Ущемленная грыжа

Ущемленная грыжа

Ущемленная грыжа – это внезапное или постепенное сдавление органа или части органа в грыжевых воротах, приводящее к нарушению его кровообращения и некрозу.

Могут ущемляться как наружные (в различных щелях и дефектах стенок живота и тазового дна), так и внутренние (в карманах брюшной полости и отверстиях диафрагмы) грыжи. Ущемление – одно из наиболее частых и опасных осложнений грыж живота и основная причина летальности при этой распространённой патологии.

КОД ПО МКБ-10 К46.0. Неуточнённая грыжа брюшной полости с непроходимостью без гангрены. 

Эпидемиология. Ущемление развивается у 8-20% больных с наружными брюшными грыжами. Если учесть, что «грыженосители» составляют около 2% населения, то общее количество больных с этой патологией в практике экстренной хирургии достаточно велико. Чаще ущемление диагностируют у пациентов пожилого и старческого возраста.

По механизму возникновения различают эластическое, каловое, смешанное или комбинированное ущемление.

Эластическое ущемление происходит в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления при физической нагрузке, кашле, натуживании.

При этом наступает перерастяжение грыжевых ворот, в результате чего в грыжевой мешок выходит больше, чем обычно, внутренних органов. Возвращение грыжевых ворот в прежнее состояние приводит к ущемлению содержимого грыжи. При эластическом ущемлении сдавление вышедших в грыжевой мешок органов происходит снаружи.

Каловое ущемление чаще наблюдается у людей пожилого возраста. Вследствие скопления большого количества кишечного содержимого в приводящей петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление отводящей петли этой кишки, давление фыжевых ворот на содержимое грыжи усиливается и к каловому ущемлению присоединяется эластическое. Так возникает смешанная форма ущемления.

2.1. Этиология и патогенез

Развитие ущемленных грыж связано со сдавлением в грыжевых воротах содержимого грыжевого мешка, которое составляют чаще всего внутренние органы живота (сальник, тонкая кишка и др.).

Выделяют первичные и вторичные ущемленные грыжи. Первичные ущемленные грыжи встречаются крайне редко и возникают после чрезвычайного одномоментного физического усилия, выполненного человеком, у которого имеется предрасположение к развитию грыжи. Во время этой кратковременной, но значительной физической нагрузки одновременно образуется грыжа, происходит ее ущемление в грыжевых воротах и развивается развернутая клиническая картина ущемленной грыжи. Диагностика первичных ущемленных грыж крайне трудна, но она значительно облегчается, если врач скорой помощи помнит о существовании такой нозологической формы ущемленных грыж и знает особенности механизма их развития.

Все остальные ущемленные грыжи относят к вторичным. Ущемление грыжи происходит, как правило, на фоне уже ранее более или менее длительно существующей грыжи передней брюшной стенки.

В повседневной клинической практике наиболее часто встречается типичное классическое ущемление. Клиницисты выделяют 2 формы: эластическую и каловую.

Эластическое ущемление наблюдается чаще. Оно встречается в молодом и среднем возрасте. Провоцирующим фактором является чрезмерное и резкое физическое усилие. При этом в месте ранее существовавшей грыжи появляются острая боль и болезненная припухлость. Она постепенно увеличивается, становится невправимой и напряженной, а боли постоянно нарастают. Больные неспокойны, жалуются на боли в области грыжевого выпячивания, которым нередко сопутствуют тошнота и рвота, задержка стула и газов. В запущенных случаях наблюдаются тахикардия, сухой язык, возможны асимметрия живота, положительные симптомы раздражения брюшины. Грыжевое выпячивание увеличено, напряжено, болезненно.

Атипичными формами ущемления грыжи по эластическому типу являются пристеночная и ретроградная.

Пристеночное ущемление чаще всего встречается при небольших грыжах передней брюшной стенки, грыжевые ворота которых образованы плотными и эластичными тканями. Такое ущемление свойственно начинающимся и небольшим бедренным, пупочным и паховым грыжам. При начинающихся паховых грыжах пристеночное ущемление может развиться в области внутреннего пахового кольца. Пристеночное ущемление очень коварно. Состояние больных при этой форме ущемления удовлетворительное. У них не наблюдается признаков кишечной непроходимости и каких-либо диспепсических расстройств, так как проходимость кишечной трубки при такого рода ущемлениях сохранена. Отмечается только выраженная болезненность в области внезапно появившегося невправляющегося грыжевого выпячивания. Промедление с операцией при пристеночном ущемлении приводит к омертвению той части стенки кишки, которая находится в грыжевом мешке, образованию в кишке отверстия и развитию клинической картины острого разлитого перитонита.

