История болезни

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1.Фамилия, имя, отчество больного: Хонецкий Павел Фёдорович.

2.Пол: муж.

3.Дата рождения, полных лет: 12.07.1995, 22 года.

4.Национальность: русский.

5.ИИН: 950712350519.

6.Место жительства: г.Астана, сарыаркинский район, ул.Герцена 23.

7.Место работы: программист, вр. безработный.

8.Семейное положение: холост.

9.Дата и время поступления: 02.11.17   1:11.

10.Кем направлен: скорая помощь.

11.Диагноз направившей организации: острый аппендицит.

12.Диагноз при поступлении: острый аппендицит.

13.Клинический диагноз:

– основной: острый флегмонозный аппендицит;

– сопутствующий: в качестве осложнений, сопутствующих острому        аппендициту (в основном это касается аппендицита флегмонозно-язвенного), происходит перфорация отростка, что, в свою очередь, становится причиной развития ограниченной или разлитой формы перитонита, то есть развивается аппендикулярный абсцесс;

– осложнения основного заболевания: местный серозный перитонит.

Название операции: аппендэктомия.

Дата операции: 02.11.17 (время: 3:25-3:50).

Послеоперационные осложнения: нет.

  1. Жалобы при поступлении на боли в правой подвздошной области – продолжительные, не связанные с приемом пищи и актом дыхания, схваткообразные. Болям сопутствовали тошнота, рвота, сухость во рту, слабость.

Жалобы на момент курации: незначительный зуд в области послеоперационного шва.

  1. Анамнез заболевания (аnamnesis morbi): со слов болеет в течении 3 дней. Заболевание ни с чем не связывает, заболел остро, когда появились боли в эпигастрии, с течением времени переместились в правую подвздошную область. Самостоятельно не лечился. В связи с усилением болевого синдрома вызвал скорую помощь, доставлен в приёмный покой КАО «ЖГМК» «Центральная дорожная больница».

III. Анамнез жизни (anamnesis vitae): Хонецкий Павел Фёдорович родился в г. Астана, рос и развивался нормально. Имеет специальное образование – программист, временно безработный. На данный момент проживает по адресу: г. Астана, ул. Герцена 23 . На данный момент холост, женат не был.       На учете у невропатолога не состоит. Питается регулярно. Острыми респираторными заболеваниями болеет не часто (1 – 2 раза в год). Курит с 18 лет, иногда употребляем спиртные напитки. Употребление наркотиков и психотропных веществ отрицает. Туберкулёз, венерические заболевания, болезнь Боткина отрицает, аллергии к лекарственным препаратам нет.

  1. Объективное состояние больного в настоящее время (status praesens objectivus):

Общие данные:

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Телосложение правильное, астеническое.
Рост – 173.
Вес – 60.
Температура тела – 36,9.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски.               Пигментация, сыпь, расчесы, кровоизлияния отсутствуют.                                В правой подвздошной области имеется рубец после перенесенной операции. Видимой костно-мышечной патологии нет.                                             Влажность и эластичность кожи обычная. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Ногти розовые, овальной формы.
Периферические лимфоузлы не увеличены.
Развитие мышечной ткани в пределах возрастной нормы, сила и тонус нормальные, сокращения координированы; уплотнения, гипертрофия, атрофия отсутствуют.
При исследовании костно-суставной системы деформации, болезненности при пальпации не выявлено. Болей самостоятельных и при движении не отмечается, припухлостей, узловатостей нет. Движения в полном объеме, свободные. Вывихи, подвывихи, кровоизлияния, свищи отсутствуют.
При пальпации суставы безболезненны; хруст, флуктуация не выявлены.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ:
Дыхание через нос свободное, ощущения сухости в носу нет. Обоняние не нарушено. Боли в области корня носа, лобных и гайморовых пазух отсутствуют. Голос нормальный. Болей при дыхании, кашле, мокроты, кровохарканья нет.
Осмотр:
Форма грудной клетки нормальная, эпигастральный угол 90, асимметрия грудной клетки, западения или выпячивания отсутствуют. Тип дыхания смешанный. Ритм дыхания правильный, ЧДД 18 в мин. Движения грудной клетки сохранны. Состояние межреберных промежутков при глубоком дыхании без изменений, одышка отсутствует.
Пальпация:
Грудная клетка эластична, податлива, голосовое дрожание выслушивается над симметричными участками легких одинаковой интенсивности. Шума трения плевры, хруста костных отломков, «хруста снега» нет.
Перкуссия:
При сравнительной перкуссии звук легочный над всей поверхностью легких. Верхушки обоих легких выстоят над ключицами спереди на 3 см, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей кренинга с обеих сторон 5 см.

Расположение нижних границ легких:
Линии:    Правое легкое /Левое легкое
1. окологрудинная 5 межреберье/ -;
2. срединноключичная 6 ребро/ -;
3. передняя подмышечная 7 ребро /7 ребро;
4. средняя подмышечная 8 ребро/ 8 ребро;
5. лопаточная 10 ребро/ 10 ребро;
6. околопозвоночная остистый отросток 11грудного позвонка /остистый отросток 11 грудного позвонка.

Подвижность нижнего легочного края:
вдох /выдох/ сумма/ вдох/ выдох/ сумма
1.срединноключичная 2 /2/ 4/ -/ -/ –
2.средняя подмышечная 3/3/ 6/ 3/ 3/ 6                                                       3.лопаточная 2/ 2/ 4/ 2/ 2/ 4

