Острый холецистит

Острый холецистит

Введение:

Острый холецистит (ОХ) — острое воспаление желчного пузыря, характеризующееся острой абдоминальной болью, пальпаторной болезненностью в правом подреберье, сопровождающееся повышением температуры тела, наличием лабораторных маркеров неспецифической воспалительной реакции и сонографическими или сцинтиграфическими доказательствами изменений со стороны желчного пузыря.
Осложненный ОХ –  признаки эмфизематозного холецистита, перфорации желчного пузыря с вторичным перитонитом, перивезикального инфильтрата или абсцесса, распространенного перитонита.
ОХ – одно из наиболее распространенных хирургических заболеваний, наиболее часто осложнение желчно-каменной болезни (ЖКБ). Эпидемиология ОХ и ЖКБ в основном идентична. Желчные камни выявляют у 10-20% взрослого населения развитых стран. У населения западных стран преобладают холестериновые камни (содержащие более 50% моногидрата холестерола), в странах Азии и Африки доминируют пигментные камни, для которых характерно возникновение на фоне инфекций и воспалительных процессов желчных путей. ОХ развивается примерно у 10% пациентов с симптоматической ЖКБ. Около 90% случаев ОХ возникает на фоне обструкции пузырного протока конкрементами. В 5%-14% сгущение желчи и билиарный стаз на фоне травмы или других заболеваний могут блокировать пузырный проток с возникновением бескаменного (акалькулезного) холецистита.

Эпидемиология

Признак распространенности: Редко. Соотношение полов(м/ж): 2.5

Распространенность. Точные данные отсутствуют. В США и Европе острый некалькулезный холецистит (ОНКХ) обнаруживается в 5-10% (по некоторым данным – в 2-15%) случаев при проведении холецистэктомий.
ОНКХ, как осложнение, развивается после открытой реконструкции брюшной аорты в 0,7-0,9% случаев, после операций на органах брюшной полости – в 0,5%, после трансплантации костного мозга – в 4%, у пациентов в критическом состоянии (вне зависимости от этиологии состояния) – в 0,2-0,4%.
Возраст. Сообщается о диагностике ОНКХ в различных возрастных группах. Однако у взрослых наиболее часто ОНКХ развивается в возрасте старше 50 лет. Пациенты этого возраста составляют 2/3 пациентов с ОНКХ и холецистэктомией по этому поводу.
Пол. Соотношение мужчин и женщин колеблется от 2:1 до 3:1. После оперативного вмешательства, не связанного с предшествующей травмой, количество мужчин с развившимся ОНКХ составляет до 80%.

У детей ОНКХ встречается очень редко. Мальчики болеют в 2 раза чаще девочек.

Факторы и группы риска
Факторы сильного риска развития острого некалькулезного холецистита (ОНКХ):
– наличие травмы, требующей госпитализации; риск усиливается, если при травме проводится массивная гемотрансфузия (более 12 единиц),  оценка по шкале Injury Severity Score составляет более 12 баллов, наличие тахикардии более 120/мин.;
– предшествующее оперативное вмешательство (включая операции на органах  желудочно-кишечного тракта, сердце, сосудах);
– шок любой этиологии;
– ожоги;
– любое тяжелое состояние пациента, требующее его пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии;
– длительное голодание;
– полное парентеральное питание;
– сепсис любой этологии, особенно вызванный указанными ниже патогенами;
– бактериальные инфекции (в том числе бруцеллез, Ку-лихорадка, лептоспироз, туберкулез, брюшной тиф, сальмонеллез, холера);
– грибковая инфекция, особенно кандидоз и криптококкоз;
– паразитарные инфекции, вызванные Cyclospora, Microsporidia, Plasmodium falciparum/ vivax, Schistosoma mansoni;
– вирусные инфекции, особенно цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр, вирус денге.
Факторы слабого риска развития ОНКХ:
– гиповолемии;
– ЭРХПГ;
– длительное пребывание в стационаре;
– иммунодефицит, включая СПИД;
– трансплантация органов и тканей.
– хронические заболевания: диабет, гипертония, атеросклеротическое поражение, ожирение;
– васкулиты: синдром Черджа-Стросс, гигантоклеточный артериит, болезнь Шенлейна-Геноха, узелковый полиартрит, системная красная волчанка;
– препятствие оттоку желчи: стеноз ампулы, аскаридоз, эхинококкоз, опухоли (внешняя или внутренняя), спазмы сфинктеров;
– мужской пол;
– возраст старше 50 лет.

