Наркоз

16.Эндотрахеальный наркоз. Вещества, применяемые для эндотрахеального наркоза, их характеристика. Преимущество эндотрахеального наркоза перед масочным. (15 билет)

Эндотрахеальный (интубационный) наркоз в настоящее время является основным видом ингаляционного наркоза при выполнении обширных, травматичных полостных операций, требующих миорелаксации (комбинированный наркоз). Наркоз проводится на первом уровне третьей стадии. При этом способе наркотическая смесь подаётся непосредственно в трахеобронхиальное дерево, минуя полость рта и верхние дыхательные пути. Для осуществления эндотрахеального наркоза проводят интубацию трахеи. Для проведения интубации необходимы ларингоскоп и интубационные трубки.

Преимущества: уменьшается количество применяемого наркотического вещества (комбинированный наркоз), улучшается газообмен за счет уменьшения «мёртвого пространства»; быстрое управление наркозом (поступление наркозной смеси непосредственно в бронхи); свободная проходимость дыхательных путей; предупреждение развития аспирационных осложнений (рвотными массами, кровью); возможность санации трахеобронхиального дерева, возможность оперировать в стедии аналгезии, первой степени третьей стадии.

1 этап – введение в наркоз:Гексенал, тиопентал натрия, барбитураты- оказывает снотворное и наркотическое действие: 1%раствор, 400-500мг (не более 1000)

Сомбревин- Вводный наркоз, наркоз при кратковременных операциях и диагностических процедурах.

Каллипсол- Действует быстро, но непродолжительно (12–25 мин). Вызывает выраженную и длительную (до 2 ч) анальгезию. Незначительно повышает тонус скелетной мускулатуры и симпатоадреналовой системы; в фазе наркоза сохраняются глоточный, гортанный, кашлевой рефлексы и самостоятельная вентиляция легких.

2 этап – поддержание наркоза: наркотическое средство, способное создаь защиту организма от операционной травмы (галотан, динитроген оксид с кислородом), НЛА, миорелаксанты

3 этап – выведение из наркоза.

17 Стадии эфирного наркоза. Клиническая характеристика III–IV стадии наркоза. (20 билет)

1 стадия-аналгезии

2 стадия- стадия возбуждения

3 стадия – стадия наркозного сна (хирургических операций). Возникает вследствие развития торможения в коре и подкорке. Клинически 3 стадия характеризуется полной потерей сознания, чувствительности, мышечного тонуса, угнетением рефлексов. Чувствительность сначала исчезает на спине, на конечностях, груди, животе и, в последнюю очередь на лице.

Очень важным для этой стадии является состояние зрачка: если зрачок узкий, на свет не реагирует, то наркозный сон протекает нормально, без осложнений. Расширение зрачка и появление реакции на свет является первым и важным сигналом об угрожающей остановке дыхания больного, т. е. имеет место передозировка наркотического вещества.

В 3 стадии наркоза выделяют 4 уровня:

Первый уровень (III₁– уровень движения глазных яблок). Возбуждение, которое было во II стадии прекращается, наступает спокойный сон на фоне глубокого и равномерного дыхания. Глазные яблоки совершают медленные кругообразные движения или фиксированы эксцентрично. Зрачок сужен до нормальных размеров, четко реагирует на свет. Сохраняется активный роговичный и глоточно-гортанный рефлексы, последние затрудняют интубацию трахеи. Рефлексы с век и кожные рефлексы угасают. АД, пульс близки к норме. Мышечный тонус сохранен, поэтому полостные операции без миорелаксантов затруднены.

Второй уровень (III₂ — уровень роговичного рефлекса). Движения глазных яблок исчезают, они влажные, взор, как бы устремлен вперед. Зрачки сужены, реакция на свет сохранена. Роговичный рефлекс исчезает к концу III₂ — уровня. Дыхание ровное и глубокое с тенденцией к замедлению. АД и пульс на дооперационном уровне. Слизистая влажная, кожа лица розовая. Мышечный тонус понижен – можно делать полостные операции в нормальных условиях. Если применять мышечные релаксанты, можно проводить наркоз на уровне III₁ (первый уровень).

Третий уровень (III₃ — уровень расширения зрачка). На этом уровне начинает четко проявляться токсическое действие эфира на организм. Зрачки к концу III₃ уровня расширяются, на свет не реагируют, что говорит о параличе гладких мышц радужной оболочки и на начавшуюся гипоксию.

