Острый калькулезный холецистит
- I. Введение.
Острый калькулезный холецистит – особая форма воспалительного процесса в желчном пузыре, характеризующаяся наличием конкрементов в его просвете. Заболеванием страдает до 15% взрослого населения. Самым главным патогенетическим механизмом формирования острого калькулезного холецистита является закупорка пузырного протока конкрементом. Существует ряд факторов, увеличивающих риск развития этого заболевания: женский пол, возраст, ожирение, семейный анамнез, особенности питания и др.
Высокая частота острого калькулезного холецистита у женщин объясняется повышенным уровнем эстрогенов и нарушениями гормонального фона вследствие частых беременностей, родов, приема гормональных контрацептивов и синтетических эстрогенов. Повышенный уровень гормонов сопровождается нарушением сократительной функции желчного пузыря, снижением уровня желчных кислот.
Чем старше становится человек, тем медленнее протекают обменные процессы в организме, выше уровень холестерина в желчи, хуже эвакуаторная способность желчных путей, поэтому с возрастом заболеваемость увеличивается
2.1. Этиология и патогенез.
Воспалительный процесс в стенке желчного пузыря может быть обусловлен не только микроорганизмом, но и определенным составом пищи, аллергологическими и аутоиммунными процессами. При этом покровный эпителий перестраивается в бокаловидные и слизистые, которые вырабатывают большое количество слизи, уплощается цилиндрический эпителий, им теряются микроворсинки, нарушаются процессы всасывания. В нишах слизистой происходит всасывание воды и электролитов, а коллоидные растворы слизи превращаются в гель. Комочки геля при сокращении пузыря выскальзывают из ниш и слипаются, образуя зачатки желчных камней. Затем камни нарастают и пропитывают центр пигментом.
Главными причинами развития воспалительного процесса в стенке желчного пузыря является наличие микрофлоры в полости пузыря и нарушение оттока желчи. Основное значение придается инфекции. Патогенные микроорганизмы могут попадать в пузырь тремя путями: гематогенным, лимфогенным, энтерогенным. Чаще в желчном пузыре обнаруживают следующие организмы: E.coli, Staphilococcus, Streptococcus.
Второй причиной развития воспалительного процесса в желчном пузыре является нарушение оттока желчи и ее застой. При этом играют роль механические факторы – камни в желчном пузыре или его протоках, перегибы удлиненного и извитого пузырного протока, его сужение. На фоне желчекаменной болезни, по данным статистики, происходит до 85-90% случаев острого холецистита. Если в стенке пузыря развивается склероз или атрофия, то страдают сократительная и дренажные функции желчного пузыря, что приводит к более тяжелому течению холецистита с глубокими морфологическими нарушениями.
Безусловное значение в развитии холецистита играют сосудистые изменения в стенке пузыря. От степени нарушения кровообращения зависят темпы развития воспаления, а также морфологические нарушения в стенке.
Патологическая анатомия калькулезного холецистита.
При всех формах острого калькулезного холецистита имеются признаки увеличения и
напряжения желчного пузыря. Исключение составляют лишь перфоративные и
гангренозные холециститы, сопровождающиеся пропотеванием желчи и экссудата в
брюшную полость.
Различают несколько форм протекания острого калькулезного холецистита:
- катаральная— наиболее легкая. Пузырь воспален, немного увеличен в размерах, но целостность его не нарушена, присутствуют отек и небольшая гиперемия, необратимых изменений тканей нет. Возможно наполнение полости мутным экссудатом, что вызывает водянку. Приступ может завершиться самостоятельно при отходе камней в полость органа и открытии протоков. Но ослабление симптомов не говорит о выздоровлении — деструктивный процесс продолжается, очередное обострение может произойти в любой момент;
- флегмонозная— осложненная форма обтурационного калькулезного холецистита. Под воздействием скопившегося гноя пузырь сильно увеличивается, стенки утолщаются и изъязвляются, появляется опасность их прободения и заброса гнойного содержимого в брюшную полость. Симптомы острые, боль не локализуется в одном месте, а разлита по всей брюшине и усиливается при малейшем движении, чихании или кашле. Мышцы живота напряжены, дыхание затруднено. Характерный признак такого воспаления — высокая температура, до 39–40°C. Развитие флегмонозного холецистита — прямой повод к операционному удалению пораженного органа;
- гангрена желчного пузыря— полное его отмирание вследствие флегмонозной формы, развивается через несколько дней после начала гнойного воспалительного процесса. Наблюдается сильная интоксикация организма, учащенный пульс и тяжелое общее состояние. Из-за гибели нервных окончаний тканей органа болевые симптомы могут притупляться, что создает иллюзию облегчения. Промедление с операцией грозит разрывом пузыря, перитонитом и летальным исходом. Некроз — опаснейшая стадия заболевания, при которой даже хирургическое вмешательство не всегда способно спасти больного.
2.2. Клиника и диагностика.
Клиника
Главный клинический признак острого калькулезного холецистита – желчная колика, характеризующаяся острой болью в правом подреберье или в области надчревья, иррадиирующей в правую половину туловища, лопатку, руку, гораздо реже – в левую половину тела. При остром калькулезном холецистите желчная колика имеет свои особенности – возникает перед утренним пробуждением или сразу после него, интенсивность болевых ощущений нарастает в течение нескольких часов, они более выражены, чем при других заболеваниях.
Боль возникает после погрешностей в диете (употребления слишком жирной, жареной либо острой пищи, алкоголя), стрессовых ситуаций. Во время приступа пациент обильно потеет, отмечается страдальческое выражение лица, вынужденное положение в постели (с подтянутыми к животу коленями). При пальпации живота у больного с острым калькулезным холециститом может отмечаться локальное напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье.