2.2. Классификация

1. По механизму возникновения:

• эластическое (внезапное выхождение большого объема внутренних органов через узкие грыжевые ворота)
• каловое (постепенное переполнение петли кишки, находящейся в грыжевом мешке каловыми массами)

Особые виды ущемления:

• ретроградное (W-образное – 2 петли находятся в грыжевом мешке, промежуточная – в брюшной полости)
• пристеночное (Рихтеровское)
• грыжа Литре (ущемление дивертикула Меккеля)

2. По локализации: 

• ущемленные паховые грыжи
• ущемленные бедренные грыжи
• ущемленные грыжи передней брюшной стенки: ущемленные пупочные грыжи,  ущемленные эпигастральные грыжи
• ущемленные послеоперационные грыжи
• ущемленные грыжи редких локализаций (ущемленные грыжи спигелиевой линии, ущемленные поясничные грыжи)

3. Осложнения:

• ОКН без гангрены кишки
• ОКН с гангреной кишки
• флегмона грыжевого мешка
• перитонит (абдоминальный сепсис)

Чаще всего ущемляются тонкая кишка, сальник, реже – толстая кишка, мочевой пузырь, матка, придатки. При ущемлении кишки развивается острая странгуляционная кишечная непроходимость, гангрена, возможны перфорация кишки, перитонит, абдоминальный сепсис. При длительном ущемлении возможно развитие флегмоны грыжевого мешка. При всех видах ущемленной грыжи тяжесть местных и системных расстройств имеет прямую зависимость от продолжительности ущемления.

4. Вправившаяся грыжа, состояние после ущемления

2.3. Диагностика

Жалобы:

• боль в области грыжевого выпячивания;
• невправимость ранее вправлявшейся грыжи;
• напряжение  и увеличение размеров грыжевого мешка;
• боль в животе;
• тошнота, рвота, задержка газов и стула при ущемлении кишки;
• повышение температуры (при флегмоне грыжевого мешка и перитоните);

Анамнез:

• грыженосительство;
• операции на органах брюшной полости, травмы передней брюшной стенки;
• резкое значительное физическое напряжение (подъем тяжести, физические упражнения, натуживание, упорный кашель).

Физикальное обследование:

1. Оценка состояния

При тяжелом состоянии (давность ущемления более 12 часов), наличии гемодинамических нарушений пациент госпитализируется в отделение реанимации для реализации программы «Скрининг сепсиса» и определения объема предоперационной подготовки. Все диагностические мероприятия проводятся в ОАРИТ параллельно интенсивной синдромной терапии! 

2. Выявление физикальных признаков ущемленной грыжи (осмотр мест выхода грыжи при любом указании на боль в животе!):

• осмотр типичных мест выхода наружных грыж: проекция наружных паховых колец (справа и слева от симфиза выше паховой связки), пупочного кольца, белой линии живота, проекции овальной ямки (область бедренного треугольника);
• детальная пальпация всей длины послеоперационного рубцана наличие грыжевых выпячиваний;
• осмотр мест выхода наружных грыж редких локализаций:

– передне-медиальная сторона внутренней поверхности бедра

– запирательная грыжа;

– линия, соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости

– грыжи полулунной линии (спигелиевые грыжи);

– треугольник Пети и пространство Грюнфельда-Лесгафта

– поясничные грыжи;

– проекция большого и малого седалищного отверстия – седалищные грыжи.

NB! Необходимо помнить о первично-ущемленной грыже, которая ущемляется в момент появления (грыжевой анамнез отсутствует), чаще сего это грыжи редкой локализации.

Локальное физикальное исследование проводится в 2-х положениях:

• вертикальном – для оценки размеров грыжи;
• горизонтальном – для примерной оценки размеров грыжевых ворот, определения вправимости, болезненности и напряжения грыжевого мешка, наличия признаков кишечной непроходимости, перитонита.

Основанием для постановки диагноза является наличие 4 основных признаков ущемления грыжи:

1. болевой синдром в области грыжевого выпячивания;
2. невправимость ранее вправлявшейся грыжи (грыжевое выпячивание в лежачем положении не вправляется, приобретает четкие контуры);
3. напряжение грыжевого мешка и увеличение его размеров;
4. отрицательный симптом кашлевого толчка: при кашле передача кашлевого толчка на руку, расположенную на грыже отсутствует (при больших грыжах необходимо обхватить ее обеими руками).

