Синдром гастроэзофагального рефлюкса

Гастроэзофагеальный рефлюксГастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, приводящего к развитию воспалительных изменений дистального отдела пищевода и/или характерных клинических симптомов.

Классификация ГЭРБ:
по клиническим формам:
·               неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) (60-65% случаев);
·               эрозивная (рефлюкс-эзофагит)  (30-35% случаев);
·               пищевод Баррета (5%).

для оценки степени тяжести:
клинические критерии:
·               легкая – изжога менее 2 раз в неделю;
·               средняя – изжога 2 раз в неделю и более, но не ежедневно;
·               тяжелая – изжога ежедневно.

эндоскопические критерии:
В настоящее время используется модифицированная классификация Savary-Millera или Лос-Анжелесская классификация эзофагита, 1994г. (Таблица 1).

Модифицированная классификация эзофагитов по Savary-Miller.

Степени тяжестиЭндоскопическая картина
IОдна или несколько изолированных овальных или линейных эрозий расположены только на одной продольной складке слизистой оболочки пищевода.
IIМножественные эрозии, которые могут сливаться и располагаться более, чем на одной продольной складке, но не циркулярно.
IIIЭрозии расположены циркулярно (на воспаленной слизистой).
IVХронические повреждения слизистой оболочки: одна или несколько язв, одна или несколько стриктур и/или короткий пищевод. Дополнительно могут быть или отсутствуют изменения, характерные для I-III степени тяжести эзофагита.
VХарактеризуется наличием специализированного цилиндрического эпителия (пищевод Barrett), продолжающегося от Z–линии, различной формы и протяженности. Возможно сочетание с любыми изменениями слизистой оболочки пищевода, характерными для I-IV степени тяжести эзофагита.

Классификация рефлюкс – эзофагита (Лос-Анджелес, 1994).

Степень
эзофагита
Эндоскопическая картина
АОдно (или более) поражение слизистой оболочки (эрозия или изъязвление) длиной менее 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки
ВОдно (или более) поражение слизистой оболочки (эрозия или изъязвление) длиной более 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки
СПоражение слизистой оболочки распространяется на 2 и более складки слизистой оболочки, но занимает менее 75% окружности пищевода
DПоражение слизистой оболочки распространяется на 75% и более окружности пищевода

по фазам заболевания:
·          обострение;
·          ремиссия.

осложнения ГЭРБ: 
·               пептический эрозивно-язвенный эзофагит;
·               пептическая язва пищевода;
·               пептическая стриктура пищевода;
·               пищеводное кровотечение;
·               постгеморрагическая анемия;
·               пищевод Баррета;
·               аденокарцинома пищевода.

Классификация пищевода Баррета:
по типу метаплазии:
·               пищевод Баррета с желудочной метаплазией;
·               пищевод Баррета с кишечной метаплазией;

по протяженности:
·               короткий сегмент (длина участка метаплазии менее 3 см);
·               длинный сегмент (длина участка метаплазии 3 см и более).

Причины возникновения рефлюкса:

  1. Снижения тонуса нижнего сфинктера пищевода. Это происходит вследствие:
    – употребления напитков, содержащих кофеин (кофе, крепкий чай, кока-кола);
    – приема лекарственных препаратов, (антагонисты кальция – верапамил, спазмолитики – папаверин,  нитраты, анальгетики, теофиллин и др.);
    – курения (токсическое действие никотина на мышечный тонус);
    – употребления алкоголя (при этом происходит и повреждение слизистой оболочки пищевода);
    – беременности (гипотензия нижнего пищеводного сфинктера обусловлена влиянием гормональных факторов).
  2. Повышение внутрибрюшного давления. Встречается при ожирении, асците, вздутие кишечника (метеоризм), беременности.
  3. Диафрагмальная грыжа. При этом создаются условия для рефлюкса – происходит снижение давления на нижнюю часть пищевода в грудной клетке. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы наблюдается приблизительно у 1/2 людей старше 50 лет.
  4. Торопливое и обильное употребление пищи, во время которой заглатывается большое количество воздуха, что приводит к повышению внутрижелудочного давления, и забросу содержимого желудка в пищевод.
  5. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
  6. Избыточное употребление продуктов, богатых животными жирами, продуктов, содержащих мяту перечную, жареные блюда, острые приправы, газированные минеральные воды. Все эти продукты ведут к длительной задержке пищевых масс в желудке, повышению внутрижелудочного давления.

