Введение:

У хирургических больных основными принципами нарушения водно-электролитного баланса являются наружные или внутренние потри воды и электролитов. Внутренние потери обусловлены не только патологическим распределением жидкости между водными секторами, но и феноменом секвестрации в “третье” пространство (паретически раздутый желудок, тонкую или толстую кишку, брюшную полость). Поскольку в клинической практике диагностике поддаются нарушения водно-электролитного обмена в экстрацеллюлярном пространстве или в сосудистом русле, в зависимости от избытка или недостатка воды различают два вида дисгидрии – внеклеточную гипергидратацию и внеклеточную дегидратацию.

Классификация, патогенез:

Прежде чем приступить к рассмотрению различных видов дисгидрий, необходимо остановиться на современных представлениях и принципах физиологической регуляции, а так же о некоторых наиболее важных и доступных к исследованию физико-химических показателей жидкостей внутренней среды и их клинического значения.

Волемия – объем крови в организме. Это величина непостоянная. Она зависит от:

– депонирования крови;

– экспонирования крови;

– транскапиллярного обмена.

Объем крови организма делится между двумя секторами: функционирующим (сердце, вены, артерии, венулы, артериолы и 10 % капиллярного русла) и нефункционирующим (90 % капиллярного русла). Объем циркулирующей крови организма составляет 7 % от массы тела. 20 % этого объема находится в паренхиматозных органах, остальные 80 % объема циркулирующей крови находится в сердечно-сосудистой системе. В депо организма находится количество крови равное по своему объему – объему циркулирующей крови.

Вода в организме находится и распределена по трем бассейнам и составляет 60 % от массы тела. Из них:

– 15 % межтканевая жидкость;

– 5 % объем циркулирующей крови;

– 40 % тканевая жидкость.

Учитывая то, что на современном этапе практически поддаются исследованию электролитный состав только сосудистого русла. О количественном и качественном составе межтканевой и тканевой жидкости можно судить только опосредованно, ориентируясь на электролитный и белковый состав сосудистого русла. Следовательно, в дальнейшем будем ориентироваться на количественный и качественный состав электролитов, белков, находящихся в сосудистом русле.

Вода в организме находится только в связанном состоянии. Свободная вода для клеток является ядом. Она связывается с коллоидными структурами, в частности с белками, жирами и углеводами. Эти формы существования воды в организме находятся в постоянном движении и взаимном равновесии. Перемещение между бассейнами происходит под воздействием трех сил: механической, химической и осмотической. Так называемое подвижное равновесие контролируется тремя стабилизирующими состояниями: изотонией, изогидрией и изоионией.

Все сектора и бассейны, содержащие воду, тесно связаны между собой, в организме нет изолированных потерь!

Нарушение баланса воды в организме называется дисгидрией. Дисгидрии делят на две большие группы: дегидра­тация и гипергидратация. В зависимости от преобладания нарушений во внеклеточном или внутриклеточном простран­стве различают внеклеточную и внутриклеточную формы нарушений. По концентрации электролитов плазмы выделяют гипертоническую, изотоническую и гипотоническую дисгидрии. Так называемые ассоциированные дисгидрии представ­ляют собой сочетание дегидратации одного из водных пространств с гипергидратацией другого.

Дегидратация. В зависимости от выраженности обезвоживания выделяют три степени дегидратации: легкую, среднюю и тяжелую.

Степени дегидратации:

• Легкая степень характеризуется потерей до 5-6% всей жидкости организма

(1-2 л).

• Средняя степень соответствует дефициту 5-10% жидкости (2-4 л).
• Тяжелая степень дегидратации – потеря жидкости превышает 10% всех водных ресурсов организма (свыше 4-5 л).

Острая потеря 20% жидкости является смер­тельной.

Ассоциированные нарушения. Эти нарушения возникают в связи с изменением осмолярности и переме­щением жидкости из одного сектора в другой. В результате в одном секторе, например внутриклеточном, может наблю­даться дегидратация, в то время как в другом – гипергидра­тация. Примером такой формы может служить гиперосмолярная кома.