Глаза становятся сухими. Дыхание поверхностное, диафрагмальное преобладает, учащено. Выраженная тахикардия, АД падает. Мышечный тонус предельно снижен, сохранен только тонус сфинктеров. Проявляется бледность кожных покровов. Доводить до III₃ уровня допустимо в крайней ситуации, и на короткое время, не более 10 минут. Необходима искусственная вентиляция легких.

Четвертый уровень (III₄ — уровень диафрагмального дыхания). Зрачки предельно расширены, роговица сухая, тусклая. Наступает паралич всех сфинктеров. Реберное дыхание отсутствует, сохранено только диафрагмальное. Дыхание поверхностное, вдох короткий, выдох удлинен, за ним пауза. АД низкое, пульс слабый, нитевидный. На фоне побледнения кожных покровов появляется цианоз.

На этом уровне наркоза больной не должен находиться ни при каких обстоятельствах, т. к. больной находится на грани жизни и смерти!!!

Малейшее углубление или малейшее продолжение наркоза на этом III₄ уровне может привести к последней, агональной стадии наркоза, когда наступает паралич дыхательного и сосудодвигательного центров в продолговатом мозгу.

IV степень – атональная стадия.

4 стадия. Стадия пробуждения. После прекращения наркотических веществ больной начинает просыпаться и проходит стадии наркоза в обратном порядке: III₂ – III₁ – (без стадии возбуждения) – I – возвращение сознания.

18.Новокаиновые блокады. Виды.Показание к применению.

Новокаиновые блокады – введение низкоконцентрированного раствора прокаина в различные клетчаточные пространства для блокады проходящих здесь нервных стволов и достижения обезболивающего или лечебного эффекта.

Виды:

1) Шейная вагосимпатическая блокада- проникающие ранения грудной клетки. Блокаду выполняют для профилактики плевропульмонального шока. Техника: положение больного на спине, под шею подложен валик, голову поворачиват в противоположную сторону. Указательным пальцем смещают грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с сосудисто-нервным пучком кнутри. Точка введении: задний край указанной мышцы чуть ниже или выше ее пересечения с наружной яремной веной. Вводят 40-60 мл 0,25% раствора новокаина

2) Межрёберная блокада- переломы рёбер, особенно множественные.

Техника: положение сидя или лежа. Введение новокаина по ходу соответствующего межреберья посередине расстояния от остистых отростков до лопатки. Иглу направляют на ребро, затем соскальзывают с него вниз к области прохождения сосудисто-нервного пучка. Вводят 10 мл 0,25% раствора новокаина, для усиления эффекта к 10 мл новокаина добавляют 1 мл 96% спирта.

3) Паравертебральная блокада- переломы рёбер, выраженный болевой корешковый синдром, дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника.

Техника: на определенном уровне вводят иглу, отступая на 3 см в сторону от линии остистых отростков. Иглу продвигают перпендикулярно коже до достижения поперечного отростка, затем конец иглу смещают кверху, продвигают вглубь на 0,5 см, вводят 5-10 мл 0,5%новокаина.

4) Паранефральная блокада- почечная колика, парез кишечника, острый панкреатит, острый холецистит, острая кишечная непроходимость.

Техника: больной лежит на боку, под поясницей валик, нога согнута. Находят мышечно-реберный угол (место пересечения 12 ребра и длинных мышц спины), от его вершины по биссектрисе отступают 1-2 см, игл нправлена на пупок пациента. Признак нахождения иглы в паранефральной клечатке: при снятии шприца с иглы раствор не капает с павильона, при дыхании втягивается внутрь. Вводят 60-100 мо 0,25% раствора новокаина. Чаще используется двусторонняя

5) Тазовая блокада (по Школьникову-Селиванову) – перелом костей таза.

Техника: на стороне повреждения на 1 см кнутри от передней ерхней подвздошной кости вводят иглу, перпендикулярно коже вдоль внутренней поверхности крыла. Вводят 200-250 мл 0,25% раствора.

6) Блокада корня брыжейки – проводят как завершающий этап всех травматичных хирургических вмешательств на органах брюшной полости для профилактики послеоперационного пареза кишечника.

Техника: в корень брыжейки под листок брющины вводят 60-80мл 0,25% раствора.

