пункции сустава с извлечением синовиальной жидкости и ее исследованием для исключения воспалительных заболеваний, выявления кристаллов урата натрия и пирофосфата кальция. Синовиальная жидкость при ОА – невоспалительного характера (<2000 лейкоцитов/мм3); чаще всего в ней присутствуют кристаллы основного фосфата кальция (уровень доказательности IIb).

Жалобы:

• боль в области пораженного сустава (суставов);
• усиление боли в положении стоя или при нагрузке.

Анамнез:

• боль появляется при нагрузке или в покое;
• К концу дня после физической нагрузки, боли усиливаются, после отдыха боли уменьшаются
• наличие «стартовых болей»;
• имеется ли незначительная утренняя скованность и тугоподвижность,
• имеется ли ограничение функции сустава.

Физикальное обследование:

• крепитация
• увеличение объёма сустава чаще происходит за счёт пролиферативных изменений (остеофитов), но может быть и следствием отёка околосуставных тканей.
• образование узелков в области дистальных (узелки Гебердена) и проксимальных (узелки Бушара) межфаланговых суставов кистей.
• выраженная припухлость и локальное повышение температуры над суставами возникает редко, но может появляться при развитии вторичного синовита.
• варусная деформация коленных суставов, «квадратная» кисть, узелки Гебердена и Бушара соответственно в дистальных и проксимальных межфаланговых суставах кистей.

Лабораторные исследования [1-4,7-10,12]:

• ОАК при наличии синовита ускорение СОЭ;
• БАК (общий белок, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, общий билирубин, тимоловая проба, холестерин, глюкоза, СРБ);
• РФ (для дифференциальной диагностики с ревматоидным артритом);

Инструментальные  исследования[1-6,14]:

• Рентгенограмма пораженных суставов;
• УЗИ суставов при наличии синовита;
• МРТ коленных суставов для дифференциальной диагностики.

5. Остеоартироз первичный и вторичный, современные методы терапии

Подагра. Этиология, патогенез, классификация, клинико-диагностические и дифференциально – диагностические критерии.

Подагра – гетерогенное по происхождению, обусловленное    внешнесредовыми и/или генетическими факторами,    системное заболевание, характеризующееся отложением в различных тканях кристаллов моноурата натрия или мочевой кислоты и формированием тофусов.

Классификация [1-5,7,10, 11,13,16, 28]:

По патогенезу: первичная;  вторичная:

• почечная;
• лекарственная;
• свинцовая.

По  клиническим  проявлениям болезни и дальнейшему прогрессированию:

• Острый подагрический артрит.
• Межприступная («интервальная») подагра и рецидивирующий подагрический артрит.
• Хроническая тофусная  подагра.

По  течению: легкое, средней тяжести  и  тяжелое.

Легкое: приступы артрита повторяются не чаще 2 раз в год, захватывают не более 2-х суставов, тофусы отсутствуют или единичные, внутренние органы не поражены.

Тяжелое: приступы более 5 раз в год, множественные поражения суставов с костно-суставной деструкцией,  тофусы,  нефропатия.

Средней тяжести: занимает промежуточное положение.

Функциональная недостаточность опорно-двигательного аппарата:

I – трудоспособность   сохранена;

II – трудоспособность нарушена, способность к самообслуживанию сохранена;

III –   утрачена способность к самообслуживанию.

Факторы риска: ожирение; артериальная  гипертензия; инсулинорезистентность, прием лекарств (диуретики); избыточное употребление пива и алкогольных напитков; генетические дефекты, приводящие к гиперпродукции уратов;  другие сопутствующие болезни.

Классификационные диагностические критерии S.L.Wallace и соавт., 1977 году, одобренные ВОЗ в 2002 году.

А. Выявление кристаллов уратов в синовиальной жидкости

В. Верификация кристаллов при подозрении на тофусы

С. Анализ 12 клинико-лабораторных признаков (для диагноза необходимо не менее 6):

1. Максимальное воспаление сустава в первый день
2. Наличие более чем одной атаки артрита
3. Моноартрит
4. Покраснение суставов
5. Боль и воспаление ПФС 1-го пальца
6. Асимметричное воспаление ПФС
7. Одностороннее поражение тарзальных суставов
8. Подозрение на тофусы
9. Гиперурикемия
10. Асимметричное воспаление суставов
11. Субкортикальные кисты без эрозии при рентгенологическом исследовании
12. Отсутствие микроорганизмов в культуре синовиальной жидкости

Критерии А и В (выявление кристаллов) – являются самостоятельными

Жалобы:

• Внезапное начало, быстрое нарастание интенсивных болей, как правило, в одном суставе, чаще в I ПФС стопы
• Выраженность локальных признаков воспаления в суставе: гиперемия кожи, припухлость и нарушение функции поражённого сустава.
• Чаще развивается в ночное время или ранние утренние часы, длительность атаки без лечения варьирует от 1 до 10 дней.
• Наличие общих признаков воспаления: повышение температуры, слабость.

Анамнез:

• Острый подагрический артрит может быть спровоцирован приёмом алкоголя, погрешностями в диете, травмой, переохлаждением, хирургическими процедурами, посещением сауны, обострением сопутствующих заболеваний, приемом лекарственных препаратов (диуретиков).

Физикальное обследование:

Суставной синдром:

• первая подагрическая атака проявляется поражением первого плюснефалангового сустава (I ПФС) стопы (характерна для 90% больных), но могут вовлекаться локтевые, коленные и другие суставы стопы, а также суставы кистей;
• гиперемия кожи, припухлость, резкое нарушение функции пораженного сустава;
• общими признаками воспаления: повышенной температурой, слабостью, ознобом;

Особенности подагрического артрита в зависимости от пола и возраста:

• у мужчин преимущественно поражаются суставы стопы, особенно большого пальца;
• у женщин в начале заболевания чаще развивается олиго- или полиартрит (связано с тем, что у женщин подагра развивается в более пожилом возрасте), чаще поражаются суставы кистей;
• у лиц пожилого возраста чаще наблюдается полиартрикулярный вариант начала подагрического артрита: поражение суставов верхних конечностей (включая мелкие суставы кистей).

Особенности течения подагрического артрита в зависимости от cтадии:

• При остром подагрическом артрите – полное спонтанное выздоровление и отсутствие симптомов между приступами. Без лечения наблюдаются учащение атак, более затяжное течение, вовлечение в процесс новых суставов.
• Межприступная («интервальная») подагра и рецидивирующий подагрический артрит – характерно сокращение продолжительности бессимптомного периода, учащение и удлинение приступов артрита, то есть переход в хроническое течение болезни.
• Хроническая тофусная  подагра – стойкий хронический артрит, тофусы (часто множественные), поражения почек.

Тофусы:

• подкожно или внутрикожно в области пальцев кистей и стоп, коленных суставов, на локтях, ушных раковинах;
• иногда с изъязвлением кожи и выделением содержимого в виде пастообразной белой массы, содержащей кристаллы МУН;
• внутрикостно;
• могут образовываться практически в любых участках тела и во внутренних органах.

Поражение почек:

• мочекаменная болезнь;
• хроническая уратная (подагрическая) нефропатия;
• острая почечная недостаточности.

Осложнения, связанные с сопутствующей патологией:

• ожирение;
• сахарный диабет;
• артериальная гипертензия;
• гиперлипидемия, особенно гипертриглицеридемия;
• атеросклеротическое поражение сосудов.

Лабораторные исследования: [1-4,6,7,10,11,13, 16, 22,26,28]

• Общий анализ крови – нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ;
• Общий анализ мочи – стойко кислая рН мочи (5,0), протеинурия, гематурия, снижение относительной плотности мочи, кристаллурия (ураты и др.);
• Биохимические исследования крови – повышение уровня мочевой кислоты в крови – гиперурикемия (у мужчин – более 0,42 ммоль/л (более 7 мг/дл), у женщин – более 0,36 мммоль/л), но в острый период возможна нормоурикемия, дислипидемия (гиперхолестеринемия, снижение ЛПВП, повышение ЛПНП и триглицеридов) – при наличии сопутствующей кардиоваскулярной патологии;

гипергликемия – при нарушениях углеводного обмена; повышение уровня креатинина – при наличии подагрической нефропатии.

• СРБ – положительный;
• Повышенная суточная экскреция мочевой кислоты с мочой – гиперурикозурия (более 1100 мг/сут), может быть снижена из-за нарушения функции почек;
• Поляризационная микроскопия синовиальной жидкости, содержимого тофусов или других тканей – обнаружение кристаллов МУН иглообразной формы с отрицательным двойным преломлением луча.

Инструментальные исследования: [1-4,6,7,10,11,13,16,22,26,28]

• R-графия пораженных суставов: симптом «пробойника»-типичный, но поздний рентгенологический критерий, в начале болезни могут быть неспецифические признаки – сужение суставной щели, деструкция суставной поверхности, субкортикальные кисты;
• УЗИ почек – наличие конкрементов различных размеров, коралловидный нефролитиаз.

23. Подагра: современные принципы терапии

Немедикаментозное лечение:

• На период острого артрита необходимы покой и холод на область пораженного сустава.
• Обучение больного правильному образу жизни (уменьшение веса тела при ожирении, диета, уменьшение приема алкоголя, особенно пива).
• Устранение факторов риска обострения артрита, пересмотр применяемых лекарственных препаратов в лечении сопутствующих заболеваний, вызывающих  гиперурикемию, у данной категории больных (в первую очередь-диуретики, ацетилсалициловая кислота).
• Выявление и коррекция лечения сопутствующих заболеваний.

Режим: II

ДИЕТА (стол №6).

Показано ограничение пуринов, низкокалорийная диета, обильное щелочное питье до 2-3 л/сут, исключение этанолсодержащих напитков, особенно пива, ограничение углеводов и с включением в рацион полиненасыщенных жирных кислот.

24. Ревматическая болезнь сердца. Этиология, патогенез, классификация,клинико – диагностические и дефференциально – диагностические критерии

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) — постинфекционное осложнение А-стрептококкового тонзиллита (ангины) или фарингита в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе (ревмокардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающееся у предрасположенных лиц (главным образом, молодого возраста, от 7-15 лет) в связи с аутоиммунным ответом организма на антиген стрептококка и перекрѐстной реактивностью со схожими аутоантигенами поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии).

Хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС) – заболевание, характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшихся после перенесѐнной острой ревматической лихорадки.

Классификация[1-3,5,7,9-11]:

Клинические формы:

• Острая ревматическая лихорадка;
• Повторная ревматическая лихорадка.

Клинические проявления:

• Основные: кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки;
• Дополнительные: лихорадка, артралгия, абдоминальный синдром, серозиты.

Исходы:

А. Выздоровление;

Б. Хроническая ревматическая болезнь сердца :

• без порока сердца;
• с пороком сердца.

