Острые гнойные заболевания кисти и пальцев в амбулаторной хирургической

практике занимают одно из ведущих мест: частота панарициев и флегмон кисти колеблется от 15- 18% до 20 – 30%, среди травм – 27% и среди гнойной патологии различных локализаций-61%.Среди всех первично обратившихся в поликлинику около 15% составляют больные с различными гнойными заболеваниями, а более 30% из них страдают гнойно-воспалительными заболеваниями кисти.

Распространённость заболевания, снижение эффективности антибиотикотерапии, длительные сроки лечения, особенности анатомического строения кисти, её важное функциональное значение в жизнедеятельности человека приводят к необходимости поиска новых методов лечения, которые удовлетворяли бы не только анатомическим,

но и функциональным требованиям, способствовали снижению временной и исключению постоянной нетрудоспособности больных с панарициями и флегмонами кисти.

Существующие способы лечения гнойных заболеваний предусматривают подавление инфекции в патологическом очаге, снижение отёка, гиперемии тканей и создание оттока воспалительного экссудата. Наиболее важным моментом является очищение гнойно-некротического очага от нежизнеспособных тканей и перевод гнойной раны в “чистую”, так как мёртвые тканевые субстраты, служащие питательной средой для

микроорганизмов, задерживают процессы заживления.

2.Определение тендовагинита.

Тендовагинит – это воспаление внутренней оболочки фиброзного влагалища сухожилия мышцы, то есть синовиальной оболочки. Синовиальная оболочка способствует облегчению скольжения соответствующего сухожилия в костнофиброзных каналах при осуществлении мышечной работы.

Причины:

Неспецифические и специфические инфекции;
Ревматические заболевания;
Повторяющиеся однотипные движения во время занятий спортом или выполнения профессиональных обязанностей;
Распространение инфекции из находящегося поблизости гнойного очага;
Панариций;
Гнойный артрит;
Остеомиелит;
Флегмона

Острый гнойный тендовагинит проявляется отёком синовиальной оболочки и скоплением жидкости (гноя) в полости синовиальной оболочки.

В зависимости от причин возникновения можно выделить следующие группы тендовагинитов:

Самостоятельные асептические тендовагиниты, возникновение которых является следствием длительной микротравматизации и перенапряжения синовиальных влагалищ сухожилий и прилежащих к ним тканей у лиц определённых профессий (столяры, слесари, грузчики, машинистки, пианисты, чулочницы, формовщики кирпичного производства, рабочие тяжёлой металлургической промышленности), выполняющих длительное время однотипные движения, в которых принимает участие ограниченная группа мышц; кроме того, такие тендовагиниты могут появляться у спортсменов (лыжников, конькобежцев и других) при перетренировке.

инфекционные тендовагиниты: а) специфические тендовагиниты при некоторых инфекционных болезнях (таких как гонорея, бруцеллёз, туберкулёз и так далее), при которых распространение возбудителей чаще происходит гематогенным путём (с током крови); б) неспецифические тендовагиниты при гнойных процессах (гнойный артрит, панариций, остеомиелит), из которых происходит непосредственное распространение воспаления на синовиальное влагалище, а также при ранениях;

реактивные тендовагиниты, появление которых сопровождает ревматические заболевания (ревматизм, болезнь Бехтерева, ревматоидный артрит, системная склеродермия, синдром Рейтера и другие).

3.Классификация

По этиологии:

Инфекционные:

неспецифический;

специфический.

Асептический:

профессиональный;

реактивный.

По характеру воспалительного процесса:

серозный;

серозно-фибринозный;

гнойный.

По клиническим признакам:

острый

хронический

Гнойный тендовагинит (сухожильный панариций) чаще всего развивается на кистях рук в синовиальном влагалище пальца при переходе гнойного процесса с подкожной клетчатки.

Гнойным тендовагинитом называют гнойное воспаление сухожильных влагалищ пальцев руки.

Гнойный тендовагинит может возникнуть:

Первично (после повреждения сухожильного влагалища при колотых, резаных, ушибленных или огнестрельных ранах пальца);
Вторично (в результате переноса инфекции по лимфатическим путям при подкожном или при костном панариции).
Редко гнойный тендовагинит может возникнуть метастатически при сепсисе.

Пути распространения гноя при тендовагините

I пальца разнообразны:

В лучевую синовиальную сумку запястья;

На предплечье в пространство Пирогова;

В локтевую синовиальную сумку запястья (У-образная флегмона);

В щель мышц возвышения большого пальца;

В межфаланговый сустав, на тыл кисти и через кожу, с образованием свища.

Симптомы тендовагинита:

Для острого асептического (крепитирующего) тендовагинита характерно поражение синовиальных влагалищ на тыльной поверхности кисти, не так часто – стопы, ещё реже – межбугоркового синовиального влагалища бицепса (двуглавой мышцы плеча). Начало заболевания острое: образуется припухлость в области поражённого сухожилия, при прощупывании которой ощущается крепитация (похрустывание). Наблюдается ограничение движения пальца или болезненность при движении. Возможен переход в хроническую форму заболевания.