Основная часть:

Этиология и патогенез острого холецистита:

Основные причины острого холецистита:

Желчные конкременты — камни в желчном пузыре являются наиболее частой причиной развития острого воспаления (острый калькулезный холецистит);

Попадание инфекции в желчевыводящие пути — чаще всего происходит при отравлениях и кишечных инфекциях;

Заболевания желудка, поджелудочной железы — гипоацидный гастрит, при котором снижена секреция желудочного сока, или гипофункция поджелудочной железы с ферментативной недостаточностью нередко сопровождаются застойными явлениями желчи;

Нерациональное питание — переедание, употребление продуктов, раздражающих ЖКТ (копчености, жирное, жареное, маринады и консервы), а также алкоголь нередко провоцируют приступ острого холецистита;

Сосудистая патология — атеросклеротические изменения в сосудах, снабжающих желчный пузырь, приводят к ишемическим изменениям в его стенках и провоцируют тяжелую воспалительную реакцию (гангренозный, флегмонозный холецистит).

Неблагоприятным фактором является наличие у пациента паразитарных заболеваний кишечника и печени. Наиболее тяжелое течение острого холецистита наблюдается у людей с пониженной иммунной защитой. В этих случаях либо стремительно развивается тяжелое воспаление, либо наблюдаются частые обострения (хронический холецистит) даже после эффективно проведенного лечения.

Возникновение острого холецистита, как считают многие авторы, связано с действием не одного, а нескольких этиологических факторов. Однако ведущая роль в развитии его принадлежит инфекции. В желчный пузырь инфекция проникает тремя путями: гематогенным, лимфогенным и энтерогенным (Лидский А.Т., 1963).

При гематогенном пути инфекция попадает в желчный пузырь из общего круга кровообращения по системе общей печеночной артерии или из кишечного тракта по воротной вене и далее в печень. Лишь при снижении фагоцитарной активности печени микробы проходят через клеточные мембраны в желчные капилляры и с током желчи попадают в желчный пузырь. Обычно микробы гнездятся в стенке желчного пузыря, в его ходах Люшка, поэтому в пузырной желчи микробную флору можно не обнаружить. Считается, что гематогенный путь является основным путем инфицирования желчного пузыря.

Лимфогенным путем попадание инфекции в желчный пузырь возможно вследствие обширных связей лимфатической системы печени и желчного пузыря с органами брюшной полости. Существует мнение, что лимфогенное инфицирование желчного пузыря может происходить при хроническом колите, хроническом аднексите.

Энтерогенный путь распространения инфекции в желчный пузырь возможен при заболеваниях терминального отдела общего желчного протока, функциональных нарушениях его сфинктерного аппарата, когда инфицированное дуоденальное содержимое может забрасываться в желчные протоки. Этот путь проникновения инфекции в желчный пузырь некоторые авторы считают маловероятным.

Многочисленными экспериментальными исследованиями установлено, что попадание инфекции в желчный пузырь не ведет к его воспалению, если не нарушена его дренажная функция и нет задержки желчи в нем. Только при нарушении оттока желчи из пузыря и ее застое создаются необходимые условия для развития воспалительного процесса в желчном пузыре.

В нарушении оттока желчи из пузыря главную роль играют механические факторы. Среди них важное значение имеют камни желчного пузыря, перегибы удлиненного или извитого пузырного протока, сужения пузырного протока. Одной из самых частых причин желчного стаза в пузыре являются камни, вызывающие непроходимость шейки желчного пузыря или пузырного протока вследствие их облитерации. Острые холециститы, возникающие на почве камней желчного пузыря, составляют 85-90%. Бескаменные холециститы встречаются значительно реже и преимущественно у лиц преклонного возраста.

Работами последних лет показано роль хронических изменений желчного пузыря в развитии острого холецистита. Эти изменения в виде склероза и атрофии элементов стенок желчного пузыря снижают его сократительную способность и дренажную функцию. На фоне этих изменений острое воспаление желчного пузыря протекает с более глубокими морфологическими поражениями (Виноградов В.В. и др., 1973).

Бактериологической основой острого холецистита являются разные микробы и их ассоциации. Среди них основное значение в развитии острого холецистита имеют грамотрицательные бактерии группы E.coliи грамположительные бактерии родаStaphylococcusиStreptococcus. Другие микроорганизмы, вызывающие воспаление желчного пузыря, в настоящее время встречаются крайне редко.

Вследствие тесной анатомо-физиологической связи желчевыводящих путей с выводными протоками поджелудочной железы возможно развитие ферментативных холециститов. Их возникновение связано не с действием микробного фактора, а с затеканием панкреатического сока в желчный пузырь и повреждающим действием панкреатических ферментов на ткань пузыря. (Шаак Т.В., 1974). Попадание панкреатического сока в желчный пузырь может происходить при наличии общей ампулы для желчного и панкреатического протоков и патологических изменений, вызывающих застой секрета в протоках. Деструктивные изменения в желчном пузыре на почве действия ферментов панкреатического сока сочетаются, как правило, с различными формами острого панкреатита. Сочетанные формы острого панкреатита и холецистита рассматривают как самостоятельное заболевание, получившее название «холецистопанкреатит».

