Наружные грыжи живота являются одними из самых частых хирургических заболеваний. У мужчин грыжи живота встречаются несколько чаще, чем у женщин. Однако это преобладание мужчин- грыженосителей может быть отнесено лишь к паховым грыжам, другие локализации грыж живота встречаются преимущественно у женщин. Наибольшая частота заболеваемости наружными грыжами отмечается в дошкольном возрасте и после 50 лет.
Составные части наружной грыжи живота:
1) грыжевые ворота; 2) грыжевой мешок; 3) грыжевое содержимое; 4) грыжевые оболочки (рис. 1).
Грыжевые ворота – это дефект в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, через который происходит выхождение наружу внутренних органов и париетального листка брюшины. Форма грыжевых ворот может быть круглая, овальная, треугольная, щеле видная. Размеры их также очень вариабельны – от 1-2 см до 20-30-см и более.
1 – грыжевые ворота; 2 – грыжевой мешок;
3 – грыжевое содержимое; 4 – грыжевые оболочки
Грыжевой мешок – это часть париетальной брюшины, вышедшая через грыжевые ворота. Различают устье, шейку, тело и дно грыжевого мешка (рис. 2). Форма грыжевого мешка может быть различной: грушевидной, цилиндрической, веретенообразной и др. Кроме того, грыжевые мешки могут быть простыми (однокамерными) и сложными (многокамерными). Грыжевой мешок может быть врожденным (например, в случае задержки облитерации влагалищного отростка брюшины в паховом канале) и приобретенным.
Иногда через грыжевые ворота одновременно с грыжевым мешком выпячивается и орган, лишь частично покрытый брюшной (мочевой пузырь, восходящая и слепая кишка). В этих случаях одну из стенок грыжевого мешка составляет этот «соскользнувший орган». Такие грыжи называют скользящими.
Рис. 2. Строение грыжевого мешка 1 – устье; 2 – шейка; 3 – тело; 4 – дно
Классификация.
Грыжи живота классифицируют по анатомическим, этиологическим и клиническим признакам.
По локализации грыжевых ворот различают грыжи паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, спигелиевой линии, поясничные, седалищные и промежностные.
По этиологическим признакам все грыжи делятся на две группы: врожденные и приобретенные. Подавляющее большинство врожденных грыж живота – это паховые и пупочные грыжи. Приобретенные грыжи делят на грыжи от усилия (возникающие вследствие резкого повышения внутрибрюшного давления), грыжи от слабости (у пожилых и старых людей), травматические, послеоперационные и искусственные.
По клиническому течению различают грыжи неосложненные (вправимые) и осложненные. К осложнениям грыж относятся: ущемление, невправимость, воспаление грыжи, копростаз, повреждения и новообразования грыж.
Общая симптоматика и диагностика неосложненных грыж.
Основными симптомами заболевания являются боли и наличие выпячивания в области одной из грыжевых зон. Боли обычно умеренные, тупого ноющего характера. Нередко боли носят отраженный характер и ощущаются больными в подложечной области, пояснице, в области мошонки и т.д. Характер болевых ощущений и их интенсивность весьма индивидуальны и разнообразны, причем степень их выраженности не пропорциональна размерам грыжевого выпячивания. Иногда болевые ощущения отсутствуют, и больной даже не подозревает о существовании у него грыжи.
Местное обследование должно быть комплексным и включать все обязательные методы клинического обследования больного: осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию грыжевого выпячивания. Осмотр больного осуществляется в вертикальном и горизонтальном положениях, в покое и при натуживании.
Основными объективными признаками неосложненной грыжи живота являются:
1) наличие выпячивания брюшной стенки в характерном для локализации брюшных грыж месте;
2) изменение величины этого выпячивания в зависимости от изменения внутрибрюшного давления: увеличение его при натужива нии, в вертикальном положении и исчезновение или значительное уменьшение в положении лежа;
3) определение дефекта в мышечно-апоневротических слоях брюшной стенки на месте вправляемого в брюшную полость выпячивания;
4) определение феномена «кашлевого толчка», ощущаемого ис следующим пальцем, введенным после вправления грыжевого выпячивания в канал грыжи. При больших пупочных грыжах, а также при подозрении на скользящую грыжу, для определения характера грыжевого содержимого показано рентгенологическое исследование пи щеварительного тракта, мочевого пузыря.
