Синдром дисфагии

Дисфагия – затруднения глотания, прохождения пищи по пищеводу. Глоточная дисфагия характеризуется затруднениями, возникающими при проглатывании пищевого комка (иногда сопровождаются кашлем) и обычно обусловленные расстройствами нервно-мышечного аппарата глотки. При пищеводной дисфагии чаще сначала возникают нарушения прохождения твердой, а затем жидкой пищи (псевдодисфагию), наблюдают при камнях в желчном пузыре, болезнях сердца, но наиболее частая причина – истерия (так называемый истерический комок).

Причины:

nСтриктуры пищевода различной этиологии (ожоги, опухоли и пр.).

nАхалазия кардии или нарушения моторики.

nСистемная склеродермия.

nБульбарные и псевдобульбарные нарушения.

Желудочно-кишечная диспепсия

Синдром диспепсии определяется как ощущение боли или дискомфорта (тяжесть, переполнение, раннее насыщение и т.д.), локализованное в эпигастральной области ближе к срединной линии.

В зависимости от причин, вызывающих появление диспепсических жалоб, выделяют органическую и фукциональную диспепсию. О функциональной диспепсии говорят в тех случаях, когда при обследовании больного не удается выявить таких заболеваний, как язвенная болезнь, гастроэзофагеально-рефлкжсная болезнь, желчно-каменная болезнь, рак желудка и др. Больные с хроническим неэрозивным гастритом также включаются группу функциональной (неязвенной) диспепсии. В случае выявления у больного с диспепсическими жалобами какого-либо из перечисленных заболеваний говорят об органической диспепсии.

Возникновение синдрома функциональной диспепсии обусловлено нарушениями моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Они включают расстройства ритма перистальтики желудка, нарушения гастродуоденальной координации, нарушения аккомодации (отсутствие расслабления после приема пищи), ослабление перистальтики. Имеет значение и повышенная чувствительность рецепторов слизистой оболочки желудка к растяжению.

Показатели секреции НС1 у больных с функциональной диспепсией, как правило, не отличаются от нормы, но в ряде случаев (язвенноподобный вариант функциональной диспепсии) кислотно-пептический фактор все же играет определенную роль.

Большое внимание в последние годы уделяется возможной роли микроорганизмов Helicobacter pylori (HP) в развитии функциональной диспепсии. У части таких больных в слизи желудка находят указанные бактерии.

Основные симптомы диспепсии:

1 . Боль или дискомфорт в эпигастрии.

2.   Чувство раннего насыщения.

3.   Чувство переполнения в эпигастрии после еды.

nРвота вследствие функционального стеноза привратника (пилороспазма) бывает всегда пищевая, большей частью кислая, появляется через 2-4 часа после еды (средняя продолжительность желудочного пищеварения) и наблюдается при гастритах с повышенной кислотностью и язвенной болезни.

nРвота вследствие органического стеноза привратника характеризуется постоянством и обилием. Она наступает через 6-12 часов и более после еды и содержит пищу, съеденную накануне. Возможен гнилостный характер рвоты. Позднее наступление рвоты указывает на то, что при атонии желудка требуется более продолжительное суммирование раздражений слизистой оболочки желудка, чтобы вызвать рвоту силами одного брюшного пресса.

nРвота утром и натощак встречается при алкогольном гастрите вследствие скопившейся за ночь (чаще в пищеводе, чем в желудке) слюны и слизи, а также при гиперсекреции вследствие накопления в желудке большого количества кислого содержимого в результате непрерывного выделения желудочного сока.

nКроме слизистой оболочки желудка, вся поверхность брюшины может быть источником развития рвотного рефлекса. Рвота – неизменный спутник острых заболеваний органов брюшной полости с вовлечением в процесс париетальной брюшины (аппендицит, холецистит). Часто наблюдается рвота вследствие раздражения чувствительных нервов желчных путей (при печеночной колике), почечных лоханок (при почечной колике), воспалении матки и придатков. Для всех этих рефлекторных рвот характерно то, что они не прекращаются, несмотря на опорожнение желудка.

Варианты функциональной диспепсии
Вздутие или растяжение живота может сопровождаться разлитой болью и повышенным газообразованием (метеоризмом) и газовыделением (флатуленция). К растяжению живота приводят также асцит и опухоли органов брюшной полости.

В зависимости от преобладания тех или иных симптомов выделяют 3 варианта функциональной диспепсии: язвенноподобный, дискинетический и неспецифический.

nПри язвенноподобном варианте превалируют болевые ощущения в эпигастрии, возникающие через определенное время после еды или натощак (поздние, голодные и ночные боли). Боли купируются после приема пищи или антацидов. Этот вид функциональной диспепсии требует обследования для исключения язвенной болезни.

nПри дискинетическом варианте отмечаются раннее насыщение и чувство переполнения в эпигастрии после еды, ощущение дискомфорта, вздутия в эпигастрии, усиливающиеся после еды; тошнота.

nПри неспецифическом варианте ведущий симптом выделить не удается: болевой и диспепсический синдромы выражены в равной степени.

nРентгенологическое исследование используется для диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, язвенной болезни.

nУльтразвуковое исследование позволяет выявить заболевания органов брюшной полости, протекающие с диспепсическими симптомами (патология желчевыводящих путей, поджелудочной железы, почек).

nОбязательным в настоящее время при наличии диспепсических жалоб является исследование на инфицированность HP-микроорганизмами; считают, что эта инфекция ассоциируется с язвенной болезнью, гастритом, функциональной диспепсией. Исследование необходимо для выбора лечебной тактики и оценки прогноза заболевания.

