Анатомическое строение передней брюшной стенки

Анатомическое строение передней брюшной стенки

Содержание:

ГРАНИЦЫ ЖИВОТА

Границы. Верхней наружной границей живота спереди являются края реберных дуг и мечевидный отросток. Нижней наружной границей живота являются гребни подвздошных костей, паховые связки и лобковый симфиз. Боковые границы, отделяющие живот от поясничной области, соответствуют вертикальным линиям, проведенным, от передних концов XI ребер к гребням подвздошных костей.

При изучении живота выделяют его стенки и полость живота, или брюшную полость, cavitas (regio) abdominis. Полость живота включает в себя брюшинную полость (полость брюшины), cavitas peritonei; с различно расположенными по отношению к брюшине (интра-, мезо- или экстраперитонеально) внутренними органами и забрюшинное пространство, spatium retroperitoneale, с забрюшинно расположенными органами, organa retroperitonealia.

Внутренние границы полости живота не соответствуют наружным. Вверху внутренней границей живота является диафрагма, купол которой глубоко вдается в грудную полость. Внизу полость живота отграничивается от полости малого таза условной плоскостью соответственно пограничной линии – linea terminalis.

 ВНЕШНИЕ ОРИЕНТИРЫ

Внешние ориентиры. Реберная дуга, arcus costalis, образована хрящами VII, VIII, IX и X ребер, которые, направляясь сверху вниз и кнаружи, сходятся справа и слева у мечевидного отростка грудины, образуя вместе с ним подгрудинный угол, angulus infrasternalis. Мечевидный отросток, processus xiphoideus, определяется пальпацией в вершине подгрудинного угла в виде суживающейся книзу выпуклости. В области нижней границы пальпируются подвздошный гребень, crista iliaca; передняя верхняя подвздошная есть, spina iliaca anterior superior, лобковый симфиз, symphysis pubica (определяется посередине волосистой части лобка), лобковый бугорок, tuberculum рubicum (кнаружи от симфиза).

На середине расстояния между мечевидным отростком и лобковым симфизом располагается пупок. Паховая кожная складка между брюшной стенкой и передней поверхностью бедра соответстует проекции паховой связки. У тучных людей паховая складка не соответствует положению паховой связки, а располагается ниже ее, что надо иметь в виду, производя кожные разрезы при грыжесечениях. Поперечные беловатые полоски, striae gravidarum, определяются у женщин после родов, вследствие растяжения кожи и разрыва соединительнотканных волокон.

Условными линиями, проводимыми на передней брюшной стенке, живот разделяют на области. Верхняя горизонтальная линия, lin. bicostarum, соединяет нижние точки X ребер и соответствует верхнему краю III поясничного позвонка. Нижняя горизонтальная линия lin. bispinarum, соединяет обе передние верхние подвздошные сети и соответствует верхнему краю II крестцового позвонка. Горизонтальные линии делят живот на три основные области: надчревную, epigastrium, чревье, mesogastrium, и подчревную, hypogastrium.

Две вертикальные линии, проводимые вверх от лобковых бугорков вдоль наружных краев прямых мышц до реберной дуги, делят их на более мелкие области. Таким образом, выделяется 9 областей – 3 парные и 3 непарные. Непарные области: собственно надчревная, regio epigastrica, пупочная, regio umbilicalis, лобковая, regio pubica. Парные области: правая и левая подреберные, regiones, hypochondricae dextra и sinistra; правая и левая боковые, regiones abdominalis laterales dextra и sinistra; паховые области, regiones inguinales dextra и sinistra.

 ФАСЦИИ ЖИВОТА

Поверхностная фасция является продолжением поверхностной фасции груди и состоит из двух листков: поверхностного и глубокого. Поверхностный листок тонкий и рыхлый, расположен под поверхностным слоем клетчатки и переходит на соседние области. Глубокий листок хорошо выражен в нижней половине живота и известен под названием фасции Томсона.