7) Блокада круглой связки печени Острые заболевания органов гепато-дуоденальной зоны (острый холецистит, печёночная колика, острый панкреатит).

Тезника: отступая от пупка на 2 см кверху и на 1 см вправо, продвигают иглу перпендикулярно коже до появления отщущения покалывание апоневнроза белой линии живота. Вводят 30-40 л 0,25%.

8) Короткий пенициллино-прокаиновый блок – используют при ограниченных воспалительных процессах (фурункул, воспалительный инфильтрат и пр.).

Техника: вокруг воспалительного очага, отступая от его видимой границы, из разных точек вводят новокаин с антибиотиком в подкожную клечатку, создавая подушку под очагом. Вводят 40-60 мл 0,25%.

Комбинированный наркоз. Основные принципы проведения.

Комбинированный наркоз – начинают наркоз одним анестетиком, а затем вводят другое наркотическое вещество (например, наркоз начинают введением внутривенно тиопентала натрия, после наступления сна – эфир и т. д.); Для уменьшения токсичности общего анестетика дополнительно используют препараты из других групп: миорелаксанты (для выключения мышечного тонуса); нейролептики (для обеспечения нейро-вегетативной блокады).

При комбинированном применяют несколько видов наркоза:

Вводный наркоз дают больному для быстрого засыпания, без периода возбуждения и уменьшения количества основного наркотического вещества (кратковременный);
Поддерживающий (главный или основной) наркоз – который применяется на протяжении всей операции;
Для усиления поддерживающего наркоза иногда вводят дополнительно другое наркотическое вещество. Такой наркоз называется дополнительным, (например, главный наркоз закисью азота, периодически вводят (фторатан);
Базис-наркоз – поверхностный наркоз, свое действие проявляет до, во время и некоторое время после операции, на фоне базис-наркоза вводится основное наркотическое вещество. Базис-наркоз применяется для уменьшения основного наркотического вещества, для устранения эмоциональной реакции у больных с лабильной нервной системой. Наркотические вещества при базис-наркозе вводят в/в, в/м, п/к, через прямую кишку в виде клизм, свеч .

1) Полный наркоз, который применяют при длительных операциях;

2) Неполный наркоз (или оглушение), рауш-наркоз, используемый при кратковременных вмешательствах (вправление вывиха, вскрытие абсцесса и др.)

Вводный наркоз.Вещества применяемые при вводном наркозе,их характеристика.Осложнения.

Вводный наркоз дают больному для быстрого засыпания, без периода возбуждения и уменьшения количества основного наркотического вещества (кратковременный);

Обычно используются один из следующих препаратов:

Циклопропан – бесцветный газ с едким, характерным запахом. В смеси с кислородом, закисью азота – взрывоопасен. Наркоз циклопропаном – больной быстро засыпает без возбуждения, нет отрицательного влияния на гемодинамику. В организме не разрушается и быстро выводится легкими.

Вводный наркоз может быть проведен любым наркотическим веществом, на фоне которого наступает довольно глубокий наркозный сон без стадии возбуждения. Главным образом, используют барбитураты, фентанил в комбинации с сомбревином, промолол с сомбревином. Часто используют и тиопентал-натрий. Препараты используют в виде 1 %-ного раствора, вводят их внутривенно в дозе 400–500 мг. На фоне вводного наркоза вводят мышечные релаксанты и проводят интубацию трахеи.

В конце вводного наркоза может наступить угнетение дыхания. В этом случае необходимо начать ИВЛ с помощью маски.

Осложнения: Обструкция может возникнуть на любом уровне: у рта, выше или ниже голосовой щели, на уровне бифуркации трахеи или в бронхах различного калибра, в альвеолах. Неэффективная вентиляция легких задерживает и затрудняет введение в анестезию, вызывает нарушение газообмена и приводит к гиперкапнии и гипоксии. Осложнением его применения является развитие флебитов и тромбофлебитов.

21.Мышечные релаксанты. Классификация, механизм действия, показание к применению, возможные осложнения. Профилактика осложнении, лечение.

Миорелаксанты (курареподобные вещества) – препараты, изолированно выключающие напряжение мускулатуры за счёт блокады нервно-мышечной передачи

Цели: 1. расслабление мышц принаркозе, позволяет уменьшить дозу анестетика и глубину наркоза

Проведение ИВЛ
Снятие судорог, мышечного гипертонуса

Виды миорелаксантов. По механизму действия выделяют антидеполяризующие и деполяризующие релаксанты.

