РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ: ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ: ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

           Ревматоидный артрит (РА)аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом и системным воспалительным поражением внутренних органов. Распространенность РА составляет среди взрослого населения 0,5 – 2% (у женщин 65 лет около 5%). Приводит к быстрой инвалидизации.

                                                        ЭТИОЛОГИЯ

Причины, приводящие к развитию ревматоидного артрита, неизвестны.

В настоящее время обсуждаются следующие возможные этиологические факторы:

  1. Инфекционные факторы

Пусковым фактором развития РА могут быть: вирус Эпштейн-Барра, ретровирусы (в том числе Т-лимфотропный вирус человека типа I), вирусы краснухи, герпеса, парвовирус B19, цитомегаловирус, микоплазма, микобактерии и др. Механизм участия вирусов в развитии РА может быть различным:

  • прямое повреждающее воздействие вируса на синовиоциты
  • инфицирование вирусами лейкоцитов → проникновение их в полость суставов с током крови → разрушение лейкоцитов → фагоцитоз вирусов синовиоцитами → персистирование вирусов в синовиоцитах → активация иммунного ответа

2.Генетические факторы. Установлена наследственная предрасположенность к РА. Риск заболеть РА увеличен (примерно в 16 раз) у кровных родственников больных. Доказана тесная корреляция между развитием РА и антигенами системы гистосовместимости HLA DR1, DR4, DRW4, DW4, DW14. Наличие этих антигенов, кодирующих иммунный ответ организма, может изменять клеточный и гуморальный иммунный ответ на различные инфекционные агенты и способствовать развитию ревматоидного артрита.

Факторами риска РА являются:

  • женский пол;
  • возраст 45 лет и старше;
  • наследственная предрасположенность;
  • наличие вышеназванных HLA-антигенов;
  • сопутствующие заболевания (носоглоточная инфекция, врожденные дефекты костно-суставной системы, гормональные нарушения).

                                             

                                                                                      ПАТОГЕНЕЗ

 

 

В основе патогенеза РА лежит хроническое генерализованное аутоиммунное воспаление, чему способствует приобретенный дефект иммунной системы: снижение Т-супрессорной функции лимфоцитов.

 

Неизвестный этиологический фактор вызывает развитие иммунной ответной реакции (см. схему патогенеза РА). Взаимодействие макрофагов и Т-лимфоцитов CD4+ запускает иммунный ответ. Макрофаги совместно с молекулами II класса HLA-системы  представляют гипотетический антиген Т-лимфоцитам-хелперам, что приводит к их активации. Синовиальная оболочка суставов инфильтрируется Т-лимфоцитами CD4+ (хелперами), плазматическими клетками, макрофагами. Активированные Т-лимфоциты-хелперы стимулируют пролиферацию В-лимфоцитов, их дифференцировку в плазматические клетки. Плазматические клетки синовии начинают продуцировать  измененный агрегированный IgG. В свою очередь, он распознается иммунной системой как чужеродный антиген, и плазматические клетки синовии, лимфоузлов, селезенки начинают вырабатывать к нему антитела – ревматоидные факторы (РФ). Важнейшим является РФ класса IgM, который обнаруживается у 70-80% больных ревматоидным артритом. Доказано существование также и других типов РФ – IgG и IgA. При определении в крови больных ревматоидным артритом классического РФ IgM говорят о серопозитивном варианте ревматоидного артрита. Ревматоидный фактор может обнаруживаться и у здоровых лиц (в титре, не превышающем 1:64), при системной красной волчанке, хроническом аутоиммунном гепатите, синдроме Шегрена, гемобластозах, опухолях. В ряде случаев у больных РА выявляются и другие аутоантитела (к ДНК, ядрам клеток, форменным элементам крови, к коллагену II типа и др.).

Взаимодействие агрегированного IgG с ревматоидными факторами приводит к образованию иммунных комплексов, которые фагоцитируются нейтрофилами и макрофагами синовиальной оболочки. Процесс фагоцитоза сопровождается повреждением нейтрофилов, выделением лизосомальных ферментов, медиаторов воспаления (гистамин, серотонин, кинины, простагландины, лейкотриены и др.), что вызывает развитие воспалительных, деструктивных и пролиферативных изменений синовии и хряща. Образование иммунных комплексов способствует также агрегации тромбоцитов, формированию микротромбов, нарушениям в системе микроциркуляции. Повреждение иммунными комплексами тканей сустава ведет к дальнейшему аутоантителообразованию и хронизации воспалительного процесса. Поражения соединительной ткани и других органов и систем (системные проявления ревматоидного артрита) связаны с развитием иммунокомплексного васкулита (иммунокомплексный тип аллергических реакций, III тип)