Глубокий листок фасции прикрепляется к паховым связкам, а над лобковым симфизом переходит в поверхностную фасцию мошонки, полового члена и промежности. Поэтому распространение гематом, гнойников, развивающихся под глубоким листком фасции передней брюшной стенки, ограничивается паховыми связками, а мочевая инфильтрация при ранении мочевого пузыря распространяется по рыхлой клетчатке на половой член, мошонку, промежность.

Фасции мышц, покрывающие наружную и внутреннюю поверхности косых мышц живота, отделяются друг от друга рыхлой клетчаткой, но кзади от средней подмышечной линии они срастаются в один фасциальный листок. Между внутренней косой и поперечной мышцами живота имеется только одна фасция, в которой проходят межреберные нервы и сосуды. При переходе мышц в сухожилия фасция с ними срастается.

 МЫШЦЫ ЖИВОТА

Переднебоковая стенка живота состоит из 5 пар мышц. Спереди, по бокам от белой линии живота, расположены прямые мышцы, подкрепленные внизу двумя пирамидальными мышцами. Кнаружи от них, образуя боковые стенки, располагаются в три слоя наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышцы живота (рис. 1).

Передняя брюшная стенка. Кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция удалены. Слева удалена передняя стенка влагалища прямой мышцы живота и показана пирамидальная мышца.

1 – m. obliquus externus abdominis; 2 – m. rectus abdominis; 3 – intersectiones tendineae; 4 – aponeurosis m. obliqui externi abdominis; 5 – m. pyramidalis; 6 – fu- niculus spermaticus; 7 – n. ilio-inguinalis; 8 – annulus inguinalis superficialis; 9 – lig.inguinale; 10 – rr. cutanei anteriores и laterales n. iliohypogastrici; 11 – передняя стенка влагалища m. recti abdominis; 12 – rr. cutanei anteriores и laterales nn. intercostalium.

Наружная косая мышца живота, m.obliquus externus abdominis, берет начало от поясничной фасции и от боковой поверхности грудной клетки (8 нижних ребер), чередуясь с мышечными пучками, m. serratus anterior. Мышечные волокна ее направляются сверху вниз и снаружи внутрь, прикрепляясь внизу к переднему отделу гребня подвздошной кости; спереди, у наружного края прямой мышцы живота, m.obliquus abdominis externus переходит в широкое плоское сухожилие (апоневроз). Апоневроз наружной косой мышцы живота участвует в образовании передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Нижний край апоневро-

за, подворачиваясь, утолщается и образует паховую связку, lig. inguinale, натянутую между передней верхней подвздошной сетью и лобковым бугорком. Длина связки колеблется от 12 до 16 см.

Волокна апоневроза наружной косой мышцы живота выше внутреннего края паховой связки расходятся и образуют две ножки: латеральную, прикрепляющуюся к лобковому бугорку, и медиальную – к симфизу. Между ножками образуется щель – поверхностное кольцо пахового канала, anulus inguinalis superficialis.

Внутренняя косая мышца живота, m.obliquus internus abdominis (второй слой), берет начало от поверхностного листка пояснично-грудной фасции, гребня подвздошной кости и наружной половины паховой связки. Направление волокон веерообразное, верхние волокна имеют восходящее направление, средние – горизонтальное, нижние – нисходящее. Часть волокон идет вдоль паховой связки, образуя m. cremaster. Мышечные пучки, не доходя 1-3 см до прямой мышцы живота, переходят в апоневроз, который выше пуша делится на два листка, охватывающих прямую мышцу спереди и сзади, а на 2-5 см ниже пупка оба листка апоневроза проходят впереди прямой мышцы, образуя переднюю стенку ее влагалища.