Деполяризирующие миорелаксанты. Основные препараты: панкурония бромид, пипекурония бромид, дитилин, листенон, миорелаксин.

Механизм действия – длительная деполяризация постсинаптической мембраны, препятствующая передаче возбуждения. Все препараты обладают коротким (до 7-10 мин) эффектом.

Показания:

Оперативные вмешательства и диагностические манипуляции короткого действия.
Интубация как фактор риска и один из ключевых моментов начала операции. При неудачной попытке интубации операция может быть отменена, а вот действие деполяризирующих миорелаксантов – нет, что в свою очередь потребует длительной ИВЛ.

Возможные осложнения при введении деполяризирующих миорелаксантов:

Тризми ларингоспазм. 2. Злокачественная гипертермия. Чаще всего возникает вместе с тризмом и у детей.
Микроповреждения мышц. Симптомы: жалобы на боли в мышцах, миоглобинурия. 4. Повышение давления внутри полых органов и полостей организма. 5. Выброс калия в кровь может привести к гиперкалиемии, а та в свою очередь к брадикардиии остановке сердца

Антидеполяризующие миорелаксанты

Механизм действия – блокада ацетилхолиновых рецепторов постсинаптической мембраны, что не позволяет ацетилхолину вызвать процесс деполяризации мембраны и передачу импульса. Антагонистом препаратов этой группы является прозерин. Практически все препараты обладают длительным (30-40 мин) действием. Тубокурарин, диплацин, павулон, диаксоний.

???К недеполяризующим миорелаксантам короткого действия относят мивакуриум. Недеполяризующими миорелаксантами средней продолжительности являются атракуриум, векурониум, рокурониум, цисатракуриум. Представителями недеполяризующих миорелаксантов длительного действия являются пипекуроний, панкурониум, тубокурарин. Структура деполяризующих миорелаксантов сходна с молекулой ацетилхолина. При взаимодействии с Н-холинорецепторами препараты суксаметония вызывают потенциал действия мышечной клетки. Таким образом, подобно ацетилхолину деполяризующие миорелаксанты вызывают деполяризацию и стимуляцию мышечного волокна. Однако ацетилхолинэстераза на препараты суксаметония не действует, вследствие чего их концентрация в синаптической щели возрастает. Это приводит к длительной деполяризации концевой пластины и к миорелаксации

Атракуриум (тракриум) – мышечный релаксант средней продолжительности действия.

Побочными эффектами применения тракриума могут быть:

преходящее снижение артериального давления;
гиперемия кожи;
бронхоспазм;
очень редко – анафилактические реакции.

22.Внутривенный наркоз. Вещества, применяемые для внутривенного наркоза. Показание и противопоказание, возможные осложнения

Достоинство внутривенной анестезии – техническая простота и достаточная надежность, быстрое введение в наркоз, отсутствие возбуждения, приятное для больного засыпание.

Барбитураты (гексенал, тиопентал натрия)

Основные препараты внутривенного наркоза. Используются для вводного наркоза и кратковременного наркоза при небольших операциях (вскрытие абсцессов, флегмон, вправление вывихов, репозиция костных обломков). Через 1-2 мин снимается психическое возбуждение, наступает речевое возбуждение, фаза двигательного возбуждения отсутствует. Спустя минуту наступает помутнение и потеря сознания, гипорефлексия. Длительность наркоза – 10-15 мин – однократное введение. Необходим ИВЛ, понижение АД, угнетение сердечной деятельности, противопоказан при острой почечной недостаточности.

Пропанидид – небарбитуратовый анестетик ультракороткого действия. Используется для индукции, а также при кратковременных операциях и эндоскопических исследованиях. Анестезия практически на кончике иглы. Крайне быстро наступает и восстановление функций ЦНС. Это позволяет использовать препарати в амбулаторной практике.

Оксибутират натрия (ГОМК) – применяется у тяжелых больных, обладает малой токсичностью, указывает антигипоксическое действие. Однако не вызывает полной анальгезии и миорелаксации, что делает необходимым сочетать его с другими препаратами.