Недостаточность кровообращения:

• По классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (стадии 0, I, IIА, IIБ, III);
• По классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации — NYHA (функциональные классы 0, I, II, III, IV).

Особые случаи:

• Изолированная («чистая») хорея при отсутствии других причин;
• «Поздний» кардит — растянутое во времени (>2 мес) развитие клинических и инструментальных симптомов вальвулита (при отсутствии других причин);
• Повторная ОРЛ на фоне хронической ревматической болезни сердца (или без неѐ).

Диагностические критерии: для диагностики ОРЛ применяют критерии Киселя—Джонса, пересмотренные Американской кардиологической ассоциацией.

Большие критерии:

• Кардит;
• Полиартрит;
• Хорея;
• Кольцевидная эритема;
• Подкожные ревматические узелки.

Малые критерии:

• Клинические: артралгия, лихорадка;
• Лабораторные: увеличение СОЭ, повышение концентрации СРБ;
• Удлинение интервала Р—R на ЭКГ, признаки митральной и/или аортальной регургитации при эхокардиографии;

Данные, подтверждающие предшествовавшую БГСА-инфекцию:

1. Положительная БГСА-культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения группового БГСА-Аг.
2. Повышенные или повышающиеся титры противострептококковых Aт.

Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых критериев в сочетании с данными, подтверждающими предшествовавшую БГСА-инфекцию, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.

Жалобы:

• повышение температуры тела чаще до субфебрильных цифр;
• мигрирующие боли, симметричного характера в крупных суставах (чаще всего коленных);
• перикардиальные боли;
• одышка при обычной физической нагрузке;
• учащенное сердцебиение;
• утомляемость, общая слабость;
• признаки хореи (гиперкинезы – множественные насильственные движения мышц лица, туловища и конечностей, эмоциональная лабильность, изменение поведения).

Повторная атака (рецидив) ОРЛ провоцируется БГСА-инфекцией и проявляется преимущественно развитием кардита.

Анамнез:

Дебют ОРЛ в среднем начинается  через 2—4 недели после эпизода острой стрептококковой инфекции носоглотки. Внезапно повышается температура до фебрильных цифр, появляются симметричные мигрирующие боли в крупных суставах  и признаки кардита (перикардиальные боли, одышка, сердцебиение и др.).  Чаще у  детей наблюдается моносиндромное течение с преобладанием признаков артрита или кардита или — редко — хореи. Столь же остро – по типу «вспышки» ОРЛ развивается у школьников среднего возраста и солдат-новобранцев, перенесших эпидемическую БГСА-ангину. Для подростков и молодых людей характерно постепенное начало — после стихания клинических проявлений ангины появляются субфебрильная температура, артралгии в крупных суставах или только умеренные признаки кардита.

Повторная атака (рецидив) ОРЛ провоцируется БГСА-инфекцией и проявляется преимущественно развитием кардита.

Физикальное обследование:

Температурная реакция варьирует от субфебрилитета до фебрильной.

Кожный синдром:

• Кольцевидная эритема (бледно-розовые кольцевидные высыпания на туловище и проксимальных отделах конечностей, но не на лице; не сопровождающиеся зудом, не возвышающиеся над поверхностью кожи, не оставляющие после себя следов) — характерный, но редкий (4—17% всех случаев ОРЛ) признак.
• Подкожные ревматические узелки (мелкие узелки, расположенные в местах прикрепления сухожилий в области коленных, локтевых суставов или затылочной кости) — характерный, но крайне редкий (1—3% всех случаев ОРЛ) признак.

Поражение суставов:

преобладающая форма поражения в современных условиях — олигоартрит, реже — моноартрит.

В патологический процесс вовлекаются коленные, голеностопные, лучезапястные, локтевые суставы. Характерны: доброкачественность, летучесть воспалительных поражений с переменным, часто с симметричным вовлечением суставов. В 10-15% случаев выявляются полиартралгии, не сопровождающиеся ограничением движений, болезненностью при пальпации и другими симптомами воспаления. Суставной синдром быстро разрешается на фоне НПВП, деформации не развиваются.

Поражение сердца:

• Систолический шум, отражающий митральную регургитацию, имеет следующие характеристики: по характеру длительный, дующий; имеет разную интенсивность, особенно на ранних стадиях заболевания; существенно не изменяется при перемене положения тела и фазы дыхания; связан с I тоном и занимает большую часть систолы, и оптимально выслушивается на верхушке сердца и проводится в левую подмышечную область.
• Мезодиастолический шум (низкочастотный), развивающийся при остром кардите с митральной регургитацией, имеет следующие характеристики: часто следует за III тоном или заглушает его, выслушивается на верхушке сердца в положении больного на левом боку при задержке дыхания на выдохе.
• Протодиастолический шум, отражающий аортальную регургитацию, имеет следующие характеристики: начинается сразу после II тона, имеет высокочастотный дующий убывающий характер, лучше всего прослушивается вдоль левого края грудины после глубокого выдоха при наклоне больного вперѐд, как правило, сочетается с систолическим шумом.
• Изолированное поражение аортального клапана без шума митральной регургитации нехарактерно для ОРЛ.
• Исходом кардита является формирование РПС. Частота развития РПС после первой атаки ОРЛ у детей составляет 20 — 25%. Преобладают изолированные РПС, чаще — митральная недостаточность. Реже формируются недостаточность аортального клапана, митральный стеноз и митрально-аортальный порок. Примерно у 7—10% детей после перенесѐнного ревмокардита развивается пролапс митрального клапана.
• У подростков, перенесших первую атаку ОРЛ, пороки сердца диагностируются в 1/3 случаев. У взрослых пациентов данный показатель составляет 39-45% случаев. Максимальная частота формирования РПС (75%) наблюдается в течение 3 лет от начала болезни. Повторные атаки ОРЛ, как правило, усугубляют выраженность клапанной патологии сердца.

Поражение нервной системы: в 6-30% случаев выявляются признаки малой хореи (гиперкинезы, мышечная гипотония, статокоординационные нарушения, сосудистая дистония, психоэмоциональные нарушения). У 5— 7% больных хорея выступает единственным признаком ОРЛ. Хорее больше подвержены девочки 10-15 лет.  Продолжительность хореи- 3-6 месяцев. Обычно хорея заканчивается выздоровлением.

Лабораторные исследования[1-5, 12,13]:

• общий анализ крови (ОАК): увеличение СОЭ, возможно лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево;
• биохимический анализ крови (АлТ, АсТ, общий белок и фракции, глюкоза, креатинин, мочевина, холестерин);
• коагулограмма;
• иммунологический анализ крови: С реактивный белок (СРБ) (положительный), Ревматоидный фактор (РФ) отрицательный, Антистрептолизин-О (АСЛ-О) повы­шенные или что важнее повышающи­еся в динамике титры;
• бактериологическое исследование: мазок из зева на определение В-гемолитического стрептококка группы А (БСГА)- выявление в  мазке из зева БГСА, мо­жет быть как при активной инфекции, так и при носительстве.

Инструментальные исследования[1,-5,12,13]:

• ЭКГ: уточнение характера нарушений сердечного ритма и проводимости (при сопутствующем миокардите);
• Рентгенография органов грудной клетки: с диагностической целью. (Возможны признаки ревматического пневмонита)
• ЭхоКГ: необходима для ди­агностики клапанной патологии серд­ца и выявления перикардита. При отсутствии вальвулита ревмати­ческую природу миокардита или пери­кардита следует трактовать с большой осторожностью.
• рентгенография суставов для дифференциальной диагностики с другими артритами.
• компьютерная томография высокого разрешения при особых случаях, для выявления признаков ревматического пневмонита, тромбоэмболии в мелкие ветви легочной артерии.

25. Рематическая болезнь сердца, современные принципы терапии

Немедикаментозное лечение:
· Режим 2;
· Диета №10;
· Санация миндалин.

26. Серонегативные спондилоартропатии ( анкилозирующий, псоратический артрит). Этиология, патогенез,классификация, клинико диагностические и дифференциально-диагностические критерии.

Реактивные артриты (РеА) — воспалитель­ные заболевания суставов, развивающиеся вскоре (обычно не поз­же чем через 4-6 мес) после острой ки­шечной или урогенитальной инфекции.

По этиологии выделяют две основных формы РеА:

– постэнтероколитическая – этиологическая роль в развитии данной формы РеА принадлежит Yersinia enterocolitica,  Yersinia pseudotuberculosis, Salmonella enteritidis,  S. Typhimurium, Campylobacter jejuni, Shi­gella flexnery.

– урогенитальная  – этиологическим фактором в развитии данной формы РеА служит Chlamidiatrachomatis. Обсуждаются артритогенные свойст­ва некоторых штаммов Chlamidia pneumoniae и Chlamidia psittaci. Этиологическая роль Neisseria gonorrhoeae, Ureapla smaurealiticum и Mycoplasma hominls в развитии РеА не доказана. Хламидийная ин­фекция является одной из наиболее распространенных. В Европе ее обнаруживают примерно у 30% сексуально активных людей. Этот микроорганизм идентифицируют у 35-69% больных РеА. Заболе­ваемость хламидиозом в три раза превышает заболеваемость гоно­реей. Отмечена четкая корреляция уровня инфицированности этим микроорганизмом с такими признаками, как возраст моложе 25 лет, рискованное сексуальное поведение со сменой партнеров, примене­ние оральных контрацептивов.

По течению:

– острые (до 6 месяцев);

– затяжные (от 6 мес до 1 года);

– хронические (свыше 1 года);

По степени активности:

– низкая (I);

– средняя (II);

– высокая (III);

– ремиссия (0).

По степени функциональной недостаточности суставов (ФНС): аналогична другим спондилоартритам.

Выделяют 5 основных клинических вариантов ПсА :

1. Артрит дистальных межфаланговых суставов кистей рук и стоп
2. Асиммитричный моно/олигоартрит
3. Мутилирующий артрит (остеолиз суставных поверхностей с развитием укорочения пальцев кистей и/или стоп).
4. Симметричный полиартрит («ревматоидоподобный» вариант).
5. Псориатический спондилоартрит изолированный или в сочетании с периферическим артритом.

Диагностические критерии РеА:

Общепринятых критериев диагности­ки РеА не существует. Разработан проект российских кри­териев, основу которых составляют следующие положения:

– РеА относятся к группе серонегативных спондилоартритов.

– Для диагностики РеА решающее зна­чение имеет временная связь с ост­рой кишечной или урогенитальной инфекцией, вызываемой определён­ными микроорганизмами.

– Диагноз РеА должен подтверждать­ся лабораторными данными о пере­несённой «триггерной» инфекции.

“БОЛЬШИЕ” КРИТЕРИИ: Артрит (необходимо наличие 2 из 3 ха­рактеристик): асимметричный; поражение ограниченного числа суста­вов (не более 6), преимущественно нижних конечностей; поражение суставов нижних конечно­стей.