Поперечная мышца живота, m. transversus abdominis, составляет третий слой переднебоковой его стенки. Верхняя часть мышцы берет начало от внутренней поверхности хрящей нижних 6 ребер, средняя – от глубокого листка пояснично-грудной фасции и нижняя – от гребня подвздошной кости. Кпереди поперечно направленные мышечные пучки переходят в апоневроз. Линия перехода мышечной части в апоневротическую имеет С-образную форму и носит название полулунной линии. Грыжи, возникающие вследствие расхождения апоневроза поперечной мышцы, носят название грыж полулунной (спи- гелевой) линии. Апоневроз мышцы выше пупка идет позади прямой мышцы, ниже – спереди.

Прямая мышца живота, m. rectus abdominis, начинается от передней поверхности V-VII реберных хрящей и мечевидного отростка, направляется вниз и, суживаясь, прикрепляется к верхнему краю лобковой кости, между лобковым бугорком и лобковым симфизом. Внизу прямая мышца подкрепляется небольшой пирамидальной мышцей ш. pyramidalis, начинающейся от верхнего края лобковой кости и прикрепляющейся к белой линии. Пирамидальные мышцы в 16-17% случаев отсутствуют. Волокна прямой мышцы выше пупка прерываются 3-6 сухожильными перемычками – intersectiones tendineae. Они плотно сращены с передней пластинкой влагалища прямой мышцы и рыхло соединены с задней.

 ВЛАГАЛИЩЕ ПРЯМОЙ МЫШЦЫ ЖИВОТА

Влагалище прямой мышцы живота, vag. m. recti abdominis, в зависимости от уровня его протяжения построено различно. На уровне ребер переднюю пластинку влагалища составляет апоневроз наружной косой мышцы живота, а заднюю – хрящи V-VII ребер. В верхней половине живота до линии, проходящей на 2-5см ниже пупка, переднюю пластинку образуют апоневроз наружной косой мышцы живота и поверхностный листок апоневроза внутренней косой мышцы живота, а заднюю – глубокий листок апоневроза внутренней косой мышцы, мышечная и апоневротическая части поперечной мышцы живота. На 5 см ниже пупка переднюю пластинку влагалища образуют апоневрозы обеих кoсых мышц и поперечной мышцы живота, заднюю же пластинку – только поперечная фасция (рис. 2).

Поперечные разрезы передней брюшной стенки на разных уровнях. Влагалище прямой мышцы живота

а – на уровне хрящевого конца IX ребра; б – на уровне выше полукружной линии (выше пупка). Видно переплетение сухожильных пучков апоневрозов внутренней и наружной косых мышц обеих сторон в области белой линии; в – на уровне ниже полукружной линии. Черным закрашены пpe- и ретромускулярные пространства, позволяющие ориентироваться в локализации возможных затеков при нагноениях брюшной стенки.

1 – linea alba; 2 – m. rectus abdominis; 3 – m.obliquus externus abdominis; 4 – costa IX; 5 – m.transversus abdominis; 6 – lig. teres hepatis; 7 – m.obliquus internus abdominis; 8 – fascia transversalis.

 Внутрибрюшная фасция, f. endoabdominalis, выстилает брюшную стенку изнутри. Та часть внутрибрюшной фасции, которая прилежит к поперечной мышце живота, получила название поперечной фасции. В верхнем отделе живота она тонкая, книзу, особенно ближе к паховой связке, утолщается, превращаясь в фиброзную пластинку. В области внутреннего отверстия пахового канала у мужчин поперечная фасция образует наружную семенную фасцию, f. spermatica externa, семенного канатика и уходит в виде слепого выворота через паховой канал в мошонку.

Предбрюшинная клетчатка отделяет поперечную фасцию от брюшины. Клетчатка неодинаково выражена в разных отделах: вверху, спереди она выражена слабо, в нижнем отделе, особенно ближе к лобковому симфизу, а также в задних отделах развита хорошо.

