ИНФЕКЦИИ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

ИНФЕКЦИИ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

К инфекциям НДП относятся: обострение хронического бронхита, пневмония, абсцесс легкого и эмпиема плевры.

ОБОСТРЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА

Хронический бронхит – заболевание, связанное с длительным воздействием неспецифических раздражителей (табачный дым и др.) на дыхательные пути, сопровождающееся гиперсекрецией слизи и воспалительно-дегенеративными изменениями бронхов и легочной ткани. Ключевой признак заболевания – хронический продуктивный кашель, наблюдаемый на протяжении по меньшей мере 3 мес в течение 2 последовательных лет при исключении других заболеваний/патологических состояний (туберкулез, застойная сердечная недостаточность и др.).

Обострение хронического бронхита сопровождается усилением кашля, одышки, увеличением объема выделяемой мокроты, гнойным ее характером и/или повышением температуры тела. Бактериальные и вирусные инфекции ответственны за обострения хронического бронхита в 1/2-2/3 случаев. Другими причинами обострения заболевания могут быть аллергены, загрязнители атмосферного воздуха и т.д.

Основные возбудители

Среди бактериальных возбудителей обострений хронического бронхита ключевое положение занимают H.influenzae, S.pneumoniae и M.catarrhalis. В особых клинических ситуациях (возраст старше 65 лет, сопутствующие заболевания, выраженные нарушения бронхиальной проходимости – ОФВ1 меньше 50% должных величин, постоянное отделение гнойной мокроты) определенное этиологическое значение приобретают P.aeruginosa, S.aureus, энтеробактерии. Около 30% инфекционнозависимых обострений заболевания обусловлены вирусами гриппа/парагриппа, РСВ, риновирусами, коронавирусами.

Выбор антимикробных препаратов

При выборе АМП необходимо учитывать возраст пациента, выраженность синдрома бронхиальной обструкции, частоту обострений, наличие сопутствующих заболеваний, применение глюкокортикоидов и АМП (табл. 1).

Таблица 1. Выбор антимикробных препаратов при обострении хронического бронхита

Особенности нозологической формыОсновной возбудительПрепараты выбораАльтернативные препараты
Усиление одышки, увеличение объема и гнойности мокроты. Возраст до 65 лет, умеренная бронхообструкция (ОФВ1 і 50%), без сопутствующих заболеваний, редкие обострения (менее 4 раз в год)H.influenzae
S.pneumoniae
M.catarrhalis
Амоксициллин
Доксициклин
Амоксициллин/клавуланат
Азитромицин
Кларитромицин
Левофлоксацин
Моксифлоксацин
Усиление одышки, увеличение объема и гнойности мокроты. Возраст 65 лет и старше и/или выраженная бронхообструкция (ОФВ1 < 50%), частые обострения (от 4 раз в год), сопутствующие заболевания, истощение, длительная терапия глюкокортикоидами, продолжительность заболевания более 10 летH.influenzae (возрастает удельный вес b-лактамазопозитивных штаммов)
S.pneumoniae
M.catarrhalis

Иногда Enterobacteriaceae
Амоксициллин/клавуланат
Левофлоксацин
Моксифлоксацин
 
Постоянное отделение гнойной мокроты, частые обостренияH.influenzae
S.pneumoniae
M.catarrhalis
Enterobacteriaceae
P.aeruginosa
ЦипрофлоксацинАнтисинегнойные
b-лактамы
Азтреонам

В связи с тем, что обострение хронического бронхита в большинстве случае имеет нетяжелое течение, предпочтение следует отдавать АМП для приема внутрь. В случае тяжелого обострения у ослабленных пациентов или у тех, кто находится в стационаре, может потребоваться парентеральное введение АМП. Продолжительность антибиотикотерапии – 7-14 дней.

ПНЕВМОНИЯ

Пневмония – острое инфекционное заболевание, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких с внутриальвеолярной экссудацией, выявляемым при объективном и рентгенологическом обследовании, выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией.

Клинически значимым является подразделение пневмонии на внебольничную и нозокомиальную (госпитальную, внутрибольничную). Такое деление пневмоний никак не связано с тяжестью их течения. Основным и единственным критерием разграничения является то окружение, в котором развилась пневмония.

Нозокомиальная пневмония – пневмония, которая развивается у пациента не ранее чем через 48 ч от момента госпитализации и не находившаяся в периоде инкубации.