Гипергидратация. В практике лечения больных в отделениях интенсивной терапии и реанимации гипергидра­тация – такое же частое явление, как и дегидратация. Примером могут служить ассоциированные формы нарушений, состоя­ния, сопровождающиеся задержкой воды в организме, острая сердечная и почечная недостаточность, вторичный альдостеронизм и др.

Клинические симптомы:

Выявить нарушения баланса воды и электролитов не всегда легко. Диагноз устанавливают на основании следующих клинических симптомов и лаборатор­ных данных:

– жажда (наличие, степень, продолжительность);

– состояние кожи, языка, слизистых оболочек (сухость или влажность, эластичность, температура кожи);

– отеки (выраженность, распространенность, скрытые отеки, изменение массы тела);

– общая симптоматика (вялость, апатия, адинамия сла­бость);

– неврологический и психический статус (неадекват­ность, нарушения сухожильных рефлексов, нарушение созна­ния, маниакальное состояние, кома);

– температура тела (повышение в связи с нарушениями терморегуляции);

– центральное (артериальное давление, частота сердечных сокращений, центральное венозное давление) и периферическое (кровоток ногтевого ложа, другие признаки) кровообращение;

– дыхание (частота дыхания, вентиляционные резервы, гипо- и гипер­вентиляция);

– диурез (количество мочи, ее плотность, признаки по­чечной недостаточности);

– электролиты плазмы, гематокрит, кислотно-щелочное состояние, остаточный азот, осмолярность, концентрация общего белка, количество эритроцитов.

Отдельные формы нарушений водно-солевого равновесия:

Целесообразно выделять шесть форм дисгидрий, фактически объединяющих все формы нарушений водного баланса и осмолярности:

• дегидратация – гипертоническая, изотоническая, гипотоническая;
• гипергидратация – гипертоническая, изотоническая, гипотоническая.

Гипертоническая дегидратация. Возникает в том случае, если потери воды превышают потери электролитов. К гипер­тонической дегидратации приводит алиментарное ограниче­ние приема воды и недостаточное восполнение ее потерь при коматозных и других состояниях, когда нарушена регуляция водного обмена, или невозможен прием воды через рот. Данная форма дегидратации возникает при значитель­ных потерях жидкости через кожу и дыхательные пути – при лихорадке, обильном потоотделении или искусственной вентиляции легких, которую проводят без достаточного увлажнения дыхательной смеси. Дефицит воды может возни­кать в результате применения концентрированных электро­литных растворов и средств парентерального питания.

В клинической картине преобладают симптомы дефицита воды (жажда, доходящая до крайней степени выраженности), сухость кожных покровов, языка и слизистых оболочек, повышение температуры тела. В результате повышения осмо­лярности плазмы развивается дефицит воды в клетках, который проявляется возбуждением, беспокойством, делириозным состоянием и комой. Осмолярность мочи возрастает.

Изотоническая дегидратация. Наблюдается при потерях жидкости, электролитный состав которой близок составу плазмы и интерстициальной жидкости. Наиболее частой причиной изотонической дегидратации являются потери жидкости при рвоте, диарее, острых и хронических заболе­ваниях органов желудочно-кишечного тракта, из желудочных и кишечных свищей. Изотонические потери возникают при множественной механической травме, ожогах, назначении диуретиков, изостенурии. Выраженная дегидратация сопро­вождается потерей всех основных электролитов. Осмолярность плазмы и мочи существенно не изменяется.

Общие симптомы при изотоническом обезвоживании проявляются быстрее, чем при гипертонической дегидрата­ции.

Гипотоническая дегидратация. Возникает при истинном дефиците натрия и в меньшей степени воды при потерях жидкости, содержащих большое количество электролитов (например, из желудочно-кишечного тракта), потерях солей (полиурия, осмотический диурез, болезнь Аддисона, сильное потоотделение), возмещение изотонических потерь раство­рами, не содержащими электролитов. В результате уменьшения осмолярности плазмы и всей внеклеточной жидкости от дефицита воды страдают главным образом клетки.

Важнейшие клинические симптомы: снижение тургора кожи и тканей, мягкие глазные яблоки, циркуляторные нарушения, уменьшение осмолярности плазмы, олигурия и азотемия. Быстрое уменьшение осмолярности плазмы (гемодиализ, перитонеальный диализ) может привести к отеку мозга, судорогам и коме.