При наличии ущемленной грыжи с непроходимостью (без гангрены) к местным симптомам ущемления присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости:

• схваткообразные боли в области грыжевого выпячивания;
• жажда, сухость во рту;
• тахикардия > 90 уд/мин;
• периодически повторяющаяся рвота;
• вздутие живота, локальная или диффузная болезненность и напряжение передней брюшной стенки, усиление перистальтики, «шум плеска»; положительные симптомы кишечной непроходимости, задержка газов, стула;
• возможно наличие признаков раздражения брюшины (положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Кулленкампфа).

Симптом Кулленкампфа (симптом раздражения тазовой брюшины) – при ректальном и вагинальном исследовании определяется резкая болезненность в проекции дугласова пространства.

При наличии ущемленной грыжи с гангреной к местным симптомам ущемления присоединяются:

• признаки системной воспалительной реакции: лихорадка, тахипноэ, тахикардия;
• возможна гиперемия кожи и отек подкожной клетчатки, распространяющиеся за пределы грыжевого выпячивания;
• возможно наличие крепитации в окружающих грыжевое выпячивание тканях;
• вздутие живота, локальная или диффузная болезненность и напряжение передней брюшной стенки, задержка газов, стула;
• возможно наличие признаков раздражения брюшины (положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Кулленкампфа) при переходе воспалительного процесса на париетальную брюшину или при перфорации приводящего отдела ущемленной кишки.

При наличии ущемленной грыжи с перитонитом к местным симптомам ущемления присоединяются:

• признаки системной воспалительной реакции: лихорадка, тахипноэ, тахикардия;
• признаки эндотоксикоза: тошнота, рвота, жажда, сухость во рту; слабость, возможны гипотония, нарушение сознания;
• вздутие живота, локальная или диффузная болезненность и выраженное напряжение передней брюшной стенки, ослабление или отсутствие перистальтики, задержка газов, стула;
• наличие признаков раздражения брюшины (положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Кулленкампфа).

При развитии пристеночного ущемления кишки или мочевого пузыря отмечаются:

• боль в области грыжевого выпячивания;
• тенезмы (при пристеночном ущемлении толстой кишки);
• дизурические расстройства (при пристеночном ущемлении мочевого пузыря.

При развитии флегмоны грыжевого мешка к местным симптомам ущемления присоединяются признаки системной воспалительной реакции:

• лихорадка, тахипноэ, тахикардия;
• отек, гиперемия кожи над грыжевым выпячиванием, отек подкожной клетчатки, распространяющийся за пределы грыжевого выпячивания;
• флюктуация, крепитация над грыжевым выпячиванием;
• возможно наличие признаков раздражения брюшины (положительный имптом Щеткина-Блюмберга, Кулленкампфа).

Лабораторные исследования:

Основные:

• общий анализ крови: лейкоцитоз, гемоконцентрация (при ущемлении тонкой кишки);
• общий анализ мочи (увеличение количества лейкоцитов, эритроцитов при скользящей грыже);
• биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, сывороточная амилаза,  мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, общий белок): возможно повышение уровня мочевины, креатинина, повышение активности сывороточной амилазы (при ущемлении кишки);
• коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, АЧТВ, МНО): коагулопатия (при абдоминальном сепсисе);
• микрореакция;
• анализ крови на ВИЧ;
• группа крови и RH- фактор;
• электролиты;
• КЩС.

Дополнительные:

• ОАК с развернутой лейкоформулой;
• определение уровня Д-димеров по показаниям: повышение уровня Д-димеров выше 250 является предиктором ишемии кишки (1С);
• определение уровня лактата сыворотки по показаниям: лактоацидоз (уровень лактата артериальной крови в 2,0 ммоль/л или выше является предиктором нежизнеспособности кишки при ущемлении) (1С);
• прокальцитониновый тест в плазме крови для скрининга сепсиса (количественный иммунолюминометрический метод или полуколичественный иммунохроматографический экспресс-метод): повышение уровня прокальцитонина при сепсисе;
• определение почасового диуреза по показаниям;
• определение ЦВД по показаниям;
• определение уровня внутрибрюшного давления.