Скользящие грыжи. Скользящими грыжами называются грыжи, в которых одной из стенок грыжевого мешка является орган, частично покрытый брюшиной (рис. 3). Скользящие грыжи составляют около 1,5% всех паховых грыж. По механизму возникновения они могут быть врожденными и приобретенными. Больные при скользящих грыжах могут жаловаться на запоры, боли в животе во время дефекации, дизурические расстройства. Наличие этих симптомов требует дополнительного обследования с проведением ирриго скопии, цистографии, бимануального гинекологического исследования у женщин.
Рис. 3. Схема паховой «скользящей» грыжи слепой кишки (а) и мочевого пузыря (б) 1 – брюшина; 2 – слепая кишка; 3 – мочевой пузырь.
Особенность скользящих грыж в том, что во время операции имеется опасность вскрытия кишки или мочевого пузыря вместо грыжевого мешка. Поэтому нужно помнить об этой разновидности грыж и распознавать ее до операции.
Виды оперативного устранения ГПБС:
При лечении вентральных и послеоперационных грыж натяжные методы, в виде
различных вариантов пластики местными (собственными) тканями, в настоящее время
неактуальны и допустимы только при лечении малых грыж.
К натяжным методикам относятся например способы Мейо , Сапежко.
Абсолютное большинство операций производится с использованием сетчатых
имплантатов. В зависимости от расположения сетки относительно слоев передней
брюшной стенки выделяют пять основных типа пластик (по рисунку):
- Метод герниопластики ГПБС ‘onlay”(анлей)- накладка сетки сверху мышечноапоневротического слоя;
- Метод герниопластики ГПБС ‘inlay”(инлей)- вкладка сетки между грыжевыми
краями мышечно-апоневротического слоя;
- Метод герниопластики ГПБС ‘sublay» (саблей)- подкладка сетки снизу
мышечно-апоневротического слоя с отграничением сетки от органов брюшной
полости брюшиной (частью грыжевого мешка) или прядью большого сальника;
- Метод герниопластики ГПБС ‘IPOM”(айпом) – внутрибрюшное наложение
сетчатого протеза в области грыжевых ворот непосредственно на брюшину. Может
быть выполнено открыто или лапароскопически;
- Комбинированный метод герниопластики ГПБС – метод герниопластики с
использованием собственных местных тканей с укреплением их алломатериалом
(сеткой). Комбинирование используется как дополнение двух самостоятельных
пластик:
а) Пластика местными тканями по принципу «край в край» или с созданием
дубликатуры;
б)Техника разделения компонентов (Component separation technique ) – способ
герниопластики с пересечением и взаимным перемещением компонентов
брюшной стенки для закрытия фасциального (мышечно-апоневротического)
дефекта.
При CST технике, как правило, пересекают наружную косую мышцу живота у
места прикрепления к влагалищу прямой мышцы живота и рассекают с внутренней
стороны влагалище прямой мышца для медиального перемещения ее и сшивания с
противоположной стороны.
.Метод герниопластики ГПБС ‘onlay” (наружная накладка) По сути это надапоневротическая фиксация протеза. В этом случае производится сшивание дефекта апоневроза край в край, а затем поверх шва укладывается протез и подшивается к апоневрозу. Преимуществом способа является относительная техническая простота из-за меньшего объема экстраперитонеальной диссекции тканей. Недостатками являются: – необходимость широкого надфасциального рассечения тканей, в первую очередь подкожно-жирового слоя с образованием большой остаточной полости, что объясняет высокую вероятность развития сером и требуется обязательное подкожное дренирование по типу Редона; -непосредственный контакт сетки с подкожно-жировым слоем повышает вероятность нагноения; -внутрибрюшное давление оказывает выталкивающее воздействие на сетку (механически невыгодное положение); – требуется более тщательное и частое сшивание сетки с тканями из-за невыгодного межанического положения; -Onlay методика является проблематичной для применения при послеоперационной грыже, в которой фасциальные дефекты расположены рядом с костными структуры, такими как мечевидный отросток или симфиз лона.
Метод герниопластики ГПБС ‘inlay” (вкладка) Под методикой «Inlay» понимается пластика дефекта брюшной стенки протезом (частично или полностью) без его закрытия тканью апоневроза. Способ Rives-Stoppa является вариантом методики и заключается в расположении краев протеза ретромускулярно или преперитонеально . Преимущества: эта методика применяется в основном в тех ситуациях, когда свести края грыжевых ворот невозможно из-за потери домена и/или опасно из-за возможности развития синдрома интраабдоминальной гипертензии (СИАГ). СИАГ вызывает сердечнолегочные и тромбоэмболические осложнения, связанных с уменьшенным объемом брюшной полости (потерей домен). Недостатки: -малая площадь контакта сетки с мышечно-апоневротическими слоями сочетается с высоким давлением на швы, поэтому повышается вероятность рецидива; – более сложное отграничение сетки от органов брюшной полости (остатками грыжевого мешка, стенкой прямой мышцы живота или прядью большого сальника). Частота рецидивов высокая и составляет от 29% до 44 % случаев [28, 29].