– Предшествующая клинически выражен­ная инфекция (наличие одного из двух проявлений):

– уретрит/цервицит, предшествующий артриту в течение до 8 нед;  энтерит, предшествующий артриту в течение до 6 нед.

“МАЛЫЕ” КРИТЕРИИ: Лабораторное подтверждение триггерных инфекций, вызванных Chlamydiatrachomatisлибо энтеробактериями (чаще Yersiniaenterocolitica, Y. pseu­dotuberculosis, Salmonellaenteriti­dis, Campylobacterjejuni, Schigellaflexneri).

Диагноз определённого РеА устанав­ливают при наличии обоих «больших» критериев и соответствующего «мало­го» критерия. Диагноз вероятного РеА устанавлива­ют при наличии обоих «больших» кри­териев или при наличии первого «боль­шого» критерия и «малого» критерия.

Классификационные критерии спондилоартритов:

Воспалительная боль в позвоночнике. Синовит. Семейный анамнез. Псориаз. Воспалительные заболевания кишечника. Альтернирующая боль в ягодицах. Энтезопатии.

Острая диарея. Уретрит (цервицит). Сакроилиит.

Диагноз может быть  заподозрен при наличии как минимум одного из первых двух и одного из остальных признаков. Чувствительность составляет 87%, специфичность -87%.

Жалобы и анамнез:  Артрит  преимущественно суставов нижних конечностей, развивающийся обычно через месяц   после перенесенной  триггерной (кишечной или урогени­тальной) инфекции, признаки которых к моменту развития артрита могут  не выявляться.  Могут быть стёртые и бессимптом­ные формы заболевания (особенно в случае урогенитального  хламидиоза у женщин).  Часто отмечается  повышение температуры тела, чаще субфебрилитет, реже высокая лихорадка, общая сла­бость, снижение аппетита, иногда  похудание.

Физикальное обследование:

Поражение суставов

– Несимметричный артрит с поражени­ем небольшого числа суставов преиму­щественно нижних конечностей (глав­ным образом голеностопных, коленных и суставов пальцев стоп, особенно больших пальцев), развивающийся обычно в течение 1 мес после перене­сённой острой кишечной или урогенитальной инфекции.

– Возможно вовлечение и любых дру­гих суставов, но несимметричный ар­трит суставов нижних конечностей всегда доминирует; общее число вос­палённых суставов редко превышает шесть.

– Поражение крестцово-подвздошных суставов (сакроилеит, как правило, од­носторонний), а также (редко) выше­лежащих отделов позвоночника (спон­дилит).

– Поражение энтезисов(места прикреп­ления сухожилий и связок к костям воз­ле суставов, находящихся в этих анато­мических зонах синовиальных сумок).

Наиболее частая локализация энтезитов — область пяток.

– Тендовагинит отдельных пальцев стоп (реже кистей), приводящий к болям, отёчности всего пальца, нарушениям его движений и иногда к багрово-си­нюшной окраске кожи («палец в виде сосиски», дактилит).

– Поражение слизистых оболочек неин­фекционного генеза (конъюнктивит, уретрит, кольцевидный баланит, цервицит, безболезненные эрозии в полости рта).

– Конъюнктивит чаще бывает малосимптомным или бессимптомным, крат­ковременным (несколько дней), одно­сторонним или двусторонним.

– Возможно развитие острого односто­роннего переднего увеита.

– Кератодермия (keratodermableппоrrhagica) — безболезненный очаговый (в виде папул и бляшек) или сливающийся гиперкератоз, наиболее частой локали­зацией которого являются подошвенная часть стоп и ладони (отдельные очаги могут возникать на любой части тела).

– Поражение ногтей(чаще на пальцах стоп): жёлтое прокрашивание, онихолизис и другие виды ониходистрофии.

Системные проявления

Аортит, недостаточность аортального клапана, миокардит, нарушения атриовентрикулярной проводимости, гломерулонефрит.

В редких случаях возможны серозит (плеврит, перикардит), поражение ске­летных мышц (миозит), периферичес­кой нервной системы (полиневрит).

Лимфаденопатия, особенно паховая (при урогенитальной триггерной ин­фекции).

Лабораторные исследования (клиническое значение):

– Общий анализ крови: специфические изменения отсутствуют; может быть увеличение СОЭ и СРБ, а также кон­центрации IgA, умеренный лейкоцитоз, тромбоцитоз и анемия.

– Общий анализ мочи: небольшая пиу­рия как следствие уретрита (при про­ведении трёхстаканной пробы измене­ния преобладают в первой порции мочи); микрогематурия, протеинурия (редко, при гломерулонефрите).

– HLA-B27 обнаруживается примерно у 60—80% больных; у носителей HLA-В27 наблюдаются более тяжёлое тече­ние и склонность к хронизации забо­левания.

– Маркёры ВИЧ-инфекции: у ВИЧ-ин­фицированных пациентов наблюдает­ся более тяжёлое течение РеА.

– Синовиальная жидкость: неспецифи­ческие изменения, не отличимые от других артритов (низкая вязкость, рых­лый муциновый сгусток, большое ко­личество лейкоцитов с преобладанием нейтрофилов); исследование в боль­шей степени необходимо для исключе­ния септического артрита и подагры.

выделение триггерных микроорганизмов  классическими микробиологическими методами (посевы кала, перенос соскоба эпителия из уретры или шейки матки на культуру клеток); положительные результаты – при использовании иммунологических методов (определение антител  (АТ) к инфекционным агентам и/или их антигенов) и методов амплификации фраг-ментов нуклеиновых кислот микроорганизмов (полимеразная цепная реакция); для повышения достоверности результатов этих исследований  –  одновременное использование нескольких различных тест-систем у одного пациента (например, определение АГ (АГ)  и AT или AT и фрагментов нуклеиновых кислот).

Инструментальные исследования:

– Рентгенологические изменения (кроме признаков отёка мягких тканей вокруг воспалённых суставов и/или энтезисов) чаще отсутствуют.

– В случае затяжного или хронического течения могут выявляться: околосус­тавной остеопороз( непостоянный при­знак) поражённых суставов, изменения в области поражённых энтезисов (эро­зии, сопровождающиеся субхондральным

склерозом и костной пролифера­цией, периостит в случае дактилита), сакроилеит (обычно односторонний), спондилит (очень редко).

– При хроническом течении возможно сужение суставной щели и развитие костных эрозивных изменений (поч­ти исключительно в мелких суставах стоп).

Отличительной особенностью рентгено­логических изменений при спондилоартритах вообще и при РеА в частности является наличие в области зон воспа­ления и деструкции остеосклероза (а не остеопороза, как при РА) и костной про­лиферации (в области краевых эрозий, воспалённых энтезисов) и периостита.

27. Серонегативные спондилоартиропатии ( анкилозирующий спондилоартирт, псоратический артрит): современные принципы терапии

Цели лечения: устранение триггерной инфекции,излечение или дости­жение стойкой ремиссии РеА.

Тактика лечения:

Немедикаментозное лечение:  При затяжном илихроническом течении РеА избегать факторов, которые потенци­ально могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс,  курение и приёма алкоголя); сбалансированная диета, включающая продукты с высоким содержанием по­линенасыщенных жирных кислот (ры­бий жир, оливковое масло и др.), фрук­ты, овощи; обучение пациентов (изменение стерео­типа двигательной активности и др.); лечебная физкультура (1-2 раза в не­делю); физиотерапия: тепловые или холодовые процедуры, ультразвук, лазеро­терапия (при умеренной активности РеА); санаторно-курортное лечение (в стадии ремиссии).

Медикаментозное лечение:

Антимикробная терапия: Лечение триггерной инфекции антибиотиками, чувствительными к соответствующим микроорганизмам, до эрадикации инфекции (около 4 недель). При выявлении хламидийной инфекции у больного РеА, необходимо обследование и  лечение полового партнёра  в течение 2 недель антибактериальными препаратами под микробиологическим  контролем.  Антибактериальную  терапию хламидийного артрита проводят макролидами, тетрациклинами и фторхинолонами в оптимальных суточных  дозах: азитромицин 0,5 -1,0 г, рокситромицин 0,3 г, кларитромицин 0,5 г. (макролиды);доксициклин 0,3 г. (тетрациклины);  ципрофлоксацин 1,5 г, офлоксацин 0,6 г., ломефлоксацин 0,8 г., пефлоксацин 0,8 г. (фторхинолоны).

Нестероидные противовоспалитель­ные препараты для подавления воспалительного процесса в суставах, энтезисах и позвоночнике. Выбор отдельных ЛС осуществляет­ся в зависимости от индивидуальной эффективности и переносимости.

Рекомендуемые дозы НПВП: диклофенак 25 мг.  75 – 150 мг/сут  в  2 приема; ибупрофен  1200 – 2400 мг/сут в 3-4 приема; индометацин 25 мг.  50 –200 мг/сут в 2-4 приема (макс. 200 мг); кетопрофен  100 – 400 мг/сут в 3-4 приема;   этодолак  600 – 1200 мг/сут в 3 – 4 приема;ацеклофенак 200 мг в 2 приема; лорноксикам 8 – 16 мг в 2 приема; мелоксикам 7,5 –15 мг/сут в 1 прием; эторикоксиб  120 – 240  мг/сут в 1-2 приема.

Глюкокортикоиды:  Локальная терапия ГК (бетаметазон): внутрисус­тавное введение в дозе 0,8-4 мг 1 раз в 3 нед., введение в область воспалённых энтезисов.  В случае ярких, прогностически не­благоприятных системных проявле­ний (кардит, нефрит и др.) может быть эффективна кратковременная терапия ГК (преднизолон 5 мг, метилпреднизолон) для приёма внутрь не более 10 мг/сут. При конъюнктивите применяют глаз­ные капли, содержащие ГК. В боль­шинстве случаев иридоциклита дос­таточно локальной терапии ГК (дексаметазонкапли глазные 0,1%, мазь глазная)  (инстилляции, субконъюнктивальные инъекции)  в сочетании со средства­ми, расширяющими зрачок. При поражении других слизистых оболочек (стоматит, баланит, баланопостит) также применяют местную глюкокортикоидную терапию.

Сульфасалазин 500 мг применяется в дозе (2 г/сут) при затяжном или хроническом течении (отсутствие эф­фекта от симптоматической терапии в течение 3 мес. и более): снижает при­знаки воспаления периферических су­ставов;  не влияет на прогрессирова­ние артрита.

Метотрексат 2,5 мг, азатиоприн, применяют по тем же пока­заниям, как и сульфасалазин.

28. СКВ: этиология, патогенез, классификация, клинико-диагностические и дифференциально – диагностические критерии.