Париетальная брюшина на внутренней поверхности передней брюшной стенки образует ряд складок и углублений, или ямок (рис. 3): 1) lig. tares hepatis – круглая связка печени – складка брюшины, идущая от пупка кверху и проходящая в одноименной щели печени. В ней лежат облитерированная вена, v.umbilicalis, и проходят vv. paraumbilicales; 2) plica umbilicalis mediana (непарная) – складка брюшины над заросшим мочевым протоком, идущая от верхушки мочевого пузыря к пупку; 3) plica umbilicalis medialis (парная) – складка над облитерированной а. umbilicalis, идущая от боковой поверхности мочевого пузыря к пупку; 4) plica umbilicalis lateralis (парная) складка брюшины над а. и v. epigastrica inferior.

Передняя стенка живота и таза изнутри.

1 – plica umbilicalis mediana; 2 – m. rectus abdominis; 3 – а., v.epigastrica inferior; 4 – annulus inguinalis profundus; 5 – a., v. testicularis; 6 – a. iliaca externa; 7 – v.iliaca externa; 8 – lig.interfoveolare; 9 – ductus deferens; 10 – ureter; 11 – vesica urinaria; 12 – vesicula seminalis; 13 – prostata; 14 – fossa supravesicalis; IS – fossa inguinalis medialis; 16 – fossa inguinalis lateralis; 17 – plica umbilicalis lateralis; 18 – plica umbilicalis media; 19 – peritoneum parietale.

Между указанными складками брюшины на задней поверхности передней брюшной стенки располагаются следующие брюшинные углубления или ямки.

Надпузырная ямка, fossa supravesicalis, парная, располагается над мочевым пузырем и ограничена медиально pl.umbilicalis mediana, латерально – pl.umbilicalis medialis. Медиальная паховая ямка, fossa inguinalis medialis, парная, находится между pl.umbilicalis medians и pl.umbilicalis lateralis. Латеральная паховая ямка, fossa inguinalis lateralis, также парная, располагается кнаружи от р1. umbilicalis lateralis.

Эти ямки имеют значение при формировании паховых грыж. Если выпячивание грыжевого мешка происходит через латеральную ямку с прохождением его через паховый канал, грыжа называется косой паховой. Если грыжевой мешок проникает через медиальную паховую ямку, то формируется прямая паховая грыжа. При внедрении грыжевого мешка в надпузырную ямку и выходе его наружу возникают реже встречающиеся внутренние косые или надпузырные паховые грыжи.

 КРОВОСНАБЖЕНИЕ И ИНЕРВАЦИЯ  ПЕРЕДНЕБОКОВОЙ СТЕНКИ ЖИВОТА

Артерии переднебоковой стенки живота подразделяются на поверхностные и глубокие.

Поверхностные артерии. Поверхностная надчревная, а. epigastrica superficialis, отходит от а. femoralis под паховой связкой и направляется к области пупка, анастомозируя с ветвями верхней надчревной артерии. Поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, а. circumflexa ilium superficialis, также отходит от бедренной артерии на одном уровне с предыдущей, а иногда общим с ней стволом и идет вдоль паховой связки к spina iliaca anterior superior и к коже этой области. Ветви наружных половых артерий, аа. pudendae externae, и паховые ветви, rr. inguinales, бедренной артерии направляются к паховой и лобковой областям.

Глубокие артерии. Верхняя надчревная артерия, а. epigastrica superior, – одна из конечных ветвей внутренней грудной артерии – пересекает VII или VIII реберный хрящ, проникает во влагалище прямой мышцы сзади, где на уровне пупка анастомозирует с ветвями нижней надчревной артерии. Нижняя надчревная артерия, а. epigastrica inferior, отходит от наружной подвздошной артерии, огибает изнутри семенной канатик и в предбрюшинной клетчатке  направляется вверх, к пупку. Глубокая артерия, огибающая подвздошную кость, а. circumflexa ilium profunda, отходит от наружной подвздошной артерии и направляется кнаружи в клетчатке между брюшиной и поперечной фасцией параллельно паховой связке и далее вдоль гребня подвздошной кости. Переднебоковую стенку живота кровоснабжают также 5 нижних межреберных и поясничные артерии, аа. intercostales и аа. lumbales (обычно в количестве четырех).

