Анаэробная инфекция, классификация

1. Тема: Анаэробная инфекция, классификация. Возбудители газовой гангрены. Патологоанатомическая картина. Клиника, лечение и профилактика газовой гангрены. Гнилостная инфекция, этиология, клиника и лечение. Столбняк. Этиология и патогенез. Симптоматика. Лечение и профилактика столбняка.
2. Цель: Ознакомить студентов с понятием «анаэробная инфекция», ее классификацией, с различными возбудителями вызывающими гнилостное поражение тканей и газовую гангрену. Изучить патогенез, клинические проявления газовой гангрены. Обучение студентов проведению первичной хирургической обработки случайных ран, специфической плановой и экстренной иммунизации столбняка.
3. Задачи обучения: Обучить студентов проводить дифференциальную диагностику между обычным гнойным поражением мягких тканей и различными видами анаэробной инфекции. Ознакомить студентов с принципами специфической и неспецифической профилактики, лечения больных с газовой гангреной. Обучить навыкам по введению противогангренозной сыворотки. Ознакомить студентов с понятием “столбняк”, источниками заражения и патогенезом заболевания. Изучить со студентами клинические признаки столбняка, его ранние симптомы. Обучить студентов методам профилактики развития столбняка у больных с ранами, принципам выполнения специфической плановой и экстренной иммунизации, проведению первичной хирургической обработки случайных ран, обучить навыкам по введению противогангренозной сыворотки.
4. Основные вопросы темы:

5. Методы обучения и преподавания: разделение студентов на малые группы, проведение дискуссии по диагностике, клинике и лечению анаэробной инфекции, об исторической роли ведущих ученых (А.Д. Сперанский, А.Ф. Билибин, Лорин-Эпштейн и др.) в описании клиники и лечения столбняка, исторический опыт I и II Мировых войн, работа студентов в парах – работа в перевязочных и операционном блоке стационара, обработка операционного поля, проведение первичной и вторичной хирургической обработки раны. Презентация препаратов – противостолбнячный человеческий иммуноглобулин(ПСЧИ), анатоксин столбнячный(АС), противогангренозная и противостолбнячная сыворотка с инструкциями, способы и предосторожности их введения, учебные таблицы, слайды, больные с газовой гангреной. Разбор ситуационных задач.
6. Литература:
7. Лекции по общей хирургии

2 Гостищев В.К. Общая хирургия. – М.: Медицина, 2006 .

3. Петров В.С. Общая хирургия. – С.-Петербург, 2008.

4..Стручков В.И., Стручков Ю.В. Общая хирургия. – М.: Медицина, 2008.

5. Рычагов Г.П. Общая хирургия. – Минск, 2006.
6. Избранный курс лекции по общей хирургии «Миклош», Москва 2007г.
7. 80 лекций по хирургии. Под ред. Савельев С.В., Абакумов М.М., Адамян А.А. 2008г.
8. Контроль: Приобретение самостоятельных навыков по осмотру и лечению больных с данной патологией в хирургическом отделении, перевязочных и операционной, освоение техники введения противогангренозной и противостолбнячной сыворотки. Составление и решение ситуационных задач.

Вопросы:

Наиболее важные лечебные мероприятия при газовой гангрены. Укажите минимальную дозу противогангренозной сыворотки при лечении газовой гангрены. Характерные клинические признаки неклостридиальной инфекции мягких тканей. Современные представления об анаэробах – возбудителях инфекционных процессов. Виды хирургической обработки ран. Календарь иммунизации.

Ситуационные задачи.

1.У больного находящегося на лечении в хирургическом отделении по поводу рваных ран правого бедра, загрязнённых землёй, с множественными размозжениями мышц, на вторые сутки появились местные и общие признаки газовой гангрены. В комплекс лечебных мероприятий включено введение противогангренозной сыворотки. Как Вы поставите внутрикожную пробу на чувствительность к лошадиному белку и как будете интерпретировать полученный результат?

+ В сгибательной поверхности предплечья внутрикожно вводят 0,1 мл. разведенной сыворотки. Если диаметр папулы 0,9 см и краснота ограничены – проба считается отрицательной.

// В нижней трети предплечья подкожно вводят 0,1 мл. разведенной сыворотки. Если диаметр папулы 0,9 см и краснота ограничены – проба считается отрицательной.

//  В средней трети предплечья внутрикожно вводят 0,1 мл. неразведенной сыворотки. Если диаметр папулы больше 1,0 см и краснота ограничены – проба считается отрицательной.

//  В лучезапястной области предплечья внутрикожно вводят 0,1 мл. разведенной сыворотки. Если диаметр папулы до 1,0 см и краснота неограниченны – проба считается отрицательной.

//  В сгибательной поверхности предплечья внутрикожно вводят 0,1 мл. неразведенной сыворотки. Если диаметр папулы 1,0 см и краснота неограниченны – проба считается отрицательной.