Гипертоническая гипергидратация. Наблюдается при введении больших количеств гипертонических и изотони­ческих растворов электролитов (хлорида натрия, гидрокар­боната и др.), в особенности больным с почечной недо­статочностью, а также при состояниях, приводящих к повышению продукции антидиуретического гормона и альдостерона (стресс, заболевания надпочечников, острый гломерулонефрит, сердечно-сосудистая недостаточность).

При этой форме нарушения преобладают общие симпто­мы: жажда, покраснение кожи, повышение артериального давления и центрального венозного давления, повышение температуры тела, неврологические и психичес­кие нарушения, в тяжелых случаях – делирий и кома. Харак­терный признак – отеки тела. С самого начала заболевания может проявиться почечная недостаточность. Наибольшую опасность представляет острая сердечная недостаточность, которая может развиться внезапно, без продромальных симптомов.

Изотоническая гипергидратация. Возникает при вливаниях больших количеств изотонических растворов, содержащих натрий и заболеваниях, сопровождающихся отеками (сердеч­но-сосудистая недостаточность, токсикозы беременности, болезнь Кушинга, вторичный альдостеронизм и др.). При этом общее содержание натрия и воды в организме повышено, но концентрация Nа+ в плазме и интерстициальной жидкости остается нормальной.

Несмотря на гипергидратацию, потребность организма в свободной воде полностью не удовлетворяется и возникает жажда. Наводнение организма изотонической жидкостью может привести к ряду осложне­ний: острой сердечно-сосудистой недостаточности; острой почечной недостаточности, в особенности у больных с болез­нями почек; трудно предсказуемым нарушениям сектораль­ного распределения между сосудистым и интерстициальным секторами, что во многом зависит от коллоидно-осмотичес­кого давления плазмы.

Гипотоническая гипергидратация. Гипотоническая гипер­гидратация наблюдается при введении очень больших коли­честв бессолевых растворов, при отеках, связанных с недостаточностью кровообращения, циррозе печени, острой почечной недостаточности и гиперпродукции антидиуретического гормона. Эта форма нарушений может наблюдаться при длительных изнуряющих заболеваниях, приводящих к уменьшению массы тела.

Развиваются клинические симптомы отрав­ления организма водой: рвота, частый водянистый стул, полиурия с низкой плотностью мочи, затем анурия. В резуль­тате наводнения клеток рано появляются симптомы, связан­ные с поражением центральной нервной системы: апатия, вялость, нарушение сознания, судороги и кома. В поздней стадии возникают отеки тела. Кровообращение существенно не нарушается, поскольку объем жидкости в сосудистом секторе значительно не увеличивается. При этом концентра­ция натрия и других электролитов в плазме снижена.

Диагностика нарушений водно-электролитного баланса:

Метод подсчета потерь и поступлений жидкости. Организованный учет всех введенных жидкостей и потерь при динамическом наблюдении позволяет достаточно точно судить о качественной и количественной характеристике водно-солевого обмена.

Объем. Для учета поступлений суммируют объем жидкости, выпитой и введенной в желудок через зонд, инфузионных сред, введенных подкожно, внутримышечно, внутривенно и т. д. Так же полно стараются учесть и все потери. Некоторые потери (диурез, рвота, активная аспирация содержимого желудочно-кишечного тракта, потери через дренажи, фистулы, диарея и т. д.) учесть легко. Однако обязательно должны учитываться и незаметные потери в связи с перспирацией (потеря воды при дыхании, учитывая газообмен в легких) и при потоотделении. Наружние потери воды складываются из нескольких констант:

Const V – суточный диурез

Const P – потери путем перспирации ( 10-15 мл/кг в сутки )

Const T – потери при лихорадке ( 500 мл/сутки на каждый градус С при температуре тела выше 37,0 С )

Const Y – внепочечные потери ( рвота, диарея, отделяемое по дренажам и зондам ).

Качественный состав. Измерив объем фактических потерь, можно ориентировочно судить о количестве выделенных ионов по таблицам состава биологических сред.