 

Клинические проявления ГЭРБ

Эзофагеальные симптомыЭкстраэзофагеальные симптомы
•       изжога – чувство жжения различной интенсивности за грудиной в нижней трети пищевода и/или в эпигастральной области;
•       отрыжка кислым после еды;
•       срыгивание пищи (регургитация);
•       дисфагия и одинофагия(боль при глотании) нестойкая (при отеке слизистой нижней трети пищевода) или стойкая (при развитии стриктуры);
•       боли за грудиной (характерны связь с приемом пищи, положением тела и купированием их приемом антацидов).
·    бронхолегочные – приступы кашля и/или удушья преимущественно в ночное время, после обильной еды;
·    отоларингологические: постоянное покашливание, «застревание» пищи в глотке или чувство «комка» в горле, першение и осиплость голоса, боли в ухе;
·    стоматологические:  эрозии эмали зубов, развитие кариеса;
·    кардиоваскулярные: аритмии.

Основные лабораторные и инструментальные исследования

Инструментальные исследования
эзофагогастродуоденоскопияУменьшение расстояния от передних резцов до кардии, зияние или неполное смыкание кардии, транскардиальная миграция слизистой оболочки, гастроэзофагеальный рефлюкс, рефлюкс- эзофагит, наличие контрактильного кольца, наличие очагов эктопии эпителия – пищевод Баррета
эзофагогастродуоденоскопияс биопсией слизистой оболочки пищевода при подозрении на пищевод Барретта с биопсией слизистой оболочки дистального отдела пищеводаВ гистологическом препарате – признаки метаплазии эпителия по желудочному типу
рентгенологический метод обследования с использованием барияОтек кардии и свода желудка, повышенная подвижность абдоминального отдела пищевода, сглаженность или отсутствие угла Гиса, антиперистальтические движения пищевода (танец глотки), выпадение слизистой пищевода в желудок, наличие в области пищеводного отверстия и над диафрагмой складок слизистой оболочки, характерной для слизистой желудка, которые непосредственно переходят в складки поддиафрагмальной части желудка, грыжевая часть желудка образует округлое или неправильной формы выпячивание, с ровными или зазубренными контурами, широко сообщающееся с желудком.
рН – метрия пищеводаИзменение внутрипищеводного рН от нейтрального к кислому, по изменениям рН разных частей пищевода можно установить до какого уровня поднимается содержимое желудка в вертикальном и горизонтальном положении больного, следовательно, по степени изменения рН в кислую сторону в брюшной, ретроперикардиальной и аортальной части пищевода определяют размеры желудочно- пищеводного рефлюкса

Дополнительные диагностические исследования:
– рентгенография пищевода и желудка с контрастированием– при дисфагии, подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы(ГПОД);

-анализ крови на онкомаркеры – при подозрении на онкологический процесс;
-электрокардиограмма– для исключения инфаркта миокарда.

– 24-часовая внутрипищеводная рН-метрия (оценка общего времени рефлюкса, рН пищевода и желудка, внепищеводных проявлений);

– Внутрипищеводная манометрия – оценка функционирования нижнего пищеводного сфинктера, моторной функции пищевода;

– УЗИ органов брюшной полости – для выявления сопутствующей патологии;

Лечение

Немедикаментозное лечение:
Немедикаментозное лечение заключается в выполнении рекомендации по изменению образа жизни и диеты (антирефлюксные мероприятия), выполнению которых следует  придавать особое значение в терапии ГЭРБ (

Рекомендации больным с ГЭРБ

РекомендацииКомментарии
1.Спать с приподнятым головным концом кровати не менее чем на 15 см.Уменьшает продолжительность закисления пищевода.
2. Диетические ограничения:
–    снизить содержание жира (сливки, сливочное масло, жирная рыба, свинина, гусь, утка, баранина, торты);
–    повысить содержание белка:
–    уменьшить объем пищи;
–    не употреблять раздражающие продукты (алкоголь, соки цитрусовых, томаты, кофе, шоколад, крепкий чай, лук, чеснок и др.)
•      жиры снижают давление НПС;
•      белки повышают давление НПС;
•      уменьшается объем желудочного   содержимого и рефлюксы;
•      прямой повреждаюший эффект.
•      кофе, шоколад, алкоголь, томаты также снижают давление НПС.
3. Снизить вес при ожиренииИзбыточный вес способствует  усилению рефлюксу.
4. Не есть перед сном, не ложится сразу после еды.Уменьшает объем желудочного содержимого в горизонтальном положении
5. Не носить тесную одежду и тугие пояса .Повышают внутрибрюшное давление, усиливают рефлюкс
6. Избегать глубоких наклонов, длительного пребывания в согнутом положении (поза «огородника»), поднятия тяжестей более 5-10 кг., физических упражнений с перенапряжением мышц брюшного пресса.Повышают внутрибрюшное давление, усиливают рефлюкс
7. Избегать прием лекарственных препаратов: седативных, снотворных, транквилизаторов, антагонистов кальция, холинолитиков.Снижают давление НПС и/или замедляют перистальтику.
8. Прекратить курение.Курение значительно уменьшает давление НПС и снижает клиренс пищевода.