2. У военнослужащего с множественными обширными осколочными ранениями мягких тканей обеих нижних конечностей, ягодиц и спины в процессе лечения развились явные симптомы анаэробной клостридиальной инфекции. Назначено введение лечебной дозы противогангренозной сыворотки. При постановке внутрикожной пробы на чувствительность к лошадиному белку через 20 мин папула на предплечье достигла 1,4 см в диаметре. Будучи дежурным хирургом, как Вы поступите в такой ситуации?

+ Несмотря на то, что проба положительная,  противогангренозную сыворотку вводят под наркозом, имея наготове все необходимое для оказания помощи в случае анафилактического шока.

//  Ввиду, что проба положительная,  противогангренозную сыворотку не вводят.

//  Несмотря на то, что проба положительная,  противогангренозную сыворотку вводят внутривенно, имея наготове все необходимое для оказания помощи в случае анафилактического шока.

// Несмотря на то, что проба положительная,  противогангренозную сыворотку вводят внутримышечно, и проводят противошоковые мероприятия.

// Противогангренозную сыворотку не вводят, производят широкие лампасные разрезы и проводят сеанс гипербарической оксигенации.

3. В хирургическое отделение поступил 74 -летний больной с газовой гангреной правой голени, распространяющейся на нижнюю треть бедра. Состояние больного тяжёлое, нарастают признаки интоксикации. По жизненным показаниям больному под жгутом произведена ампутация правой нижней конечности на уровне верхней трети бедра. Выполнен тщательный гемостаз. Из выкроенных лоскутов сформирована культя. По краям линии швов культя дренирована резиновыми выпускниками. Какие ошибки допущены хирургами при выполнении операции?

+ ампутация должна производиться без наложения жгута  гильотинным методом, швы на культю в ближайшие 1-2 дня не накладываются.

// ампутация должны на уровне средней трети бедра, с послойным разрезом, лигирует только a. femoralis и v.  femoralis, швы на культю в ближайшие 1-2 дня не накладывается.

// ампутация должна быть на уровне средней трети бедра, с послойным разрезом, лигируют  a. femoralis и v. femoralis.и накладывают швы только на фасцию.

//   ампутация должна быть на уровне средней трети бедра  гильятинным методом, с послойным разрезом, лигируют  a. femoralis и v. femoralis.и лоскут не формируется.

// ампутация должна быть без наложения жгута, с послойным разрезом, обработка n. femoralis, лигируют  a. femoralis и v. femoralis.и накладывают швы только на кожу.

4. В клинику из районной больницы переведён больной Т., 25 лет, по поводу флегмоны левого бедра, развившейся после травмы 7 дней назад. До поступления неоднократно производилось рассечение кожи и подкожной клетчатки в виде небольших разрезов по внутренней поверхности нижней трети бедра с оставлением в ранах выпускников из перчаточной резины. На передневнутренней поверхности левого бедра в нижней трети его имеется гнойно-некротическая рана размером 13x16x7 см. Отмечается некроз кожи и подкожно-жировой клетчатки, которая обильно пропитана серозно-гнойным экссудатом с резким неприятным запахом. Выражены отёк и гиперемия кожи до уровня средней трети бедра и верхней трети голени. Ваши предположительный диагноз и лечебная тактика?

+ Анаэробная неклостридиальная флегмона левого бедра и срочное оперативное вмешательство.

// Анаэробная клостридиальная флегмона левого бедра и срочное оперативное вмешательство.

// Анаэробная клостридиальная флегмона левого бедра и экстренное оперативное вмешательство.

// Сепсис и срочное оперативное вмешательство.

// Рожистое воспаление левого бедра и экстренное оперативное вмешательство.

5. В отделение поступил больной с газовой гангреной правой голени. Определена тактика экстренных лечебных мероприятий. Учитывая высокую контагиозность анаэробной клостридиальной инфекции, вы должны организовать и контролировать в отделении соблюдение санитарно-эпидемиологического режима. В чем его суть?

+ больной должен пройти полную или частичную санитарную обработку, его помещают в отдельную палату, исключают контакт с другими больными. Уборку помещения производят не меньше 2 раз в день влажным способом, перевязочный материал используется однократно.

//  больной должен пройти полную или частичную санитарную обработку, его помещают в гнойное отделение, ограничивают контакт с другими больными. Уборку помещения производят 1 раз в день влажным способом, перевязочный материал используется однократно.

// больной должен пройти полную санитарную обработку, его помещают в отдельную палату, исключают контакт с другими больными. Уборку помещения производят не меньше 2 раз в день влажным способом, перевязочный материал подвергается стерилизации.

// больной должен пройти полную или частичную санитарную обработку, его помещают в отдельную палату, исключают контакт с другими больными. Уборку помещения производят не меньше 2 раз в день влажным способом, перевязочный материал используется однократно и объявляется карантин в отделении.

