Хронические заболевания вен

Хронические заболевания вен (ХЗВ) – все морфологические и функциональные нарушения венозной системы.

Основнымиявляются варикозная болезнь нижних конечностей, посттромботическая болезнь нижних конечностей, ангиодисплазии (флебодисплазии).

Варикознаяболезнь(ВБ)–заболевание, варикозной трансформацией поверхностных вен. Варикозное расширение вен нижних конечностей

(ВРВНК) – состояние венозной системы нижних конечностей, при котором стенка подкожных вен теряет свою эластичность. В результате этого сосуды растягиваются, на отдельных их участках образуются узловатые расширения, происходит нарушение работы клапанов и ухудшение венозного кровотока.

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) – патологическое состояние,обусловленное

Нарушением венозного симптомами (отек, кожные изменения и трофические язвы).

Флебопатия – появление признаков ХВН или субъективных симптомов (боль,

тяжесть, утомляемость и пр.) у лиц без органического поражения венозного русла.

Клиническая классификация:

Классификация по СЕАР [2]

Клинический раздел (С)

В этой части классификации описывают клинический статус пациента.

Поводом для отнесения больного к тому или иному классу служит наличие у

него наиболее выраженного объективного симптома ХЗВ.

С0 – нет видимых или пальпируемых признаков ХЗВ

С1 – телеангиэктазии или ретикулярные варикозные вены

С2 – варикозно измененные подкожные вены (диаметр более 3 мм)

С3 – отек

С4 – трофические изменения кожи и подкожных тканей

a – гиперпигментация и/или венозная экзема

b – липодерматосклероз и/или белая атрофия кожи

С5 – зажившая венозная язва

С6 – открытая венозная язва

Этиологический раздел (E)

О формах ХЗВ целесообразно говорить при описании этиологии заболевания:

Ec – врожденное заболевание

Ep – первичное заболевание

Es – вторичное заболевание

En – не удается установить этиологический фактор

Анатомический раздел (А)

В нѐм указывают, в какой части венозной системы нижних конечностей

обнаружены патологические изменения.

As – поверхностные вены

Ap – перфорантные вены

Ad – глубокие вены

An – не удается выявить изменения в венозной системе

Патофизиологический раздел (P)

Он предназначен для описания характера нарушений венозной гемодинамики.

Pr – рефлюкс

Po – окклюзия

Pr,o – сочетание рефлюкса и окклюзии

Pn – не удается выявить изменения в венозной системе.

Уровень диагностических действий (L)

LI – клиническое обследование +/- ультразвуковая допплерография

LII

–клиническое обследование+ультразвуковоеплетизмография

LIII – клиническое обследование + ультразвуковое ангиосканирование +

флебография или флеботонометрия или спиральная компьютерная томография или

магнитно-резонансная томография.

Жалобы на:

боли, тяжесть, утомляемость, отѐчность в нижних конечностях (тупая,

ноющая);

зуд, чувство жжения;

наличие

трофических

индурация дерматит, появление язвы).

Анамнез:

наследственность – варикозное расширение вен у кровных родственников;

малоподвижный образ жизни;

регулярный прием гормональных препаратов;

постоянное ношение неудобной, высокой обуви;

беременность.

Физикальное обследование:

общий осмотр:
увеличение венозного рисунка;
отек нижних конечностей;
признаки
трофических
индурация, дерматит, появление язвы);
наличие расширенных вен.
пальпация:
оценить эластичность вен;
оценить возможное наличие тромботических масс;
дефекты фасции;
флеболиты.

Инструментальные исследования.

УЗАС: рефлюкс крови через остиальные клапаны большой и малой подкожных вен;

смена цветового кода при выполнении функциональных тестов в режиме

цветового кодирования или появление звукового сигнала в точке локации при проведении пробы Вальсальвы;

при использовании компрессионных проб и тестов с

имитацией ходьбы в вертикальной позиции больного появление звукового сигнала в

момент расслабления (или декомпрессии) мышц;

значительное утолщение стенок вен, обычно сопровождающееся наличием

внутрипросветных включений;

отсутствие створок венозных клапанов в местах их типичного расположения и,в связи с этим, исчезновение расширений надклапанных пространств при

проведении функциональных проб;

отсутствие вены в типичном месте, свидетельствующее о ее окклюзии;

отсутствие связи звукового сигнала с фазами дыхания в подкожных венах,

свидетельствующее о наличии коллатерального кровотока.