Медикаментозное лечение проводится в зависимости от степени тяжести ГЭРБ и включает применение антисекреторных, прокинетическихи антацидных лекарственных средств. Основными патогенетическими лекарственными средствами являются антисекреторные препараты (блокаторы Н2гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонной помпы). Имеются данные об эффективностипрокинетиков в лечении легкой и средней тяжести ГЭРБ. Антацидные препараты могут применяться в качестве симптоматических лекарственных средств, применяемых «по требованию».

Неэрозивная форма ГЭРБ и эзофагиты I-II классов:
Препараты1-й линии:
· блокаторы Н2гистаминовых рецепторов (фамотидин, ранитидин)
Препараты 2-й линии:
При неэффективности / непереносимости терапии применяются ингибиторы протонной помпы (ИПП)

Эрозивные формы ГЭРБ:
Препараты 1-й линии:
·   ИПП (омепразол, пантопразол, эзомепразол, рабепразол, лансопразол)
Препараты 2-й линии:
·   блокаторы Н2гистаминовых рецепторов (фамотидин, ранитидин) при необходимости применения с препаратами, влияющими на систему цитохрома Р450 (смотретьТаблице 5).
ИПП являются мощными антисекреторными препаратами и их следует использовать только в случаях, когда диагноз ГЭРБ объективно задокументирован [22,23]. Сообщалось, что дополнительная терапия блокаторами Н2, наряду с применением ИПП полезна для пациентов с тяжелой степенью ГЭРБ (особенно у пациентов с пищеводом Барретта) у которых выявлен ночной кислотный прорыв.

Длительность применения антисекреторных препаратов при ГЭРБ зависит от стадии заболевания:
Неэрозивные формы ГЭРБ – продолжительность 3-4 недели
Эрозивные формы ГЭРБ:
1 стадия – единичные эрозии продолжительность 4 недели
2-3 стадии – множественные эрозии продолжительность 8 недель.

Перечень основных медикаментов, применяемых при ГЭРБ

МННФорма выпускаРежим дозированияУД
Блокаторы Н2гистаминовых рецепторов
1ФамотидинТаблетки, покрытые оболочкой (в т.ч. пленочной) 20 мг и 40 мгПерорально 20 мг 2 раза в сутки 
2РанитидинТаблетки, покрытые оболочкой (в т.ч. пленочной)  150мг и 300мгПерорально150 мг 2 раза в сутки 
Ингибиторы протонной помпы
3ОмепрозолКапсулы (в т.ч. кишечнорастворимые, с пролонгированным высвобождением, гастрокапсулы) 10 мг, 20 мг и 40 мгПерорально20 мг 1 раз в сутки утром натощак.А
4ЛансопразолКапсулы
(в т.ч. с модифицированным высвобождением) 15 мг и 30 мг
Перорально15 мг 1 раз в сутки утром натощак.А
5ПантопразолТаблетки, покрытые оболочкой (в т.ч. кишечнорастворимой); с отложенным высвобождением 20мг и 40 мгПерорально20 мг 1 раз в сутки утром натощак.А
6РабепразолТаблетки/капсулы, покрытые кишечнорастворимой оболочкой 10 мг и 20 мгПерорально10 мг 1 раз в сутки утром натощак.А
7ЭзомепразолТаблетки/Капсулы (в т.ч. кишечнорастворимые, твердые и пр.) 20 мг и 40 мгПерорально20 мг 1 раз в сутки утром натощак.А

 

 

Қажетті материалды таппадың ба? Онда KazMedic авторларына тапсырыс бер

Синдром гастроэзофагального рефлюкса

error: Материал көшіруге болмайды!