В патогенезе ревматоидного артрита огромную роль играют цитокины (см. «Патологическая физиология – 1», раздел «Воспаление»). В синовиальной жидкости и тканях суставов при ревматоидном артрите содержатся в избытке такие цитокины как интерлейкин -1, фактор некроза опухолей (ФНО-альфа), гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор, интерлейкин – 6. Эти цитокины образуются клетками, выстилающими синовиальную оболочку, а также макрофагами и фибробластами, расположенными под ней, и обладают способностью значительно стимулировать воспалительный процесс за счет следующих механизмов:

  • усиление синтеза провоспалительных простагландинов;
  • экспрессия адгезивных молекул на клетках синовиальной оболочки (селектины, интегрины, молекулы адгезии сосудистых клеток, молекулы 1 и 2 межклеточной адгезии), что способствует привлечению в синовиальную оболочку лимфоцитов, моноцитов, макрофагов;
  • индукция ферментов, участвующих в разрушении хряща и кости: металлопротеиназ (коллагеназы, желатиназы и др.);
  • гиперэкспрессия молекул II класса главного комплекса гистосовместимости на мембранах различных клеток, что способствует развитию аутоиммунного процесса;
  • дегрануляция нейтрофилов с резким усилением перекисного окисления липидов под влиянием гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора; усиление миграции в полость сустава лейкоцитов с последующим фагоцитозом иммунных комплексов;
  • усиление новообразования сосудов (ангиогенез) в синовиальной оболочке, что способствует проникновению лейкоцитов в полость сустава

Кроме того, интерлейкин- 1 -бета и фактор некроза опухолей резко индуцируют синтез интерлейкина – 6, который, влияя на гепатоциты, вызывает гиперпродукцию белков Острой фазы (С – реактивного, фибриногена и др.), участвует в развитии околосуставного остеопороза, способствует дифференцировке В-лимфоцитов в плазматические клетки и синтезу ревматоидного фактора.

Большое значение в патогенезе ревматоидного артрита имеют также эндотелиальные клетки. Они синтезируют цитокины (интерлейкины – 1, 6, 8, тромбоцитарный фактор роста и др.), регулируют иммуновоспалительные реакции, участвуют во всех фазах острого и хронического воспаления.

Таким образом,  повреждение сустава при РА начинается с воспаления синовиальной оболочки (синовита), приобретающего затем пролиферативный характер (паннус) с повреждением хряща и костей. Вследствие аутоиммунного воспалительного процесса в суставах формируется паннус – грануляционная ткань, происходящая из воспаленной синовиальной оболочки, состоящая из активно пролиферирующих фибробластов, лимфоцитов, макрофагов и богатая сосудами. Паннус интенсивно растет, проникает из синовиальной ткани в хрящ – «наползает» на хрящ в суставе, – и разрушает его протеолитическими ферментами, особенно, коллагеназой. Постепенно внутрисуставный хрящ исчезает, происходит замена его грануляционной тканью и развивается анкилоз. Хроническое воспаление околосуставных тканей, капсулы суставов, связок, сухожилий приводит к деформации суставов, подвывихам, контрактурам.

В настоящее время существует точка зрения, что аутоиммунные процессы играют ведущую роль на ранних стадиях ревматоидного артрита, а на поздних стадиях большее значение имеют неиммунные механизмы (т.е. способность паннуса к росту, инвазии и разрушению суставного хряща.

                  Таким образом, кратко схему патогенеза РА можно представить следующим образом*:

                        Антиген (вирус?) → антигены  HLA II класса (генетическая предрасположенность)

CD4+ Т-лимфоциты

Цитокины

активация макрофагов

Активация В-лимфоцитов

синтез антител (ревматоидного фактора)

образование иммунных комплексов

повреждение сустава

Цитокины

фибробласты,  синовиальные клетки, хондроциты

высвобождение коллагеназы, эластазы,          ПГ E2  и др.ферментов

формирование паннуса, деструкция костей, хряща, развитие фиброза

 

Активация эндотелиоцитов

 

Пролиферация

 

 

Экспрессия адгезивных молекул

эмиграция лейкоцитов

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

 МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ОСТЕОПОРОЗА ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ  (НАСОНОВ Е.Л.,1997)

Қажетті материалды таппадың ба? Онда KazMedic авторларына тапсырыс бер

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ: ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

error: Материал көшіруге болмайды!