Кроме боли, признаками острого калькулезного холецистита являются тошнота, рвота съеденной пищей и желчью. В течение 12 часов от начала заболевания присоединяется бактериальная инфекция, что проявляется гипертермией, отсутствием аппетита, слабостью и недомоганием. При полной либо частичной обструкции холедоха конкрементом развивается механическая желтуха (данный симптом при остром калькулезном холецистите встречается достаточно редко). При активном росте бактериальной флоры может развиться эмпиема желчного пузыря с осложнением в виде перфорации или формирования свища желчного пузыря, панкреатит, сепсис.
Диагностика острого калькулезного холецистита При наличии у пациента клинических, анамнестических и физикальных данных, свидетельствующих в пользу острого калькулезного холецистита, нужно как можно раньше верифицировать данный диагноз, исключить его осложнения и выявить показания и противопоказания к хирургическому лечению. Результаты лабораторных тестов при остром калькулезном холецистите неспецифичны: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, повышение уровня билирубина, щелочной фосфатазы и трансаминаз. УЗИ гепатобилиарной зоны дает наилучшие результаты при проведении исследования натощак. В 90% случаев УЗИ позволяет выявить желчные конкременты и в 80% случаев – признаки воспалительного процесса. К специфическим критериям острого калькулезного холецистита относят утолщение пузырной стенки более 4 мм, жидкость в перипузырном пространстве.
Рентгенография желчных путей позволяет визуализировать конкременты только у каждого десятого пациента. Примерно у 1% больных определяется внутристеночная или внутрипросветная эмфизема желчного пузыря. КТ и МРТ внутренних органов дают возможность не только установить правильный диагноз в 95% случаев, но и своевременно выявить осложнения и сопутствующие заболевания. Кроме утолщения и эмфиземы пузырной стенки, выпота в околопузырном пространстве, во время этих исследований может определяться субсерозный отек, отторжение слизистой оболочки.
Гепатохолецистосцинтиграфия также является достаточно точным методом, при котором введенный радиоизотоп предоставляет возможность отследить нарушения эвакуации желчи по желчевыводящим путям. Проведение ЭРХПГ показано с лечебной и диагностической целью только пациентам с подозрением на наличие конкрементов, обтурирующих холедох, так как достаточно часто это исследование приводит к развитию реактивного панкреатита.
Осложнения калькулезного холецистита
Наиболее опасные осложнения калькулезного холецистита — острый холангит и перитонит. Если процесс из воспаленного желчного пузыря распространяется на общий желчный проток, внутрипеченочные протоки, формируются абсцессы, то получает развитие гнойный холангит. Осложнению способствуют камни в желчных путях, наличие стриктур, нарушающих просвет: спаек или рубцов.
Разлитый, либо прободной, перитонит крайне редко развивается внезапно. В подавляющем большинстве случаев это последствия флегмонозного или гангренозного острого холецистита. Стенка или шейка пораженного желчного пузыря перфорируется, выпуская наружу содержимое.
Гной из пораженного желчного пузыря способен проникать в брюшную полость и без прободения тканей. Экссудат может пропитывать их насквозь. Подобное осложнение возможно, если стенки пузыря тонкие от природы.
Во всех случаях операция должна проводиться немедленно.
2.3.Лечение острого калькулезного холецистита
Консервативное лечение при остром калькулезном холецистите направлено на устранение воспалительного процесса, профилактику осложнений заболевания, предотвращение дальнейшего камнеобразования. Начинают терапию с лечебного голодания с постепенным переходом на лечебный стол номер 5.
Следующим этапом является обезболивание. При остром калькулезном холецистите противопоказано введение морфина, так как он вызывает спазм сфинктера Одди и затрудняет отток желчи в кишечник. Предпочтительно использование тримеперидина, парацетамола, папаверина.
Для купирования инфекции применяются антибактериальные средства широкого спектра действия в различных комбинациях: ампициллин, гентамицин, клиндамицин, метронидазол, цефалоспорины третьего и четвертого поколения, имипенем, циластатин. В комплексе лечения используют дезинтоксикационные средства. При необходимости вводят противорвотные медикаменты.
Операцией выбора при остром калькулезном холецистите является ранняя лапароскопическая холецистэктомия (в течение 72 часов от появления первых симптомов на фоне адекватного обезболивания и антибактериальной терапии). Результаты такого вмешательства намного лучше, чем при общепринятой в прошлом в гастроэнтерологии выжидательной тактике (операция проводилась через 6-8 недель от начала заболевания).
При наличии у пациента эмпиемы, гангрены или прободения желчного пузыря, перитонита операция проводится в первые часы от поступления в экстренном порядке. Пожилым больным, а также тем, чье состояние не позволяет провести радикальную операцию, осуществляют чрескожную холецистостомию на фоне массивной антибактериальной терапии.
2.4.Прогноз
Неосложненное течение острого калькулезного холецистита имеет благоприятный прогноз для больного. У пожилых и ослабленных пациентов, а также при развитии осложнений летальность может достигать 60%.
Профилактика калькулезного холецистита
Если в желчном пузыре образовались конкременты, то требуется скорректировать питание, соблюдать специальную диету, разработанную для пациентов с калькулезным холециститом:
- не употреблять алкоголя, копченой, острой, жареной пищи, фаст-фуда, полуфабрикатов;
- ограничить животные жиры, сдобу, сладкое, сахар, соль;
- готовить блюда только из натуральных продуктов, отваривая или запекая;
- есть достаточно фруктов и овощей;
- пить много жидкости;
- питаться регулярно не менее пяти раз в день небольшими порциями.
Регулярно нужно проходить УЗИ.