Системная красная волчанка (СКВ) – это хроническое воспалительное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, с разнообразием проявлений, течений и прогноза. Заболевание характеризуется периодами относительной ремиссии и обострения, которые могут вовлекать любой орган или систему в различных комбинациях.

В патогенез СКВ вовлечены генетические, иммунологические, гормональные факторы и условия среды.

Классификация [1-3,5]:

1. По характеру течения, началу болезни и дальнейшему прогрессированию:

• Острое течение болезни характеризуется быстрым развитием от 3 до 6 месяцев полиорганного поражения с вовлечением жизненно важных органов и систем (почек и ЦНС) и высокой иммунологической активностью.
• Подострое течение протекает волнообразно, с периодическими обострениями и развитием полиорганной симптоматики в течение 2-3 лет. В дебюте возникают конституциональные симптомы, неспецифическое поражение кожи и суставов.
• При первично-хроническом течении длительно превалирует одно или несколько проявлений (дискоидное поражение кожи, артрит, гематологические нарушения, феномен Рейно, эпилептиформные припадки, синдром Шегрена). Множественные органные поражения появляются к 5-10-му году болезни.

II.По степени активности: в соответствии с выраженностью клинических симптомов и уровнем лабораторных показателей:

• очень высокая активность – IV (20 баллов и выше);
• высокая активность – III (11-19 баллов);
• умеренная активность – II (6-10 баллов);
• минимальная активность – I (1-5 баллов);
• отсутствие активности – 0 баллов.

Диагностические критерии

Жалобы:

• усталость, слабость, быстрая утомляемость, похудание;
• повышение температуры без видимой причины;
• боли или отечность крупных и мелких суставов;
• боли в мышцах;
• покраснения кожи щек и носа — симптом «бабочки», покраснение зоны декольте, усиливающееся от волнения, пребывания на солнце, воздействия мороза и ветра; высыпания на коже;
• выпадение волос;
• язвы на слизистых губ, полости рта, носоглотки;
• одышка, кашель, боли в грудной клетке, в области сердца;
• головная боль;
• судороги (при исключении метаболических, инфекционных и лекарственных причин);
• синяки на коже и другие разнообразные жалобы

Анамнез [1, 3, 6]:

Следует уточнить:

• предшествовавшие началу СКВ – перенесенная вирусная инфекция, вакцинация, чрезмерное пребывание на солнце, роды, аборт, тяжелые эмоциональные переживания, аллергия на медикаменты и пищевые продукты;
• сведения о наличии в роду родственников, страдающих СКВ, ССЗ;
• наличие вредных привычек (курение, алкоголь);
• прием контрацептивов, гормональных препаратов;
• для верификации вторичного АФС: наличие тромбозов, патологии беременности (внутриутробная гибель плода, преждевременные роды, спонтанные аборты).

Физикальное обследование:

Клинические проявления СКВ зависят от пораженной системы органов.

При поражении кожи и слизистых оболочек – сыпь на скулах в виде фиксированной эритемы на скуловых выступах, имеющая тенденцию к распространению к носогубной зоне; дискоидная сыпь в виде эритематозных приподнимающихся бляшек с прилипающими кожными чешуйками и фолликулярными пробками, на старых очагах могут быть гиперпигментации с атрофическими изменениями кожи; высыпания в виде красных колец с более бледной кожей внутри кольца, изъязвление губ, полости рта или носоглотки, обычно безболезненное; поражение сосудов кожи: васкулиты (капилляриты) — точечные эритемы на концевых фалангах пальцев рук, ладонях; высыпания геморрагического характера (геморрагические петехии); бледность кожных покровов.

При поражении костно-суставной системы: неэрозивные артриты, с поражением 2 или более периферических суставов, с болезненностью, отёком и выпотом.

При поражении легких: шум трения плевры, при поражении сердца – шум трения перикарда.

При поражении почек: отеки, которые располагаются на лице, особенно на веках [1,3,6].

13. Системная красная волчанка: совремнные принципы терапии

29. Гем.васкулит: этиология, патогенез, классификация, клинико-диагностические и дифференциально – диагностические критерии.

Системные васкулиты (СВ) – группа болезней, при которых ишемия и некроз тканей возникают вследствие воспаления кровеносных сосудов (первичного или вторичного по отношению к основному заболеванию). Клинические проявления васкулитов зависят от типа, размера и локализации пораженных сосудов, а также активности системного воспаления.

Дофига их

30. Гем.васкулит: современные принципы терапии

Системная склеродермия: этиология, патогенез, классификация, клинико-диагностические и дифференциально – диагностические критерии

Системная склеродермия (ССД) – аутоиммунное заболевание соединительной ткани, основные клинические признаки которого обусловлены распространенными нарушениями микроциркуляции, фиброзом кожи и внутренних органов.

Клинические формы:

• Диффузная форма генерализованное поражение кожи конечностей, лица и туловища в течение года; синдром Рейно появляется одновременно или после поражения кожи. Ранее развитие висцеральной патологии (интерстициального поражения легких, поражения ЖКТ, миокарда, почек). Значительная редукция капилляров ногтевого ложа с формированием васкулярных участков (по данным капилляроскопии ногтевого ложа). Выявление АТ к топоизомеразе-1 (Scl-70).
• Лимитированная форма длительный период изолированного феномена Рейно. Поражение кожи ограничено областью лица и кистей/стоп. Позднее развитие легочной гипертензии, поражение ЖКТ, телеангиэктазии, кальциноз(CREST-синдром). Выявление антицентромерных АТ. Расширение капилляров ногтевого ложа без выраженных аваскулярных участков.
• Склеродермия без склеродермы (scleroderma sinescleroderma) отсутствует уплотнение кожи, наличие феномена Рейно, наличие признаков легочного фиброза, острой склеродермической почки, поражения сердца и ЖКТ, выявление антинуклеарных антител (Scl-70,ACA, нуклеолярных).
• Перекрестные формы (overlap-syndromes) – характерно сочетание клинических признаков ССД и одного или нескольких системных заболеваний соединительной ткани: полимиозита, ревматоидного артрита, системной красной волчанки, болезнь Шегрена.
• Ювенильная склеродермия – начало болезни до 16 лет. Поражение кожи нередко по типу очаговой или линейной (гемиформа) склеродермии. Склонность к образованию контрактур. Возможны аномалии развития конечностей. Умеренная висцеральная патология (выявляется главным образом при инструментальном исследовании).
• Пресклеродермия – к ней относят больных с изолированным феноменом Рейно в сочетании с капилляроскопическими изменениями или иммунологическими нарушениями, характерными для ССД.

Варианты течения:

• Острое, быстропрогрессирующее течение характеризуется развитием генерализованного фиброза кожи (диффузная форма) и внутренних органов (сердца, легких, почек) в первые 2 года от начала заболевания.
• Подострое, умеренно прогрессирующее течение клинически и лабораторно отмечается преобладание признаков иммунного воспаления (плотный отек кожи, артрит, миозит) нередки overlap-синдромы.
• Хроническое, медленно прогрессирующее течение отличается преобладанием сосудистой патологии: в начале заболевания – многолетний синдром Рейно с постепенным развитием умеренных кожных изменений (лимитированная форма), нарастанием сосудистых ишемических расстройств, висцеральной патологии (поражение ЖКТ, легочная гипертензия).

Стадии ССД:

• I – начальная – выявляются 1-3 локализации болезни.
• II – стадия генерализации – отражает системный, полисиндромный характер процесса.
• III – поздняя (терминальная) – когда имеется уже недостаточность одного или более органов (сердца, лёгких, почек).

Диагностические критерии:

Жалобы:

• симметричное онемение, покалывание   кончиков  пальцев;
• стягивание, огрубение и сухость кожи;
• участки гипер- и депигментации кожи;
• последовательная смена окраски кожи пальцев кистей на холоде;
• во время эпизодов вазоспазма может появляться мраморный рисунок на верхних и нижних конечностях –«сетчатое ливедо» (livedo reticularis);
• общая слабость, утомляемость;
• потеря веса;
• одышка;
• уменьшение ротовой апертуры;
• лихорадка;
• изжога, дисфагия;
• вздутие живота, жидкий стул;
• боли за грудиной;
• боли в суставах, мышцах;
• выпадение волос;
• фотосенсибилизация.

Анамнез:

Начало заболевания связано с перенесенным стрессом, переохлаждением.

Физикальное обследование:

Поражение сосудов:

• Феномен Рейно – побеление, цианоз, покраснение, онемение и боль пальцев.
• Телангиэктазии – расширенные капилляры и венулы с характерной локализацией на пальцах кистей, ладонях и лице, в том числе на губах, являются поздним признаком болезни.

Поражение кожи:

• Уплотнение кожи (склеродерма). При ССД отмечается стадийность поражения кожи: отёк, индурация, атрофия.
• Симптом «кисета» — уменьшение ротовой апертуры, истончение красной каймы губ, вокруг которых формируются радиальные складки.
• Дигитальные язвы – развивается на дистальных фалангах пальцев кистей; могут быть резко болезненными, отличаются торпидностью к лечению и рецидивирующим течением.
• Язвенные поражения кожи наблюдаются над локтевыми и коленными суставами, в области лодыжек и пяток.
• Сухая гангрена, некроз кожи и подкожных мягких тканей начинается с дистальных фаланг пальцев и может распространяться на средние фаланги с последующей демаркацией и самоампутацией.
• Гиперпигментация ограниченная или диффузная, с участками гипо- или депигментации («соль с перцем»).
• Дигитальные рубчики точечные участки атрофии кожи дистальных фаланг пальцев кистей («крысиный укус»).
• Исчезновение волосяного покрова.
• Кальцинаты – небольших размеров подкожные отложения солей кальция, обычно появляются на пальцах кистей и на участках, часто подвергающихся травмам.
• Поражение слизистых оболочек – утолщение и укорочение уздечки языка.

Поражение суставов:

• Артриты нехарактерны для ССД, в то же время у 20% больных выявляется эрозивная артропатия.
• Симптом трения сухожилий – крепитация – определяемая пальпаторно у больных диффузной формой ССД при активных сгибательных и разгибательных движениях пальцев и кистей; является предиктором последующего диффузного поражения кожи.
• Сгибательные контрактуры, преимущественно суставов кистей.

Поражение мышц:

Вовлечение мышц проявляется двумя различными формами миопатии:

• Невоспалительная миопатия – незначительная слабость проксимальных групп мышц и минимальное повышение уровня КФК.
• Воспалительная миопатия — миалгии, проксимальная мышечная слабость, значительное (в 2 и более раза) повышение КФК, воспалительные изменения на электромиографии и в биоптатах.
• При диффузной форме ССД может развиваться атрофия мышц, связанная с нарушением подвижности и контрактурами.