Общеизвестно, что в патогенезе острого холецистита важное значение имеют сосудистые изменения в стенке желчного пузыря. От расстройства кровообращения в пузыре за счет тромбоза пузырной артерии зависят темп развития воспалительного процесса и тяжесть заболевания. Следствием сосудистых нарушений являются очаги некроза и перфорации стенки пузыря. У пожилых больных сосудистые нарушения, связанные с возрастными изменениями, могут вызывать развитие деструктивных форм острого холецистита (первичная гангрена желчного пузыря).

Клиническая классификация
В Казахстане и других странах СНГ наиболее распространена клинико-морфологическая классификация:
1. Неосложненый (калькулезный, бескаменный) – катаральный, флегмонозный, гангренозный холецистит
2. Осложненный холецистит – перфорация ЖП, околопузырный инфильтрат, абсцесс, перитонит, механическая желтуха, холагнит, наружный или внутренний желчный свищ, острый панкреатит.
Данная классификация удобна для формирования клинического диагноза.
В то же время принятие тактических решений в клинических рекомендациях других стран, в частности в Японии, зависит от классификации по степени тяжести ОХ [11] :
1. Легкая степень (Mild) –  отсутствие критериев для более тяжелых форм, отсутствие органной дисфункции
2. Средней тяжести (Moderate) – наличие хотя бы одного признака из: лейкоцитоз свыше 18*10⁹/л, пальпируемый желчный пузырь, срок заболевания свыше 72 часов,  наличие признаков местного воспалительного процесса, включая желчный перитонит, перивезикальный абсцесс, абсцесс печени, гангренозный или эмфизематозный холецистит.
3. Тяжелая (Severe) наличие хотя бы одного признака органной дисфункции:
– Сердечно-сосудистая система (гипотензия, требующая введения допамина в дозе 5 мг или более на кг веса в минуту или добутамина в любой дозировке);
– Нервная система (нарушение сознания);
– Респираторная система (отношение PaO2/FiO2 <300)
– Почечная дисфункция (олигурия; уровень креатинина >176.8 мкмоль/л)
– Печеночная дисфункция (протромбиновое время >1.5)
– Гематологическая дисфункция (тромбоцитопения <100*10⁹ /л)
Патоморфологическая классификация этих же авторов [15] мало чем отличается от принятой в СНГ. Выделяют следующие формы:

1. Отечная форма (2-4 суток, отек субсерозного слоя).
   2. Некротическая форма (3-5 суток отек с участками кровоизлияний и некрозов, некроз не вовлекает все слои стенки ЖП)
   3. Гнойная форма (7-10 суток, лейкоцитарная инфильтрация стенки ЖП с участками некроза и абсцедирования на всю толщу стенки, наличие перевезикального абсцесса)
   4. Эмфизематозная форма (эмфизема стенки ЖП на фоне инфекции, вызванной газообразующей анаэробной флорой). Наиболее часто выявляется у больных сахарным диабетом.
   5. Хроническая форма (атрофия слизистой и фиброз стенки). Возникает после нескольких рецидивирующих приступов ОХ.

Клиника острого холецистита:

Выделяют катаральную, флегмонозную и гангренозную (с перфорацией желчного пузыря и без нее) клинические формы острого холецистита Катаральный холецистит характеризуется наличием интенсивной, постоянной боли в правом подреберье и надчревной области. Боль иррадиирует в правую лопатку, поясничную область, надплечье, правую половину шеи. В начале развития острого катарального холецистита боль может носить приступообразный характер за счет усиленного сокращения стенки желчного пузыря, направленного на ликвидацию окклюзии шейки пузыря или пузырного протока Часто возникает рвота желудочным содержимым, а затем и содержимым двенадцатиперстной кишки, не приносящая больному облегчения. Температура тела повышается до субфебрильной. Отмечаются умеренная тахикардия (до 100 в 1 мин), иногда повышение АД. Язык влажный, обложен беловатым или серым налетом. Живот участвует в акте дыхания, несколько отстает его правая половина. При пальпации живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря. Напряжение мышц брюшной стенки выражено незначительно или вообще отсутствует. Определяются положительные симптомы Ортнера — Грекова, Мерфи, Мюсси—Георгиевского. Иногда удается прощупать увеличенный, умеренно болезненный желчный пузырь. В анализе крови умеренный лейкоцитоз (10—12-Ю9/л).