Основные возбудители

Внебольничная пневмония

Пневмококк остается наиболее частым возбудителем внебольничной пневмонии (табл. 2). Два других микроорганизма – M.pneumoniae и C.pneumoniae – часто встречаются у людей молодого и среднего возраста (до 20-30%), а их этиологическая роль у пациентов старших возрастных групп менее значительна (1-3%). L.pneumophila – редкий возбудитель внебольничной пневмонии, однако легионеллезная пневмония занимает второе место (после пневмококковой) по частоте летальности. H.influenzae чаще вызывает пневмонию у курильщиков, а также на фоне хронического бронхита. E.coli и K.pneumoniae (реже другие представители семейства Enterobacteriaceae) встречаются, как правило, у пациентов с факторами риска (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность и др.). Вероятность стафилококковой пневмонии (S.aureus) возрастает у людей пожилого возраста или у людей, переболевших гриппом.

Таблица 2. Этиология внебольничной пневмонии

ВозбудительЧастота обнаружения, %
S.pneumoniae30,5
M.pneumoniae12,5
C.pneumoniae12,5
L.pneumophila4,8
H.influenzae4,5
Семейство Enterobacteriaceae3,0
S.aureus0,5
Другие возбудители2,0
Возбудитель не обнаружен39,5

Нозокомиальная пневмония

В этиологии нозокомиальной пневмонии преобладает грамотрицательная микрофлора семейства Enterobacteriaceae, P.aeruginosa (табл. 3).

Таблица 3. Этиология нозокомиальной пневмонии

ВозбудительЧастота обнаружения, %
P.aeruginosa25-35
Семейство Enterobacteriaceae25-35
S.aureus15-35
Анаэробы (обычно в сочетании
с грамотрицательными бактериями)
10-30
H.influenzae10-20
S.pneumoniae10-20

Выделяют особый тип нозокомиальной пневмонии – вентилятор-ассоциированную пневмонию, этиология которой зависит от длительности пребывания пациента на ИВЛ. При так называемой ранней ВАП (развитие в первые 4 дня нахождения на ИВЛ) наиболее вероятными возбудителями являются S.pneumoniae, H.influenzae, S.aureus (MSSA) и другие представители нормальной микрофлоры полости рта. Развитие поздней ВАП (более 4 дней нахождения на ИВЛ) ассоциируется c P.aeruginosa, Acinetobacter spp., представителями семейства Enterobacteriaceae и реже MRSA.

Выбор антимикробных препаратов

При лечении пациентов с внебольничной пневмонией следует дифференцированно подходить к выбору АМП с учетом возраста, тяжести состояния, наличия сопутствующих заболеваний, места нахождения пациента (на дому, в общей палате стационара, в ОРИТ), предшествующей антимикробной терапии, применения глюкокортикоидов и др. (табл. 4).

Таблица 4. Выбор антибиотиков при внебольничной пневмонии

Особенности нозологической формыОсновные возбудителиПрепараты выбораАльтернативные препараты
Нетяжелое течение, возраст до 50 лет без сопутствующих заболеваний. Лечение на домуS.pneumoniae
M.pneumoniae
H.influenzae
C.pneumoniae
Амоксициллин
Современные макролиды
Доксициклин
Левофлоксацин
Моксифлоксацин
Нетяжелое течение у пациентов с факторами риска АРП или грамотрицательной микрофлоры (возраст 65 лет и старше, сердечно-сосудистые или бронхолегочные заболевания, терапия АМП в течение предшествующих 3 мес и др.). Лечение на домуЦефуроксим аксетил,
амоксициллин/клавуланат
+ макролид, доксициклин
или
монотерапия фторхинолоном III-IV поколения(левофлоксацин, моксифлоксацин)
Цефтриаксон в/м
Нетяжелое течение, возраст до 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями. Лечение в отделении общего профиляS.pneumoniae
M.pneumoniae
H.influenzae
Enterobacteriaceae
Legionella
spp.
C.pneumoniae
Бензилпенициллин, ампициллин + макролидЦефалоспорины II-III поколения + макролид
Амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам + макролид
Левофлоксацин
Моксифлоксацин
Тяжелое течение независимо от возраста. Лечение в ОРИТS.pneumoniae
Legionella
spp.
Enterobacteriaceae
S.aureus
C.pneumoniae
Амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам + макролид
Цефалоспорины III-IV поколения + макролид
Левофлоксацин + цефотаксим или цефтриаксон
Фторхинолоны (в/в)
Карбапенемы

Прогностически очень важным является быстрое, не позже 4 ч после постановки диагноза, начало антимикробной терапии.