Аускультация:
Дыхание везикулярное, одинаковой интенсивности на симметричных участках, хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Бронхофония не изменена.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:
Жалобы на боли в области сердца отсутствуют. Сердцебиения, чувства замирания в грудной клетке, перебои в работе сердца не отмечает. Отеки, «пляска каротид», пульсация дуги аорты, симптом Мюссе не выявлены.
При пальпации артерии мягкие, не извиты. Артериальный пульс на обеих руках на лучевой артерии одинаковый. Частота 86 в мин., ритм правильный, дефицит пульса отсутствует. Пульс хорошего наполнения, обычного напряжения, величина пульсовых волн одинаковая, форма обычная. При исследовании височных, плечевых, сонных артерий, дуги аорты, артерий
на тыльной и медиальной поверхности стоп пульс без изменений. Капиллярный пульс отсутствует.
При осмотре вен их набухание отсутствует, венный пульс не выражен. При аускультации «шум волчка» на яремных венах отсутствует. На сонных, подключичных артериях стенотического и аневризматического шума нет. На бедренных артериях двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье не выслушиваются.
При измерении АД по методу Короткова на правой и левой руках 120/80 мм. рт. ст.
При осмотре области сердца: сердечный горб, видимая пульсация, надчревная пульсация отсутствуют. Сердечный и верхушечный толчки визуально не определяются, систолическое втяжение отсутствует.
При пальпации верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии. Он положительный, обычной площади (2 см), умеренно высокий, обычной силы. Сердечный толчок отсутствует. В области сердца «кошачьего мурлыканья» нет. Ощутимых пульсаций в других местах сердечной области нет, зоны кожной гиперестезии не выявлены.
Перкуссия:
Границы относительной тупости:
1. Правая – 4 межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины.
2. Левая – 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии.
3. Верхняя – 3 ребро по левой окологрудинной линии.
Поперечник относительной сердечной тупости 14,5 см.
Границы абсолютной тупости:
1. Правая – 4 межреберье по левому краю грудины.
2. Левая – 5 межреберье на 1 см кнутри от срединноключичной линии.
3. Верхняя – 4 ребро по левой окологрудинной линии.
Сосудистый пучок шириной 5,5 см, до 2 межреберья.
Конфигурация сердца правильная.
Аускультация:
При аускультации тоны сердца ясные, ритм правильный. Первый тон выслушивается на верхушке сердца, второй тон – на основании. Расщеплений, раздвоений, дополнительных тонов нет. Тон открытия митрального клапана, систолический щелчок, маятникообразный ритм и ритм галопа не выявлены.
Шумов нет.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Аппетит сохранен. Усиления, извращения вкуса нет. Отвращения к пище нет. Язык суховат, слегка обложен белым налётом. Слюнотечения нет. Выпивает до 3-х л жидкости в сутки. Пищу пережевывает хорошо. Глотание, прохождение пищи по пищеводу свободное. Отрыжка не беспокоит. Изжоги, метеоризма, тяжести в животе нет, тошнота и рвота отсутствуют. Бывает урчание в животе, отхождение газов свободное, дефекация ежедневно, опорожнение кишечника самостоятельное. Чувства неполного опорожнения кишечника, тенезмов, ложных позывов, поносов нет. Кал оформленный (колбасовидный, темного цвета, примеси слизи, крови отсутствуют, боли при дефекации не отмечаются).
Осмотр:
При осмотре полости рта и губ трещины, заеды не выявлены. Слизистая оболочка губ, щек твердого и мягкого неба розового цвета без повреждений и высыпаний. Десны не кровоточат. Язык влажный. Трещины, язвы, припухлости языка отсутствуют. Симптома «лакированного языка» нет. Зев не гиперемирован, не отечен, слизистые влажные, налетов нет.
Миндалины не увеличены, розового цвета. Налеты, гнойные пробки, язвы отсутствуют. Слизистая гладкая, влажная; грануляции на задней стенке глотки отсутствуют. Запах изо рта отсутствует. Осмотр области заднего прохода не проводился в связи с отказом больного.
При осмотре живота вздутий, втяжений, западений, асимметрии не отмечено. Живот участвует в акте дыхания. Состояние пупка обычное. Окраска кожных покровов нормальная. Расширения подкожных вен, видимой на глаз перистальтики нет.
Пальпация:
По данным ориентировочной поверхностной пальпации живота тонус брюшных мышц обычен; брюшная стенка мягкая, податливая. Локальное напряжение и болезненность определяются в правой подвздошной области, где определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Ровринга, Ситковского. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Состояние пупка, мышц, белой линии живота без патологических изменений.
Перкуссия:
Наличие свободной жидкости не выявлено. При аускультации наблюдается перистальтика. Шум трения брюшины и шум Крювелье-Баумгартена в области пупочного кольца отсутствуют.
При глубокой топографической методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско:
– сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого плотного безболезненного не урчащего цилиндра толщиной 3 см; подвижна – 3 см;
– нисходящая кишка пальпируется в конечной части поперечно-ободочной кишки, переходящей в сигмовидную в виде гладкого плотного безболезненного при пальпации цилиндра;
– слепая кишка не пальпировалась в связи с болезненностью в правой подвздошной области;
– восходящая кишка пальпируется в начальном отделе толстой кишки в виде гладкого безболезненного при пальпации цилиндра;
– поперечно-ободочная кишка пальпируется на 3 см книзу от нижней гра-ницы желудка в виде расположенного дугообразно и поперечно цилиндра умеренной плотности, толщиной 2,5 см, легко смещающегося вверх и вниз; безболезненная, не урчащая;
– терминальный отрезок подвздошной кишки не пальпировался в связи с болезненностью правой подвздошной области.
ЖЕЛУДОК:
Видимого увеличения нет. Располагается выше пупка на 3 см по данным перкуссии, сукуссии, аускультоперкуссии, аускультофрикции. При глубокой пальпации определяется в виде валика. Дупликатура желудка гладкая, подвижная, безболезненная. Урчания нет.
Перкуторно:
Верхняя граница абсолютной тупости по срединно-ключичной линии находится на нижнем крае 6 ребра. Нижняя граница печеночной тупости располагается по нижнему краю левой реберной дуги 8 ребра по передней срединной линии. Нижняя границы находится между верхней и средней третью расстояния между мечевидным отростком и пупком.
Размеры печени по Курлову:
– по срединно-ключичной линии 9 см;
– по передней срединной – 8 см;
– по левой реберной дуге – 7 см.
При пальпации нижний край печени находится у края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Край мягкий, острый, слегка закругленный, ровный, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется, болезненность не отмечается, зоны кожной гиперестезии отсутствуют. Симптомы Кера, Ортнера, Мерфи, Лепене отрицательны.
Поджелудочная железа не пальпируется. Опухоли, зоны кожной
гиперестезии, симптом Мейо-Робсона не выявлены.
Селезенка не пальпируется как в положении лежа на спине, так и в положе-нии на правом боку. Жалобы на боли в левом подреберье отсутствуют. Перкуторно размеры длинника – 6 см. поперечника – 4 см.
Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось в связи с отказом больного.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Частота до 5 раз. Цвет соло-менно-желтый. Моча прозрачная, примесей нет. Боли в области почек не отмечает. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА:
Щитовидная железа не увеличена, свободно смещается при глотании, безболезненная, однородная, узловатых образований нет. Оволосение равномерное по мужскому типу.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ:
Нервная система без видимых нарушений. В двигательной и чувствительной сферах отклонений нет. Слух, обоняние, вкус не изменены. Сознание ясное. Лицо спокойное. Зрачки симметричны. Реакция зрачков на свет содружественная. Форма зрачков округлая. Движения глазных яблок не изменены. Сосуды глазного дна без патологии. Симптомов поражения ЧМН не отмечается. Параличи, парезы отсутствуют. Психических отклонений нет. Менингиальные симптомы отрицательны.