Флебография (МРА, КТА) сосудов (применяется при спорных случаях в целях

дифференциальной диагностики):

наличие расширенных вен;

признаки несостоятельности клапанного аппарата глубоких и перфорантных

вен;признаки стеноза вен.

Тактика лечения:

Лечение направлено на устранение косметических дефектов,

Клиническое улучшение, ликвидация патологических венозных рефлюксов.

Немедикаментозное лечение:

Режим – свободный;

Диета – коррекцию рациона питания, направленную на снижение избыточной

массы тела и профилактику запоров.

следует избегать длительных статических нагрузок в положениях – «стоя» и

«сидя»;

показано занятия подвижными видами спорта;

возвышенное положение конечностей;

ношение удобной одежды и обуви на невысоком устойчивом каблуке.

Компрессионная терапия: может осуществляться как эластическими, так и

неэластическими изделиями: эластические бинты, компрессионный трикотаж.

Хирургическое вмешательство:

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях

Виды операции:

эндовенозная лазерная коагуляция;
эндовенозная криодеструкция;
эндовенозная радиочастотная абляция;
флебосклерозирующее лечение;
кроссэктомия;
стриппинг;
диссекция перфорантных вен;
минифлебэктомия;
шунтирование вен;
эндоваскулярное подвздошно-бедренное стентирование;
гибридное вмешательство – стентирование подвздошной вены + венозное
шунтирование.

Возможно сочетание вышеуказанных коагуляцией телеангиоэктазий.

Показания к операции:

недостаточность остиальных клапанов (подтвержденная инструментальными
методами исследования);
венозный рефлюкс;
экстравазальная компрессия вен (синдром Мей-Тернера);
Противопоказания к операции:
наличие сопутствующей тяжелой патологии.

Хирургические вмешательства выполняемые в амбулаторных условиях:

Виды операции:

эндовенозная лазерная коагуляция;
эндовенозная криодеструкция;
эндовенозная радиочастотная абляция;
чрезкожная лазерная коагуляция;
флебосклерозирующее лечение – облитерация вен нижних конечностей с помощью химически агрессивных веществ.
минифлебэктомия;
кроссэктомия.

Показания к операции: С0-С3 по СЕАР;

Противопоказания к операции:

наличие сопутствующей тяжелой патологии;

аллергическая реакция на склерозант;

Склеротерапия – процедура по удалению деформированных в результате варикоза вен бескровным способом. Методика является безболезненной и малотравматичной. На сегодняшний день данный способ является одним из наиболее эффективных методов в борьбе с варикозом. Обычно такая технология применяется на начальных этапах развития варикоза, однако метод может справиться не только с сосудистой сеточкой, но и с пораженными крупными венами.

Склеротерапия может применяться как самостоятельная процедура, так и в качестве дополнения к любому хирургическому вмешательству. Процедура склерозирования сосудов на ногах состоит во введении с помощью шприца с тонкой иглой специальных растворов (в пенном либо жидком виде) в поврежденную вену. Введенный препарат склеивает сосуд, тем самым останавливая в нем циркуляцию крови. Основная цель манипуляции – вывести из общего кровообращения проблемную область.
ечения обычно состоит из 1 либо 5 манипуляций, выполняемых еженедельно по 1 разу.

В современной медицине применяются 3 основные разновидности данного способа лечения:

эхосклеротерапия – используется для удаления крупных либо глубоко расположенных сосудов. В вену игла вводится под контролем УЗИ, что позволяет избежать введения вещества в ткани и снизить риск развития осложнений; микросклеротерапия – используется в тех ситуациях, когда необходимо удалить сосуды, диаметром не больше 2 мм;

пенная склеротерапия – выполняется с применением специальных препаратов, которые способны образовывать пену при смешивании с воздухом в пропорции 1:3. При введении образованная пена прилипает к стенкам, после чего быстро закрывает просвет. Применяется для устранения крупных вен.