Катаральный холецистит

Катаральный холецистит, как и печеночную колику, у большинства больных провоцируют погрешности в диете. В отличие от колики приступ острого катарального холецистита более продолжителен (длится несколько суток) и сопровождается неспецифическими симптомами воспаления (лейкоцитоз, увеличение СОЭ, отек и гиперемия).

Флегмонозный холецистит

Флегмонозный холецистит имеет более выраженную клиническую симптоматику. Боль значительно интенсивнее, чем при катаральной форме воспаления, усиливается при кашле, глубоком вздохе, перемене положения тела. Чаще возникают тошнота и многократная рвота, ухудшается общее состояние больного, повышается температура тела до 38—38,5 °С, имеет место тахикардия (110—120 в 1 мин). Живот несколько вздут за счет пареза кишечника, при дыхании больной щадит правую половину брюшной стенки, кишечные шумы ослаблены. При пальпации живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, выражена мышечная защита, нередко можно определить воспалительный инфильтрат или увеличенный желчный пузырь. Положительный симптом Щеткина—Блюмберга в правом подреберье. Положительные симптомы Ортнера—Грекова, Мерфи, Мюсси—Георгиевского.
В анализе крови лейкоцитоз (до 20—22 • 109 г/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. При макроскопическом исследовании желчный пузырь увеличен в размерах, стенка его утолщена, багрово-синюшного цвета, в просвете — гнойный экссудат с примесью желчи. На стенке снаружи — фибринозно-гнойный налет. Стенка пропитана лейкоцитами, гнойным экссудатом, иногда в стенке образуются отдельные мелкие гнойники.

Гангренозный холецистит

Гангренозный холецистит характеризуется бурным клиническим течением, обычно является продолжением флегмонозной стадии воспаления, когда защитные силы организма не в состоянии справиться с вирулентной микрофлорой. Бывают случаи, когда первично гангренозный холецистит возникает при тромбозе пузырной артерии. На первое место выступают симптомы выраженной интоксикации с явлениями местного или разлитого гнойного перитонита (это особенно выражено при перфорации стенки желчного пузыря). Гангренозная форма воспаления наблюдается чаще у людей пожилого и старческого возраста со сниженными регенеративными способностями тканей, сниженной реактивностью организма и нарушением кровоснабжения стенки желчного пузыря за счет атеросклеротического поражения брюшной части аорты и ее ветвей. При перфорации желчного пузыря быстро развиваются симптомы разлитого перитонита. Общее состояние больных тяжелое, они вялы, заторможены. Температура тела повышается до 38—39 °С. Отмечаются тахикардия (до 120 в 1 мин, а иногда и более), учащенное поверхностное дыхание. Язык сухой. Живот вздут за счет пареза кишечника. Правые отделы живота не участвуют в акте дыхания, перистальтика ослаблена, а иногда вообще отсутствует. Выражены: защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины. В лабораторных анализах выявляются: высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ; нарушение электролитного состава крови и КОС, протеинурия, ци- линдрурия (признаки деструктивного воспаления и тяжелой интоксикации). Острый холецистит у людей пожилого и старческого возраста имеет стертое течение из-за снижения реактивности организма. У них нередко отсутствует интенсивная боль, нечетко выражено защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, нет высокого лейкоцитоза. В связи с этим бывает очень трудно оценить истинную тяжесть состояния больного и выработать правильную лечебную тактику.

Диагностика:
План обследования при подозрении на острый холецистит

Диагноз острого холецистита следует подозревать при наличии типичных болей (жёлчная колика) в сочетании с результатами физикального, лабораторного и инструментального методов обследования (УЗИ, ФЭГДС, рентгенологическое исследование).

Лабораторная диагностика острого холецистита

Обязательные лабораторные исследования

Клинический анализ крови: лейкоцитоз, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.

Глюкоза сыворотки крови.

Общий белок и белковые фракции.

Холестерин сыворотки крови.

Билирубин и его фракции: при остром холецистите возможно небольшое повышение.

Аспартатаминотрансфераза (ACT), аланинаминотрансфераза (АЛТ): активность может быть увеличена.

Гамма-Глутамилтранспептидаза: активность её может быть повышена в рамках синдрома холестаза в сочетании с повышением активности щелочной фосфатазы (ЩФ).

Щелочная фосфатаза.

Амилаза сыворотки крови: значимо превышение в 2 раза и более, что важно при проведении дифференциального диагноза и чаще всего связано с панкреатитом при ущемлении камня в большом дуоденальном сосочке.

