Антифиброзная терапия Повышение растворимости коллагена дермы после лечения Д-пеницилламином, первоначально выявленное при болезни Вильсона и РА, явилось основанием для применения препарата как антифиброзного средства при ССД [35]. Проведенные вскоре после внедрения Д-пеницилламина в клиническую практику открытые исследования показали хорошие результаты и подтвердили целесообразность включения препарата в комплексную медикаментозную терапию ССД. В одном из первых ретроспективных исследований V.D. Steen и соавт. [36] установили, что у больных ранней диффузной ССД, которые принимали Д-пеницилламин в суточной дозе 500–1500 мг, выраженность и распространенность уплотнения кожи уменьшились в достоверно большей степени, чем у больных, которые не получали препарат. S.A. Jimenez и S.H. Sigal [37] в 15-летнем проспективном исследовании наблюдали 69 больных быстро прогрессирующей ССД с длительностью болезни
грессирование болезни, отмечались дальнейшее смягчение, повышение эластичности кожи, восстановление потоотделения и волосяного покрова. У этих больных площадь фиброзно измененной кожи уменьшилась с 64,6±23,1 до 15,7±13,2% поверхности тела. Кроме того, у больных, принимавших Д-пеницилламин >6 мес, не отмечено поражения почек и прогрессирования интерстициального фиброза легких. В этом исследовании только 9 (13%) больных не завершили 6 мес лечения из-за развития побочных эффектов препарата. В 36-месячном проспективном исследовании M.A. Sattar и соавт. [38] наблюдали уменьшение степени и распространенности уплотнения кожи у всех больных диффузной ССД, которые принимали Д-пеницилламин в относительно небольших дозах. Авторы пришли к заключению, что длительное лечение Д-пеницилламином в малых дозах не только эффективно, но и не вызывает побочных эффектов. Помимо воздействия на кожу, внимание исследователей привлекает влияние Д-пеницилламина на динамику висцеральных поражений при ССД. L.S. De Clerck и соавт. [39] в многолетнем исследовании анализировали изменения функции легких у больных ССД в 2 группах: у принимавших и у не принимавших Д-пеницилламин. По результатам исследования последнее значение диффузионной способности легких уменьшилось более чем на 10% только у 18% пациентов, принимавших Д-пеницилламин, и у 50% больных в группе сравнения. В аналогичном исследовании V.D. Steen и соавт. [40] наблюдали повышение диффузионной способности легких с 76 до 87% в группе больных, принимавших Д-пеницилламин, тогда как в контрольной группе изменение этого показателя было незначительным – с 73 до 76%. S. Jacobsen и соавт. [41] показали, что прогрессирующее снижение диффузионной способности легких у больных ССД ассоциируется с отсутствием предшествующего лечения Д-пеницилламином. В исследовании, посвященном выявлению предикторов острой склеродермической почки (ОСП), было установлено, что терапия Д-пеницилламином предотвращает развитие почечного криза
Значительный резонанс вызвали результаты двойного слепого контролируемого исследования высокой и низкой дозы Д-пеницилламина у больных ранней диффузной ССД [43]. В конце 2-годичного исследования не выявлено различий между 2 группами больных в распространенности или выраженности уплотнения кожи, частоте почечного криза и смертности. Эти результаты вызвали возражение многих исследователей. В частности, в другом исследовании больные ССД, которые соответствовали тем же критериям отбора и наблюдались в течение такого же времени, имели значительно лучший исход [44]. К концу 2-го года средний кожный счет у больных, которые получали Д-пеницилламин, улучшился почти на 50% (по сравнению с 25% в контроле). В настоящее время показанием к применению Д-пепицилламина является ранняя стадия (первые 2–5 лет) диффузной формы ССД. Прием Д-пеницилламина может сопровождаться развитием побочных эффектов, включая гематологические нарушения и различные аутоиммунные состояния, такие как пузырчатка, нефротический синдром, миастения. Эти побочные эффекты хорошо известны и не требуют специального обсуждения. Напомним, что побочные эффекты Д-пеницилламина развиваются преимущественно в первые полгода лечения и именно в этот период требуется тщательный
мониторинг клеточного состава крови и протеинурии. В последние годы появились сообщения о развитии ассоциированного с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами поражения почек и легких, индуцированного Дпеницилламином. Возможность подобного осложнения следует подозревать в случаях прогрессирующей нормотензивной почечной недостаточности или гемофтиза у больных, принимающих Д-пеницилламин. Побочные эффекты в большинстве случаев обратимы, и угроза их развития не может быть причиной отказа от лечения Д-пеницилламином у больных ранней диффузной ССД. Терапия, избирательно блокирующая фиброзообразование, считается наиболее многообещающим подходом к лечению ССД. В последние годы описано несколько потенциальных молекулярных мишеней, включая трансформирующий фактор роста β (ТФР β), фактор роста соединительной ткани, тромбоцитарный фактор роста, деацетилазы гистонов, Rho-ассоциированные киназы, воздействие на которые может оказать антифиброзное действие [45]. ТФР β является плейотропным цитокином, играющим важную роль в клеточной пролиферации и дифференциации, иммунном ответе, ангиогенезе и заживлении тканей [46, 47]. Отмечается повышенный интерес к исследованию препаратов, блокирующих ТФР β, которые применяются для лечения неаутоиммунных заболеваний. Однако первые попытки блокады ТФР β с помощью гуманизированных моноклональных антител (Cat192) у больных ССД с интерстициальными заболеваниями легких (ИЗЛ) оказались безуспешными [48]. Кроме того, у больных часто отмечались побочные эффекты. Экспериментальные исследования на мышиной модели ССД показали, что развитие фиброза могут предотвратить ингибиторы тирозинкиназы [49]. Появились первые сообщения о применении иматиниба мезилата в виде монотерапии или в комбинации с циклофосфаном у больных ССД [50–52]. Однако делать какие-либо заключения преждевременно.