При выборе АМП у пациента с нозокомиальной пневмонией учитывается характер отделения, в котором он находится (общего профиля или ОРИТ), применение ИВЛ и время развития ВАП (табл. 5). Эмпирическая терапия планируется на основании локальных данных о чувствительности вероятных возбудителей. Обязательно исследование мокроты, при этом желательно получение материала инвазивными методами с количественной оценкой результатов, и гемокультуры.

Таблица 5. Выбор антибиотиков при нозокомиальной пневмонии

Особенности нозологической формыНаиболее частые возбудителиПрепараты выбораАльтернативные препараты
Пневмонии, возникшие в отделениях общего профиля, без факторов риска* или ранние ВАПS.pneumoniae
Enterobacteriaceae
H.influenzae

Реже:
Pseudomonas spp.,
S.aureus
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам
Цефалоспорины II-III поколения (кроме цефтазидима)
Фторхинолоны
Цефепим
Цефоперазон/сульбактам
Поздние вентиляционные пневмонии или пневмонии, возникшие в отделениях общего профиля, при наличии факторов риска*Enterobacteriaceae
Pseudomonas
spp.
S.aureus (включая MRSA)
Цефепим
Цефтазидим, цефоперазон + аминогликозид
Имипенем + аминогликозид
Фторхинолоны
Цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам + аминогликозид
Ванкомицин

* Факторы риска: недавняя абдоминальная операция, аспирация – анаэробы; кома, травма головы, диабет, ХПН, грипп, “в/в наркоманы” – S.aureus; большие дозы глюкокортикоидов, цитостатики, нейтропения – Legionella spp., P.aeruginosa, Aspergillus spp.; длительное пребывание в ОРИТ, лечение кортикостероидами, антибиотиками, бронхоэктазы, муковисцидоз – P.aeruginosa, Enterobacter spp., Acinetobacter spp.

Пути введения антимикробных препаратов

В лечении амбулаторных форм внебольничной пневмонии предпочтение следует отдавать АМП для приема внутрь. Однако, при тяжелом течении инфекций АМП необходимо вводить в/в. В последнем случае высокоэффективной является и ступенчатая терапия, которая предполагает переход с парентерального на пероральный путь введения. Переход следует осуществлять при стабилизации течения или улучшении клинической картины заболевания (в среднем через 2-3 дня от начала лечения).

Длительность терапии

При неосложненной внебольничной пневмонии антибиотико терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела. Длительность лечения обычно составляет 7-10 дней.

При наличии клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной, хламидийной или легионеллезной пневмонии продолжительность антибактериальной терапии должна быть большей из-за риска рецидива инфекции – 2-3 нед.

Длительность применения АМП при осложненной внебольничной пневмонии и нозокомиальной пневмонии определяют индивидуально.

В любом случае сохранение отдельных клинических, лабораторных и/или рентгенологических признаков не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации. В большинстве случаев разрешение этих признаков происходит самостоятельно с течением времени.

АБСЦЕСС ЛЕГКОГО

Абсцесс легкого – патологический процесс, характеризующийся формированием ограниченной полости в легочной ткани в результате ее некроза и гнойного расплавления.

Основные возбудители

Развитие абсцесса легкого связывается прежде всего с анаэробной флорой – Bacteroides spp., F.nucleatum, Peptostreptococcus spp., P.niger – нередко в сочетании с энтеробактериями (вследствие аспирации содержимого ротоглотки).

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам или цефоперазон/сульбактам в/в; бензилпенициллин в/в, затем амоксициллин внутрь (ступенчатая терапия); бензилпенициллин + метронидазол в/в, затем амоксициллин + метронидазол внутрь (ступенчатая терапия).

Альтернативные препараты: линкозамиды + аминогликозиды II-III поколения; фторхинолоны + метронидазол; карбапенемы.

Длительность терапии определяется индивидуально.

ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ

Эмпиема плевры (гнойный плеврит, пиоторакс) – патологический процесс, характеризующийся скоплением гноя в плевральной полости и являющийся неблагоприятным вариантом течения экссудативного плеврального выпота (плеврита) различного происхождения.