Ежедневное точное взвешивание больного. Метод позволяет получить важную информацию о балансе жидкости организма. Однако масса тела не может быть основным критерием для определения объема инфузий и наиболее тяжело больных, из-за образования так называемого третьего пространства (например, при перитоните и острой кишечной непроходимости). При этом жидкость депонируется в желудочно-кишечном тракте, а масса тела может не измениться или даже увеличиваться, несмотря на выраженную гиповолемию и дегидратацию.

Состояние водно-электролитного баланса по данным обследования больного. Определяют электролитный, белковый, газовый состав и кислотно-щелочное состояние, концентрацию глюкозы крови с помощью общепринятых методов. Наряду с выявлением таких показателей, как артериальное давление, пульс, центральное венозное давление, большое значение имеет определение объема циркулирующей крови и его компонентов, водных пространств организма, коллоидно-осмотического давления плазмы. Нормальные показатели концентрации гемоглобина, эритроцитов, белка плазмы и гематокрита не являются абсолютно достоверным признаком отсутствия нарушений баланса воды. Эти показатели могут быть значительно изменены в результате дегидратации или гипергидратации. Только комплексный анализ позволяет дать объективную оценку обнаруженных симптомов нарушений водно-электролитного баланса.

Определение и расчеты содержания электролитов в водных разделах.

Дефицит натрия (ммоль) = 142 – Натрий фактический (ммоль) х 0,2 х Масса тела (кг).

Подобным же образом рассчитывают дефицит хлора. Концентрации электролитов плазмы придается большое значение при расчетах осмолярности.

Примерный расчет дефицита калия по концентрации в плазме:

Дефицит калия (ммоль) = 5 – Калий фактический (ммоль) х 0,2 х Масса тела (кг).

Примечание: В 1 г хлорида калия содержится 13 ммоль калия и 13 ммоль хлора.

Необходимое количество хлорида калия разводят в 2,5 – 5 % растворе глюкозы и вводят внутривенно со скоростью, не превышающей 20 ммоль (1,5 г калия) в час. При тяжелом дефиците калия допустимо введение препарата со скоростью до 3 г/ч.

Клинические проявления изменений нормальных концентраций основных ионов:

Натрий. Нормальная концентрация натрия в плазме составляет 135-145 ммоль/л. Концентрация натрия в воде плазмы и в интерстициальной жидкости около 150 ммоль/л.

При общем дефиците натрия составляющем около 450 ммоль (что соответствует дефициту примерно 3 л внеклеточной воды), наблюдается сухой морщинистый язык, спадение шейных вен, тахикардия, анорексия; отмечается также повышение показателя гематокрита, выведение натрия с мочой становится меньше 40 ммоль/л, содержание натрия плазме остается нормальным, жажда у больных, как правило, не наблюдается

Калий. В организме здорового человека содержится 3150 ммоль калия (45 ммоль/кг у мужчин и около 35 ммоль/кг у женщин). Всего 50-60 ммоль калия находится во внеклеточном пространстве, остальной калий распределен в клеточном пространстве. Существует два главных пути потери калия – желудочно-кишечный тракт и почки.

Уровень калия в крови довольно тесно коррелирует с кислотно-щелочной системой и, в частности, с рН крови.

Внутриклеточный дефицит калия сопровождается внутриклеточным ацидозом, а внутриклеточная гиперкалиемия – алкалозом. Соответственно этому определяются и внутриклеточные соотношения между калием и водородом. В этой связи высказано предположение, что отношения

[Н+] к [К+] к

——— и ———- , т. е.

[Н+] вк [К+] вк

отношения концентраций клеточного и внеклеточного водорода и калия, меняются в одинаковых пропорциях (в норме оно равно 30/1).

Кальций. Нормальное содержание кальция в плазме составляет 2,1-2,65 ммоль/л. Около половины кальция плазмы связано с белками. Следовательно, для того чтобы правильно определить содержание кальция в крови, необходимо иметь точную информацию о содержании белков в плазме.

Так как катион кальция активно действует в области мионеврального соединения и угнетает мышечную возбудимость, то его повышенное содержание вызывает слабость, летаргию, тошноту и рвоту. Дефицит кальция вызывает рефлекторную мышечную гиперактивность, мышечный спазм и тетанию.