Цитологическое исследование

nВ диагностике HP-инфекции обязательными являются цитологический и уреазный тесты.

nДля цитологического исследования используют мазки-отпечатки, полученные при эндоскопии из биоптатов слизистой оболочки антрального отдела желудка. Мазки окрашиваются по Папенгейму или готовым тфасителем Романовского-Гимзы. При микроскопии мазков выявляют морфологические особенности клеток слизистой оболочки желудка, наличие HP и ориентировочно оценивают количество микроорганизмов. Как правило, HP располагаются в слизи желудка, имеют спиралевидную или изогнутую форму. Выделяют 3 степени обсемененности слизистой оболочки:

nслабая (+) – до 20 микробных тел в поле зрения;

nсредняя (-Н-) – до 40 микробных тел в поле зрения;

nвысокая (+++) – более 40 микробных тел в поле зрения;

nКроме того, в мазках выявляется клеточная инфильтрация, характеризующаяся наличием лимфоцитов, плазмоцитов, нейтрофилов и эозинофилов. По преобладанию тех или иных клеточных элементов можно судить об активности и выраженности воспаления. Цитологическое исследование мазков позволяет выявить также наличие прочих пролиферативных процессов, метаплазии, дисплазии и новообразования.

Уреазный тест

nЯвляется экспресс-методом выявления HP в слизистой оболочке желудка. Тест состоит из геля-носителя, содержащего 20 г/л мочевины, бактериологический агент (0,02% ацид натрия) и фенол-рот (индикатор рН). Индикатор меняет цвет от желтого к малиновому, если происходит гидролиз мочевины с изменением рН в щелочную сторону. Этот процесс происходит под действием фермента-уреазы, вырабатываемого HP.

nДля проведения теста биоптат слизистой оболочки желудка вносят в гелевую среду и фиксируют время изменения ее окраски.

nПоявление малинового окрашивания в течение 1-го часа соответствует высокой инфицированности слизистой оболочки HP (+++), в течение последующих 2-х часов – \”меренной (-Н-), к концу с>ток -незначительной (+); если окрашивание наступает в более поздние сроки, результат считают отрицательным.

Критерии диагностики неязвенной диспепсии (Римские критерии I, II, 1998, 1999)

1.   хронические или рецидивирующие боли (или дискомфорт) в верхних
отделах живота на протяжении не менее одного месяца, при условии, что
данные симптомы проявляются не более 25% времени.

2.   отсутствие клинических, биохимических, эндоскопических и
ультразвуковых признаков органических заболеваний, которыми можно было бы объяснить возникновение подобных симптомов.

nПри этом для постановки диагноза дискинетического варианта диспепсии должно наблюдаться не менее двух перечисленных симптомов:

nчувство раннего насыщения;

nчувство переполнения в эпигастрии после еды;

nтошнота;

nОсобое внимание следует уделить отсутствию при функциональной диспепсии так называемых “симптомов тревоги”:

nлихорадка;

nдисфагия;

nвидимая примесь крови в кале;

nнемотивированное похудание (особенно за короткий период);

nанемия;

nускорение СОЭ;

nПри обнаружении этих признаков диагноз функциональной диспепсии проблематичен и требуется углубленное лабораторно-инструментальное обследование больного.

Диагностика синдрома диспепсии

nС учетом большого числа заболеваний, протекающих с диспепсическими симптомами, в диагностике синдрома диспепсии применяются прежде всего эндоскопический (ЭФГДС), рентгенологический и ультразвуковой методы исследования.

nЭФГДС дает возможность исключить органическое поражение пищевода (эзофагит), желудка (гастрит, язвенная болезнь) и двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь), нарушения моторики верхних отделов пищеварительного тракта.

nПри эндоскопическом выявлении эзофагита показана внутрипищеводная рН-метрия, предпочтительно суточное мониторированне вну грииищеводного рН. Это позволяет установить частоту и продолжительность эпизодов снижения рН менее 4 в течение суток и играет важную роль в диагностике рефлюкс-эзофагита.

nВ настоящее время имеется ряд модификаций этого теста с использованием других реактивов. Для повышения достоверности диагностики хеликобактериоза рекомендуется сочетание цитологического и уреазного методов.

Существуют дополнительные методы диагностики НР-инфекции.

nМикробиологический – инкубация биоптатного материала на специальных питательных средах. При наличии HP через 3-5 суток появляются круглые гладкие колонии диаметром 1-3 мм. Метод малодоступен (требует специальных газогенераторных химических пакетов для поддержания необходимых условий инкубации).

nГистологические методы – изготовление гистологических препаратов из биоптатов слизистой оболочки желудка с последующей микроскопией для обнаружения HP. Чувствительность метода повышается при иммуноцитохимическом исследовании с применением моноклональных антител.

nИммунологические методы. Через 3-4 недели после инфицирования HP слизистой оболочки желудка и ДПК в крови больных появляются антитела к HP. Эти антитела можно определить методом ИФА (иммуноферментного анализа). С помощью ИФА выявляют антитела IgA, IgG, IgM в крови и секреторные IgA, IgM в слюне и желудочном соке. Тест остается положительным в течение месяца после успешной эрадикации HP в результате лечения.

4. Иллюстративный материал: Презентация в Power Point.

6. Контрольные вопросы:
7. Назовите симптомы функциональной дисфагии?
8. Назовите симптомы органической дисфагии?
9. Назовите виды функциональной желудочной диспепсии?
10. Назовите симптомы кишечной диспепсии?
11. Особенности синдрома желудочно-кишечной диспепсии у детей?