Пеносклеротерапия – это абсолютно новый метод, обладающий целым перечнем преимуществ: Возможность использования небольшой дозы препарата без потери терапевтического эффекта. Пенистое вещество лучше впитывается и не распространяется по вене с током крови. Осуществление лечения крупных сосудов, даже большой и малой поверхностной вены в участке их перехода в глубокие. Какую методику применять решает специалист на основании тщательного обследования больного.

Тромбофлебит – воспаление стенок вен с образованием в них тромба. Синдром Мей-Тернера или синдром компрессии левой общей подвздошной вены – результат сдавления указанного сосуда правой общей подвздошной артерией, в связи с чем происходит нарушение оттока крови из левой нижней конечности и малого таза.

Клиническая классификация :

По течению: · острый тромбофлебит (продолжительность патологического процесса до 14 дней);

подострый тромбофлебит (продолжительность клинических проявлений от 14 до 30 дней);
хронический тромбофлебит, или посттромбофлебитический синдром (длительный патологический процесс в венозной системе вследствие перенесенного тромбофлебита, который развиваются в сроки более месяца). По локализации патологического процесса различают:
· тромбофлебит поверхностных вен;
тромбоз глубоких вен.

Жалобы: · отек конечностей; · появление болезненного плотного инфильтрата в проекции вен; · усиление венозного рисунка; · цианоз конечности; · болезненность при нагрузке; · боли при прикосновении. Анамнез: · чаще начало острое; · длительное неудобное положение; · наличие внутривенных инъекций; · наличие оперативных вмешательств; · коагулопатии; · прием гормональных препаратов; · наличие травм конечностей; · малоподвижный образ жизни; · варикозное расширение вен; · резкая непривычная нагрузка; · ранее перенесенный тромбоз; · беременность.

Физикальное обследование: общий осмотр: · усиление венозного рисунка; · отек; · наличие расширенных вен; · эритема над пораженным участком; пальпация: · боли при сдавлении голени в передне-заднем направлении (симптом Мозеса); · боли в икроножных мышцах при резком тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса); · напряжение мягких тканей; · болезненность по ходу воспаленного инфильтрата;

Инструментальные исследования.

УЗАС: · наличие тромбов; · утолщение стенки вен; · ригидность участка вен; · отсутствие кровотока в просвете вены (окклюзия); · наличие вертикального рефлюкса в следствие дисфункции венозных клапанов; · патологическое расширение, увеличение вен.

Флебография, каваграфия: · отсутствие контрастирования сосуда; · появление коллатералей; · наличие пристеночных тромбов

Цели лечении:

фиксация и рассасывание тромбов;
профилактика жизнеугрожающих осложнений (ТЭЛА, синяя флегмазия);
улучшение качества жизни.

Компрессионная терапия: может осуществляться как эластическими, так и неэластическими изделиями: эластические бинты, компрессионный трикотаж.

Хирургическое вмешательство:

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: Виды операции: «Традиционная» хирургия:

кроссэктомия;
флебоцентез;
тромбэктомия;
стриппинг;
пликация вен;
диссекция перфорантных вен;

Эндоваскулярная хирургия:

механическая тромбэктомия;
катетерный тромболизис и/или тромбэкстракция;
имплантация кава-фильтра;
стентирование вен;

Гибридная хирургия: Сочетание вышеуказанных методов. Показания к операции:

подтвержденная флотация тромба;
угроза развития «синей» флегмазия;
восходящий тромбофлебит;
рецидивирующая ТЭЛА;

Противопоказания к операции: · агональное состояние пациента.

Установка кава-фильтра

Это один из современных и эффективных способов лечения при тромбофлебите нижних конечностей. Это действие происходит способом имплантации зонтикообразного приспособления в сосуд. Оно задерживает тромб, но кровь пропускает свободно. Операция проводится под местной анестезией в течение часа. Следующую неделю пациенту рекомендован постельный режим.