Поражение желудочно-кишечного тракта

• Гипотония пищевода проявляется дисфагией, чувством кома за грудиной после еды, стойкой изжогой, усиливающейся в горизонтальном положении.
• Стриктура или сужение просвета нижней трети пищевода приводит к невозможности приёма твердой пищи.
• Гипотония желудка – боль в эпигастрии и быстро наступающее чувство насыщения вследствие нарушения эвакуации содержимого желудка.
• Желудочное кровотечение – редкое, но серьёзное осложнение при множественных телангиэктазиях слизистой желудка.
• Синдром мальабсорбции проявляется метеоризмом, стеатореей, чередованием запоров и диареи, потерей веса.
• Интестинальная псевдообструкция – редкое осложнение, проявляется симптоматикой паралитического илеуса.
• Поражение толстой кишки приводит к запорам (менее 2 спонтанных дефекаций в неделю) и недержанию кала; встречается с такой же частотой, как и гипотония пищевода.

Поражение легких:

• Интерстициальное заболевание лёгких (ИЗЛ) проявляется одышкой, сухим кашлем и слабостью. Характерным аускультативным признаком ИЗЛ является двухсторонняя базальная крепитация, которую часто описывают как «треск целлофана».
• Лёгочная гипертензия проявляется быстропрогрессирующей одышкой. Аускультативным признаком лёгочной гипертензии являются акцент и раздвоение второго тона на лёгочной артерии и трёхстворчатом клапане, особенно явное на высоте вдоха.

Поражение сердца:

• Проявляется аритмиями, может развиться сердечная недостаточность.

Поражение почек:

• Склеродермическая почка. Склеродермический почечный криз, развивается у 5-10% больных, преимущественно у больных с диффузной формой ССД. Характерными проявлениями склеродермического почечного криза являются: остро развившаяся и быстропрогрессирующая почечная недостаточность, злокачественная артериальная гипертензия.

Поражение нервной системы:

• Тригеминальная сенсорная невропатия проявляется одно- или двусторонним онемением лица, иногда в сочетании с болью или парестезиями. У больных диффузной формой ССД часто развивается синдром запястного канала.
• К другим проявлениям ССД относятся синдром Шёгрена (20%), поражение щитовидной железы (тиреоидит Хашимото, тиреодит де Кервена), ведущее к развитию гипотиреоза; первичный билиарный цирроз у больных лимитированной формой ССД.

Лабораторные исследования [1-3,5,7]:

• ОАК (увеличение СОЭ, изменение гемоглобина, эритроцитов);
• ОАМ (гипостенурия, протеинурия, уменьшение удельного веса мочи, появление цилиндров);
• биохимический анализ крови (АлТ, АсТ, общий белок и фракции, глюкоза, креатинин, мочевина, холестерин);
• Антинуклеарные антитела (АНА) – повышение титров антител;
• антицентромерные – повышение титров антител;
• Определение АТ к топоизомеразе-1 (Scl-70) повышение титров антител.

Инструментальные исследования [1-3,5,7]:

• Капилляроскопия – изменение сосудов ногтевого ложа (при наличии капилляроскопа);
• ЭКГ (нарушения ритма и проводимости);
• Рентгенография обзорная органов грудной клетки (ОГК) интерстициальное поражение легких (матовое стекло);
• ЭхоКГ – наличие легочной гипертензии;
• КТ-органов грудной клетки – изменение легочной ткани и интерстициальные повреждения;
• рентгенография суставов – признаки артрита, остеолиза, кальцинатов;
• ФГДС – признаки эзофагопатии, гастропатии.

Диагностические критерии системной склеродермии:

• Большой критерий: проксимальная склеродерма. Уплотнение и утолщение, наблюдающиеся проксимальнее пястно-фаланговых и плюсне-фаланговых суставов.
• Малые критерии:

– склеродактилия;

– ишимические дигитальные рубчики;

– двусторонний базальный легочной фиброз.

31. Системная склеродермия: современные принципы терапии

Немедикаментозное лечение:
·          Избегать психоэмоциональных нагрузок, холода и вибраций;
·          Для уменьшения приступов вазоспазма рекомендовано ношение теплой одежды, отказа от курения, потребления кофеин содержащих продуктов, избегать приема симпатомиметиков и бета-адреноблокаторов.

Режим: II, свободный;
Стол №15.

32. Дерматомиозит: этиология, патогенез, классификация, клинико-диагностические и дифференциально – диагностические критерии.

дерматомиозит – тяжелое прогрессирующее системное заболевание с преимущественным поражением поперечно-полосатой мускулатуры, кожи и сосудов микроциркуляторного русла, нередко осложняющееся кальцинозом и гнойной инфекцией

Классификация [1-8]:

По формам:

• ювенильный дерматомиозит;
• ювенильный полимиозит;
• миозит в рамках перекрестных синдромов;
• миозит мышц орбиты и глаз;
• миозит, ассоциирующийся с опухолями;
• фокальный, или нодулярный миозит;
• пролиферативный миозит;
• миозит «с включениями»;
• амиотический дерматомиозит (дерматомиозит без миозита);
• эозинофильный миозит;
• гранулематозный миозит.

По происхождению:

• идиопатический (первичный);
• паранеопластический (вторичный).

По течению:

• острое (10%);
• подострое (80 – 85%);
• первично-хроническое (5 – 10%).

По периодам:

• продромальный (от нескольких дней до месяца);
• манифестный (с кожным, мышечным, общим синдромами);
• дистрофический (кахектический, терминальный, период осложнений).

По группам:

• первичный идиопатический полимиозит;
• первичный идиопатический дерматомиозит;
• дерматомиозит/полимиозит, сочетающийся с опухолями;
• дерматомиозит/полимиозит, сочетающийся с васкулитом;
• сочетание полимиозита/дерматомиозита с диффузными болезнями соединительной ткани.

По степени:

• ФН 3 – недостаточность III степени;
• ФН 2 – II степени;
• ФН 1 – I степени;
• ФН 0 – функция сохранена.

Диагностические критерии

Диагностические критерии дермато – полимиозита [2]

– поражение кожи:

а) гелиотропная сыпь – лиловые эритематозные высыпания на веках;

б) признак Готтрона – лиловая шелушащаеся атрофическая эритема или пятна на разгибательной поверхности кистей над пястно-фаланговыми и проксимальными межфаланговыми суставами;

в) эритема на разгибательной поверхности конечностей, над локтевыми и коленными суставами.

– мышечная слабость в проксимальных отделах;

– повышение активности КФК и/или альдолазы в сыворотке крови;

– боли в мышцах при пальпации или миалгии;

–  электромиографические изменения (короткие полифазные потенциалы моторных единиц со спонтанными потенциалами фибрилляции);

– обнаружение АТ Jo – 1(АТ к гистидил- 1РНК-синтетазе);

– недеструктивный артрит или артралгии;

– признаки системного воспаления (лихорадка более 370С, увеличение концентрации СРБ или увеличение СОЭ более 20 мм/час);

– гистологические изменения: воспалительные инфильтраты в скелетных мышцах с дегенерацией или некрозом мышечных фибрилл, активный фагоцитоз или признаки активной регенерации мышечных волокон.

Диагноз дерматомиозита может быть установлен при наличии как минимум 1 из кожных критериев в сочетании с 4 критериями полимиозита

Жалобы:

• повышение температуры тела (чаще субфебрильная);
• общая слабость;
• снижение массы тела;
• поведенческие нарушения (раздражительность, негативизм и т.д.)

Анамнез:

• наличие предшествующих и сопутствующих заболеваний;
• воздействие некоторых лекарственных веществ, перегревание, переохлаждение, физические и психо-эмоциональные нагрузки и другие;
• наследственный фактор.

Физикальное обследование:

Кожный синдром:

• периорбитальная эритема («симптом лиловых очков», гелиотропная сыпь) – эритематозные изменения различной степени выраженности на нижнем и верхнем веке, часто распространяющиеся до уровня бровей.

Симптом Готтрона:

• эритематозные высыпания на коже разгибательной поверхностью суставов, пальцев кисти.

Эритема лица:

• на щеках, лбу, ушных раковинах, подбородке и т.д. Часто напоминает волчаночную «бабочку»; никогда не имеет четкой границы.

Эритематозная сыпь:

• на груди, лице и шее (V-образная), в верхней части спины и верхних отделах рук (симптом «шали»), на животе, ягодицах, бедрах и голенях.

Синдром васкулита:

• характерен для ювенильной формы заболевания.

Поражение мышц:

• поражение скелетных мышц – симметричная мышечная слабость проксимальных мышц конечностей, мышц туловища и шеи, выраженные миалгии и уплотнение пораженных мышц за счет отека. Возможно развитие мышечной дистрофии и сухожильно-мышечных контрактур в крупных суставах.
• поражение дыхательной и глотательной мускулатуры может привести к дыхательной недостаточности. При поражении мышц глотки возникают дисфагия и дисфония: изменения тембра голоса (гнусавость), поперхивание, трудности при глотании твердой, а иногда и жидкой пищи, выливание жидкой пищи через нос, аспирация пищи с развитием аспирационной пневмонии или непосредственно летального исхода.

Кальциноз мягких тканей:

• отложение гидроксиапатитов кальция в мышцах, подкожной жировой клетчатке и коже через несколько месяцев или лет после дебюта ЮДМ.

Поражение слизистых оболочек:

• чаще поражение красной каймы губ (хейлит) в виде эритемы, гиперкератоза, десквамации; реже – слизистой оболочки полости рта.

Суставной синдром:

• артралгии, ограничение подвижности в суставах, утренняя скованность в мелких и крупных суставах.

Поражение сердца:

• характерны миокардит, тахикардия, приглушенность сердечных тонов, расширение границ сердца, нарушение сердечного ритма, перикардит с умеренным выпотом в перикарде.

Поражение легких:

• вследствие снижения экскурсии грудной клетки развиваются аспирационная пневмония, транзиторные ателектазы легких.

Поражение желудочно-кишечного тракта:

• проявляется эзофагитом, гастродуоденитом, энтероколитом, эрозивным или язвенным процессом с профузными кровотечениями (мелена, кровавая рвота), перфорациями, приводящими к медиастиниту, перитониту.

33. Дерматомиозит: современные принципы терапии

Немедикаментозное лечение:

• Режим. Восстановление функции пораженных мышц: массаж мышц туловища и конечностей, рекомендуется сохранять прямую осанку при ходьбе и сидении, спать на жестком матрасе и тонкой подушке. Исключить психоэмоциональные нагрузки, пребывание на солнце.
• Диета. Ограничение потребления углеводов и жиров, предпочтительна белковая диета. Употребление пищи с повышенным содержанием кальция и витамина D для профилактики остеопороза.
• Лечебная физкультура. Занятия ЛФК со специалистом, знакомым с особенностями патологии.

34. Реактивные артриты: этиология, патогенез, классификация, клинико-диагностические и дифференциально – диагностические критерии.