Основные возбудители

Состав возбудителей, которые выделяют при эмпиеме плевры (табл. 6) во многом зависит от особенностей патогенеза. Так, основными микроорганизмами при эмпиеме, ассоциируемой с пневмонией (с абсцессом легкого или без него), являются анаэробы. Напротив, спектр возбудителей после хирургического вмешательства представлен преимущественно аэробными грамотрицательными бактериями или S.aureus. В 5-20% случаев экссудат оказывается стерильным.

Таблица 6. Этиология эмпиемы плевры

ВозбудительЧастота обнаружения, %
Анаэробы19
Грамотрицательные аэробы15
S.aureus15
S.pneumoniae7
S.pyogenes1
Смешанная инфекция25
Возбудитель не обнаружен28

Выбор антимикробных препаратов

В большинстве случаев удается осуществлять целенаправленную антибактериальную терапию с учетом данных микробиологического исследования содержимого плевральной полости.

Если гнойный выпот оказывается стерильным, следует применять АМП или их комбинации, обладающие активностью в отношении анаэробов и аэробных грамотрицательных энтеробактерий: ингибиторозащищенные пенициллины; цефалоспорины III-IV поколения или фторхинолоны + метронидазол; линкозамиды + аминогликозиды II-III поколения, цефоперазон/сульбактам.

Развитие эмпиемы плевры как осложнения после оперативного вмешательства нередко связывается с S.aureus. В зависимости от чувствительности могут быть ghbvtytys оксациллин, ванкомицин, цефазолин, линезолид.

Основной путь введения АМП при эмпиеме плевры – в/в. Продолжительность антибиотикотерапии определяется индивидуально.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ НДП ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

При проведении антибактериальной терапии у беременных женщин следует учитывать безопасность препаратов для плода. Недопустимо применение фторхинолонов в течение всего периода беременности, ко-тримоксазола в I и III триместрах, а метронидазола – в I триместре беременности. Аминогликозиды можно использовать только по жизненным показаниям. При назначении макролидов предпочтение следует отдавать эритромицину, спирамицину, азитромицину, нельзя применять кларитромицин.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ НДП ПРИ КОРМЛЕНИИ ГРУДЬЮ

В период кормления грудью противопоказаны доксициклин, фторхинолоны, ко-тримоксазол, метронидазол.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ НДП У ДЕТЕЙ

У детей такая нозологическая форма, как обострение хронического бронхита, практически не встречается. Острый бронхит, имеющий у взрослых, как правило, вирусную этиологию и не требующий назначения АМП, в детском возрасте может ассоциироваться с наслоением бактериальной флоры (пневмококк, микоплазмы, хламидии). Поэтому при остром бронхите у детей в редких случаях может потребоваться проведение антибиотикотерапии. Препаратами выбора являются амоксициллин или современные макролиды.

У новорожденных преобладает внутриутробное и нозокомиальное (в том числе связанное с ИВЛ) инфицирование. Внебольничные пневмонии наблюдаются у доношенных детей в основном после 3-6 нед жизни, у недоношенных – после 1,5-3 мес.

Внутриутробная пневмония чаще вызываются стрептококками группы B и грамотрицательными бактериями (E.coli, K.Pneumoniae), реже – S.aureus, L.monocytogenes, T.pallidum. Возможны ассоциации с ЦМВ, ВПГ и грибами рода Candida. В редких случаях пневмония может быть вызвана P.carinii.

При внутриутробной пневмонии препаратами выбора являются ампициллин или ампициллин/сульбактам в сочетании с аминогликозидами. При листериозе препаратом выбора является ампициллин в сочетании с гентамицином. Следует подчеркнуть, что листерии устойчивы к цефалоспоринам, поэтому последние следует комбинировать с ампициллином.

Лечение пневмонии у новорожденных практически всегда проводится в стационаре. АМП вводятся парентерально.

В лечении нозокомиальной пневмонии, особенно поздних вентиляционных, предпочтительна комбинация ингибиторозащищенных пенициллинов или цефалоспоринов III поколения с аминогликозидами или монотерапия имипенемом.

Пневмонию у детей в возрасте от 1 до 6 мес можно разделить на две группы: типичную – фокальную (очаговую, сливную), развивающуюся на фоне высокой лихорадки, и атипичную – с преимущественно диффузными изменениями в легких, при невысокой или нормальной температуре тела.