Метод герниопластики ГПБС ‘sublay» (подкладка) Подапоневротическая (ретромускулярная и предбрюшинная) фиксация протеза («Sublay»). Края апоневроза после фиксации протеза к брюшине или задней стенке влагалищ прямых мышц живота сшиваются между собой край в край (вариант без мостика) или через сетку (вариант с мостиком) (рисунок). Уровень 1a. Большинство хирургов рекомендуют ретромускулярное размещение сетки при методе «Sublay». При этом перекрытие краев грыжи сеткой должно быть не менее 5-6 см . Преимущества: -Внутрибрюшное давление оказывает фиксирующее воздействие на сетку (механически выгодное положение); -Меньшая вероятность развития сером; Недостатки: – Более сложная подготовка тканей к пластике сеткой из-за более обширной диссекции тканей в глубине раны; -Большая техническая сложность наложения швов под фасцией. В настоящее время техника sublay является основной методикой. Уровень 1в. Метод «Sublay» сопровождается меньшим числом рецидивов от 2 до 12%, поэтому признан «золотым стандартом аллопротезирования» для послеоперационной грыжи
Метод герниопластики ГПБС ‘IPOM” (внутренняя накладка) Внутрибрюшная фиксация протеза («IPOM»). В этом случае протез фиксируется без отграничения от внутренних органов. Основным условием данного вида пластики является использование неадгезивных многослойных сетчатых протезов (покрытых слоем противоспаечного компонента — окисленной регенерированной целлюлозы). Последний способ расположения сетки в настоящее время почти всегда выполняется лапароскопическим методом. Преимущества: -Не разрушается дополнительно брюшная стенка во время операционного доступа; -Внутрибрюшное давление оказывает фиксирующее воздействие на сетку (механически выгодное положение); -Ранние сроки восстановления пациентов; Недостатки: – более сложная внутрибрюшная подготовка при массивном спаечном процессе при послеоперационной грыже или невправимой первичной (вентральной) грыже; -сложность внутрибрюшной фиксации сетки; – обязательное использование только специальных сеток с противоспаечным покрытием.
Комбинированный метод герниопластики ГПБС а) Пластика местными тканями по принципу «край в край» или с созданием дубликатуры Как правило, сшитые местные ткани укрепляют сетчатым протезом, уложенным поверх швов, наподобие техники onlay. Преимущества: -техническая простота выполнения. Недостатки: -натяжение швов и развитие СИАГ при средних и больших размерах грыж; -высокая вероятность развития сердечно-легочных и тромбоэмболических осложнений; б) Техника разделения компонентов (Component separation technique) Операции типа «components separation», предложенные Ramirez OM в 1990 году для лечения больших послеоперационных вентральных грыж, основанны на релаксирующих разрезах передней брюшной стенки для срединного перемещения прямой мышцы живота [33]. Чаще всего рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота от места крепления с внутренней косой и поперечной мышцы по наружному краю влагалища прямой мышцы живота. Затем дополнительно рассекают влагалище прямой мышцы. Это обеспечивает медиальный сдвиг прямых мышц живота, стенки влагалища обеих мышц сшивают между собой «край в край». С этой техникой, прямые мышцы могут быть «расширенны» с каждой стороны от 3 до 5 см в верхней части живота, от 7 до 10 см в области талии, и от 1 до 3-х см в гипогастральной области. Описан случаи закрытия дефектов шириной до 20 см. Как видно на рисунке, место пластики можно дополнительно укреплять сетчатым протезом по типу «onlay» (комбинированный метод). Вместе с тем, CST чаще всего является самостоятельным видом герниопластики без использования протезов или биоматериалов. Уровень 1b.
Герниопластика с техникой разделения компонентов (CST) выгодно отличается от обычного протезирования .