Общий анализ мочи.
Инструментальная диагностика острого холецистита

Обязательные инструментальные исследования

УЗИ органов брюшной полости: на фоне желчнокаменной болезни обнаруживают конкременты, утолщение стенки жёлчного пузыря (более 3 мм), удвоение контура стенки жёлчного пузыря, скопление жидкости около него. Возможна пристеночная негомогенность, связанная с воспалительными изменениями слизистой оболочки, наложением фибрина, воспалительного детрита. При эмпиеме жёлчного пузыря в его полости обнаруживают средней эхогенности структуры без акустической тени (гной).

ФЭГДС проводят с целью исключения язвенной болезни как возможной причины болевого синдрома; необходим осмотр большого дуоденального сосочка.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки для исключения патологии лёгких и плевры.

Дополнительные методы исследования

Компьютерная томография как альтернатива УЗИ.

МРТ билиарных путей.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) для исключения холедохолитиаза, а также при подозрении на опухолевую природу поражения жёлчевыводящих путей. Рентгенография грудной клетки и электрокардиография с целью дифференциальной диагностики.

Дифференциальный диагноз:

Острый холецистит дифференцируют со следующими заболеваниями:

1) Острый аппендицит. При остром аппендиците боль не бывает столь интенсивна, и, главное, не иррадиирует в правое плечо, правую лопатку и пр. Также для острого аппендицита характерна миграция боли из эпигастрия в правую подвздошную область или по всему животу, при холецистите боль точно локализуется в правом подреберье; рвота при аппендиците однократная. Обычно при пальпации обнаруживается уплотнение консистенции желчного пузыря и локальное напряжение мышц брюшной стенки. Зачастую положительны симптомы Ортнера и Мерфи.

2) Острый панкреатит. Для этого заболевания характерен опоясывающий характер боли, резкая болезненность в эпигастрии. Отмечается положительный симптом Мейо-Робсона. Характерно тяжелое состояние больного, он принимает вынужденное положение. Решающее значение при диагностике имеет уровень диастазы в моче и сыворотке крови, доказательны цифры свыше 512 ед. (в моче).

При камнях в панкреатическом протоке боль обычно локализуется в левом подреберье.

3) Острая кишечная непроходимость. При острой кишечной непроходимости боли схваткообразные, нелокализованные. Не бывает повышения температуры. Усиленная перистальтика, звуковые феномены (“шум плеска”), рентгенологические признаки непроходимости (чаши Клойбера, аркады, симптом перистости) отсутствуют при остром холецистите.

4) Острая непроходимость артерий брыжейки. При этой патологии возникают жестокие боли постоянного характера, но обычно с отчетливыми усилениями, носят менее разлитой характер, чем при холецистите (более диффузный). Обязательно в анамнезе наличие патологии со стороны сердечно-сосудистой системы. Живот хорошо доступен для пальпации, без выраженных симптомов раздражения брюшины. Решающим является рентгеноскопия и ангиография.

5) Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Чаще этим страдают мужчины, в то время как холециститом чаще страдают женщины. При холецистите характерна непереносимость жирных продуктов, часты тошнота и недомогание, чего не бывает при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки; боли локализуются в правом подреберье и иррадиируют в правую лопатку и т.п., при язве боль иррадиирует в основном в спину. Ускорено оседание эритроцитов (при язве – наоборот). Проясняют картину наличие язвенного анамнеза и дегтеобразного стула. Рентгенологически в брюшной полости обнаруживаем свободный газ.

6) Почечная колика. Обращают внимание на урологический анамнез. Тщательно исследуют область почки, симптом Пастернацкого положительный, проводят анализ мочи, экскреторную урографию, хромоцистографию для уточнения диагноза, так как почечная колика нередко провоцирует желчную.

Лечение:

Правильная оценка состояния больного и течения заболевания при остром холецистите требует клинического опыта и внимательного наблюдения за состоянием больного, повторных исследований числа лейкоцитов и лейкоцитарной формулы с учетом в динамике местных и общих симптомов.

У больных с первичным приступом острого холецистита операция показана только при крайне тяжелом течение заболевания, быстром развитии деструктивных процессов в желчном пузыре. При быстром стихании воспалительного процесса, при катаральных холециститах операция не показана.

Консервативное лечение больных заключается в применении антибиотиков широкого спектра действия, дезинтоксикационной терапии. Для купирования болевого синдрома целесообразно провести курс терапии атропином, но-шпой, папаверином, а также проводить блокаду круглой связки печени или паранефральную новокаиновую блокаду по Вишневскому.

Хирургическое лечение холециститов является одним из самых трудных разделов абдоминальной хирургии, что объясняется сложностью патологических процессов, вовлечением в воспалительный процесс желчных путей, развитием ангиохолита, панкреатита, околопузырных и внутрипеченочных абсцессов, перитонита и частым сочетанием холециститов с холедохолитиазисом, обтурационной желтухой.