Для хронических тендовагинитов характерно поражение влагалищ сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев в области их удерживателей. Часто наблюдаются симптомы хронического тендовагинита общего синовиального влагалища сгибателей пальцев – так называемый синдром запястного канала, при котором определяется опухолевидное болезненное образование вытянутой формы в области канала запястья, имеющее эластическую консистенцию и часто принимающее очертания песочных часов, немного смещающееся при движении. Иногда можно прощупать «рисовые тела» или определить флюктуацию (ощущение передаточной волны, обусловленное скоплением жидкости). Характерно ограничение движений сухожилий.

4.Обследование и лабораторная диагностика тендовагинита

Диагностировать тендовагинит позволяет характерная локализация патологического процесса и полученные при клиническом исследовании данные (шнуровидной формы болезненные уплотнения в типичных местах, нарушение движений, определение «рисовых тел» при прощупывании).

При лабораторном обследовании при остром гнойном тендовагините в общем анализе крови (ОАК) определяется лейкоцитоз (повышение белых кровяных телец свыше 9 х 109/л) с увеличением содержания палочкоядерных форм нейтрофилов (свыше 5 %), повышение СОЭ (скорости оседания эритроцитов). Гной исследуется бактериоскопическим (исследование под микроскопом после специальной окраски материала) и бактериологическим (выделение чистой культуры на питательных средах) методами, что даёт возможность установить характер возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам. В случаях, когда течение острого гнойного тендовагинита осложняется сепсисом (при распространении возбудителя инфекции из гнойного очага в кровяное русло), производится исследование крови на стерильность, что также позволяет установить характер возбудителя и определить его чувствительность к антибактериальным препаратам.

5.Клиника

Равномерное припухание всего пальца как на ладонной, так и на тыльной стороне;
Резкая болезненность при давлении на ладонную поверхность пальца;
Очень сильная болезненность при попытке к пассивным движениям в межфаланговых суставах заболевшего пальца, особенно при разгибании;
Высокая температура — 39—40°С;
Тяжёлая интоксикация.

6.Лечение.

Оперативное вмешательство:

а) при операции по поводу гнойного тендовагинита I пальца достаточно вскрыть влагалище сухожилия I пальца парным разрезом на боковых поверхностях на основной фаланге, а в случае распространения процесса на пространство Пирогова—Парона добавляется парный боковой разрез на предплечье;

б) при тендовагинитах II, III и IV пальцев не следует делать разрезов на концевой фаланге, так как на ней нет сухожильного влагалища. По два боковых разреза рекомендуется сделать при соответствующей локализации гнойного процесса. Разрезы на ладони показаны при распространении гнойного процесса на синовиальную сумку, общую для всех трех пальцев;

в) при тендовагините V пальца делают два ладонно-боковых разреза на основной фаланге V пальца и один разрез на ладони во всю длину наружного края возвышения V пальца.

После разреза в рану вводится небольшой тампон, смоченный в мази Вишневского;
На всю кисть накладывается масляный компресс;
Пальцам придается положение легкого сгибания;
Для иммобилизации кисти следует наложить тыльный гипсовый лонгет от середины предплечья до кончиков пальцев;
Антибиотики;
Через 2—3 дня после разреза приступают к ежедневным ваннам температурой 40—50°С с перманганатом калия;
Больному следует начать активные и пассивные движения пораженных пальцев.

В лечении хронического тендовагинита применяют методы физиотерапии (ультразвук, УВЧ, микроволновую терапию, ультрафиолетовые лучи, электрофорез гидрокортизона и новокаина), а также назначают аппликации парафина или озокерита, массаж и электрофорез лидазы; проводятся занятия лечебной физкультурой. Если хронический инфекционный процесс прогрессирует, показаны пункции синовиального влагалища и введение антибиотиков направленного действия. При хронических асептических тендовагинитах применяют нестероидные противовоспалительные препараты, эффективным является местное введение глюкокортикостероидов (гидрокортизон, метипред, дексазон). В случае плохо поддающихся лечению хронических крепитирующих тендовагинитов иногда прибегают к рентгенотерапии. В некоторых случаях при неэффективности консервативной терапии стенозирующего тендовагинита проводят хирургическое лечение (рассечение суженных каналов).

7.Осложнения.

Абсцесс межпальцевой перепонки;
Флегмона тыла кисти;
Остеомиелит средней или основной фаланги;
Артрит проксимального межфалангового сустава;
Гнойное поражение синовиальных сумок ладони;
Перекрестная или Y-флегмона («игрек-флегмона»);

Прогноз при тендовагините.

В случае своевременно начатого и адекватного лечения тендовагинит характеризуется благоприятным прогнозом. Однако при гнойном тендовагините иногда могут оставаться стойкие нарушения функции поражённой кисти или стопы.