Преимущество: -возможность применения при гигантских грыжах, когда нет условия для укрытия сетки от внутренних органов большим сальником и брюшиной, -отказ от применения сетчатого эксплантата, – устойчивость пластики в случае инфицирования по сравнению с сетчатым протезированием; Недостатки: -вероятность нарушения иннервации и кровоснабжения в области передней брюшной стенки с развитием некроза; – относительно большая техническая сложность; -ослабление мышечно-апоневротического передней брюшной стенки в зоне рассечения. Уровень Для устранения последнего недостатка применяют комбинацию CST с применением сетчатого протеза в позиции onlay
Осложнения и их профилактика
К наиболее значимым факторам риска возникновения послеоперационных осложнений и рецидива послеоперационных грыж относятся возраст, сопутствующие заболевания, локализация, размеры грыжевого выпячивания и грыжевых ворот, время пребывания больного в стационаре и инфекция послеоперационной раны. Уровень 1а. Хирургическая инфекция послеоперационной раны удваивает риск развития послеоперационных грыж
Внедрение синтетических протезов в качестве пластического материала в хирургии явилось причиной появления новых осложнений, ранее не отмечавшихся при грыжесечениях с пластикой аутотканями: 1. Миграция протеза в брюшную полость или просвет полого органа 2. Образование кишечных свищей; 3. Образование кист в области расположения сетки; 4. Спаечная кишечная непроходимость при адгезии кишки и протеза; 5. Прорезывание швов в местах фиксации протеза с образованием рецидива или ущемления полого органа; 6. Отторжение эксплантата. Больным с наличием грыжевого дефекта W2–W4, до операции за семь суток до операции рекомендуется бесшлаковая диета. Антибиотикопрофилактика осуществляется однократным внутривенным введением антибиотика широкого спектра действия за 45 мин до начала операции. Профилактику тромбоэмболических осложнений проводят по показаниям всем больным путем подкожного введения нефракционированного гепарина в дозе 5000 ЕД (или надропарин-кальций или эноксапарин натрий) за 45 мин до начала операции и проводят эластическое бинтование или одевание специального трикотажа на нижние конечности. Для профилактики нагноения требуется бережное отношение к тканям, использование прецизионной техники и современных средств рассечения и гемостаза (ультразвуковые ножницы). Учитывая высокую вероятность развития сером требуется обязательное подкожное дренирование по типу Редона, особенно при методе «onlay‖.
Ущемленная грыжа – это внезапное или постепенное сдавление органа или части органа в грыжевых воротах, приводящее к нарушению его кровообращения и некрозу [3, 4].
По механизму возникновения:
эластическое (внезапное выхождение большого объема внутренних органов через узкие грыжевые ворота)
- каловое (постепенное переполнение петли кишки, находящейся в грыжевом мешке каловыми массами)
Особые виды ущемления:
- ретроградное (W-образное – 2 петли находятся в грыжевом мешке, промежуточная – в брюшной полости)
- пристеночное (Рихтеровское)
- грыжа Литре (ущемление дивертикула Меккеля)
- По локализации:
- ущемленные паховые грыжи
- ущемленные бедренные грыжи
- ущемленные грыжи передней брюшной стенки: ущемленные пупочные грыжи, ущемленные эпигастральные грыжи
- ущемленные послеоперационные грыжи
- ущемленные грыжи редких локализаций (ущемленные грыжи спигелиевой линии, ущемленные поясничные грыжи)
- Осложнения:
- ОКН без гангрены кишки
- ОКН с гангреной кишки
- флегмона грыжевого мешка
- перитонит (абдоминальный сепсис)
Жалобы:
- боль в области грыжевого выпячивания;
- невправимость ранее вправлявшейся грыжи;
- напряжение и увеличение размеров грыжевого мешка;
- боль в животе;
- тошнота, рвота, задержка газов и стула при ущемлении кишки;
- повышение температуры (при флегмоне грыжевого мешка и перитоните);
Анамнез:
- грыженосительство;
- операции на органах брюшной полости, травмы передней брюшной стенки;
- резкое значительное физическое напряжение (подъем тяжести, физические упражнения, натуживание, упорный кашель).
Физикальное обследование:
1. Оценка состояния
При тяжелом состоянии (давность ущемления более 12 часов), наличии гемодинамических нарушений пациент госпитализируется в отделение реанимации для реализации программы «Скрининг сепсиса» и определения объема предоперационной подготовки. Все диагностические мероприятия проводятся в ОАРИТ параллельно интенсивной синдромной терапии!