В течение первых 24-72 часов после поступления показана экстренная операция тем больным с острым холециститом, у которых отмечается ухудшение заболевания, несмотря на энергичное лечение с применением антибиотиков. Ранняя операция показана после затихания воспалительного процесса спустя 7-10 суток от начала приступа, больным, страдающим острым калькулезным холециститом, обострением хронического холецистита с тяжелыми и часто повторяющимися приступами заболевания. Ранняя операция способствует быстрейшему выздоровлению больных и предупреждению возможных осложнений при консервативном лечении.

Цели лечения: ликвидация приступа желчной колики, устранение причины, вызвавшей ОХ (как правило) и его возможные осложнения, предотвращение возникновения осложнений ЖКБ в дальнейшем.
Тактика  лечения: после установления диагноза ОХ или при обоснованном подозрении на ОХ сразу же необходимо начать терапию, включающую оксигенотерапию, внутривенную инфузию растворов, антибактериальную терапию, анальгетики.
Параллельно необходим мониторинг артериального давления, пульса, диуреза.Для решения вопроса о тактике необходима оценка степени тяжести ОХ. Адекватность терапии находится в прямой зависимости от тяжести ОХ. Расчет операционно-анестезиологического риска также учитывает степень тяжести ОХ.
ОХ является показанием к ХЭ, которая должна быть выполнена как можно в более короткие сроки от начала заболевания.
Исключением являются случаи критического состояния пациента (тяжелая степень ОХ по классификации), а также, в случае если пациент поступает с уже длительным периодом воспаления ЖП (более 7 суток), так как в этом случае риск операции связан с опасностью повреждения печени и интраоперационного кроветечения. Тактический алгоритм, основанный на степени тяжести ОХ [8, 11, 21].
Легкая степень (grade I).
Пациентам назначаются пероральные антибиотики, в случае наличия признаков инфекции по клинико-лабораторным данным.
Нестероидные противовоспалительные средства (Диклофенак, Индометацин) рекомендуются в качестве анальгетиков и ингибиторов простагландина.
Медикаментозная терапия может быть достаточной для пациентов с легкой степенью ОХ и экстренная операции в этом случае не оказана. Тем не менее большинству пациентов может быть выполненая ЛХЭ как первичное мероприятие.
В Токийском руководстве ЛХЭ обозначена как метод выбора лечения.
Если медикаментозная терапия не дает эффекта, а риск операции очень высокий рекомендуется чрескожная холецистостомия. После улучшения состояния решается вопрос о холецистэктомии.
Средняя степень (grade II).
Обычно пациенты данной группы не реагируют на медикаментозную терапию. Вопрос об операции принимается обычно в течении 1 недели с момента заболевания. ЛХЭ или открытая ХЭ являются методом выбора, однако в этой группе операция должна выполнятся наиболее опытными хирургами. В случае возниконовения технических трудностей при ЛХЭ незамедлительно вопрос решается в пользу конверсии.
Чрескожная холецистостомия используется в случаях очень высокого операционного риска в качестве временной меры, до улучшения клинической ситуации.
Тяжелая степень (grade III).
Данная группа пациентов нуждается в интенсивной терапии, мониторинге и коррекции органной дисфункции.
Экстренное мероприятие – чрескожное дренирование ЖП или пункционная холецистостомия.
После стабилизации состояния возможно проведение холецистэктомии.
В то же время при желчном перитоните на фоне перфорации ЖП показано экстренна холецистэктомии с дренированием брюшной полости.

При остром холецистите показана холецистэктомия, при наличии непроходимости желчных протоков – холецистэктомия в сочетании с холедохотомией. При очень тяжелом состоянии больных производят холецистотомию. Операции можно проводить как лапароскопическим методом, так и стандартными методами с лапаротомией.

Лапароскопические операции проводят под местной анестезией. Разрез длиной 4-6 см проводят над дном желчного пузыря, параллельно реберной дуге. Послойно расслаивают и раздвигают ткани брюшной стенки. Выводят в рану стенку желчного пузыря, осуществляют пункцию содержимого. Желчный пузырь удаляют. Проводят ревизию полости пузыря. При этом после окончания рентгенологических и эндоскопических исследований вставляют пластиковые дренажи, накладывают кисетные швы. Рана ушивается.

Операции, требующие выполнения стандартной лапаротомии: холецистотомия, холецистостомия, холедохотомия, холедоходуоденостомия.

Доступы:

1) по Кохеру;

2) по Федорову;

3) трансректальный минидоступ длиной 4 см.