Хлор. Хлор является главным внеклеточным анионом. Его концентрация во внеклеточной жидкости и плазме составляет 103-110 ммоль/л. Небольшая часть хлора имеется и в клетках (до 6 ммоль/л).

Методы исследования кровообращения:

Центральное венозное давление – наиболее важный из доступных клинических показателей. Его измеряют с помощью аппарата Вальдмана или мониторных систем, которые присоединяют к катетеру, введенному в верхнюю полую вену. Перед началом измерения центрального венозного давления необходимо убедиться, что система аппарата и водяной манометр заполнены изотоническим раствором хлорида натрия. Положение больного горизонтальное на спине. Нулевое значение центрального венозного давления шкалы аппарата устанавливают на уровне правого предсердия, для чего сагиттальный диаметр грудной клетки на уровне середины грудины делят на пять частей. Проекцией правого предсердия на грудную клетку является точка, расположенная на 3/5 диаметра грудной клетки выше горизонтальной плоскости, на которой размещен больной. Конец венозного катетера должен располагаться в верхней полой вене, на 2-3 см выше правого предсердия. После соединения манометра с венозным катетером уровень жидкости в манометре показывает центральное венозное давление (в мм вод. ст.). Нормальное значение центрального венозного давления колеблется от 0,5 до 1,2 кПа (50 до 120 мм вод. ст.). Измерение центрального венозного давления следует всегда производить от отмеченной нулевой точки грудной клетки. Во время проведения интенсивной инфузионной терапии следует строго соблюдать принцип динамического определения центрального венозного давления, так как только тогда этот показатель приобретает диагностическую и прогностическую ценность.

Центральное венозное давление характеризует состояние венозного притока крови к сердцу и способность миокарда реализовать этот приток. Центральное венозное давление ниже 0,5 кПа (50 мм вод. ст.) свидетельствует о гиповолемии. Подъем центрального венозного давления выше 1,2 -1,5 кПа (120-150 мм вод. ст.) может быть вызван гиперволемией, сердечной недостаточностью или нарушением легочного кровообращения. у таких больных часто выявляют признаки дыхательной недостаточности и отек легких.

Формулы расчета дефицита жидкостей в организме больного:

ОЦК ´ гематокрит (1)

Дефицит жидкости = ——————————– ,

Гематокрит (2)

где ОЦК – определяемый по номограмме (мл);

гематокрит (1) – норма (40 – 54 % у мужчин, 37 – 47 % у женщин); гематокрит (2) – измеренный.

Для расчета суточной потребности организма больного в жидкости S. Randall (1968) предложена формула:

40 Масса тела (кг)

Дефицит жидкости = 1 – —————— ´ ———————— .

Гематокрит 5

Или

Концентрация натрия в плазме – 142

Дефицит воды (л) = ———————————————– х 0,2 х Масса тела (кг).

142

Ht факт – 45

Дефицит воды (л) = —————- х 0,2 х Масса тела (кг).

45

Последняя формула применима, если нет кровотечения.

Если известен гематокрит больного до травмы и после нее, то расчет производится по следующей формуле:

Гематокрит _ Гематокрит

истинный должный Масса тела (кг) Дефицит воды (л) = ———————————————– ´ ———————-

Гематокрит должный 5

Метаболический ацидоз является показанием к назначению гидрокарбоната натрия. Необходимое количество гидрокарбоната натрия рассчитывают по формуле:

5 % NaHCO3 (мл) = 4 х Масса больного (кг).

Раствор гидрокарбоната натрия следует вводить со скоростью 1 мл/мин. при экстренной коррекции – не быстрее 100 мл/30 мин.