Вены переднебоковой стенки живота подразделяются соответственно на поверхностные и глубокие. Глубокие вены сопровождают одноименные артерии. Поверхностных вен больше, чем артерий, и они образуют многочисленные сплетения и сети в подкожной клетчатке, особенно в области пупка, анастомозируя между собой и с глубокими венами. Поверхностные вены брюшной стенки, главным образом через грудонадчревные вены, vv.thoracoepigastricae, впадающие в подмышечную вену, и глубокие вены через vv.epigastricae superiores, вливающиеся в подключичные вены, осуществляют венозные связи систем верхней и нижней полых вен (каво-кавальные анастомозы). Вены передней брюшной стенки через vv.paraumbilicales, идущие в круглой связке печени, связаны также с системой воротной вены (портока- вальные анастомозы).

Затруднение оттока крови из нижней полой и воротной вен приводит к расширению подкожных вен передней брюшной стенки, которые просвечивают через кожу в виде змеевидных сплетений в области пупка (отсюда название этого симптома – «голова Медузы»).

Лимфатические сосуды брюшной стенки разделяют на поверхностные и глубокие. Глубокие отводящие лимфатические сосуды сопровождают кровеносные сосуды, а поверхностные располагаются в подкожной клетчатке. Поверхностные лимфатические сосуды от верхней половины живота направляются в подмышечные, надчревные, грудные лимфатические узлы, из нижней половины живота – в поверхностные паховые. Глубокие лимфатические сосуды из верхних отделов живота впадают в надчревные, передние средостенные лимфатические узлы, а из средних и нижних отделов – в поясничные, подвздошные и глубокие паховые лимфатические узлы. Лимфатические сосуды всех слоев переднебоковой стенки живота анастомозируют между собой.

В иннервации переднебоковой стенки живота принимают участие ветви VII-XII межреберных нервов и два нерва поясничного сплетения – подвздошно-под- чревный, ml. iliohypogastricus, и подвздошно-паховый, n.ilioinguinalis. Нервы проходят между внутренней косой и поперечной мышцами живота, проникают в позадимышечную щель влагалища прямой мышцы. N. iliohypogastricus разветвляется в паховой и лобковой областях. N.ilioinguinalis, выйдя из пахового канала, становится поверхностным и разветвляется в области мошонки или больших половых губ. 

БЕЛАЯ ЛИНИЯ ЖИВОТА

Белая линия живота, linea alba, представляет собой сухожильную пластинку, образованную переплетением сухожильных волокон апоневрозов всех трех пар широких мышц живота и расположенную между прямыми мышцами. Она соединяет мечевидный отросток с лобковым симфизом. Длина белой линии у взрослых людей колеблется от 30 до 40 см, ширина ее на разных уровнях различна: у мечевидного отростка она равна 0,4-0.5cм, чуть ниже – 1см, на уровне пупка – 2-3 см. Ниже пупка белая линия суживается и идет в виде узкого тяжа, расположенного между прямыми мышцами. Иногда края прямых мышц заходят друг на друга, и тогда белая линия почти не определяется, поэтому нижняя лапаротомия часто сопровождается вскрытием влагалища прямой мышцы живота.

Толщина белой линии выше пупка – 1-2 мм, ниже пупка – 3-4мм. Под влиянием повышенного внутри- брюшного давления сухожильные волокна белой линии могут растягиваться и между ними возникают щели, через которые выходит предбрюшинная клетчатка и возникают ложные грыжи, или предбрюшин- ные жировики – Праща preperitonealis. В дальнейшем через возникшие щели выпячивается и брюшина, появляются грыжи белой линии – hernia lineae albae. Грыжи белой линии значительно чаще возникают выше пупка, где белая линия тонкая и широкая, а равнодействующая сила боковых мышц живота направлена к ней под тупым углом. Ниже пупка белая линия узкая и толстая, она испытывает меньшее растяжение, так как равнодействующая сила широких мышц действует под острым углом. Наибольшему растяжению белая линия подвержена на уровне пупка, где направление сил составляет с ней прямой угол.