  1. Местный статус (status localus):

При пальпации определяется резкая болезненность в правой подвздошной области, там же имеется защитное напряжение мышц живота, положительные симптомы Щёткина- Блюмберга, Воскресенского, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова.

  1. Предварительный диагноз:
    На основании жалоб больного (боли в верхней половине живота, перемес-тившиеся в правую подвздошную область – симптом Кохера, тошнота, субфебрильная температура) и данных объективного исследования (язык обложен белым налетом, положительные симптомы раздражения брюшины – симптом Щеткина-Блюмберга, Раздольского, Воскресенского, симптом Ситковского (боль усиливается при положении больного на левом боку), симптом Бартолье-Михельсона, симптом Образцова (усиление боли при поднятии выпрямленной правой ноги, субфебрильная температура, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево) можно поставить диагноз: острый аппендицит.

VII. Дополнительные методы обследования:

  

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО:
1. Общий анализ крови.
2. Группа крови, Rh-фактор.
3. RW, Hbs-АГ, АТ к ВИЧ.4. Общий анализ мочи.
5. УЗИ брюшной полости.
6. Биохимический анализ крови, коагулограмма.
7. Консультация анестезиолога.

8.Оперативное лечение в экстренном порядке.

  1. Лабораторно-клинические исследования .

МОР отрицательна .

ОАК от 02.11.17

КомпонентHbЭритроцитыЛейкоцитыТромбоциты
Результат

02.11.17

130г/л4,4*10^12/л12,9*10^9/л198*10^9/л
Результат 03.11.17
Результат 04.11.17
Норма130-160г/л4,0-5,0*10^12/л4,0-9,0*10^9/л180-320*10^9/л

 ОАМ от 02.11.17

  • цвет светло жёлтый
  • реакция кислая
  • удельный вес 102
  • прозрачность нет
  • белок нет

 

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ от 02.11.17:

КомпонентРезультат

02.11.17

Результат 03.11.17Результат 04.11.17Норма
Общий белок66,5г/л66,0-87,0г/л
Мочевина4,3ммоль/л2,30-8,30ммоль/л
Глюкоза5,7ммоль/л3,05-6,380ммоль/л
Общий билирубин7,6мкмоль/л1,7-17,0мкмоль/л
Общая амилаза55ед/л25-125ед/л
Креатинин83мкмоль/л45,0-115,0мкмоль/л

 

КОАГУЛОГРАММА от 02.11.17:

Протромбиновое время21 секНорма 11-15сек

 По ОАК выявлен лейкоцитоз – показатель воспалительного процесса.

 УЗИ- почек.

ПРАВАЯ:

Размеры- длина, толщина, ширина- N.

Положение обычное. Контуры ровные, дифференциация на слои сохранена. Толщина паренхимы в среднем сегменте обычная. Дыхательная экскурсия свободная. Состояние почечного синуса без особенностей: единичные чашки до 8 мм, лоханки 17 мм.

ЛЕВАЯ то же.

Мочевой пузырь объём- 700 мл. , овальной формы , просвет гомогенный.

ЭКГ.

Отклонение электрической оси влево.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ритм синусовый, ЧСС 80 в мин. нормальное положение электрической оси.

КОНСУЛЬТАЦИЯ РЕАНИМАТОЛОГА от 02.11.17.

VIII. Клинический диагноз.

На основании:

-жалоб больного: на интенсивную схваткообразную боль в правой подвздошной области, общую слабость, чувство недомогания, тошноту, озноб,

– анамнеза заболевания: приступы болей в правой подвздошной области в течение 3 дней,

-объективного исследования: при пальпации резкая болезненность в правой подвздошной области, защитное напряжение мышц живота, положительные симптомы Щёткина-Блюмберга в правой подвздошной области, Воскресенского, Бартомье-Михельсона,Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Образцова,

-лабораторного исследования, проведённого дифференциального диагноза;

Можно поставить клинический диагноз: 

– основной: острый флегмонозный аппендицит;

– сопутствующий: в качестве осложнений, сопутствующих острому        аппендициту (в основном это касается аппендицита флегмонозно-язвенного), происходит перфорация отростка, что, в свою очередь, становится причиной развития ограниченной или разлитой формы перитонита, то есть развивается аппендикулярный абсцесс;

– осложнения основного заболевания: местный серозный перитонит.

  1. IX. План лечения:

Лечение хирургическое.

Предоперационнный эпикриз:

У больного Хонецкого Павла Фёдоровича, 22 года, эндоскопически признаки острого деструктивного аппендицита. Показана операция- аппендэктомия. Согласие получено. Наркоз внутривенно.

Премедикация:

Промедол , димедрол, атропин.

Rp: Sol. Promedoli 2%-1,0
D.t.d. №1 in amp.
S. в/м для обезболивания.

Rp.: Sol. Dimedroli l%- 2,0
D.t.d. №1 in amp.
S. Вводить в/м для обезболивания.

Rp.: Sol. Atropini sulfatis 0,1% pro inject 1.0
D.t.d. №1 in amp.
S. в/м.

Аппендэктомия.

Под местной анестезией Sol. novocaini 0,25% внутривенный наркоз в правой подвздошной области разрезом Волковича- Дъяконова послойно вскрыта брюшная полость.

Rp.: Sol. Novocaini 0,25 % 20 ml.                                                                            D. t. d.  № 1 in amp.                                                                                                       S. Для инфильтрационной анестезии.

Произведена антеградная аппендэктомия с погружением культи отростка в кисетный и Z- образный швы и поэтапной обработкой брыжейки отростка с прошиванием. Контроль гемостаза.

Произведён осмотр терминального отдела подвздошной кишки. Около 50 см – без патологии.

Послойные швы на рану. Дренирование подкожной жировой клетчатки, йод, асептическая повязка.

После операции:

Rp: Sol. Promedoli 2%-1,0
D.t.d. № 1 in amp.
S. в/м для обезболивания.

Rp.: Sol. Dimedroli l%- 2,0
D.t.d. № 1 in amp.
S. Вводить в/м для обезболивания.

Ампициллин по 1,0 г 4 раза в день в/м в течение 5 дней.

Rp.: Ampicillini 1,0                                                                                                             D.t.d. №  20                                                                                                                          S. Развести перед употреблением содержимое флакона в 4 мл воды для инъекций, вводить в/м 4 раза в день.

Груз на рану на 6 часов.

Назначение:

Стол 0а-

Особенности питания:

Особенность нулевой диеты заключается в крайне щадящем воздействии пищи на слизистую оболочку пищевода, желудка и кишечника. Одновременно предотвращаются бродильные расстройства, то есть не происходит вздутие кишечника (метеоризм), и достигается противовоспалительный эффект. Этому способствуют блюда нулевой диеты.