Принципы процедуры:

Кава-фильтрможет устанавливаться как на постоянной основе, так и временно.
В первом случае, после установки приписывается лечение медикаментами, влияющее на растворение тромба. Во втором, кава-фильтр изымается, только когда тромб полностью удален.
После оперативного вмешательства такого рода, какие-либо изменения в привычном для пациента образе жизни не нужны на период терапии.

Кроссэктомия

Вмешательство выполняется в срочном порядке и предполагает перевязку всей части пораженной вены.

Кроссэктомия — экстренная операция при остром тромбофлебите, направленная на восстановление кровотока из-за поражения глубоких вен. Зачастую ее делают без полного осмотра и подготовки, из-за чего возможно появление рецидива. Операцию проводят под общей анестезией. Во время процедуры делают небольшой разрез на обеззараженной части паховой складки и перевязывают большую подкожную вену. Швы накладывают только после повторения этой процедуры со всей пораженной частью сосуда.

Тромбофлебит после операции не будет беспокоить, если придерживаться всех инструкций врача. В первые дни приписывают обезболивающие и ранозаживляющие средства.

Эндоваскулярная тромбэктомия

Эндоваскулярную катетерную тромбэктомию делают, если исключена возможность установки кава-фильтра. Эта операция направлена на исключение или разрушение тромба внутри вены. Проводится с помощью введения катетера с пустым латексным баллоном через небольшой разрез. После полного введения в оперируемую зону, его наполняют специальным препаратом и тем самым извлекают тромб из сосуда. Процедура происходит под полным контролем ультразвукового аппарата или рентгена. Этот вид вмешательства имеет 2 недостатка: появление рецидива и снова возникший тромбоз после операции.

Илеофеморальный тромбоз

Илеофеморальный тромбоз – заболевание, для которого характерно формирование закупорки бедренной и подвздошной вены. Эта патология может развиться в любом возрасте. У взрослых болезнь проходит тяжело, наблюдается повышенный риск тромбоэмболии легочной артерии.

Пусковым момента илеофеморального тромбоза могут служить следующиеПричинами тромбоза глубоких вен нижних конечностей могут быть доброкачественные и злокачественные образования, преимущественно, малого таза, а также аневризмы брюшной аорты, подвздошных и бедренных артерий, подколенные кисты, беременная матка. Среди злокачественных опухолей преобладают рак сигмовидной кишки, яичника, почки и надпочечника, поджелудочной железы, шейки матки или забрюшинная саркома. К другим причинам относят ретроперитонеальный фиброз и ятрогенные повреждения вен.

В клиническом течении острого илеофеморального тромбоза различают продромальную стадию и стадию выраженных клинических проявлений. При периферических путях развития в отличие от центрального продромальная стадия как таковая отсутствует.

Продромальная стадия проявляется повышением температуры и болями различной локализации. Боли могут возникать в пояснично-крестцовой области, нижних отделах живота и в нижней конечности на стороне поражения. Чаще боли той или иной локализации начинаются исподволь и носят тупой, ноющий характер.

Стадия выраженных клинических проявлений характеризуется классической триадой: боль, отек и изменение окраски. Бои становятся интенсивными, диффузными, охватывая паховую область, переднемедиальную поверхность бедра и икроножной мышцы. Отек имеет распространенный характер, захватывая всю нижнюю конечность от стопы до паховой складки, иногда переходит на ягодицу и сопровождается чувством распирания, тяжести в конечности. Сдавление отечными тканями артериальных сосудов и их спазм являются причиной острой ишемии конечности, выражающейся в резких болях в дистальных ее отделах, нарушении чувствительности в области стопы и нижней трети голени, отсутствии пульсации артерии, начиная с подколенного, а иногда и бедренного уровня.

Изменение окраски кожи может варировать от бледной (белая болевая флегмазия, phlegmasia alba dolens) до цианотичной (синяя болевая флегмазия, phlegmasia coerulea dolens). Белая болевая флегмазия возникает вследствие спазма сопутствующих артерий и сопровождается болями. Синяя болевая флегмазия вторична по отношению к белой флегмазии. Она наступает при почти полном нарушении оттока крови по бедренной и подвздошной венам вследствие их окклюзии. Усиление «рисунка» подкожных вен на бедре, и особенно в паховой области является очень информативным и важным симптомом.