Холецистотомия – наложение наружного свища на желчный пузырь. При этой операции дно желчного пузыря вшивают в рану так, чтобы оно было изолировано от брюшной полости, и вскрывают тотчас же или на другой день, когда образуются спайки стенок пузыря с краями разреза.

Эта операция проводится как первый момент операции у пожилых людей по поводу острого холецистита. В последующем требуется производство холецистэктомии для устранения желчного свища.

Холецистостомия – вскрытие желчного пузыря, удаление желчного пузыря и зашивание его наглухо. Эта операция производится у ослабленных пациентов, с нарушениями сердечной и дыхательной деятельности, которым более сложная операция может угрожать опасностью для жизни. Эта операция может давать в последующем рецидивы, так как остается патологически измененный желчный пузырь, служащий местом развития инфекции и образования новых камней. Для предупреждения осложнений после операции выгоднее ввести и укрепить герметично в пузыре тонкий резиновый дренаж.

Холецистэктомия – удаление желчного пузыря, наиболее часто производится операция в типичных случаях двумя путями: 1)от шейки; 2) от дна.

Холецистэктомия от дна технически проще, но используется реже из-за возможности вытекания гнойного содержимого в холедох. При выделении от дна пузырь захватывают окончатым зажимом, надсекают по бокам его брюшину и тупым или острым путем отделяют пузырь от печени, захватывая и перевязывая отдельные ветви a. cystica. По отделении пузыря от ложа печени перевязывают основную ветвь пузырной артерии и пузырный проток. При наличии мощных спаек метод выделения от дна проще, но кровотечение из ветвей пузырной артерии несколько усложняет операцию, так как при захватывании в глубине раны кровоточащих сосудов может быть перевязан проходящий вблизи пузырной артерии правый печеночный проток.

Холецистэктомия от шейки сложнее. Сперва в треугольнике Кало перевязывают пузырный проток и пузырную артерию. Затем начинают отделение дна желчного пузыря, стараясь сохранить брюшину печеночной поверхности пузыря, чтобы потом перитонировать его ложе. Допустимо оставление частей слизистой пузыря в его ложе.

В случаях обнаружения во время операции склерозированного и окруженного мощными спайками желчного пузыря, когда отыскание шейки и протока встречает непреодолимые трудности, применяют вскрытие пузыря на всем его протяжении и выжигание слизистой путем электрокоагуляции. После выжигания слизистой оставшуюся стенку пузыря вворачивают внутрь и сшивают кетгутовыми швами над струпом. Выжигание слизистой представляет в тяжелых случаях преимущество перед удалением пузыря острым путем. Эта операция носит название mucoclasis (по Примбау).

Холедохотомия – операция, применяемая для обследования, дренирования, удаления камней из протока. Проток дренируют при холангитах для отведения инфицированого содержимого протоков наружу. Различают три вида холедохотомий: супрадуоденальную, ретродуоденальную и трансдуоденальную.

После удаления камня проток тщательно ушивают тонкими кетгутовыми швами и закрывают вторым рядом швов, накладываемых на брюшину. К месту вскрытия протока подводят тампон, так как при самом тщательном ушивании желчь может просачиваться между швами и вызвать желчный перитонит.

Холедоходуоденостомия – образование соустья между желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой. Эта операция производится при сужениях или непроходимых стриктурах желчного протока. Как недостаток холедоходуоденостомии надо отметить возможность попадания дуоденального содержимого в проток. Однако опыт показывает, что при нормальном оттоке желчи это не сопровождается опасными последствиями. Кратковременные вспышки инфекции желчных путей купируют антибиотиками.

В послеоперационном периоде проводят профилактику острого холецистита, коррекцию свертывающей и фибринолитической систем, водно-солевого и белкового обмена, проводят профилактику тромбоэмболических и сердечно-легочных осложнений.

Со второго дня начинают питание жидкой пищей через рот. На 5-й день извлекают и заменяют другими узкий тампон, обращенный к ложу пузыря, оставив на месте широкий отграничивающий тампон, который на 5-6-й день подтягивают и извлекают при гладком течении на 8-10-й день. К 14 дню обычно отделяемое из раны прекращается, и рана самостоятельно закрывается. После удаления желчного пузыря больным рекомендуется соблюдение диеты.

Улучшение результатов лечения больных острым холециститом зависит от более активного хирургического лечения. Холецистэктомия, выполненная своевременно по достаточным показаниям, спасает больных от тяжелых осложнений и длительных страданий.