Инструментальные исследования:

• обзорная рентгенография органов брюшной полости по показаниям: появление чаш Клойбера, арок, аркад, складок Керкринга при ущемлении кишки и развитии странгуляционной кишечной непроходимости;
• УЗИ брюшной полости по показаниям: появление или увеличение объема свободной жидкости в брюшной полости, появление и нарастание признаков пареза кишечного тракта (маятникообразная перистальтика, отсутствие перистальтики, дилатация кишки);
• обзорная рентгенография грудной клетки;
• ЭКГ, консультация терапевта;
• бактериологическое исследование перитонеального экссудата;
• бактериологическое исследование грыжевой воды;
• гистологическое исследование резецированного органа.

Дополнительные:

• УЗИ области грыжевого выпячивания по показаниям: при ущемлении кишки – наличие кишечных петель с выраженным отеком стенки в грыжевом мешке,  выраженное депонирование жидкости в просвете кишки;
• ЭФГДС по показаниям;
• цистоскопия по показаниям;
• цистография по показаниям;
• КТ/МСКТ/МRT по показаниям (при наличии КТ/МСКТ/МRT в лечебном учреждении, стабильной гемодинамике больного);
• диагностическая   лапароскопия по показаниям для оценки жизнеспособности кишечника после спонтанного вправления, для исключения пристеночного ущемления, дифференциальной диагностики, для динамической оценки брюшной полости (2В).

Показания для консультации специалистов: 

• консультация терапевта для исключения сопутствующей патологии;
• консультация уролога, ангиохирурга, гинеколога, кардиолога, эндокринолога и других узких специалистов – по показаниям.

2.4. Дифференциальная диагностика

2.5. Лечение (на в амбулаторном уровне)

1. Ущемленная грыжа, а также предположение/сомнение об ущемлении грыжи являются основанием для немедленного вызова скорой неотложной помощи и направления больного в профильный хирургический стационар в положении лежа на носилках без лабораторных и инструментальных исследований в поликлинике.
2. На догоспитальном этапе запрещаетсяпроизводить вправление ущемленной грыжи, вводить обезболивающие препараты, применять ванны, тепло, холод.
3. При спонтанном/насильственном вправлении ущемленной грыжи больной должен быть направлен в стационар «скорой помощью» для дальнейшего динамического наблюдения.
4. При нестабильной гемодинамике (ущемленная грыжа, осложненная странгуляционной кишечной непроходимостью, флегмоной грыжевого мешка, перитонитом, сепсисом с нестабильной гемодинамикой) лечебные мероприятия, направленные на стабилизацию гемодинамики начинаются врачами поликлиники до прибытия «скорой помощи», продолжаются бригадой «скорой помощи» по пути следования в хирургический стационар.

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение: направление в стационар.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения в поликлинике: своевременность направления в стационар.

ІІІ. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 Надёжно предотвратить ущемление брюшной грыжи можно только при своевременном выявлении «грыженосителей» и их хирургическом лечении. Наличие грыжи, если нет тяжёлых сопутствующих заболеваний, – показание к плановому хирургическому вмешательству. Только таким путём можно сократить число выполняемых экстренных вмешательств у больных с брюшными грыжами и снизить летальность. Скрининг Ущемлённая грыжа должна быть выявлена или исключена у каждого пациента с подозрением на «острый живот». Для этого в обязательном порядке следует тщательно обследовать все места возможного выхождения брюшных грыж. Это особенно необходимо у больных с признаками кишечной непроходимости.

С точки зрения механизма возникновения этого осложнения грыж, существует два принципиально различных типа ущемления: эластическое и каловое. Эластическое ущемление возникает после внезапного выхода большого объёма брюшных органов через узкие грыжевые ворота в момент резкого повышения внутрибрюшного давления под воздействием сильного физического напряжения. Вышедшие органы самостоятельно не вправляются обратно в брюшную полость. При каловом ущемлении сдавление грыжевого содержимого возникает в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. Непременное условие возникновения эластического ущемления – наличие узких грыжевых ворот, в то время как каловое ущемление часто возникает при широких грыжевых воротах. Ущемляться могут различные органы. Чаще всего ущемлённой оказывается тонкая кишка или участок большого сальника, реже – толстая кишка. Очень редко ущемляются органы, расположенные мезоперитонеально: например, слепая кишка, мочевой пузырь, матка и её придатки. Наиболее опасно ущемление кишки из-за возможности её омертвления и развития тяжёлой странгуляционной кишечной непроходимости, что обусловливает прогрессирующую интоксикацию.

При ущемлении грыжи необходима экстренная операция. Ее проводят так, чтобы, не рассекая ущемляющее кольцо, вскрыть грыжевой мешок, предотвратить ускользание ущемленных органов в брюшную полость.