Наиболее частыми возбудителями типичной пневмонии являются вирусы (РСВ, парагриппа и др.), E.coli и другие энтеробактерии, стафилококки. Пневмококки и H.influenzae в этом возрасте выделяют редко (около 10%).

При типичной пневмонии применяют амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, ампициллин парентерально. Альтернативными АМП являются цефалоспорины II-III поколения.

При хламидийной (C. trachomatis) пневмонии препаратами выбора являются современные макролиды.

При анаэробной инфекции эффективны ингибиторозащищенные пенициллины, линкозамиды, метронидазол, карбапенемы, при пневмоцистной инфекции – ко-тримоксазол.

Среди возбудителей пневмонии у детей от 6 мес до 6 лет преобладает S.pneumoniae. Реже встречаются H.influenzae тип В (до 10%). Пневмонии, вызванные M.pneumoniae, наблюдаются в этой возрастной группе менее чем в 10% случаев, еще реже выделяют C.pneumoniae.

Лечение нетяжелой, неосложненной пневмонии у детей, живущих в хороших социально-бытовых условиях, проводится амбулаторно с использованием пероральных препаратов. АМП выбора являются амоксициллин и макролиды, альтернативными – ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат), цефуроксим аксетил.

У детей со склонностью к аллергическим реакциям или к развитию антибиотик-ассоциированной диареи предпочтительны макролиды.

У детей старше 7 лет основным бактериальным возбудителем типичной пневмонии является S.pneumoniae (35-40%). Увеличивается частота атипичных возбудителей – M.pneumoniae и C.pneumoniae.

Нетяжелая пневмония лечится в основном на дому с использованием пероральных АМП. Препаратами выбора являются амоксициллин или совеременные макролиды (кларитромицин, рокситромицин, азитромицин).

Тяжелые формы пневмонии у детей всех возрастов являются показанием к госпитализации. В стационаре желательно проводить ступенчатую терапию. Предпочтительны цефалоспорины III-IV поколения, ингибиторозащищенные пенициллины. Можно сочетать b-лактамы с современными макролидами, реже с аминогликозидами (нетилмицин, амикацин).

Нозокомиальная пневмония у детей по этиологии практически не отличаются от пневмоний у взрослых. Соответственно строится и лечебная тактика.

Использование фторхинолонов детям противопоказано. По жизненным показаниям при отсутствии более безопасной альтернативы может назначаться ципрофлоксацин. Детям до 8 лет противопоказан доксициклин; ко-тримоксазол нежелательно применять в первые 2 мес жизни.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ НДП У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

У людей пожилого возраста частота инфекций НДП увеличивается, что связано с такими предрасполагающими факторами, как частичная атрофия (особенно у курящих) и низкая активность реснитчатого эпителия ДП, понижение общего иммунитета, наличие сопутствующих заболеваний. Поэтому проведение антибиотикотерапии должно строиться с учетом возможного влияния этих неблагоприятных факторов.

В связи с возрастными изменениями функции почек может возникнуть необходимость коррекции режима дозирования АМП. В первую очередь это касается аминогликозидов и ко-тримоксазола.

При имеющейся патологии печени и ЖВП возможно изменение кинетики ряда АМП, подвергающихся метаболизму в печени или выделяющихся с желчью (линкозамиды, метронидазол, макролиды). У пациентов с патологией желчного пузыря следует с осторожностью применять цефтриаксон в связи с повышенным риском развития псевдохолелитиаза.