Реактивные артриты (РеА)— воспалительные негнойные заболевания суставов, развивающиеся вскоре (обычно не позднее чем через 1 месяц) после острой кишечной или урогенитальной инфекции.

Классификация [1-5,7,10]

По этиологии:

• постэнтероколитическая (возбудители: Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis, Salmonella enteritidis, S. Typhimurium, Campylobacter jejuni, Shigella flexnery).
• урогенитальная (Chlamidia trachomatis).

По течению:

• острые (до 6 месяцев);
• затяжные (от 6 мес до 1 года);
• хронические (свыше 1 года).

По степени активности:

• низкая (I);
• средняя (II);
• высокая (III);
• ремиссия (0).

Диагностические критерии:

Жалобы:

Артрит преимущественно суставов нижних конечностей, развивающийся обычно через месяц после перенесенной триггерной (кишечной или урогенитальной. например, цистита, уретрита или диареи) инфекции, признаки которых к моменту развития артрита могут не выявляться. Могут быть стёртые и бессимптом­ные формы заболевания (особенно в случае урогенитального хламидиоза у женщин). Часто отмечается повышение температуры тела, чаще субфебрилитет, общая слабость, снижение аппетита, иногда похудание.

Анамнез: незащищенные половые связи; перенесенная диарея.

Физикальное обследование:

Поражение суставов: несимметричный артрит с поражением небольшого числа суставов преимущественно нижних конечностей (общее число воспалённых суставов редко превышает шесть).

Поражение крестцово-подвздошных суставов: (сакроилиит, как правило, односторонний), а также (редко) вышележащих отделов позвоночника (спондилит).

Поражение околосуставных тканей: тендениты, бурситы (ахиллобурситы, подпяточные бурситы), периостит пяточных бугров

Изменения кожи и слизистых оболочек:   язвенный стоматит, глоссит, кератодермия (подошвенная часть стоп и ладони), ониходистфия (поражение ногтей), эрозивный баланит, цервицит, проктит.

Системные проявления:

• поражение глаз: конъюктивит, передний увеит
• поражение почек: протеинурия, пиурия, гломерулонефрит
• поражение сердечно-сосудистой системы (редко): аортит, недостаточность аортального клапана, миокардит, нарушение атриовентрикулярной проводимости

Конституциональные признаки:

• лихорадка;
• лимфоаденопатия

Диагностические критерии РеА:

«Большие» критерии

1. Артрит (необходимо наличие 2 из 3 характеристик):

-ассиметричный

-моно-олигоартрит преимущественно нижних конечностей

-поражение суставов нижних конечностей.

2. Предшествующая клинически выраженная инфекция (наличие одного из двух проявлений):

-уретрит/цервицит, предшествующий артриту в течение до 8 нед

-энтерит, предшествующий артриту в течение до 6 нед

«Малый» критерий

Лабораторное подтверждение триггерных инфекций

Определенный РеА:

устанавливают при наличии обоих «больших» критериев и соответствующего «малого» критерия.

Вероятный РеА:

устанавливают при наличии обоих «больших» критериев или при наличии первого «большого» критерия и «малого» критерия.

Лабораторные исследования [1,2,3,5,6,7,8,11]:

• ОАК (специфические изменения отсутствуют; может быть увеличение СОЭ, умеренный лейкоцитоз, тромбоцитоз и анемия);
• ОАМ (небольшая пиурия как следствие уретрита (при про­ведении трёхстаканной пробы изменения преобладают в первой порции мочи); микрогематурия, протеинурия (редко, при гломерулонефрите);
• БАК: АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, глюкоза трансаминазы, общий и прямой билирубин, мочевая кислота (отражают вовлечение в патологический процесс внутренние органы на фоне заболевания и лечения);
• СРБ – положительный;
• Ревмофактор;
• Антистрептолизин – О (повышение титров при стрептококковой инфекции);
• Кровь на бруцеллез;
• ПЦР, ИФА: антитела классов IgM, IgA к инфекционным агентам (к Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolotica, Treponema pallidum, Trichomonas vaginalis и т.д.) – (при постановке диагноза) верификация этиологического фактора;
• HLA-B27 (обнаруживается примерно у 60—80% больных; у носителей HLA-В27 наблюдаются более тяжёлое течение и склонность к хронизации заболевания);
• кровь на ВИЧ;
• маркеры вирусных гепатитов В и С.

Инструментальные исследования [1-3,5-8,11]:

• Рентгенография костей таза и тазобедренных суставов с захватом крестцово-подвздошных сочленений – односторонний сакроилиит. Отличительной особенностью является наличие в области зон воспаления и деструкции остеосклероза, костной пролиферации в области краевых эрозий, воспалённых энтезисов и периостита.
• Рентгенография суставов (при моно-, олигоартрите) – признаки отека мягких тканей вокруг воспаленных суставов и/или энтезисов, зоны воспаления и деструкции, остеосклероза, костной пролиферации и периостита при хроническом течении возможно сужение суставной щели и развитие костных эрозивных изменений.
• КТ или МРТ суставов и крестцово-подвздошных сочленении – для ранней диагностики спондилита (по показаниям).

35. Реактивные артриты: современные принципа терапии

Немедикаментозное лечение:

• избегать факторов, которые потенциально могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс, курение и приём алкоголя);
• сбалансированная диета, включающая продукты с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир, оливковое масло и др.), фрукты, овощи;
• лечебная физкультура;
• физиотерапия: тепловые или холодовые процедуры, ультразвук, лазеро­терапия (при умеренной активности РеА);
• санаторно-курортное лечение (в стадии ремиссии).

36. Биологические препараты в ревматологии

Ревматоидный артрит — это заболевание, находящееся в фокусе внимания ревматологов всего мира в течение десятилетий. Это связано с большим медицинским и социальным значением этой болезни. Ее распространенность достигает 0,5–2% от общей численности населения в промышленно развитых странах [1, 2]. У больных ревматоидным артритом наблюдается уменьшение продолжительности жизни по сравнению с общей популяцией на 3–7 лет [3]. Трудно переоценить колоссальный ущерб, наносимый этим заболеванием обществу за счет ранней инвалидизации пациентов, которая при отсутствии своевременно начатой активной терапии может наступать в первые 5 лет от дебюта болезни.

Ревматоидный артрит — хроническое воспалительное заболевание неясной этиологии, для которого характерно поражение периферических синовиальных суставов и периартикулярных тканей, сопровождающееся аутоиммунными нарушениями и способное приводить к деструкции суставного хряща и кости, а также к системным воспалительным изменениям.

Патогенез заболевания весьма сложен и во многом недостаточно изучен. Несмотря на это, к настоящему времени хорошо известны некоторые ключевые моменты в развитии ревматоидного воспаления, которые определяют основные методы лечебного воздействия на него (рис. 1). Развитие хронического воспаления в данном случае связано с активацией и пролиферацией иммунокомпетентных клеток (макрофагов, Т- и В-лимфоцитов), что сопровождается выделением клеточных медиаторов — цитокинов, факторов роста, молекул адгезии, а также синтезом аутоантител (например, антицитруллиновых антител) и формированием иммунных комплексов (ревматоидные факторы). Эти процессы ведут к формированию новых капиллярных сосудов (ангиогенез) и разрастанию соединительной ткани в синовиальной оболочке, к активации циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) с повышением синтеза простагландинов и развитием воспалительной реакции, к выделению протеолитических ферментов, активации остеокластов, а в результате — к деструкции нормальных тканей суставов и возникновению деформаций.

Лечение ревматоидного артрита

Лечение включает:

медикаментозную терапию;

немедикаментозные методы терапии;

ортопедическое лечение, реабилитацию.

Исходя из патогенеза заболевания, становится очевидным, что эффективно воздействовать на развитие заболевания можно на двух уровнях:

подавляя избыточную активность иммунной системы;

блокируя выработку медиаторов воспаления, в первую очередь простагландинов.

Поскольку, помимо собственно воспаления, активация иммунной системы сопровождается многими другими патологическими процессами, воздействие на первом уровне является существенно более глубоким и эффективным, нежели на втором. Медикаментозная иммуносупрессия представляет собой основу лечения ревматоидного артрита. К иммуносупрессорам, применяющимся для лечения данного заболевания, относятся базисные противовоспалительные препараты (БПВП), биологические препараты и глюкокортикостероиды. На втором уровне действуют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и глюкокортикостероиды.

В целом иммуносупрессивная терапия сопровождается более медленным развитием клинического эффекта (в широких рамках — от нескольких дней в случае биологической терапии до нескольких месяцев в случае применения некоторых БПВП), который в то же время бывает очень выраженным (вплоть до развития клинической ремиссии) и стойким, а также характеризуется торможением деструкции суставов.

Собственно противовоспалительная терапия (НПВП) может давать клинический эффект (обезболивание, уменьшение скованности) очень быстро — в течение 1–2 ч, однако при помощи такого лечения практически невозможно полностью купировать симптоматику при активном ревматоидном артрите и, по-видимому, оно совсем не влияет на развитие деструктивных процессов в тканях.

Глюкокортикостероиды обладают как иммуносупрессивным, так и непосредственным противовоспалительным эффектом, поэтому клиническое улучшение может развиваться быстро (в течение нескольких часов при внутривенном или внутрисуставном введении). Имеются данные о подавлении прогрессирования эрозивного процесса в суставах при длительной терапии низкими дозами глюкокортикостероидов и о положительном их влиянии на функциональный статус больного. В то же время из практики хорошо известно, что назначение только глюкокортикостероидов, без других иммуносупрессивных средств (БПВП), редко дает возможность достаточно эффективно контролировать течение болезни.

Немедикаментозные способы терапии ревматоидного артрита (физиотерапия, бальнеотерапия, диетотерапия, акупунктура и др.) представляют собой дополнительные методики, с помощью которых можно несколько улучшить самочувствие и функциональный статус пациента, но не купировать симптоматику и достоверно повлиять на деструкцию суставов.

Ортопедическое лечение, включающее ортезирование и хирургическую коррекцию деформаций суставов, а также реабилитационные мероприятия (лечебная физкультура и др.) имеют особое значение преимущественно на поздних стадиях заболевания для поддержания функциональной способности и улучшения качества жизни больного.

Основными целями лечения при РА являются [2, 6]:

купирование симптомов заболевания, достижение клинической ремиссии или как минимум низкой активности болезни;

торможение прогрессирования структурных изменений в суставах и соответствующих функциональных нарушений;

улучшение качества жизни больных, сохранение трудоспособности.

Надо иметь в виду, что цели лечения могут существенно изменяться в зависимости от длительности болезни. На ранней стадии болезни, т. е. при длительности болезни 6–12 мес, достижение клинической ремиссии — вполне реальная задача, так же как и торможение развития эрозий в суставах. С помощью современных методов активной медикаментозной терапии удается добиться ремиссии у 40–50% пациентов [4, 5], показано также отсутствие появления новых эрозий по данным рентгенографии [7] и магнитно-резонансной томографии [8] у значительного количества больных при длительности наблюдения 1–2 года.