Кетамин – нейрофизиологические механизмы действия препарата своеобразны и основаны на диссоциации связей между различными субстанциями мозга, что не позволяет его ставить в один ряд с другими препаратами. Большая терапевтическая широта действия и малая токсичность. Анальгезия наступает через 1-2 мин после введения препарата. Инога при этом не происходит потери сознания, что делает возможным словесный контакт, о котором больные потом не помнят (ретроградная амнезия). Галюциногенность, повышение АД, пульса, противопоказан при гипертонической болезни. Вводят 2-5 мг/кг.

Деприван(пропофол) – один из новых препаратов для внутривенного наркоза. Короткое действие, препарат для вводного наркоза, требует дополнительной анальгезии.

Сомбревин — наркотическое средство ультракороткого действия, обеспечивающее быстрое наступление сна и пробуждение. Особенность препарата — отсутствие длительной посленаркозной депрессии, что позволяет применять его в амбулаторной практике. Для получения анестезии препарат (10 мг/кг) вводят внутривенно в течение 20—30 с. Однократная доза вызывает сон длительностью 4—5 мин.

Показание: Кратковременные болезненные процедуры и манипуляции (электроимпульсная терапия, вправление вывихов, шинирование поврежденной конечности и т. д.), интубация трахеи (наркоз сочетают с введением релаксантов), эпилептический статус, судорожный синдром при столбняке, отравлениях, передозировке кокаина или дикаина и резкое психомоторное возбуждение, не снимающееся нейролептиками.

Противопоказание: при длительных операциях, шоке и коллапсе, заболеваниях печени и почек, выраженной анемии и дыхательной недостаточности, при тяжелой интоксикации, сепсисе, гипертермия, воспалительные заболевания носоглотки, беременность, бронхиальная астма.

Осложнения: угнетение дыхательной деятельности, недостаточная обратимость эффекта, способность к кумуляции, неблагоприятное влияние на сердце и гемодинамику, нет выраженного расслабляющего влияния на мышцы, токсические дозы сравнительно мало отличаются от наркотических, возможна кумуляция, нарушение деятельности ЖКТ и галлюцинации(кеталар).

Нейролептоаналгезия. Показание. Способы проведения.

Нейролептоаналгезия – комбинированный метод внутривенной общей анестезии, при котором пациент находится в сознании, но не испытывает эмоций (нейролепсия) и боли (анальгезия). Благодаря этому отключаются защитные рефлексы симпатической системы, и уменьшается потребность тканей в кислороде.

Показания: обезболивание оперативных вмешательств и диагностических манипуляций, при которых нужно, чтобы пациент был в сознании и мог выполнять команды врача (офтальмология и т. д.)

Дроперидол (дегидробензоперидол из группы бутирофенонов) вызывает нейровегетативное торможение после внутривенного введения 0,5 мг/кг массы через 2-3 мин, которое продолжается 2-3 ч и выражается в безразличном, полудремотном состоянии, адинамии, некотором снижении артериального давления, ослаблении дыхания и улучшении периферического кровотока. Он дает противошоковый, противорвотный эффект, не оказывая токсического действия, мало влияет на гемодинамику. Однако следует отметить, что после введения дроперидола в вену могут наблюдаться, значительное снижение артериального давления и тахикардия. Этот препарат нельзя применять при экстрапирамидных расстройствах (двигательные нарушения).

Рецепторные виды местной анестезии. Применяемые вещества и их характеристика.

1) Поверхностная (терминальная или контактная) анестезия.

Применяют только для обезболивания слизистых оболочек путем их смазывания анестезирующим, веществом, например при заболеваниях уха, горла, носа, в офтальмологии, а также при эндоскопических исследованиях. Можно не только смазывать, но и опрыскивать или вводить капельным путем. Например, при фиброгастроскопии при операции на миндалинах. Для указанных целей используют 0,25-3% растворы дикаина, 2- 5% раствор лидокаина. Новокаин нужно использовать 5-10% раствор.

2) Инфильтрационная анестезия.

В основе этого метода лежит пропитывание тканей анестезирующим веществом в области операции. Анестезирующее вещество (0,25% раствор новокаина, 0,25% раствор тримекаина) приходит в соприкосновение с нервными окончаниями и нервными стволами, вызывая прерывание болевых импульсов идущих по ним. Пропитывают кожу анестетиком с помощью тонкой иглы, образуют «лимонную корочку».