Таблица 7. Дозы антибиотиков для лечения инфекций НДП у взрослых

ПрепаратДоза (для взрослых)
Бензилпенициллин1-3 млн ЕД в/в каждые 4-6 ч
Оксациллин2,0 г в/в каждые 4-6 ч
Ампициллин0,5-1,0 г внутрь,
1,0-2,0 г в/в или в/м каждые 6 ч
Амоксициллин0,5 г внутрь каждые 8 ч
Амоксициллин/клавуланат0,625 г внутрь каждые 6-8 ч
1,2 г в/в каждые 6-8 ч
Ампициллин/сульбактам1,5-3,0 г в/в, в/м каждые 8-12 ч
Тикарциллин/клавуланат3,1 г в/в каждые 4-6 ч
Пиперациллин/тазобактам3,375 г в/в каждые 6 ч
Цефазолин1,0-2,0 г в/в, в/м каждые 8-12 ч
Цефуроксим0,75-1,5 г в/в, в/м каждые 8 ч
Цефуроксим аксетил0,5 г внутрь каждые 12 ч
Цефотаксим1,0-2,0 г в/в, в/м каждые 4-8 ч
Цефтриаксон1,0-2,0 г в/в, в/м каждый 24 ч
Цефтазидим2,0 г в/в, в/м каждые 8-12 ч
Цефоперазон1,0-2,0 г в/в, в/м каждые 8-12 ч
Цефоперазон/сульбактам2-4 г в/в, в/м каждые 8-12 ч
Цефаклор0,5 г внутрь каждые 8 ч
Цефепим2,0 г в/в каждые 12 ч
Имипенем0,5 г в/в каждые 6-8 ч
Меропенем0,5 г в/в каждые 6-8 ч
Азтреонам2,0 г в/в, в/м каждые 8 ч
Эритромицин0,5 г внутрь каждые 6 ч
1,0 г в/в каждые 6 ч
Кларитромицин0,5 г внутрь каждые 12 ч
0,5 г в/в каждые 12 ч
Азитромицин3-дневный курс: по 0,5 г внутрь каждые 24 ч
5-дневный курс: 0,5 г в первый день, затем по 0,25 г каждые 24 ч
Спирамицин3 млн МЕ внутрь каждые 12 ч
1,5-3,0 млн МЕ в/в каждые 8-12 ч
Мидекамицин0,4 г внутрь каждые 8 ч
Гентамицин4-5 мг/кг/сут в/в, в/м каждые 24 ч
Тобрамицин5 мг/кг/сут в/в, в/м каждые 24 ч
Нетилмицин4-6 мг/кг/сут в/в, в/м каждые 24 ч
Амикацин15 мг/кг/сут в/в, в/м каждые 24 ч
Ципрофлоксацин0,5-0,75 г внутрь каждые 12 ч
0,4 г в/в каждые 12 ч
Офлоксацин0,4 г внутрь и в/в каждые 12 ч
Левофлоксацин0,5 г внутрь каждые 24 ч
0,5 г в/в каждые 24 ч
Моксифлоксацин0,4 г внутрь каждые 24 ч
Линкомицин0,5 г внутрь каждые 6-8 ч
0,6-1,2 г в/в, в/м каждые 12 ч
Клиндамицин0,6-0,9 г в/в каждые 8 ч
0,15-0,6 г внутрь каждые 6-8 ч
Ванкомицин1,0 г в/в каждые 12 ч
Рифампицин0,5 г в/в каждые 12 ч
Доксициклин0,2 г внутрь или в/в каждые 24 ч
Метронидазол0,5 г внутрь каждые 8 ч
0,5-1,0 г в/в каждые 8-12 ч

Таблица 8. Типичные ошибки при антибиотикотерапии инфекций НДП

НазначениеКомментарий
По выбору препарата
Гентамицин при внебольничной пневмонииАминогликозиды неактивны в отношении пневмококка и атипичных микроорганизмов
Ампициллин внутрь при внебольничной пневмонииНизкая биодоступность при приеме внутрь
Ко-тримоксазол при внебольничной пневмонииРаспространенность в России резистентных S.pneumoniae и H.influenzae, частые кожные аллергические реакции, наличие более безопасных препаратов
Рутинное назначение нистатинаОтсутствие доказательств клинической эффективности нистатина при кандидозе у пациентов без иммунодефицита, необоснованные экономические затраты
По срокам начала антибиотикотерапии
Позднее начало антибиотикотерапииНазначение АМП позже 4 ч после установления диагноза внебольничной пневмонии ведет к увеличению смертности
По длительности терапии
Частая смена АМП в процессе лечения, “объясняемая” опасностью развития резистентностиПоказания для замены АМП:
а) клиническая неэффективность, о которой можно судить через 48-72 ч терапии;
б) развитие серьезных НР, требующих отмены АМП;
в) высокая потенциальная токсичность АМП (например, аминогликозидов), ограничивающая длительность их применения
Продолжение антибиотикотерапии при сохранении отдельных рентгенологических и/или лабораторных изменений вплоть до их полного исчезновенияОсновным критерием отмены антибиотиков является регресс клинических симптомов. Сохранение отдельных лабораторных и/или рентгенологических изменений не является абсолютным показанием к продолжению антибиотикотерапии

 

Қажетті материалды таппадың ба? Онда KazMedic авторларына тапсырыс бер

ИНФЕКЦИИ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

error: Материал көшіруге болмайды!