Антибактериальная терапия заболеваний МПС
Пиелонефрит – это неспецифический инфекционно – воспалительный процесс, при котором одновременно или последовательно поражаются паренхима (преимущественно интерстициальная ткань) и лоханка почки.
По течению пиелонефрит подразделяют на неосложненный и осложненный. Неосложненной считается инфекция мочевых путей без обструктивных изменений и без серьезных сопутствующих заболеваний. Осложненный пиелонефрит развивается у пациентов с обструктивными изменениями мочевых путей (стриктуры — сужения мочеточника, камни, опухоли, гипертрофия предстательной железы, нейрогенный мочевой пузырь, пузырно-мочеточниковый рефлюкс), после инструментального обследования и лечения, при тяжелых сопутствующих заболеваниях (сахарный диабет, нейтропения).
Этиология. Неосложненные инфекции обычно вызваны микроорганизмами из семейства Enterobakteriасеае. Основным возбудителем является кишечная палочка — Escherichia coli реже — Proteus spp., Klebsiella spp. и др. Симптомы. Клиническая картина пиелонефрита включает общие симптомы (озноб, лихорадка, тахикардия, недомогание, возможны тошнота и рвота) и специфические признаки (боль в поясничной области, дизурические явления).
Методы обследования и диагностика. При исследовании крови выявляют нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ, СРВ, гипер-глобулинемию.
Важную информацию для диагностики пиелонефрита дает лабораторное исследование мочи. При микроскопии мочи, как правило, выявляют выраженную пиурию (лейкоцитурию), иногда лейкоцитарные цилиндры, бактери-урию. Бактериологическое исследование мочи позволяет выделить возбудитель инфекции. Бактериурия считается диагностически значимой при выделении микроорганизма в количестве более 105 колониеобразующих единиц в 1 мл мочи.
Дополнительные методы исследования (УЗИ почек, рентгенологические методы) не имеют большого значения при неосложненном пиелонефрите, при осложненной инфекции эти методы позволяют выявить и оценить осложняющие факторы (камни, гипертрофия предстательной железы и др.).
Клинико-фармакологические подходы к выбору ЛС для лечения пиелонефрита. При неосложненном пиелонефрите применение антибактериальных препаратов в сочетании с дезинтоксикационной терапией обычно приводит к быстрому и полному излечению. При осложненном пиелонефрите, помимо указанных мер, зачастую приходится использовать дополнительные (в том числе хирургические) методы лечения, направленные на устранение осложняющих факторов. Подходы к лечению пиелонефрита определяются формой заболевания.
Контроль эффективности проводимого лечения. Критериями эффективности антибактериальной терапии являются нормализация температуры, уменьшение выраженности симптомов заболевания и исчезновение бактерий и лейкоцитов в моче.
Этиологическое лечение
Этиологическое лечение включает устранение причин, вызвавших нарушение пассажа мочи или почечного кровообращения, особенно венозного, а также противоинфекционную терапию.
Восстановление оттока мочи достигается применением хирургических вмешательств (удаление аденомы предстательной железы, камней из почек и мочевыводящих путей, нефропексия при нефроптозе, пластика мочеиспускательного канала или лоханочно-мочеточникового сегмента и др.), т.е. восстановление пассажа мочи необходимо при так называемых вторичных пиелонефритах. Без восстановленного в достаточной степени пассажа мочи применение антиинфекционной терапии не дает стойкой и длительной ремиссии заболевания.
Антиинфекционная терапия при хроническом пиелонефрите является важнейшим мероприятием как при вторичном, так и при первичном варианте заболевания (не связанном с нарушением оттока мочи по мочевыводящим путям). Выбор препаратов производится с учетом вида возбудителя и чувствительности его к антибиотикам, эффективности предыдущих курсов лечения, нефротоксичности препаратов, состояния функции почек, выраженности ХПН, влияния реакции мочи на активность лекарственных средств.