При длительно текущем ревматоидном артрите, особенно при недостаточно активной терапии в первые годы заболевания, достижение полной ремиссии теоретически тоже возможно, однако вероятность этого значительно ниже. То же самое можно сказать и о возможности остановить прогрессирование деструкции в суставах, уже существенно разрушенных за несколько лет болезни. Поэтому при далеко зашедшем ревматоидном артрите возрастает роль реабилитационных мероприятий, ортопедической хирургии. Кроме того, на поздних стадиях заболевания длительная поддерживающая базисная терапия может использоваться для вторичной профилактики осложнений болезни, таких как системные проявления (васкулит и др.), вторичный амилоидоз.

Базисная терапия ревматоидного артрита. БПВП (синонимы: базисные препараты, болезнь-модифицирующие антиревматические препараты, медленно действующие препараты) являются главным компонентом лечения ревматоидного артрита и при отсутствии противопоказаний должны быть назначены каждому пациенту с этим диагнозом [9]. Особенно важно максимально быстрое назначение БПВП (сразу после установления диагноза) на ранней стадии, когда имеется ограниченный период времени (несколько месяцев от появления симптоматики) для достижения наилучших отдаленных результатов — так называемое «терапевтическое окно» [10].

Классические БПВП обладают следующими свойствами.

Способность подавлять активность и пролиферацию иммунокомпетентных клеток (иммуносупрессия), а также пролиферацию синовиоцитов и фибробластов, что сопровождается выраженным снижением клинико-лабораторной активности РА.

Стойкость клинического эффекта, в том числе его сохранение после отмены препарата.

Способность задерживать развитие эрозивного процесса в суставах.

Способность индуцировать клиническую ремиссию.

Медленное развитие клинически значимого эффекта (обычно в течение 1–3 мес от начала лечения).

БПВП существенно различаются между собой по механизму действия и особенностям применения. Основные параметры, характеризующие БПВП, представлены в таблице 1.

БПВП условно могут быть подразделены на препараты первого и второго ряда. Препараты первого ряда обладают наилучшим соотношением эффективности (достоверно подавляют как клиническую симптоматику, так и прогрессирование эрозивного процесса в суставах) и переносимости, в связи с чем назначаются большинству пациентов.

К БПВП первого ряда относятся следующие.

Метотрексат — «золотой стандарт» терапии ревматоидного артрита. Рекомендуемые дозы — 7,5–25 мг в неделю — подбираются индивидуально путем постепенного повышения на 2,5 мг каждые 2–4 нед до достижения хорошего клинического ответа либо возникновения непереносимости. Препарат дается внутрь (еженедельно в течение двух последовательных дней дробно в 3–4 приема каждые 12 ч). В случае неудовлетворительной переносимости метотрексата при приеме внутрь за счет диспепсии и других жалоб, связанных с желудочно-кишечным трактом (ЖКТ), препарат может быть назначен парентерально (одна в/м или в/в инъекция в неделю).

Лефлуномид (арава). Стандартная схема лечения: внутрь по 100 мг в сутки в течение 3 дней, затем 20 мг/сут постоянно. При риске непереносимости препарата (пожилой возраст, заболевания печени и др.) лечение можно начинать с дозы 20 мг/сут. По эффективности сопоставим с метотрексатом, имеет несколько лучшую переносимость. Есть данные о более высокой эффективности лефлуномида в отношении качества жизни больных, особенно при раннем ревматоидном артрите. Стоимость лечения лефлуномидом достаточно высока, поэтому он чаще назначается при наличии противопоказаний к применению метотрексата, его неэффективности или непереносимости, однако может использоваться и как первый базисный препарат.

Сульфасалазин. В клинических испытаниях не уступал по эффективности другим БПВП, однако клиническая практика показывает, что достаточный контроль над течением болезни сульфасалазин обычно обеспечивает при умеренной и низкой активности ревматоидного артрита.

БПВП второго ряда применяются значительно реже в связи с меньшей клинической эффективностью и/или большей токсичностью. Они назначаются, как правило, при неэффективности или непереносимости БПВП первого ряда.

БПВП способны вызвать значительное улучшение (хороший клинический ответ) приблизительно у 60% пациентов. В связи с медленным развитием клинического эффекта назначение БПВП на сроки менее 6 мес не рекомендуется. Длительность лечения определяется индивидуально, типичная продолжительность «курса» лечения одним препаратом (в случае удовлетворительного ответа на терапию) составляет 2–3 года и более. Большинство клинических рекомендаций подразумевают неопределенно долгое применение поддерживающих дозировок БПВП для сохранения достигнутого улучшения.

При недостаточной эффективности монотерапии каким-либо базисным препаратом может быть избрана схема комбинированной базисной терапии, т. е. сочетания двух-трех БПВП. Наиболее хорошо зарекомендовали себя следующие сочетания:

метотрексат + лефлуномид;

метотрексат + циклоспорин;

метотрексат + сульфасалазин;

метотрексат + сульфасалазин + гидроксихлорохин.

В комбинированных схемах препараты обычно применяются в средних дозировках. В ряде клинических исследований было продемонстрировано превосходство комбинированной базисной терапии над монотерапией, однако более высокая эффективность комбинированных схем не считается строго доказанной. Комбинация БПВП ассоциирована с умеренным повышением частоты побочных эффектов.

Биологические препараты в лечении ревматоидного артрита. Термин биологические препараты (от англ. biologics) применяется по отношению к лекарственным средствам, производимым с использованием биотехнологий и осуществляющим целенаправленное («точечное») блокирование ключевых моментов воспаления с помощью антител или растворимых рецепторов к цитокинам, а также другим биологически активным молекулам. Таким образом, биологические препараты не имеют никакого отношения к «биологически активным пищевым добавкам». В связи с большим количеством «молекул-мишеней», воздействие на которые потенциально может подавлять иммунное воспаление, разработан целый ряд лекарственных средств из этой группы и еще несколько препаратов проходят клинические испытания.

К основным зарегистрированным в мире для лечения ревматоидного артрита биологическим препаратам относятся:

инфликсимаб, адалимумаб, этанерсепт (воздействуют на фактор некроза опухоли (ФНО-α);

ритуксимаб (воздействует на CD 20 (В-лимфоциты));

анакинра (воздействует на интерлейкин-1);

абатасепт (воздействует на CD 80, CD 86, CD 28).

Для биологических препаратов характерны выраженный клинический эффект и достоверно доказанное торможение деструкции суставов. Эти признаки позволяют относить биологические препараты к группе БПВП. В то же время особенностью группы является быстрое (нередко в течение нескольких дней) развитие яркого улучшения, что объединяет биологическую терапию с методами интенсивной терапии. Характерная черта биологических средств — потенцирование эффекта в сочетании с БПВП, в первую очередь с метотрексатом. В связи с высокой эффективностью при ревматоидном артрите, в том числе у резистентных к обычной терапии пациентов, в настоящее время биологическая терапия выдвинулась на второе по значимости место (после БПВП) в лечении этого заболевания.

К отрицательным сторонам биологической терапии относятся:

угнетение противоинфекционного и (потенциально) противоопухолевого иммунитета;

риск развития аллергических реакций и индуцирования аутоиммунных синдромов, связанный с тем, что биологические препараты по химической структуре являются белками;

высокая стоимость лечения.

Биологические методы терапии показаны, если лечение препаратами из группы БПВП (такими, как метотрексат) не является адекватным вследствие недостаточной эффективности или неудовлетворительной переносимости.

Одной из наиболее важных молекул-мишеней служит ФНО-a, который имеет множество провоспалительных биологических эффектов и способствуют персистенции воспалительного процесса в синовиальной оболочке, деструкции хряща и костной ткани за счет прямого действия на синовиальные фибробласты, хондроциты и остеокласты. Блокаторы ФНО-α являются наиболее широко применяемыми биологическими средствами в мире.

В России зарегистрирован препарат из этой группы инфликсимаб (ремикейд), представляющий собой химерное моноклональное антитело к ФНО-α. Препарат, как правило, назначается в сочетании с метотрексатом. У пациентов с недостаточной эффективностью терапии средними и высокими дозами метотрексата инфликсимаб существенно улучшает ответ на лечение и функциональные показатели, а также приводит к выраженному торможению прогрессирования сужения суставной щели и развития эрозивного процесса.

Показанием к назначению инфликсимаба в комбинации с метотрексатом является неэффективность одного или более БПВП, применявшихся в полной дозе (в первую очередь метотрексата), с сохранением высокой воспалительной активности (пять и более припухших суставов, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) более 30 мм/ч, С-реактивный белок (СРБ) более 20 мг/л). При раннем ревматоидном артрите с высокой воспалительной активностью и быстрым нарастанием структурных нарушений в суставах комбинированная терапия метотрексатом и инфликсимабом может быть назначена сразу.

До назначения инфликсимаба требуется провести скрининговое обследование на туберкулез (рентгенография грудной клетки, туберкулиновая проба). Рекомендуемая схема применения: начальная доза 3 мг/кг массы тела больного в/в капельно, затем по 3 мг/кг массы тела через 2, 6 и 8 нед, далее по 3 мг/кг массы тела каждые 8 нед, при недостаточной эффективности доза может повышаться вплоть до 10 мг/кг массы тела. Длительность лечения определяется индивидуально, обычно не менее 1 года. После отмены инфликсимаба поддерживающая терапия метотрексатом продолжается. Следует иметь в виду, что повторное назначение инфликсимаба после окончания курса лечения этим препаратом ассоциировано с повышенной вероятностью реакций гиперчувствительности замедленного типа.

Вторым зарегистрированным в нашей стране препаратом для проведения биологической терапии является ритуксимаб (мабтера). Действие ритуксимаба направлено на подавление В-лимфоцитов, которые не только являются ключевыми клетками, отвечающими за синтез аутоантител, но и выполняют важные регуляторные функции на ранних стадиях иммунных реакций. Препарат обладает выраженной клинической эффективностью, в том числе у больных, недостаточно отвечающих на терапию инфликсимабом.

Для лечения ревматоидного артрита препарат применяется в дозе 2000 мг на курс (две инфузии по 1000 мг, каждая с промежутком в 2 нед). Ритуксимаб вводится внутривенно медленно, рекомендуется проведение инфузии в условиях стационара с возможностью точного контроля за скоростью введения. Для профилактики инфузионных реакций целесообразно предварительное введение метилпреднизолона 100 мг. При необходимости возможно проведение повторного курса инфузий ритуксимаба через 6–12 мес.