В первые дни после операции или при других указанных выше состояниях пища должна быть жидкой или желеобразной. Питание должно быть частым, дробным в течение дня и ночи, а порции – небольшими. То есть, уменьшая количество принимаемой пищи, вы увеличиваете число ее приемов. Обычно число приемов пищи в день достигает пяти-шести раз, а при необходимости человек должен питаться круглосуточно через каждые 2–2,5 часа. Продолжительность диеты № 0а обычно составляет два-три дня.

Можно и нельзя:

Стол № 0а строго запрещает прием молока, сливок, а также плотных пищевых продуктов, даже если они приготовлены в пюреобразном виде. Также рекомендуется до минимума ограничить употребление поваренной соли, а лучше в первые дни исключить ее вообще. Нулевая диета исключает из рациона сметану, овощные соки, газированные напитки.

Напитки, которые разрешается принимать, соблюдая стол № 0а, – это чистая питьевая вода, некрепкий чай с сахаром, отвар шиповника с сахаром, соки свежих ягод и фруктов, разведенные сладкой водой (абрикосовый, вишневый, виноградный, клубничный, черносмородиновый, малиновый), процеженный компот, фруктовые и ягодные кисели. Разрешенных блюд, согласно нулевой диете, не так много. Это слабые мясные бульоны (на основе курицы, говядины, кролика), рисовые, гречневые, овсяные отвары, желе. Как правило, на один прием пищи должно приходиться не более 200–300 г, а ее температура не должна превышать 45 С.

Энергетическая ценность питания при диете № 0а составляет 755-1020 ккал. По своему химическому составу она содержит 5-10 г белков, 15–20 г жиров, 150–200 г углеводов, 1–2 г натрия хлорида и 2–2,2 л свободной жидкости;

Диета, стол 0, меню на каждый день:

Примерное меню диеты № 0а:

  • 08.00: 100 г теплого чая с 10 г сахара, 100 г жидкого фруктового или ягодного киселя.
  • 10.00: 180 г жидкости от яблочного компота.
  • 12.00: 200 г слабого мясного бульона с 10 г сливочного масла.
  • 14.00: 150 г фруктового желе, 150 г отвара шиповника.
  • 16.00: 150–200 г чая с лимоном и 10–15 г сахара.
  • 18.00: 180 г рисового отвара с 10 г сливочного масла или сливками, 100–150 г фруктового желе.
  • 20.00: 180 г отвара шиповника.
  • На ночь: 180 г жидкости от компота.

Стол № 0б:

Эта диета служит продолжением стола № 0а. Ее назначают через два-четыре дня после диеты № 0а. Состав пищи, которую разрешается есть, меняется. Блюда становятся более разнообразными, но по-прежнему жидкими.

Итак, в рацион вводят жидкие протертые каши из рисовой, гречневой крупы, геркулеса, сваренных на мясном бульоне или на воде с добавлением 1/4 или 1/2 молока. Разрешаются слизистые крупяные супы на овощных бульонах или слабые обезжиренные мясные бульоны с манной крупой. Диета № Об разрешает ввести в рацион паровой белковый омлет, яйца всмятку, пюре из нежирного мяса или рыбы, освобожденных от жира, сухожилий, кожи. Возможно разнообразить питание муссами из некислых ягод или ввести в рацион до 100 г сливок.

Энергетическая ценность стола № 0б такова: 40–50 г белка, 40–50 г жира, 250 г углеводов, 4–5 г поваренной соли, до 2 л свободной жидкости. Общая калорийность пищи – 1500–1600 ккал. Рекомендуется придерживаться шестиразового питания в день. При этом на один прием пищи должно приходится 350–400 г.

Примерное меню диеты № 0б:

  • Первый завтрак: жидкая протертая гречневая каша на воде – 200 г с молоком и 5 г сливочного масла, паровой белковый омлет из 2 яиц, чай с лимоном.
  • Второй завтрак: сливки – 100 г, отвар шиповника – 100 г.
  • Обед: бульон мясной с манной крупой – 200 г, паровое суфле из отварного мяса – 50 г, отвар компота – 100 г.
  • Полдник: яйцо всмятку, желе фруктовое – 150 г, отвар шиповника – 100 г.
  • Ужин: суфле из отварной рыбы паровое – 50 г, жидкая протертая геркулесовая каша на мясном бульоне – 200 г с 5 г сливочного масла, чай с лимоном.
  • На ночь: желе фруктовое – 150 г, отвар шиповника – 100 г.
  • На весь день: 50 г сахара и 20 г сливочного масла.

Стол № 0в

Эта диета продолжает расширять рацион питания человека и работает на переход к физиологически полноценному питанию. Стол становится все более разнообразным. А именно: в рацион постепенно добавляют супы-пюре и крем-супы, паровые блюда из протертого отварного мяса, курицы или рыбы. Можно кушать свежий творог, протертый со сливками или молоком до полужидкого состояния, а также нежирные кисломолочные продукты, молочные каши. Снимается запрет на хорошо протертые фруктовые и овощные пюре, печеные яблоки. Можно пить чай с молоком.

При питании по диете № 0в в пище содержится 80–90 г белка, 65–70 г жира, 320–350 г углеводов, 6–7 г поваренной соли, а энергетическая ценность рациона составляет 2100–2300 ккал. Пищу по-прежнему рекомендуется принимать до 6 раз в день. Однако теперь температура горячих блюд может быть увеличена до 50 градусов, но не выше, а температура холодных должны быть не ниже 20 градусов.

Примерное меню диеты № 0в:

  • Первый завтрак: яйцо всмятку, каша манная молочная – 200 г с 5 г сливочного масла, чай с лимоном и сахаром.
  • Второй завтрак: творог протертый со сливками – 120 г, пюре из печеных яблок – 100 г, отвар шиповника – 180 г.
  • Обед: суп-крем овощной – 300 г, котлеты мясные паровые – 100 г, желе фруктовое – 150 г.
  • Полдник: белковый омлет паровой, сок фруктовый – 180 г.
  • Ужин: суфле из отварной рыбы паровое – 100 г, каша геркулесовая молочная протертая – 200 г с 5 г сливочного масла, чай с 50 г молока.
  • На ночь: кефир 180 г.
  • На весь день: 100 г сухарей из пшеничного хлеба высшего сорта, 60 г сахара, 20 г сливочного масла.

Три последовательно назначенные диеты – № 0а, № 0б, № 0в – содержат легко усваиваемые белки, жиры, углеводы, высокое количество жидкости и витаминов. Это и требуется человеку после операций на органах пищеварения и в ряде других случаев, о которых говорилось в начале главы.

