Синдром гастроэзофагального рефлюкса

Гастроэзофагеальный рефлюкс – Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, приводящего к развитию воспалительных изменений дистального отдела пищевода и/или характерных клинических симптомов.

Классификация ГЭРБ:
по клиническим формам:
·               неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) (60-65% случаев);
·               эрозивная (рефлюкс-эзофагит)  (30-35% случаев);
·               пищевод Баррета (5%).

для оценки степени тяжести:
клинические критерии:
·               легкая – изжога менее 2 раз в неделю;
·               средняя – изжога 2 раз в неделю и более, но не ежедневно;
·               тяжелая – изжога ежедневно.

эндоскопические критерии:
В настоящее время используется модифицированная классификация Savary-Millera или Лос-Анжелесская классификация эзофагита, 1994г. (Таблица 1).

Модифицированная классификация эзофагитов по Savary-Miller.

Классификация рефлюкс – эзофагита (Лос-Анджелес, 1994).

по фазам заболевания:
·          обострение;
·          ремиссия.

осложнения ГЭРБ: 
·               пептический эрозивно-язвенный эзофагит;
·               пептическая язва пищевода;
·               пептическая стриктура пищевода;
·               пищеводное кровотечение;
·               постгеморрагическая анемия;
·               пищевод Баррета;
·               аденокарцинома пищевода.

Классификация пищевода Баррета:
по типу метаплазии:
·               пищевод Баррета с желудочной метаплазией;
·               пищевод Баррета с кишечной метаплазией;

по протяженности:
·               короткий сегмент (длина участка метаплазии менее 3 см);
·               длинный сегмент (длина участка метаплазии 3 см и более).

Причины возникновения рефлюкса:

1. Снижения тонуса нижнего сфинктера пищевода. Это происходит вследствие:
   – употребления напитков, содержащих кофеин (кофе, крепкий чай, кока-кола);
   – приема лекарственных препаратов, (антагонисты кальция – верапамил, спазмолитики – папаверин,  нитраты, анальгетики, теофиллин и др.);
   – курения (токсическое действие никотина на мышечный тонус);
   – употребления алкоголя (при этом происходит и повреждение слизистой оболочки пищевода);
   – беременности (гипотензия нижнего пищеводного сфинктера обусловлена влиянием гормональных факторов).
2. Повышение внутрибрюшного давления. Встречается при ожирении, асците, вздутие кишечника (метеоризм), беременности.
3. Диафрагмальная грыжа. При этом создаются условия для рефлюкса – происходит снижение давления на нижнюю часть пищевода в грудной клетке. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы наблюдается приблизительно у 1/2 людей старше 50 лет.
4. Торопливое и обильное употребление пищи, во время которой заглатывается большое количество воздуха, что приводит к повышению внутрижелудочного давления, и забросу содержимого желудка в пищевод.
5. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
6. Избыточное употребление продуктов, богатых животными жирами, продуктов, содержащих мяту перечную, жареные блюда, острые приправы, газированные минеральные воды. Все эти продукты ведут к длительной задержке пищевых масс в желудке, повышению внутрижелудочного давления.

Клинические проявления ГЭРБ

Основные лабораторные и инструментальные исследования

Дополнительные диагностические исследования:
– рентгенография пищевода и желудка с контрастированием– при дисфагии, подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы(ГПОД);

-анализ крови на онкомаркеры – при подозрении на онкологический процесс;
-электрокардиограмма– для исключения инфаркта миокарда.

– 24-часовая внутрипищеводная рН-метрия (оценка общего времени рефлюкса, рН пищевода и желудка, внепищеводных проявлений);

– Внутрипищеводная манометрия – оценка функционирования нижнего пищеводного сфинктера, моторной функции пищевода;

– УЗИ органов брюшной полости – для выявления сопутствующей патологии;

Лечение

Немедикаментозное лечение:
Немедикаментозное лечение заключается в выполнении рекомендации по изменению образа жизни и диеты (антирефлюксные мероприятия), выполнению которых следует  придавать особое значение в терапии ГЭРБ (

Рекомендации больным с ГЭРБ

Медикаментозное лечение проводится в зависимости от степени тяжести ГЭРБ и включает применение антисекреторных, прокинетическихи антацидных лекарственных средств. Основными патогенетическими лекарственными средствами являются антисекреторные препараты (блокаторы Н2гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонной помпы). Имеются данные об эффективностипрокинетиков в лечении легкой и средней тяжести ГЭРБ. Антацидные препараты могут применяться в качестве симптоматических лекарственных средств, применяемых «по требованию».

Неэрозивная форма ГЭРБ и эзофагиты I-II классов:
Препараты1-й линии:
· блокаторы Н2гистаминовых рецепторов (фамотидин, ранитидин)
Препараты 2-й линии:
При неэффективности / непереносимости терапии применяются ингибиторы протонной помпы (ИПП)

Эрозивные формы ГЭРБ:
Препараты 1-й линии:
·   ИПП (омепразол, пантопразол, эзомепразол, рабепразол, лансопразол)
Препараты 2-й линии:
·   блокаторы Н2гистаминовых рецепторов (фамотидин, ранитидин) при необходимости применения с препаратами, влияющими на систему цитохрома Р450 (смотретьТаблице 5).
ИПП являются мощными антисекреторными препаратами и их следует использовать только в случаях, когда диагноз ГЭРБ объективно задокументирован [22,23]. Сообщалось, что дополнительная терапия блокаторами Н2, наряду с применением ИПП полезна для пациентов с тяжелой степенью ГЭРБ (особенно у пациентов с пищеводом Барретта) у которых выявлен ночной кислотный прорыв.

Длительность применения антисекреторных препаратов при ГЭРБ зависит от стадии заболевания:
Неэрозивные формы ГЭРБ – продолжительность 3-4 недели
Эрозивные формы ГЭРБ:
1 стадия – единичные эрозии продолжительность 4 недели
2-3 стадии – множественные эрозии продолжительность 8 недель.

Перечень основных медикаментов, применяемых при ГЭРБ