Предел гемодилюции: гемоглобин 80-100 г/л, гематокрит 25-30%

Задачи инфузионной терапии. Классификация инфузионных сред. Инфузионная программа:

Основные задачи трансфузионной терапии:

• поддержать необходимый объем циркулирующей крови, обеспечивающий уровень артериального давления в пределах 13,3 – 14,7 кПа (100 – 110 мм рт. ст.). При этом не следует стремиться во что бы то ни стало восстановить исходный уровень объема циркулирующей крови;
• усилить капиллярный кровоток для улучшения кровоснабжения тканей и повышения выделительной функции почек;
• нормализовать кислотно-щелочное состояние крови и водно-солевой обмен в организме для усиления транскапиллярного обмена и метаболизма тканей;
• восстановить кислородно-транспортную функцию крови путем нормализации ее кислородной емкости, но не обязательно до исходного содержания гемоглобина в крови, которое отмечалось до операции.

Инфузионные среды. С позиции интенсивного лечения водно-электролитных нарушений инфузионные среды целесообразно распределить в следующей последовательности.

• Объемозамещающие растворы (плазмозаменители и компоненты крови). Основная цель их применения – быстрое восстановление плазматического и глобулярного объемов.
• Базисные инфузионные растворы глюкозы и электролитов. Применяют их для поддержания водно-электролитного равновесия в течение необходимого времени.
• Корригирующие инфузионные растворы, в том числе молярные растворы электролитов и гидрокарбоната натрия. Они предназначены для коррекции нарушений гидроионного и кислотно-щелочного баланса.
• Растворы диуретиков. Основная цель их применения – восстановление диуреза и предупреждение почечной недостаточности.

Объемозамещающие растворы. К объемозамещающим растворам относятся искусственные плазмозамещающие растворы декстрана (полиглюкин, реополиглюкин), крахмала (гидрооксиэтиленкрахмал 6% и 10 %), гелофузин – 4 % раствор сукцинированного желатина (модифицированный жидкий желатин). аутогенные плазмозаменители (плазма, альбумин, протеин и др.) и компоненты крови. В исследованиях последних лет установлено, что плазмозамещающие растворы превосходят по своему гемодинамическому эффекту цельную кровь. Они быстрее и надежнее восстанавливают объем циркулирующей крови, оказывают положительное влияние на ее реологические свойства, микроциркуляцию и гемодинамику в целом.

Базисные растворы. Лактасол – изотонический сбаланстрованный буферный раствор, имеющий электролитный состав, близкий к составу плазмы. Основным показанием к применению лактасола является потеря изотонической жидкости при ожогах, перитонитах, кишечной непроходимости.

Раствор Рингера – изотонический электролитный раствор содержащий натрий, калий, кальций и хлор. Раствор Рингера-Локка, кроме перечисленных ингредиентов содержит также гидрокарбонат натрия и глюкозу. Оба раствора используют для предупреждения и лечения изотонической дегидратации, вызванной потерями ионов натрия и хлора. Их можно отнести к группе базисных растворов лишь условно. Растворы Рингера и Рингера-Локка не могут обеспечить потребность организма в ионах калия и тем более корригировать гипокалиемию. В них мало свободной воды, поэтому их не следует применять для лечения гипертонической дегидратации. Необходимо помнить, что лактасол, раствор Рингера и Рингера-Локка не обеспечивают организм свободной водой!

Для обеспечения дневной потребности в воде и поддержания электролитного баланса следует использовать электролитные инфузионные растворы, содержащие меньшее по сравнению с плазмой количество натрия и хлора или добавлять растворы глюкозы.

5 % раствор глюкозы – изотонический безэлектролитный раствор, содержащий большое количество воды. Используется главным образом для поддержания водного баланса и возмещения потерь воды, при назначении изотонических электролитных растворов.

10 % раствор глюкозы – гипертонический безэлектролитный раствор с большим количеством свободной воды. Как и изотонический раствор глюкозы, противопоказан при гипотонической дегидратации.

При избыточном введении растворов сахаров существует опасность развития гипергидратации и отравления водой! Преимущественное использование растворов сахаров при снижении концентрации натрия в плазме может привести к гипоосмоляльному синдрому.

Корригирующие растворы: Изотонический (0,9 %) раствор хлорида натрия изотоничен плазме, содержит больше ионов хлора, не имеет калия. В связи с этим его не следует использовать как базисный раствор. Раствор содержит мало свободной воды. Введение больших количеств 0,9 % раствора хлорида натрия вызывает метаболический ацидоз, гиперхлоремию и гипокалиемию. показаниями к применению 0,9 % раствора хлорида натрия являются гипохлоремия в сочетании с метаболическим алкалозом, олигурия в связи с дегидратацией и гипонатриемией.