Согласно европейским клиническим рекомендациям, ритуксимаб целесообразно назначать в случаях неэффективности или невозможности проведения терапии инфликсимабом. Возможность применения ритуксимаба в качестве первого биологического препарата служит в настоящее время предметом исследований.

Глюкокортикостероиды. Глюкокортикостероиды обладают многогранным противовоспалительным действием, обусловленным блокадой синтеза провоспалительных цитокинов и простагландинов, а также торможением пролиферации за счет воздействия на генетический аппарат клеток. Глюкокортикостероиды оказывают быстрый и ярко выраженный дозозависимый эффект в отношении клинических и лабораторных проявлений воспаления. Применение глюкокортикостероидов чревато развитием нежелательных реакций, частота которых также повышается с увеличением дозы препарата (стероидный остеопороз, медикаментозный синдром Иценко–Кушинга, поражение слизистой ЖКТ). Эти препараты сами по себе в большинстве случаев не могут обеспечить полноценного контроля над течением ревматоидного артрита и должны назначаться вместе с БПВП.

Глюкокортикостероиды при данном заболевании применяются системно и локально. Для системного применения показан основной метод лечения — назначение низких доз внутрь (преднизолон — до 10 мг/сут, метилпреднизолон — до 8 мг/сут) на длительный период при высокой воспалительной активности, полиартикулярном поражении, недостаточной эффективности БПВП.

Средние и высокие дозы глюкокортикостероидов внутрь (15 мг/сут и более, обычно 30–40 мг/сут в пересчете на преднизолон), а также пульс-терапия глюкокортикостероидами — внутривенное введение высоких доз метилпреднизолона (250–1000 мг) или дексаметазона (40–120 мг) могут применяться для лечения тяжелых системных проявлений ревматоидного артрита (выпотной серозит, гемолитическая анемия, кожный васкулит, лихорадка и др.), а также некоторых особых форм болезни. Продолжительность лечения определяется временем, необходимым для купирования симптоматики, и составляет обычно 4–6 нед, после чего осуществляется постепенное ступенчатое снижение дозы с переходом на лечение низкими дозами глюкокортикостероидов.

Глюкокортикостероиды в средних и высоких дозах, пульс-терапия, по-видимому, не обладают самостоятельным влиянием на течение ревматоидного артрита и развитие эрозивного процесса в суставах.

Для локальной терапии применяются препараты в микрокристаллической форме, назначающиеся в виде внутрисуставных и периартикулярных инъекций: бетаметазон, триамсинолон, метилпреднизолон, гидрокортизон.

Глюкокортикостероиды для локального применения обладают ярко выраженным противовоспалительным действием, преимущественно в месте введения, а в ряде случаев — и системным действием. Рекомендуемые суточные дозы составляют: 7 мг — для бетаметазона, 40 мг — для триамсинолона и метилпреднизолона, 125 мг — для гидрокортизона. Эта доза (суммарно) может использоваться для внутрисуставного введения в один крупный (коленный) сустав, два сустава среднего размера (локтевые, голеностопные и др.), 4–5 мелких суставов (пястно-фаланговые и др.), либо для периартикулярного введения препарата в 3–4 точки.

Эффект после однократного введения обычно наступает на протяжении 1–3 дней и сохраняется в течение 2–4 нед при хорошей переносимости.

В связи с этим повторные инъекции глюкокортикостероидов в один сустав нецелесообразно назначать ранее чем через 3–4 недели. Проведение курса из нескольких внутрисуставных инъекций в один и тот же сустав не имеет терапевтического смысла и чревато осложнениями (локальный остеопороз, усиление деструкции хряща, остеонекроз, нагноение). В связи с повышенным риском развития остеонекроза внутрисуставное введение глюкокортикостероидов в тазобедренный сустав в целом не рекомендуется.

Глюкокортикостероиды для локального применения назначаются в качестве дополнительного метода купирования обострений ревматоидного артрита и не могут служить заменой системной терапии.

НПВП. Значение НПВП в лечении ревматоидного артрита за последние годы существенно снизилось в связи с появлением новых эффективных схем патогенетической терапии. Противовоспалительное действие НПВП достигается с помощью подавления активности ЦОГ, или избирательно ЦОГ-2, и тем самым снижается синтез простагландинов. Таким образом НПВП действуют на конечное звено ревматоидного воспаления.

Действие НПВП при ревматоидном артрите — уменьшение выраженности симптомов болезни (боль, скованность, припухлость суставов). НПВП обладают обезболивающим, противовоспалительным, жаропонижающим эффектом, но мало влияют на лабораторные показатели воспаления. В подавляющем большинстве случаев НПВП не способны как-либо заметно изменить течение заболевания. Их назначение в качестве единственного противоревматического средства при достоверном диагнозе ревматоидный артрит в настоящее время считается ошибкой. Тем не менее НПВП являются основным средством симптоматической терапии при данном заболевании и в большинстве случаев назначаются в сочетании с БПВП.

Наряду с лечебным эффектом, все НПВП, включая селективные (ингибиторы ЦОГ-2), способны вызывать эрозивно-язвенное поражение ЖКТ (в первую очередь верхних его отделов — «НПВП-гастропатия») с возможными осложнениями (кровотечения, перфорации и пр.), а также нефротоксические и другие нежелательные реакции.

Основные характерные черты, которые необходимо учитывать при назначении НПВП, следующие.

Не существует значимых различий между НПВП в плане эффективности (для большинства препаратов эффект пропорционален дозе вплоть до максимальной рекомендуемой).

Существуют значительные различия между разными НПВП по переносимости, особенно в отношении поражения ЖКТ.

Частота нежелательных эффектов обычно пропорциональна дозе НПВП.

У пациентов с повышенным риском развития НПВП-ассоциированного поражения ЖКТ риск может быть снижен путем параллельного назначения блокаторов протонной помпы, мизопростола.

Существует индивидуальная чувствительность к различным НПВП как в отношении эффективности, так и переносимости лечения. Дозы НПВП при ревматоидном артрите соответствуют стандартным. Продолжительность лечения НПВП определяется индивидуально и зависит от потребности больного в симптоматической терапии. При хорошем ответе на терапию БПВП препарат из группы НПВП может быть отменен.

К наиболее часто применяющимся при ревматоидном артрите НПВП относятся:

диклофенак (50–150 мг/сут);

нимесулид (200–400 мг/сут);

целекоксиб (200–400 мг/сут);

мелоксикам (7,5–15 мг/сут);

ибупрофен (800–2400 мг/сут);

лорноксикам (8–12 мг/сут).

Селективные НПВП, по эффективности достоверно не отличаясь от неселективных, реже вызывают НПВП-гастропатии и серьезные нежелательные реакции со стороны ЖКТ, хотя и не исключают развитие этих осложнений. Ряд клинических исследований продемонстрировал повышенную вероятность развития тяжелой сосудистой патологии (инфаркт миокарда, инсульт) у пациентов, получавших препараты из группы коксибов, в связи с чем возможность лечения целекоксибом должна обсуждаться с особой осторожностью у больных с ИБС и другими серьезными кардиоваскулярными патологиями.

Дополнительные медикаментозные методы лечения. В качестве симптоматического анальгетика (или дополнительного анальгетика при недостаточной эффективности НПВП) может использоваться парацетамол (ацетаминофен) в дозе 500–1500 мг/сут, который обладает относительно невысокой токсичностью. Для локальной симптоматической терапии используются НПВП в виде гелей и мазей, а также диметилсульфоксид в виде 30–50% водного раствора в форме аппликаций. При наличии остеопороза показано соответствующее лечение препаратами кальция, витамина Д3, бифосфонатами, кальцитонином.

Общие принципы ведения больных РА

Больному с установленным диагнозом ревматоидный артрит должен быть назначен препарат из группы БПВП, который при хорошем клиническом эффекте может применяться как единственный метод терапии [9]. Другие лечебные средства используются по мере необходимости.

Больной должен быть информирован о характере своего заболевания, течении, прогнозе, необходимости длительного сложного лечения, а также о возможных нежелательных реакциях и схеме контроля за лечением, неблагоприятных сочетаниях с другими препаратами (в частности, алкоголем), возможной активации очагов хронической инфекции на фоне лечения, целесообразности временной отмены иммуносупрессивных препаратов при возникновении острых инфекционных заболеваний, о необходимости контрацепции на фоне лечения.

Терапия ревматоидного артрита должна назначаться врачом-ревматологом и проводиться под его наблюдением. Лечение биологическими препаратами может проводиться только под контролем ревматолога, имеющего достаточные знания и опыт для его проведения. Терапия является длительной и подразумевает периодический контроль активности болезни и оценку ответа на терапию. Упрощенный алгоритм представлен на рисунке 2.

Мониторинг активности болезни и ответа на терапию включает оценку показателей суставного статуса (число болезненных и припухших суставов и др.), острофазовых показателей крови (СОЭ, СРБ), оценку боли и активности болезни по визуальной аналоговой шкале, оценку функциональной активности больного в повседневной деятельности с помощью русского варианта опросника состояния здоровья (HAQ). Существуют признанные международным сообществом ревматологов методики количественной оценки ответа на лечение с помощью

рекомендованного Европейской лигой по борьбе с ревматизмом (EULAR) индекса DAS (Disease Activity Score) и критериев Американской коллегии ревматологов (ACR) [1]. Кроме того, должен осуществляться мониторинг безопасности проводимой пациенту терапии (в соответствии и формуляром и существующими клиническими рекомендациями). В связи с тем, что эрозивный процесс может развиваться даже при низкой воспалительной активности, помимо оценки активности болезни и ответа на терапию обязательно применяется рентгенография суставов. Прогрессирование деструктивных изменений в суставах оценивают путем стандартной рентгенографии кистей и стоп с использованием рентгенологической классификации стадий ревматоидного артрита, количественных методик по индексам Sharp и Larsen. С целью мониторинга состояния больного обследование рекомендуется проводить с определенной периодичностью (табл. 2).

Лечение резистентного к терапии РА

Резистентным к лечению целесообразно считать пациента с неэффективностью (отсутствием 20% улучшения по основным показателям) как минимум двух стандартных БПВП в достаточно высоких дозах (метотрексат — 15–20 мг/нед, сульфасалазин — 2000 мг/сут, лефлуномид — 20 мг/сут). Неэффективность может быть первичной и вторичной (возникающей после периода удовлетворительного ответа на терапию либо при повторном назначении препарата). Существуют следующие пути преодоления резистентности к терапии:

назначение биологических препаратов (инфликсимаб, ритуксимаб);

назначение глюкокортикостероидов;

применение комбинированной базисной терапии;

применение БПВП второго ряда (циклоспорин и др.).

С точки зрения отдаленных результатов в отношении функциональных нарушений, качества жизни и ее продолжительности оптимальной стратегией терапии ревматоидного артрита является многолетнее лечение БПВП с планомерной сменой схемы их применения по мере необходимости [11].