Стол 0, рецепты:

Кисель из черной смородины. 1½ ст. ложки ягод черной смородины, 1 ст. ложка сахара, 1 ч. ложка картофельного крахмала, несколько листочков черной смородины, 200 мл воды.

Кисель готовят только из спелых и сочных ягод. Смородину перебрать и хорошо промыть холодной водой. Затем отжать сок, слить его в посуду (можно в эмалированную) и поставить на холод. Тем временем оставшуюся массу положить в кастрюлю, залить горячей водой и кипятить около 5 минут вместе с вымытыми листьями смородины (по желанию). После чего отвар процедить через марлю или частое сито. В приготовленный отвар всыпать сахар, вскипятить, шумовкой снять с поверхности пену. В горячий сироп влить разведенный холодной водой крахмал и при интенсивном размешивании быстро довести до кипения. После заваривания крахмала в кисель сразу же влить охлажденный сок. Готовый кисель хорошо размешать и разлить по стаканам. Чтобы на поверхности киселя не образовалась пленка, его можно посыпать небольшим количеством сахара.

Отвар шиповника. На 20 г плодов шиповника взять 200 мл воды.

Сушеные плоды шиповника перебрать, промыть холодной водой, слегка раздробить. Залить кипятком. Плоды кипятить в посуде из нержавеющей стали под плотно закрытой крышкой. Настоять в прохладном месте не менее 8 часов, лучше – сутки.

Паровой омлет из белков. Белки 2 яиц, 60 г молока, 5 г сливочного масла, соль.

Вымытые яйца осторожно разбить, аккуратно отделить белки от желтков. Белки взбить венчиком с небольшим количеством соли, продолжая взбивать, влить молоко. Полученную смесь вылить в смазанные маслом и посыпанные мукой формочки, готовить на водяной бане.

Яйцо всмятку. 1 яйцо, соль.

Вымытое яйцо положить в холодную воду, добавить немного соли. От момента закипания варить 3 минуты, затем остудить в холодной воде (чтобы скорлупа легко снималась). К столу можно подать с кусочком свежего сливочного масла.

По книге А. Синельниковой «Диетическое питание. Кулинарные рецепты для вашего здоровья».

холод на рану,

кеторол в виде инъекций либо таблеток.

Рецепт на раствор Кеторол
Rp:Sol. “Ketoroli” 3% – 1 ml
D.t.d.№ 10 in amp.
S.Вводить внутривенно или внутримышечно по 1 мл

Рецепт на таблетки Кеторол
Rp: Tab. “Ketoroli” 10 mg
D.t.d. № 20
S. Принимать внутрь по 1 таблетке каждые 8 часов.

  1. Дневник:

03.11.17

Температура 36,4, АД 115/75.

Жалобы: на ноющую боль в области шва.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение – средней активности. Пульс 76 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, не напряжен, одинаковый на левой и правой руках,  частота дыхания 18 в минуту, дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, удовлетворительных характеристик.

Рана длиной  4 см. Края раны ровные. Имеется небольшой отёк окружающих тканей. Смена повязки, наложена новая асептическая повязка.

Режим палатный.

Стол №0а.

04.11.17

Температура 36,6, АД 125/83.

Жалобы: сохранена слабая болезненность послеоперационной раны.

Общее состояние улучшается. Сознание ясное. Положение – активное. Пульс 80 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, не напряжен, одинаковый на левой и правой руках,  частота дыхания 18 в минуту, дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, удовлетворительных характеристик. Мочеиспускание свободное, не затруднено, живот при пальпации мягкий.

На рану наложена новая асептическая повязка, отёк и гиперемия практически спали.

Режим палатный.

Стол №0а.

 05.11.17

Температура 36,6, АД 120/80.

Жалобы: немного беспокоящие боли (со слов пациента, боли как таковой нет, ощущает неприятные ощущения), других жалоб нет.

Общее состояние хорошее. Сознание ясное. Положение – активное. Пульс 79 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, не напряжен, одинаковый на левой и правой руках,  частота дыхания 17 в минуту, дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, удовлетворительных характеристик. Мочеиспускание не затруднено, диурез адекватный, кал оформлен, газы отходят.

На рану наложена асептическая повязка. Признаки гиперемии и отёка незначительные.

Стол №0а.

ДатаСонАппетитЖалобыПульсАДИзменения со стороны внутренних органов
3.11.17Просыпался ночьюХорошийБеспокоили боли в области шва75 уд/мин115/75 мм.рт.ст.Внутренние органы без особенностей
4.11.17ХорошийХорошийУмеренная болезненность области шва82 уд/мин125/82 мм.рт.ст.Без изменений
5.11.17ХорошийХорошийПри пальпации шва область шва практически безболезненна80 уд/мин120/80 мм.рт.ст.Жалоб нет

Перевязка, обработка антисептиком. Продолжается общее и местное лечение.

  1. XI. Описание операции:

Операция 02.11.17 3:25-3:50: операционное поле обработано раствором «Дездерман» трижды, под в/в анестезией произведена лапаротомия в правой подвздошной области, разрезом по Волкову-Дьяконову, длиной до 8 см. Гемостаз по ходу электрокоагуляцией – биполярным пинцетом. Червеобразный отросток под зажимом отсечен, серозный выпот взят на бак.посев, культя отростка обработана спиртом, обработана кисетным швом, доп. перитонизация «Z» образным швом. Ревизия тонкого кишечника 50 см от илеоцекального угла – без патологий. Послеоперационная ямка послойно ушита наглухо. Первичные швы на кожу. Асептическая повязка.

Описание препарата: червеобразный отросток размерами 12,0 * 1,5 см, гиперемирован, утолщен, флегмонозно изменен, в просвете гной.

Исход операции: операция прошла без интраоперационных осложнений. Взят бак.посев и чувствительность к антибиотикам.

Оперировал: Ким Н.А.

Зав. отделения: Вервейн С.К.

Острый аппендицит.

Введение.

Острый аппендицит в настоящее время самое широко распространенное хирургическое заболевание. Он встречается среди всех групп населения, независимо от пола и возраста, но наиболее подвержены люди в возрасте от 20-50 лет, чаще женщины. Обычно он вызывает только временную утрату трудоспособности, в случаях запоздалой диагностики возможна инвалидизация. Поэтому особенно важную роль в профилактике осложнений данного заболевания играет санитарно-просветительская работа с населением, разъяснение важности незамедлительного обращения к врачу при болях в животе, а также отказ от самостоятельного лечения.

Основная часть.

Краткие анатомо-физиологические сведения.

Для лучшего понимания данного заболевания необходимы знания анатомо-физиологических особенностей данной области.