Общее состояние сильно не страдает. Поэтому, если развитию острого илеофеморального тромбоза сопутствует резкое ухудшение общего состояния, то оно чаще всего связано с каким-либо осложнением – начинающейся венозной гангреной, тромбозом нижней полой вены, эмболии легочной артерии.

Диагноз острого флеботромбоза глубоких вен нижних конечностей, в том числе и илеофеморального тромбоза можно подтвердить следующими основными методами специальной диагностики: дуплексное (триплексное) сканирование; рентгеноконтрастная нисходящая или восходящая флебография; радионуклидная флебография Тс99m в случае непереносимости рентгеноконтрастных веществ, сканирование с фибриногеном, меченым .

Принципы терапии.

Всем больным показано лечение в условиях хирургического (ангиохирургического) стационара. Транспортировка больного в стационар должна осуществляться в положении лежа, до обследования необходим постельный режим. В тех случаях, когда отсутствуют условия для полноценного обследования больных (ультразвуковое сканирование, флебография), им следует назначить антикоагулянты в условиях соблюдения больным постельного режима в течение 7-10 дней. Для лечения острых венозных тромбозов используют три основные группы препаратов: антикоагулянты; фибринолитики и тромболитики; дезагреганты.

Для антикоагулянтной терапии применяются низкомолекулярные гепарины, нефракционированный гепарин и пентасахарид фондапаринукс. При тромболизисе (стрептокиназой или урокиназой) имеется одна проблема – повышается частота кровотечений и смертность. Кроме того реканализация наступает только в 1/3 случаев. Поэтому тромболизис применяется лишь в исключительных случаях – например у молодых людей (менее 50 лет) со свежим (менее 7 дней) распространённым тромбозом.

Тромболитическая терапия при илеофеморальном тромбозе поводится только после установки кава-фильтра, так как она способствует миграции тромбов в легочную артерию с развитием ее тромбоэмболии. Кава-фильтр имеет форму зонтика с отверстиями для прохождения крови. Фильтр устанавливали в инфраренальном сегменте нижней полой вены путем чрескожного введения специального устройства, в котором кава-фильтр находится в свернутом состоянии. Проводник вместе с кава-фильтром может быть введен через яремную вену или бедренную вену контралатеральной стороны. В последнее время актуальным становится местный тромболизис.

Хирургические вмешательства при тромбозах глубоких вен, в том числе и илеофеморального, производятся лишь по жизненным показаниям и напрямую зависит от их эмбологенности (опасность тромбоэмболии легочной артерии). Оперативно лечат эмбологенные тромбозы (флотирующая головка тромба), также хирургическое лечение применяют при угрозе венозной гангрены и распространения тромботического процесса на нижнюю полую вену.
Вид операции зависит от локализации тромбоза.

При этом выполнение операции возможно лишь на венах среднего и крупного диаметра (подколенная, бедренная, подвздошная, нижняя полая вена). Могут применяться операции удаления тромба, наложения артериовенозного шунта, установка кава-фильтра и др. Часть операций помимо профилактики распространения тромбоза вверх преследует целью и удаление тромботических масс. Однако радикальная тромбэктомия осуществима только в ранних стадиях заболевания, когда тромботические массы фиксированы к интиме сосуда непрочно.

Ретроградное удаление тромба из левых подвздошных вен через флеботомическое отверстие в бедренной вене не всегда осуществимо из-за сдавления ее правой подвздошной артерией, наличия внутрисосудистых перегородок и спаечного процесса в просвете общей подвздошной вены. Тромбэктомия из правых подвздошных вен сопряжена с опасностью тромбоэмболии легочной артерии.

Шунтирующие операции не получили распространения в связи со сложностью техники и частыми тромбозами. При тромбэктомии из подвздошной вены необходимо тщательное соблюдение мер по предупреждению тромбоэмболий легочной артерии – введение второго баллона-обтуратора со здоровой стороны в нижнюю полую вену при закрытом способе операции или наложение на полую вену провизорного турникета при открытом способе.