// больной не должен пройти полную или частичную санитарную обработку, его помещают в гнойное отделение, ограничивает контакт с другими больными. Уборку помещения производят 1 раз в день влажным способом, перевязочный материал используется однократно.

6. Больной Ф., 26 лет, оперирован по поводу острого гангренозного аппендицита. На третьи сутки после операции отмечено просачивание между швами серозной, а затем серозно-гнойной жидкости с пропитыванием подкожно-жировой клетчатки. На пятые сутки выявлены выраженная гиперемия краёв раны, отёк кожи и подкожной клетчатки проксимально, до подреберья и дистально до верхней трети правого бедра без чёткой ограниченности процесса. Швы сняты, края раны разведены. Из раны выделяется буроватого цвета экссудат с резким неприятным запахом. Подкожно-жировая клетчатка и фасции в ране серо-грязного цвета. Ваш предположительный диагноз? Какими методами можно его верифицировать?

+ Общирная анаэробная неклостридиальная флегмона передней брюшной стенки и верхней трети правого бедра. Газожидкостная хроматография и бактериологическое исследование.

// Общирная анаэробная клостридиальная флегмона передней брюшной стенки и верхней трети правого бедра. Бактериологическоея исследование.

// Абсцесс послеоперационной раны. Ультразвуковое исследование.

// Серома передней брюшной стенки и верхней трети правого бедра. Ультразвуковое исследование.

// Обширная гнилостная флегмона передней брюшной стенки и верхней трети правого бедра. Компьютерная томография.

7. В приёмный покой машиной скорой помощи доставлена молодая женщина на третьи сутки после внебольничного аборта. Жалуется на боли внизу живота. Состояние тяжёлое. Кожные покровы бледные. Пульс – 122 удара в минуту. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах. Симптом Щеткина – Блюмберга сомнительный. Нуждается ли больная в экстренной профилактике столбняка?

+ Больная после внебольничного аборта подлежит экстренной специфической профилактике столбняка.

//  Больная не нуждается  в экстренной профилактике столбняка.

//  Больная нуждается  в экстренной операции.

//  Больной немедленно проводится инфузионная терапия.

//  Если после предшествующей ревакцинации прошло более 5 лет, больная подлежит экстренной специфической профилактике столбняка.

8. Машиной скорой помощи в приёмное отделение районной больницы доставлена роженица с новорождённым. Роды произошли на дому около 6 ч назад. Состояние новорождённого и матери удовлетворительное. Как врач – гинеколог, будите ли Вы проводить экстренную специфическую профилактику столбняка у роженицы и новорождённого?

+ Роженица с новорождённым подлежат экстренной специфической профилактике столбняка.

// Ввиду  удовлетворительного состояния новорождённого и матери ,  экстренная специфическая профилактика столбняка не проводится.

// Будем проводить экстренную специфическую профилактику столбняка роженицы.

// Будем проводить экстренную специфическую профилактику столбняка новорожденного.

// Роженица с новорождённым не подлежат экстренной специфической профилактике столбняка при родах вне медицинских учреждениях.

9. 9. Больному Р., 30 лет, по экстренным показаниям произведена аппендэктомия. Удалён макроскопически гангренозно изменённый червеобразный отросток. Брюшная полость и полость малого таза осушены от выпота. Последний взят на бактериальный посев и чувствительность микрофлоры к антибиотикам.  К ложу червеобразно отростка через рану подведён полихлор-вениловый микроирригатор. Рана послойно ушита. Больному назначены холод на рану, обезболивающие и антибиотики внутримышечно и в брюшную полость.Что ещё должен назначить врач в данной ситуации?

+  Хирург должен проводить  экстренную специфическую профилактику столбняка.

// Хирург не должен проводить  экстренную специфическую профилактику столбняка.

// Хирург должен назначить противогангренозную сыворотку.

//  Хирург должен назначить инфузионную терапию.

//  Хирург должен назначить антибиотики внутривенно.

10. У больного на шестой день после получения небольшой раны правой кисти при обработке земельного участка повысилась температура тела до 38° С, появились мышечные боли, затруднение глотания, невозможность закрыть рот, сардоническая улыбка. Какое осложнение возникло у больного? Ваши действия?

+ У больного – столбняк. Необходимо произвести незамедлительную хирургическую обработку раны, больного перевести в реанимационное отделение и назначить общее лечение столбняка.

//  У больного – столбняк. Необходимо незамедлительно перевести в реанимационное отделение и назначить общее лечение столбняка.

//  У больного – столбняк. Необходимо произвести незамедлительную хирургическую обработку раны и назначить общее лечение столбняка.

// У больного – столбняк. Необходимо произвести незамедлительную хирургическую обработку раны и введение противостолбнячной сыворотки.

//  У больного – столбняк. Необходимо произвести незамедлительную хирургическую обработку раны, а  больного перевести в реанимационное отделение.

// Действия хирурга были не правильными. Если после предшествующей реваксинации прошла более 5 лет, вводят 0,5 мл. столбнячного анатоксина.