Червеобразный отросток отходит от слепой кишки в месте схождения трех лент. Длинна червеобразного отростка в среднем составляет 5 – 10 см., диаметр отростка 4 – 5 мм. У места впадения червеобразного отростка в слепую кишку имеется складка слизистой оболочки – заслонка Герлаха. Эта заслонка препятствует поступлению кишечного содержимого в червеобразный отросток.

Серозная оболочка чаще всего покрывает червеобразный отросток со всех сторон. Мышечная оболочка представлена двумя слоями мышц: поверхностным (продольным) и глубоким (циркулярным). Слизистая оболочка покрыта цилиндрическим эпителием, содержит многочисленные лимфатические фолликулы. Подслизистый слой состоит из соединительной ткани в которой находятся кровеносные и лимфатические сосуды. Кровообращение отростка осуществляется аппендикулярной артерией. Иннервация осуществляется из верхнего брызжеечного сплетения.

Расположение червеобразного отростка может быть разнообразным. Нередко бывает его врожденная атрезия или перемещение вместе со слепой кишкой в левую повздошную область (при situs viscerum inversus). Бывает так, что при недоразвитии правой половины толстой кишки он может распологаться высоко под печенью, а при подвижной слепой кишке (caecum mobile) – перемещаться в самые различные отделы брюшной полости. Гораздо чаще случается так, что при “нормальном” расположении слепой кишки, расположение самого отростка может варьировать.

Наиболее часто червеобразный отросток направляется от слепой кишки книзу и медиально, иногда он может опускаться в малый таз и достигать мочевого пузыря, прямой кишки, яичников, маточных труб. Отросток может идти от слепой кишки в медиальном и латеральном направлении, а также располагаться на передней поверхности слепой и восходящей кишки, достигая нижней поверхности печени и дна желчного пузыря. Иногда (в 9 – 15 % случаев) червеобразный отросток распологается позади слепой кишки (ретроцекально) и даже ретроперитонеально прилегая к правому мочеточнику или почке.

Этиология и патогенез.

В результате дисфункции нервно-регуляторного аппарата червеобразного отростка в нем происходит нарушение кровообращения, что ведет к трофическим изменениям в червеобразном отростке.

Дисфункцию нервно-регуляторного аппарата могут вызывать три группы факторов:

  1. Сенсибилизация (аллергический компонент – пищевая аллергия, глист

ная инвазия).

  1. Рефлекторный путь (болезни желудка, кишечника, желчного пузыря).
  2. Непосредственное раздражение (инородные тела в червеобразном отростке, каловые камни, перегибы).

Дисфункция нервно-регуляторного аппарата приводит к спазму мышц и сосудов червеобразного отростка. В результате нарушений кровообращения в червеобразном отростке происходит отек его стенки. Набухшая слизистая оболочка закрывает устье червеобразного отростка, скапливающееся в нем содержимое растягивает его, давит на стенку отростка, еще больше нарушая ее трофику. Слизистая оболочка в результате этого теряет устойчивость по отношению к микробам, которые всегда есть в его просвете (кишечная палочка, стафилококи, стрептококи, энтерококи). Они внедряются в стенку червеобразного отростка, и возникает воспаление. Когда воспалительный процесс захватывает всю толщу стенки червеобразного отростка, в процесс вовлекаются окружающие ткани. Появляется серозный выпот, который затем становится гнойным. Распространяясь по брюшине, процесс приобретает характер разлитого гнойного перитонита. При благоприятном течении заболевания из эксудата выпадает фибрин, который скеивает петли кишок и сальник, отграничивая очаг воспаления (аппендикулярный инфильтрат). Аппедикулярный инфильтрат может рассосаться или нагноиться. При нагноении аппендикулярного инфильтрата образуется периаппендикулярный гнойник, который может прорваться в свободную брюшную полость (что ведет к разлитому перитониту), в кишку, в забрюшинное пространство, может осумковываться и вести к септикоэмии. При прорыве гнойника в забрюшинное пространство возникает флегмона забрюшинной клетчатки. Очень редко может развиться пилефлебит (тромбофлебит воротной вены) с последующим развитием гнойников в ткани печени.

Классификация острого аппендицита.

  1. Простой аппендицит (без выпота, с выпотом);
  2. Деструктивный аппендицит (без выпота, с выпотом):

а) флегмонозный;

б) гангренозный;

  1. Осложненный аппендицит:

а) аппендикулярный инфильтрат;

б) аппендикулярный абсцесс;

в) разлитой гнойный перитонит;

г) прочие осложнения острого аппендицита (пилефлебит, сепсис, поддиафрагмальный абсцесс и др.).

Без проведения своевременного адекватного лечения возможно развитие осложненных форм острого аппендицита, что связано с различными вариантами распространения и течения воспалительного процесса. Каждая из этих форм имеет свои клинические проявления:

  1. Острый аппендицит, осложненный разлитым или диффузным перитонитом. Распространение воспаления на значительную часть брюшины происходит на 3-4 сутки и ранее в результате гангрены или перфорации червеобразного отростка. При этом болезненность, вначале локализованная в правой подвзодшной области, начинает быстро распространяться по всему животу. В этот период на смену напряжению передней брюшной стенки появляется вздутие живота. Это отличает начальные стадии перитонита при остром аппендиците от такового при перфорации полого органа, когда брюшная стенка с самого начала напряжена “как доска”. Симпто Щеткина-Блюмберга выражен во всех отделах живота, постепенно его выраженность ослабевает. При аускультации живота не выслушиваются кишечные шумы. Имеется задержка газов и стула. Внешней больной беспокоен, глаза его тревожные, черты лица заострены, кожа приобретает серо-зеленый оттенок. Все это можно охарактеризовать как лицо Гиппократа. Температура тела повышается до 39-40 градусов, пульс резко учащается до 120 и более ударов в минуту. Артериальное давление постепенно снижается по мере прогрессирования перитонита. При исследовании периферической крови выявляется нарастание лейкоцитоза и СОЭ, усиливается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При рентгенологическом исследовании живота можно обнаружить скопление жидкости и газа в слепой кишке и в различных отделах тонкой кишки (чаши Клойбера).
  2. Аппендикулярный инфльтрат. Аппендикулярный инфильтрат может образовываться уже на 3-4 сутки от начала заболевания. Он является следствием отграничения воспалительного процесса за счет большого сальника, петель тонкой кишки, кармано и складок париетальной брюшины, которые склеиваются между собой. В центре инфильтрата располагается воспаленный червеобразный отросток. Вначале инфильтрат рыхлый, спаянные органы легко разъединить. Но через 2-3 дня после образования инфильтрат становится плотным и тогда разъединить его элементы без повреждения невозможно. Клинические проявления аппендикулярного инфильтрата в начале заболевания те же, что и при остром аппендиците. Состояние больного, как правило удовлетворительное. В правой подвздошной области прощупывается больших размеров или меньших размеров, болезненное при пальпации образование с довольно четкими контурами. Нижний полюс образования иногда может быть доступен пальпации при пальцевом исследовании прямой кишки или вагинальном исследовании у женщин. Живот в остальных местах умеренно вздут, мягкий, безболезненный. Температура повышена. Тахикардия, умеренный лейкоцитоз. Возможны два варианта течения аппендикулярного инфильтрата. Первый, благоприятно протекающий, завершается рассасыванием инфильтрата в течение 4-6 недель. Второй неблагоприятный, вариант течения аппендикулярного инфильтрата связан с абсцедированием. Образование гнойника сопровождается ухудшением общего состояния больного. Лихорадка приобретает гектический характер с большими суточными колебаниями, нарастает лейкоцитоз. Инфильтрат увеличивается в размерах и становится более болезненными. чЕрез брюшную стенку иногда удается ощутить зыбление. Размягчение инфильтрата можно также определить при пальпации через стенку прямой кишки или правую стенку влагалища у женщин. Гнойник может прорваться в брюшную полость с развитием перитонита. Иногда гной нахоится самостоятельный выход и опорожняется через слепую кишку, расплавляя ее стенку. При этом у больного отмечается жидкий зловонный стул, после чего резко снижается температура. Известный случаи прорыва гнойника в одну из прилежащих петель тонкой кишки или в мочевой пузырь.
  3. Гнойники различной локализации.