Хлосоль представляет собой изотонический раствор, обогащенный калием. Концентрация натрия несколько ниже концентрации этого катиона в плазме. Наличие ацетата натрия позволяет использовать этот раствор для коррекции метаболического ацидоза. Показанием к применению хлосоля являются потери большого количества натрия, калия и хлора из желудочно-кишечного тракта, дегидратационный и гиповолемический шок.

Дисоль – солевой раствор, содержащий две соли: хлорид натрия и ацетат натрия; 1 л раствора приблизительно соответствует суточной потребности в натрии. Поскольку концентрация хлора эквивалентна концентрации этого аниона в плазме, применение дисоли не приводит к гиперхлоремии. Раствор может быть использован при потерях натрия и хлора, в том числе при метаболическом ацидозе, гиперкалиемии, в начальном периоде олигурии, обусловленной дегидратацией.

Трисоль в отличие от дисоли включает три соли: хлорид натрия, хлорид калия и бакарбонат натрия. Натрий и хлор содержатся в количествах, эквивалентных их содержанию в плазме, а калия несколько больше. Трисоль используют для быстрой коррекции дефицита натрия и калия, лечения ацидоза и шока.

Ацесоль содержит натрий, калий, хлор и ацетат. Ацесоль применяют для лечения гиповолемии, изотонической и гипотонической дегидратации. Как и дисоль, трисоль, хлосоль, данный раствор используют в качестве противошокового электролитного коктейля. Указанные растворы могут быть применены в качестве базисных вместе с растворами, содержащими достаточное количество свободной воды.

25 % раствор сульфата магния применяют для профилактики и коррекции дефицита магния. Профилактическая доза магния определяется суточной потребностью в этом ионе, т. е. 5-15 ммоль (м² · 24 ч), 1 мл 25 % раствора сульфата магния содержит 2 ммоль Mg²+. Таким образом, для профилактики дефицита магния следует вводить ежедневно по 3-10 мл 25 % раствора сульфата магния. Для коррекции дефицита магния вводят до 30 ммоль Mg²+ в сутки.

10 % раствор хлорида кальция применяют для профилактики и коррекции дефицита кальция. Ежедневная профилактическая доза 10 % хлорида кальция составляет 5-10 мл, лечебная доза – до 40 мл. вводят препарат дробно по 5-10 мл 3 -4 раза в сутки. Следует соблюдать осторожность при гипокалиемии.

Диуретики: Растворы маннитола (10 % и 20 %) – гиперосмолярные растворы, вызывающие диурез. Основное показание – профилактика и лечение функциональной почечной недостаточности, отек мозга. Поскольку маннитол вызывает преходящую гиперволемию, его не следует применять при острой сердечной недостаточности и высоком центральном венозном давлении. Противопоказан при декомпенсированной почечной недостаточности. Разовая доза 20 % маннитола – 250 мл. Вводят со скоростью 250 мл за 30 мин.

Раствор, содержащий болшую дозу фуросемида – до 0,25 – 1 г в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия, вводят со скоростью 250 мл за 1 ч. Назначают для лечения олигоанурии после ликвидации гиповолемического шока. В отличие от маннитола и сорбитола не противопоказан при сердечной недостаточности.

Показания и противопоказания к инфузионной терапии. Методы ее проведения:

Инфузионная терапия – это метод лечения, направленный на поддержание или восстановление нормального объема и состава жидких сред организма.

Инфузионноя терапия преследует несколько целей:

– восстановление и поддержание нормального объема циркулирующей крови,

– восстановление и поддержание объема и ионного состава всех водных секторов организма,

– восстановление и поддержание адекватного диуреза,

– обеспечение адекватного питания.

Принципы гидратации:

– Для предупреждения водно-электролитных нарушений объем инфузируемой жидкости определяют из расчета 30-40 мл на 1 кг массы тела в день.

– Дефициты крови и жидкостей должны быть устранены своевременно, только тогда можно предупредить и ограничить неизбежные компенсаторные и патологические реакции.