Белая линия живота широко используется для оперативных разрезов при вскрытии брюшной полости. 

ПУПОК

Пупок, umbilicus, представляет собой втянутый рубец на месте пупочного кольца. Пупочное кольцо – щель в белой линии с острыми и ровными краями, образованными сухожильными волокнами апоневрозов всех широких мышц живота. Во внутриутробном периоде через пупочное кольцо проходит пупочный канатик, соединяющий плод с организмом матери.

Брюшная стенка области пупка состоит из кожи, рубцовой ткани, поперечной фасции и брюшины, плотно сращенных между собой. При растяжении пупочного кольца возникают пупочные грыжи. 

ПАХОВЫЙ КАНАЛ

Паховый канал, canalis inguinalis, расположен в нижнем отделе паховой области, над паховой связкой. Содержимым пахового канала являются семенной канатик у мужчин и круглая связка матки у женщин, по передней поверхности которых проходит n. ilioinguinalis. В состав семенного канатика входят семявыносящий проток, ductus deferens, кровеносные сосуды, а. и vv. deferentiales, аа. testicularis и cremasterica, plexus venosus pampiniformis, лимфатические сосуды, нервы, ramus genitalis n.genitofemoralis, plexus symphaticus deferentialis, plexus sympaticus testicularis и остаток влагалищного отростка брюшины. Все эти образования заключены в фасциальную оболочку, образованную поперечной фасцией. В паховом канале выделяют 2 кольца и 4 стенки. Поверхностное паховое кольцо, annulus inguinalis superficialis, образовано двумя расходящимися ножками апоневроза наружной косой мышцы живота. Наружный отдел кольца подкрепляется дугообразно идущими межножковыми волокнами fibrae intercrurales. Форма отверстия имеет вид неправильного овала, продольный размер его 2-3 см, поперечный 1-2 см. У женщин размеры поверхностного кольца вдвое меньше. Через поверхностное кольцо, соответствующее медиальной паховой ямке, проходит семенной канатик у мужчин и круглая связка матки у женщин.

Глубокое паховое кольцо, annulus inguinalis profundus, соответствует со стороны брюшной полости латеральной паховой ямке. Края глубокого кольца уплотнены волокнами поперечной фасции.

Передняя стенка пахового канала образована апоневрозом наружной косой мышцы живота, задняя стенка – поперечной фасцией, связанной с горизонтальной ветвью лобковой кости. Поперечная фасция в трети всех случаев подкрепляется сухожильными волокнами поперечной мышцы. Верхняя стенка пахового канала образована нижними свободными краями внутренней косой и поперечной мышц живота, сращенными между собой. Нижней стенкой пахового канала является паховая связка.

Пространство между паховой связкой внизу, нижними свободными краями внутренней косой и поперечной мышц вверху и наружным краем прямой мышцы живота медиально, что соответствует задней стенке пахового канала, выделяют как паховый промежуток. Различают паховые промежутки щеле- образно-овальные и треугольные. При щелеобразно-овальной форме внутренняя косая мышца хорошо прикрывает глубокое паховое кольцо и при своем сокращении в виде клапана сжимает семенной канатик. При треугольной форме пахового промежутка внутренняя косая мышца, не прогибаясь дугообразно книзу, идет горизонтально и прикрепляется к влагалищу прямой мышцы. Задняя стенка пахового канала при таком строении на большем протяжении не прикрывается мышцами, размеры пахового промежутка увеличиваются и он приобретает высокую треугольную форму. В таких случаях клапанная функция мышц отсутствует и имеются более благоприятные условия для возникновения паховых грыж.