– Дуглас-абсцессы – отграниченное скопление гноя в прямокишечно-пузырном углублении у мужчин или в прямокишечно-маточном углублении (дугласовом кармане) у женщин. Встречаются в 0.2% случаев. Клинически: на 4-5 день, нередко позже поднимается температура, могут быть несильные боли в животе, иногда дизурия, неприятные ощущения в прямой кишке, учащенные позывы к дефекации. При пальцевом исследовании прямой кишки выявляется нависание передней стенки кишки, может быть пропальпирован болезненный инфильтрат или абсцесс. При выявлении очага размягчения (формирование абсцесса) – выскрытие через прямую кишку (у женщин можно через влагалище) и дренирование полости абсцесса.

– Поддиафрагмальный абсцесс – отграниченное скопление гноя в поддиафрагмальном пространстве над печенью. Встречаются реже, чем Дуглас-абсцессы, но отличаются более бурным клиническим течением с выраженной гнойной интоксикацией и тяжелым общим состоянием больного. Клинически: значительный подъем температуры, боли в правой половине грудной клетки, затрудненное дыхание, сухой кашель (симптом Троянова), большой щадит позвоночник при движениях туловища (симптом Сенатора). При объективном обследовании – живот мягкий, может определяться увеличение размеров печени и болезненность при ее пальпации, ослабленное дыхание в нижних отделах лекгих справа. Для подтверждения диагноза, уточнения локализации абсцесса и выбора оптимального хирургического доступа важное значение имеет рентгенологическое исследование. В зависимости от локализации абсцесса его вскрытие производится передним или задним внебрюшинными доступами или чрезплеврально.

– Межкишечные абсцесс – отграниченное скопление гноя между петлями тонкой кишки. При остром аппендиците встречаются в 0.02% случаев. На уровне абсцесса определяется локальное напряжение мышц брюшной стенки, болезненность, симптомы раздражения брюшины. Часто пальпируется инфильтрат. Повышение температуры, лейкоцитоз.

  1. Пилефлебит – распространение тромбофлебита на воротную вену (из аппендикулярной вены через v. Ileocolica а далее v. Mesenterica superior), что приводит к развитию гнойников печени. До 1935 года встречался в 0.4% всех аппендицитов. Сейчас значительно реже. Развивается через 2-3 дня или через 2-3 недели от начала заболевания. Клинически: потрясающие ознобы и лихорадка (39-40 градусов) с размахами в 1-2 градуса, лицо бледное, черты заостряются, тахикардия, гипотония. Беспокоят боли в правой половине живота и в эпигастральной области. Увеличенная и болезненная печень, появляется иктеричность. При значительном нарушении оттока через воротную вену может быть асцит. Живот мягкий, иногда вздут. У некоторых больных понос. Прогноз для жизни весьма серьезен. Лечение: массивные дозы антибиотиков с гепарином, введение фибринолизина (лучше использовать введение через сосуды круглой связки печени), вскрытие гнойников печени.
  2. Кишечные свищи. Причины возникновения: вовлечение в воспаление стенок прилежащих кишечных петель с последующей их деструкцией; грубая хирургическая техника, сопряженная с десерозированием стенки кишки или неправильная обработка культи червеобразного отростка; пролежни, обусловленные давлением твердых дренажей и тугих тампоном, длительно удерживаемых в брюшной полости. Клиника: через 4-7 дней после аппендэктомии появляются боли в правой подздошной области, там определяется глубокий болезненный инфильтрат. У некоторых больных наблюдаются симптомы частичной кишечной непроходимости. Если рана не была зашита, то уже на 6-7 день по тампону начинает выделяться кишечное содержимое и формируется свищ. При зашитой ране клиническая картина тяжелее: больного лихорадит, симптомы перитонита и интоксикации нарастают, могут образовываться затеки кала. Самопроизвольное вскрытие свища происходит на 10-30 день или раньше, после активного вмешательства хирурга. Обычно формируется трубчатый свищ (слизистая кишки открывается в глубине, сообщаясь с наружной средой через ход, выстланный грануляциями), реже губовидный (слизистая срастается с кожей). Кишечные свищи аппендикулярного происхождения в 10% случаев дают летальные исходы. Лечение индивидуально. В процессе формирования свища противовоспалительная и общеукрепляющая терапия, вскрытие затеков, восполнение потерь белка и др. Трубчатые свищи обычно закрываются консервативно.

Клиническая картина.

Клиническая картина острого аппендицита характеризуется большим разнообразием, что связано не только с формой заболевания, но и с особенностями локализации червеобразного отростка, наличием или отсутствием осложнений, реактивностью организма больного. Наиболее постоянным и обязательным симптомом острого аппендицита являются боли, вызванные раздражением нервных окончаний в отростке. Именно с этого симптома начинается заболевание.

В начале приступа острого аппендицита боли ощущаются в эпигастральной области, около пупка, и по мере развития заболевания перемещаются в правую повздошную область (симптом перемещения болей Кохера – Волковича). Локализация болей соответствует месту расположения воспаленного червеобразного отростка, поэтому они могут ощущаться не только в правой повздошной области, но и в области пупка, в низу живота (при тазовом расположении отростка), в поясничной области ( при ретроцекальном расположении отростка). При прогрессировании воспалительного процесса и возникновении –диффузного перитонита четкая локализация болей утрачивается, зона их распространения увеличивается, они охватывают весь живот.