– Объем инфузий подлежит обязательной коррекции в процессе динамического наблюдения в зависимости от потерь.

– Объем инфузируемой жидкости должен складываться из суммы дефицита жидкости и суточной потребности организма в воде.

– Ренальные потери жидкости возмещают введением 5% раствора глюкозы и изотонических солевых растворов.

– Патологические потери, потери внеклеточной жидкости возмещают полиионными растворами.

– Потери крови возмещают переливанием плазмы, плазмозамещающих растворов и препаратов крови. Переливать препараты крови следует при снижении гематокрита до 0,30 – 0,28. Оптимальные условия для микроциркуляции создаются при гематокрите 0,30 – 0,35.

– Нормальную осмоляльность внеклеточной жидкости поддерживают с помощью введения изотонических электролитных растворов со сбалансированным составом (лактасол, лактат Рингера), создающих осмотическое равновесие. Особое внимание следует уделять коллоидному или белковому компоненту инфузионной терапии (плазма, альбумин). Сочетание этих сред позволяет избежать нарушения осмотического и онкотического гомеостаза.

– Специально корригируют дефицит калия и гидрокарбоната натрия, добавляя молярные растворы к инфузионным средам.

– Потери кальция и магния выполняют введением соответствующих официальных растворов.

– Избранные среды должны обеспечить адекватное поступление калорий и белка.

– Инфузионную терапию следует проводить с учетом биоритмов больного в интервале времени суток с 6 до 24 ч под интенсивным наблюдением дежурного персонала.

– Мониторное наблюдение при инфузионной терапии включает контроль артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, температуры тела, центрального венозного давления, диуреза, учет патологических потерь.

– При ухудшении состояния больного инфузии временно прекращают и возобновляют только после выяснения его причины.

– Подводят баланс поступлений и потерь за сутки, проводят доступные лабораторные исследования.

Осложнения инфузионной терапии. Их профилактика:

• Осложнения, связанные с техникой проведения инфузии и избранным путем введения сред: локальные гематомы; повреждения соседних органов и тканей; флебиты; тромбозы, эмболии; сепсис.
• Осложнения как последствия измененного гомеостаза: водная интоксикация при избыточном введении жидкостей; анасарка при избыточном введении солей, ацидоз в связи с разведением от длительного интенсивного введения изотонического раствора хлорида натрия; изменение изотоничности крови при нарушении адекватной осмоляльности вводимых растворов.
• Специфические осложнения: гипертермии, трансфузионные реакции при введении холодных растворов, пирогенов, бактериально загрязненных сред, анафилактический шок; передозировка преператов калия; побочное действие ингредиентов инфузионных сред.

Важнейшей мерой профилактики циркуляторной перегрузки является постоянный контроль за объемом и скоростью внутривенного введения инфузионных сред. Простым и действенным методом контроля при возмещении объема служит динамическое измерение центрального венозного давления. При центральном венозном давлении свыше 1,5 кПа (15 см вод. ст.) следует воздержаться от дальнейших инфузий, необходимо проводить лечение сердечной недостаточности. Возобновлять инфузии при имеющемся дефиците объема следует только после снижения центрального венозного давления до верхней границы нормы.

Отек легких как осложнение инфузионной терапии может возникнуть в результате гипертонической и изотонической гипергидратации.

Профилактика этого осложнения заключается в строгом соблюдении всех правил проведения инфузионной терапии, измерении центрального венозного давления, учет диуреза, исследования электролитов плазмы, измерение осмоляльности плазмы и мочи, выявление нарушений водного и электролитного баланса, кардиомониторный контроль. Для уменьшения гидростатического давления в легочных капиллярах применяют ганглиоблокаторы, нейролептики и мочегонные средства.

Терапия анафилактического шока: немедленное прекращение введения препарата, вызвавшего шок, внутривенно 0,1 % раствор адреналина в дозе 1 мл и более или другие препараты положительного инотропного действия, дозу которых устанавливают в зависимости от эффекта. Внутривенно вводят большие дозы глюкокортикоидов, применяют антигистаминные препараты, производят инфузии растворов декстранов, глюкозы и солей для приведения в соответствие объема крови и емкости сосудистого русла.