Хронический пиелонефрит вызывается самой разнообразной флорой. Наиболее частым возбудителем является кишечная палочка, кроме того, заболевание может вызываться энтерококком, вульгарным протеем, стафилококком, стрептококком, синегнойной палочкой, микоплазмой, реже — грибами, вирусами.
Часто хронический пиелонефрит вызывается микробными ассоциациями. В ряде случаев заболевание вызывается L-формами бактерий, т.е. трансформировавшимися микроорганизмами с потерей клеточной стенки. L-форма — это приспособительная форма микроорганизмов в ответ на химиотерапевтические средства. Безоболочечные L-формы недосягаемы для наиболее часто применяемых антибактериальных средств, но сохраняют все токсико-аллергические свойства и способны поддерживать воспалительный процесс (при этом обычными методами бактерии не выявляются).
Для лечения хронического пиелонефрита применяются различные антиинфекционные препараты — уроантисептики.
Основные возбудители пиелонефрита чувствительны к следующим уроантисептикам.
ПИЕЛОНЕФРИТ ЛЕГКОЙ И СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: пероральные фторхинолоны (левофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), амоксициллин/клавуланат.
Альтернативные препараты: пероральные цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор, цефиксим, цефтибутен), ко-тримоксазол.
Длительность терапии: 10-14 дней.
ТЯЖЕЛЫЙ И ОСЛОЖНЕННЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
Необходима госпитализация. Лечение, как правило, начинают с парентеральных препаратов, затем, после нормализации температуры тела, переходят на пероральный прием антибиотиков.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: парентеральные фторхинолоны (левофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам.
Альтернативные препараты: парентеральные цефалоспорины II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим), цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, ампициллин + аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, амикацин), карбапенемы (имипенем, меропенем).
Длительность терапии: парентеральное введение антибиотиков до исчезновения лихорадки, затем переход на пероральное применение антибиотиков, как при пиелонефрите легкой и средней степени тяжести. Общая продолжительность антимикробной терапии должна составлять не менее 14 дней и определяться клинико-лабораторной картиной.
Основные правила назначения антибактериальной терапии:
- Соответствие антибактериального средства и чувствительности к нему микрофлоры мочи.
- Дозировка препарата должна производиться с учетом состояния функции почек, степени ХПН.
- Следует учитывать нефротоксичность антибиотиков и других уроантисептиков и назначать наименее нефротоксичные.
- При отсутствии терапевтического эффекта в течение 2-3 дней от начала лечения следует менять препарат.
- При высокой степени активности воспалительного процесса, выраженной интоксикации, тяжелом течении заболевания, неэффективности монотерапии необходимо комбинировать уроантисептические средства.
- Необходимо стремиться к достижению реакции мочи, наиболее благоприятной для действия антибактериального средства.
В лечении хронического пиелонефрита используются следующие антибактериальные средства: антибиотики (табл.. 37), сульфаниламидные препараты, нитрофурановые соединения, фторхинолоны, нитроксолин, невиграмон, грамурин, палин.
Цистит
ОСТРЫЙ НЕОСЛОЖНЕННЫЙ ЦИСТИТ
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: пероральные фторхинолоны (левофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин).
Альтернативные препараты: амоксициллин/клавуланат, фосфомицина трометамол, нитрофурантоин, ко-тримоксазол*.
Длительность терапии: при отсутствии факторов риска – 3-5 дней. Терапия одной дозой уступает по эффективности 3-5-дневным курсам. Только фосфомицина трометамол применяется однократно.
ОСТРЫЙ ОСЛОЖНЕННЫЙ ЦИСТИТ
Острый осложненный цистит или наличие факторов риска (возраст старше 65 лет, цистит у мужчин, сохранение симптомов более 7 дней, рецидив инфекции, использование влагалищных диафрагм и спермицидов, сахарный диабет).
Выбор антимикробных препаратов
Применяются те же АМП, что и при неосложненном остром цистите, однако длительность терапии увеличивается до 7-14 дней.