Немедикаментозное лечение:
– режим 1,
– диета 0,
– установка назогастрального зонда при рвоте или при полном желудке перед операцией.
Медикаментозное лечение [6]:
1. Эмпирическая антибиотикотерапия при ОХ рекомендуется (уровень доказательности – I, сила рекомендации – А).
Рекомендуемый выбор антибиотиков при неосложненном ОХ (уровень доказательности – I, сила рекомендации – А):
– Цефазолин 1 г в/в каждые 8 часов  или Цефуроксим 1,5 г в/в каждые 8 часов.
2. У пациентов с аллергией к b-лактамным антибиотикам – Фторхинолоны.
3. При осложненном ОХ, включая высокий риск анаэробной инфекции (уровень доказательности I, сила рекомендации – А):
– Цефуроксим 2 г в/в каждые 8 часов или Эртапенем 1 г в/в каждые 24 часа.
– Ингибиторы бетта-лактамаз: Ампициллина натриевая соль, сульбактама натриевая соль 1,5-3 г в/в каждые 6 часов, при риске энтерококковой инфекции – комбинация с Гентамицином 240 мг в/в каждые 24 часа.
4. У пациентов с аллергией к b-лактамным антибиотикам – Фторхинолоны в комбинации с Метронидазолом 500 мг в/в каждые 6 часов.
Продолжительность терапии в послеоперационном периоде зависит от особенностей клинического течения. При осложненных случаях может быть пролонгирована до 5-7 суток. Переход на антибактериальную пероральную терапию возможен после восстановления функции ЖКТ (уровень доказательности – I, сила рекомендации – А).
Отсутствие лихорадки в течение 24 часов (температура тела <38ºС), способность перорального приема, нормальные показатели лейкоцитов в крови, при этом уровень палочкоядерных нейтрофилов – 3% или менее являются критериями для прекращения антибактериальной терапии  (уровень доказательности – II, сила рекомендации – А).

Водянка желчного пузыря, эмпиема желчного пузыря, перихолецистит считаются проявлениями (вариантами развития острого некалькулезного холецистита), но не его осложнениями.

Основные осложнения:
– перфорация в свободную брюшную полость с развитием перитонита;

– локальная перфорация с развитием околопузырного, подпеченочного или поддиафрагмального абсцесса;
– пенетрация в смежный орган (двенадцатиперстную, тощую, ободочную кишку или желудок) с образованием пузырно-кишечного свища;
– сепсис;

– желчные свищи (наружные или внутренние);

– острый панкреатит;
– механическая желтуха;
– эмпиема плевры.

Заключение

Острый холецистит – это воспаление желчного пузыря, характеризующееся внезапно возникающим нарушением движения желчи в результате блокады ее оттока. Данный вид патологии очень быстро и бурно развивается. В 95% случаев такая болезнь, как острый холецистит, сочетается с наличием камней в желчном пузыре, при этом они попадают в пузырный проток и провоцируют его закупорку. У 60% пациентов определяется бактериальное заражение желчи (кишечные палочки, кокки, сальмонеллы и т. п.), так как камни способствуют застою желчи и, как следствие, заражению кишечной микрофлорой. Периодически возникающие и проходящие воспаления приводят к изменению стенки желчного пузыря с развитием в нем хронического воспалительного процесса. При остром холецистите специфичные симптомы возникают единожды, развиваются и при адекватном лечении стихают, не оставляя выраженных последствий. При многократном повторении острых приступов воспаления желчного пузыря говорят о хроническом холецистите. Данное заболевание принадлежит к хирургическим болезням и занимает второе место после аппендицита.Интересным фактом является то, что такой диагноз, как острый холецистит, чаще приходится слышать женщинам, нежели мужчинам. Это связано с гормональным фоном человека. Женские половые гормоны снижают скорость прохождения холестерина через желчный пузырь. Поэтому застой желчи и обострение болезни происходит именно в период менструации, климакса, беременности или приема оральных контрацептивов (когда гормональный фон резко меняется). А с каждым годом риск развития патологии становится все больше. Основа профилактики такой болезни, как острый холецистит, заключается в соблюдении норм здорового питания, ограничении употребления алкоголя, больших количеств острой, жирной пищи. Особенно вредным считается переедать на ночь. Главный момент – есть нужно в одно и то же время, иметь расписание.Прием пищи должен быть не реже чем каждые 4 часа. Обязательно употреблять достаточное количество жидкости (от полутора литров).Также приветствуется физическая активность. На пользу пойдут гимнастика, плавание, лыжи. Стоит изменить сидячий образ жизни на более подвижный. Необходимо снизить вес, избавиться от кишечных паразитов, если они есть, свести к минимуму стрессы. Для снижения веса отлично подойдут диеты и разгрузочные дни. Они могут включать в себя питание только одним видом продуктов (мясом, овощами, фруктами или молочными продуктами).