2. Выявление физикальных признаков ущемленной грыжи (осмотр мест выхода грыжи при любом указании на боль в животе!):
- осмотр типичных мест выхода наружных грыж: проекция наружных паховых колец (справа и слева от симфиза выше паховой связки), пупочного кольца, белой линии живота, проекции овальной ямки (область бедренного треугольника);
- детальная пальпация всей длины послеоперационного рубца на наличие грыжевых выпячиваний;
- осмотр мест выхода наружных грыж редких локализаций:
– передне-медиальная сторона внутренней поверхности бедра – запирательная грыжа;
– линия, соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости – грыжи полулунной линии (спигелиевые грыжи);
– треугольник Пети и пространство Грюнфельда-Лесгафта – поясничные грыжи;
– проекция большого и малого седалищного отверстия – седалищные грыжи.
Необходимо помнить о первично-ущемленной грыже, которая ущемляется в момент появления (грыжевой анамнез отсутствует), чаще всего это грыжи редкой локализации.
Локальное физикальное исследование проводится в 2-х положениях:
вертикальном – для оценки размеров грыжи;
- горизонтальном – для примерной оценки размеров грыжевых ворот, определения вправимости, болезненности и напряжения грыжевого мешка, наличия признаков кишечной непроходимости, перитонита.
Основанием для постановки диагноза является наличие 4 основных признаков ущемления грыжи:
- болевой синдром в области грыжевого выпячивания;
- невправимость ранее вправлявшейся грыжи (грыжевое выпячивание в лежачем положении не вправляется, приобретает четкие контуры);
- напряжение грыжевого мешка и увеличение его размеров;
- отрицательный симптом кашлевого толчка: при кашле передача кашлевого толчка на руку, расположенную на грыже отсутствует (при больших грыжах необходимо обхватить ее обеими руками).
Инструментальные исследования:
обзорная рентгенография органов брюшной полости по показаниям: появление чаш Клойбера, арок, аркад, складок Керкринга при ущемлении кишки и развитии странгуляционной кишечной непроходимости;
УЗИ брюшной полости по показаниям: появление или увеличение объема свободной жидкости в брюшной полости, появление и нарастание признаков пареза кишечного тракта (маятникообразная перистальтика, отсутствие перистальтики, дилатация кишки);
обзорная рентгенография грудной клетки;
ЭКГ, консультация терапевта;
бактериологическое исследование перитонеального экссудата;
бактериологическое исследование грыжевой воды;
гистологическое исследование резецированного органа.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
- Ущемленная грыжа, а также предположение/сомнение об ущемлении грыжи являются основанием для немедленного вызова скорой неотложной помощи и направления больного в профильный хирургический стационар в положении лежа на носилках без лабораторных и инструментальных исследований в поликлинике.
- На догоспитальном этапе запрещается производить вправление ущемленной грыжи, вводить обезболивающие препараты, применять ванны, тепло, холод.
- При спонтанном/насильственном вправлении ущемленной грыжи больной должен быть направлен в стационар «скорой помощью» для дальнейшего динамического наблюдения.
- При нестабильной гемодинамике (ущемленная грыжа, осложненная странгуляционной кишечной непроходимостью, флегмоной грыжевого мешка, перитонитом, сепсисом с нестабильной гемодинамикой) лечебные мероприятия, направленные на стабилизацию гемодинамики начинаются врачами поликлиники до прибытия «скорой помощи», продолжаются бригадой «скорой помощи» по пути следования в хирургический стационар.
Хирургическое вмешательство:
Устранение ущемления органов в грыжевых воротах, удаление девитализированных тканей, органа или его части, при отсутствии противопоказаний – пластика грыжевых ворот.
Предоперационная подготовка:
- проба на местные анестезирующие препараты при операции под местной анестезией;
- гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства и всей передней брюшной стенки;
- опорожнение мочевого пузыря;
- катетеризация мочевого пузыря;
- осмотр анестезиолога при операции под наркозом;
- катетеризация периферической вены;
- установление назогастрального зонда и эвакуация желудочного содержимого для предотвращения регургитации (при ущемленной грыже с непроходимостью, с перитонитом);
- при наличии гемодинамических нарушений, признаков эндотоксикоза: предоперационная подготовка в ОАРИТ в течение не более 1-2 часов с момента госпитализации (катетеризация центральной вены, эффективная гемодинамическая терапия).
- при выполнении операции в чистых условиях (класс I см. Приложение 1) 1-кратное введение антибиотиков (УД 2С) – цефалоспорины III поколения за 30 минут до операции внутривенно;
- при выполнении операции по поводу странгуляционного ущемления кишечника, при резекции кишки (классы II и III см. Приложение 1) введение антибактериальных препаратов в течение 48 часов (УД 2С);
- при перитоните, флегмоне грыжевого мешка (класс IVсм. Приложение 1) – ранняя эмпирическая антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия или комбинированная антибактериальная терапия (УД 2С).