Для острого аппендицита характерно внезапное появление болей, интенсивность которых прогрессирует по мере развития воспалительных изменений в червеобразном отростке. Боли при остром аппендиците постоянны, иногда схваткообразно усиливающиеся, интенсивность их не очень велика, а иррадиации их, как правило, нет. В случае разрыва отростка боли в первое время несколько уменьшаются, затем усиливаются защет прогрессирования перитонита. С началом гангрены отростка и неизбежном при этом омертвении его нервного аппарата боли стихают.

Признаки острого аппендицита: тошнота которая начинается вскоре после начала болей, которая может сопровождаться однократной рвотой; задержка стула – бывает часто с самого начала заболевания в следствии пареза кишечника; слабость, недомогание; температура тела повышена до 37,2 – 37,6 градусов, иногда сопровождается ознобом; увеличенная частота пульса, но соответствующая температуре тела ( с началом перитонита соответствие нарушается); язык влажный, обложенный ( с развитием перитонита становится сухим).

Лабораторные исследования, следует обратить внимание на состав периферической крови: в крови отмечается умеренный лейкоцитоз (10000 – 12000), при усугублении процесса лейкоцитоз снижается, но появляется сдвиг лейкоцитарной формулы влево, что является неблагоприятным прогностическим признаком. В моче при тяжелой интоксикации появляются признаки токсического нефрита (белок, цилиндры, эритроциты).

Лечение острого аппендицита и его осложнений.

Лечение острого аппендицита хирургическое. Оно заключается (при отсутствии осложнений заболевания) в аппендэктомии, выполняемой в экстренном порядке.

Для выполнения аппедэктомии обычно используют местную анестезую, наркоз показан у детей, людей с лабильной психикой, при неуверенности в диагнозе, когда во время операции может потребоваться расширение операционного доступа.

Доступ – косопеременный в правой повздошной области (Мак-Бурнея – Волковича – Дьяконова). При неуверенности в точности диагноза предпочтение отдают параректальному разрезу (нередко в этих случаях используют срединную лапаротомию). Купол слепой кишки вместе с червеобразным отростком выводят в рану, лигируют сосуды брыжейки отростка, отросток перевязывают у основания и отсекают, а его культю погружают кисетным и Z- образным швами. Брюшную полость ушивают наглухо. При ретроцекальном или тазовом расположении червеобразного отростка, когда вывести его верхушку в рану не удается, целесообразно ретроградное удаление отростка.

При аппендикулярном инфильтрате, склонном к рассасыванию, операция не показана.

Заключение.

После первых признаков аппендицита у пациента есть двое суток, чтобы успеть добраться до госпиталя. Лопнувший аппендикс приводит к разлитому перитониту, сепсису, а иногда и гибели пациента.

Необходимо понять, как болит аппендикс, если на момент начала заболевания больной находится вдали от клиники, например, за городом, на даче, в походе.

На аппендицит не стоит закрывать глаза: это не тот синдром, который проходит самостоятельно. К тому же, его невозможно вылечить самостоятельно и без оперативного вмешательства не обойтись.

  1. XIII. Эпикриз.

Хонецкий П.Ф. поступил в КАО «ЖГМК» «Центральная дорожная больница», 02.11.17, экстренно по линии скорой помощи. В экстренное хирургическое отделение, с жалобами на интенсивные боли в нижних отделах живота справа, схваткообразно усиливающиеся. Тошноту, озноб, общую слабость, недомогание. Был поставлен диагноз острый флегмонозный аппендицит. Местный ограниченный перитонит. Произведено хирургическое лечение: операция – аппендэктомия. Проводится антибиотикотерапия для борьбы с осложнениями. В процессе лечения наблюдается положительная динамика. В настоящее время состояние больного удовлетворительное.

Жалобы при поступлении  на боли в правой подвздошной области – продолжительные, не связанные с приемом пищи и актом дыхания, схваткообразные. Болям сопутствовали тошнота, рвота, сухость во рту, слабость.

Жалобы на момент курации: незначительный зуд в области послеоперационного шва.

Анамнез заболевания (аnamnesis morbi): со слов болеет в течении 3 дней. Заболевание ни с чем не связывает, заболел остро, когда появились боли в эпигастрии, с течением времени переместились в правую подвздошную область. Самостоятельно не лечился. В связи с усилением болевого синдрома вызвал скорую помощь,  доставлен в приёмный покой КАО «ЖГМК» «Центральная дорожная больница».

Анамнез жизни (anamnesis vitae): Хонецкий П.Ф. родился в г. Астана, рос и развивался нормально. Имеет специальное образование – программист, временно безработный. На данный момент проживает по адресу: г. Астана, ул. Герцена 23 . На данный момент холост, женат не был. На учете у невропатолога не состоит. Питается регулярно. Острыми респираторными заболеваниями болеет не часто (1 – 2 раза в год). Курит с 18 лет, иногда употребляем спиртные напитки. Употребление наркотиков и психотропных веществ отрицает. Туберкулёз, венерические заболевания, болезнь Боткина отрицает.

Аллергический анамнез: без особенностей.

Status praesens: общее состояние больного удовлетворительное, кожные покровы чистые, обычной окраски, аппетит хороший; дыхание в легких везикулярное, хрипов нет; сердечные тоны ритмичные, АД 120/80 мм.рт.ст., пульс 80 уд/мин, язык сухой, с белесоватым налётом; живот мягкий, безболезненный; мочеиспускание самостоятельное, свободное; лейкоцитоз – воспалительный процесс.

Методы диагностики: сбор анамнеза, общий анализ крови, группа крови, Rh-фактор, RW, Hbs-АГ, АТ к ВИЧ, общий анализ мочи, УЗИ брюшной полости, биохимический анализ крови, коагулограмма, консультация анестезиолога. В  результате ОАК – повышены лейкоциты.

Клинический диагноз на основании жалоб, анамнеза и лабораторных исследований: острый флегмонозный аппендицит,местный серозный перитонит.

Лечение: премедикация, срочное оперативное вмешательство, обезболивание послеоперационное, подбор диеты (0), обработка шва – перевязка с применением антисептиков.

Наблюдение за больным прекращено в связи с окончанием курации.

Прогноз для жизни и здоровья благоприятный.

Рекомендации: в течение 6 месяцев избегать тяжёлых физических нагрузок, придерживаться более щадящего питания.

Қажетті материалды таппадың ба? Онда KazMedic авторларына тапсырыс бер

История болезни

error: Материал көшіруге болмайды!