Затем, заменив толстой иглой, продолжают пропитывание глубжележащих тканей послойно: подкожную жировую клетчатку, фасцию, мышцы. Иифильтрационную анестезию в области операции проводят линеарно (строго по кожному разрезу) с 1 —2-х точек, ромбовидно (с 4-х точек) и циркулярно, например на конечности.

3) Местная инфильтрационная анестезия по А. В. Вишневскому (метод тугого ползучего инфильтрата).

Анестезию проводил послойным введением 0,25% раствора новокаина под давлением, что обеспечивало хороший контакт анестетика с рецепторами и нервными стволами. Вводил большие количества раствора новокаина (1,5-2 л), создавая тугой инфильтрат.

После рассечения кожи и подкожной клетчатки инфильтрат создавал под апоневрозом и т. д. по ходу операции

Особенности:

Слабый раствор новокаина 0,25%.
Послойное введение.
Тугой инфильтрат.
Поэтапность.
Гидропрепаровка.

Пример гидрорепаровки – грыжесечение.

Максимальная доза новокаина за 1 час работы не более 2 гр, сухого вещества.

Проводниковая анестезия. Вещества, применяемые для проводниковой анестезии, их характеристика.Техника проведения.

Регионарная анестезия, достигаемая путем проведения местного анестетика к нервному стволу или нервному сплетению, проксимальнее иннервируемой зоны, где предстоит операция. Особенность: в первую очередь достигается анестезия проксимальных отделов, затм – дистальных, что связано с особенность строения нервных волокон.

Обычно применяют 1-2% раствор новокаина, 0,5-2% раствор лидокаина, 1-2°/₀ раствор тримекаина, бупивакаин.

Анестетик можно вводить периневрально (вокруг нерва) и эндоневрально (в нервный ствол). При эндоневральном пути введения анестезия наступает быстрее (5 мин).

В зависимости от места прерывания болевой чувствительности различают следующие виды проводниковой (или регионарной) анестезии:

1) Проводниковая анестезия по методу Лукашевича-Оберста.

На основание пальца накладывается жгут. Вкол иглы делают на уровне 1 фаланги в тыльно-боковой поверхности и вводят анестезирующий раствор, последовательно обезболивая кожу, подкожную клетчатку, затем к нервному стволу. Анестезию делают с 2-х точек.

На обе стороны достаточно 5-8 мл 1% раствора новокаина, лидокаина, тримекаина.

Показания: операции на пальце по поводу панариция, фибромы, гигромы и т.д.

2) Проводниковая анестезия по Брауну-Усольцевой.

3) Блокада межреберных нервов.

Положение больного сидя. Анестезию проводят по линии параллельной позвоночнику, проходящей через середину между линией остистых отростков грудных позвонков и линией по внутреннему краю лопатки в соответствующих межреберьях. Вводят 5-10 мл 1,0% раствора новокаина.

Показания: межреберная невралгия, переломы ребер, оперативные вмешательства в верхнем этаже брюшной полости.

4) Внутривенная регионарная анестезия

Конечность приподнимают, больной лежит на спине. С пальцев на конечность туго накладывают эластичный бинт (для обескровливания конечности). Проксимальнее предполагаемого0 места оперативного вмешательства накладывают жгут для прекращения артериального кровотока.

После снятия эластичного бинта дистальнее места операции накладывают второй обескровливающий жгут. Между жгутами в вену вводят 50-100 мл 0,25-0,5% раствора новокаина. Он проникает в капиллярную сеть, диффундирует через стенки капилляров в окружающие ткани и. блокирует чувствительность нервных окончаний.

Показания: операции на конечностях.

Но в настоящее время в хирургии почти не применяется!

5) Внутрикостная анестезия-разновидность внутривенного регионарного обезболивания. Обезболивающий раствор вводится в губчатое вещество кости конечности, находящейся под жгутом.

Больной лежит, конечность поднята высоко. Выше места; предполагаемой, операции накладывают жгут. После обезболивания мягких тканей 0,25% раствором новокаина толстую иглу с мандреном вводят в кость через возвышение.

Иглу вводят вращательным движением, мандрен извлекают и вводят 100-150 мл 0,5% раствора новокаина.

При этом новокаин заполняет капилляры сосудов, диффундирует в окружающие ткани и вызывает обезболивание.

Показания: операции на конечностях в ортопедии и травматологии.

Противопоказания: тромбофлебит, слоновость.

Осложнения: при быстром снятии жгута – явление коллапса.

6) Анестезия плечевого сплетения (плексусная) по Кулен-кампфу.

Больного укладывают на спину, голову поворачивают в противоположную сторону, рука на стороне обезболивания свободно свисает вниз.

Иглу без шприца вводят на 1 см выше середины ключицы, к наружи от пульсирующей подключичной артерии, перпендикулярно к коже, в направлении остистых отростков I-II грудных позвонков. Иглу вводят до упора в 1 ребро, затем несколько отодвинув иглу назад, направляют ее кверху и скользя по верхнему краю 1 ребра, доходят до ветвей плечевого сплетения.

Ввод. 20-50 мл 1% раствора новокаина, раствор лидокаина 30-40 мл, 2% раствор мепивакаина 20 мл.

Показания: операции на верхних конечностях.

Осложнения: повреждения сосудов, пневмоторакс, длительные двигательные параличи.

7) Паравертебральная анестезия.

Блокируется чувствительность межреберных и поясничных нервов в области выхода из межпозвоночных отверстий. При этом анестезия распространяется также на соединительные ветви симпатических нервов. Вводят 5-10 мл 1,0% раствора новокаина.

Возможные осложнения: 1) прокол плевры с развитием пневмоторакса, 2) попадание иглы в брюшную полость, 3) попадание иглы в межпозвоночное отверстие и введение анестетика в перидуральное пространство.

Показания: операции на грудной клетке и в брюшной полости. В целом применяется редко.

26.Перидуральная анестезия. Показание, техника проведения, возможные осложнения и профилактика.

Это обезболивание, достигаемое введением анестезирующего раствора в перидуральное пространство, расположенное между внутренним листком твердой мозговой оболочки и стенкой позвоночного канала, выстланной ее наружным листком.

Синонимы: экстрадуральная, парадуральная А.

Перидуральное пространство не сообщается с полостью черепа и с субарахиоидальным пространством. Значит, при этом методе анестезин анестетик не смешивается со спинномозговой жидкостью. Обезболивание наступает на ограниченном числе сегментов, необходимых для оперативного вмешательства. Наступает обезболивание значительно позже, чем при спинномозговой анестезин, через 30-40 мин.

Введенный в перидуральное пространство анестетик, распространяясь вверх и вниз от места введения, проникает через межпозвоночные отверстия в околопозвоночные ткани, где омывает корешки спинальных нервов, межпозвоночные узлы и узлы симпатического пограничного ствола, вызывая их блокаду.

Техника: больной сидит поперек операционного стола, голову пригибают (остистые отростки расходятся, увеличивается зазор между ними, легче вводится игла), делают пункцию спинномозгового канала т.е. наружный листок твердой мозговой оболочки с учетом сегмента, иннервирующего зону операции.

После того, как игла попала в перидуральное пространство вводят пробную дозу анестезирующего раствора (3-5 мл 0,3% раствора дикаина), достаточного для спинномозговой анестезии. Выжидают 5 мин. Если за это время не наступило анестезии, то раствор попал в перидуральное пространство. Можно ввести остальную дозу анестетика (0,3% дикаин 20-30 мл). Анестезия наступает через 30-40 мин и длится 4 часа.

С целью продления перидуральной анестезии можно ввести в перидуральное пространство катетер и вводить анестетик дробно в послеоперационном периоде.

В качестве анестетика, кроме дикаина, можно использовать относительно новые антисептические средства: 0,75% лидокаин 15—20 мл; 3% раствор тримекаина 30—50 мл; в странах Европы и Азии применяют 0,5%,. бупивакаина 50-80 мл; которые вводят в перидуральное пространство.

Показания: ожирение, легочные и сердечные заболевания, деформации дыхательных путей, которые могут затруднить общую анестезию.

Противопоказания: 1) воспалительные изменения в области предполагаемой пункции спинномозгового канала; 2) генерализованная инфекция; 3) тяжелый шок; 4) идиосинкразия к местным анестетикам; 5) заболевания и искривления позвоночника; 6) глубокая артериальная гипотония; 7) заболевания центральной и периферической нервной системы, снижение АД и коллапс.

Осложнения:. падение АД, паралич дыхания

Лечение – эфедрин 5% – 2мл в/в; переливание крови и кровезаменителей; поднимают ноги, бинтуют их для централизации кровообращения; вводят сосудосуживающие препараты (0,5-1,0 мл эфедрина).

2) Нарушение дыхания (до остановки).

Причиной является перемещение анестетика в краниальное направление, блокадой двигательных корешков спинного мозга, инервивующих дыхательную мускулатуру (диафрагму, межреберные мышцы, но не из-за влияния анестетика на дыхательный центр).

Лечение – ИВЛ, переливание крови, кровезаменителей, введение сосудосуживающих препаратов, лобелии, цититон.

3) Головные боли. Причина – ликворея в перидуральное пространство, ликворная гипотензия, кровоизлияние в субарахноидальное пространство, следы химического загрязнения анестетика.

Лечение – амидопирин, анальгин, кофеин, внутривенное введение глюкозы, изотонического раствора.

4) Парезы и параличи глазодвигательных нервов.

5) Гнойный менингит (редко).

Лечение – антибактериальные средства, дезинтоксикационная терапия

Спинномозговая анестезия. Показание, методы проведения,осложнение их профилактика.

Разновидность проводниковой анестезии. После спинномозговой пункции анестетик вводится в субарахноидальное пространство. Здесь нервные корешки лишены твердой мозговой оболочки, поэтому анестетик быстро связывается с нервными корешками, блокируя как чувствительные, так и двигательные волокна.

Синонимы: субдуральная, субарахноидальная, люмбальная, рахи-анестезия.

Как анестетик используется 5% раствор новокаина 2 мл, 0,5-1,0 мл 1 % раствора совкаина, 5% раствор лидокаина, 4% раствор мепивакаина, 15% раствор аметокаина и 0,5% раствор бупивакаина.

Подготовка больного: подготовка обычная как при других анестезиологических пособиях, но нельзя вводить гипотензивные средства. За 30-40 минут вводят 1 мл 5% эфедрина и 2 мл 20% раствора кофеина.

Техника: больной сидит поперек операционного стола, голову пригибают (остистые отростки расходятся, увеличивается зазор между ними, легче вводится игла), делают пункцию спинномозгового канала с прокалыванием твердой мозговой оболочки, не выше (1 поясничный позвонок).

Набирают 8 мл спинномозговой жидкости в шприц, смешивают ее с 1 мл 5% эфедрина, плавно вводят обратно, через 5 минут вводят анестетик, больного укладывают на спину, головной конец на 15 градусов ниже ножного (предупреждает недостаточность кровообращения головного мозга).

Особенности: 1. Анестетик смешивается с ликвором и в зависимости от положения больного анестетик может переместиться в проксимальном и дистальном направлении и вызывать анестезию соответствующего сегмента.

Для повышения уровня анестезии делают пассаж – извлекают 3-4 мл ликвора с анестетиком и вводят обратно. Можно пассаж повторять.

Перемещение анестетика зависит от его концентрации. При высокой – движется вниз, к крестцу, при низкой концентрации – вверх, т. е. плотность анестетика больше или меньше, чем плотность ликвора.
Вначале выключаются чувствительные волокна, затем двигательные.
При спинномозговой анестезии наступает блокада пре-ганглиозных симпатических волокон, проходящих в составе передних корешков.

Симпатические нервы обладают вазоконстрикторным действием, передают импульсы от вазомоторного центра к периферии.

Блокада симпатических ганглиев.и преганглиозных симпатических волокон ведет к параличу вазомоторов в зоне обезболивания, при этом артериолы расширяются, происходит в них депонирование крови, уменьшение ОЦК и снижение АД.

Чем выше уровень анестезии, тем сильнее выражена гипотензия, снижение АД.

Показания спинномозговой анестезии: операции на органах брюшной полости, операции на желудке, печени, желчном пузыре, кишечнике, прямой кишке, нижних конечностях.

Противопоказания: 1) деформации позвоночника поясничной области; 2) гнойничковые заболевания кожи спины; 3) деформации позвоночника; 4) травматический шок; 5) постгеморрагический коллапс; 6) сердечно-сосудистая недостаточность со снижением АД; 7) психические заболевания; 8) непереносимость местных анестетиков; 9) декомпенсированные пороки сердца; 10) частые головные боли в анамнезе; 11) перенесенный инфаркт миокарда.

Осложнения: 1) Снижение АД и коллапс.