Взаимоотношения врач-медсестра с пациентом

Возможно, наиболее четкое различие заключается в том, что изменилась обстановка на рабочем месте. Сегодня современная психиатрия присутствует во множестве мест в дополнение к острым стационарным отделениям, в частности в районных центрах психического здоровья, домах пациентов и многочисленных отделениях в учреждениях закрытого типа и в интернатах, где заботятся о людях с психическими расстройствами. Эти разнообразные типы среды обитания человека влияют на характер взаимоотношений просто потому, что они формируют разные стили рабочих договоренностей и определяют разные роли для участников.

Как следствие, пара “медицинская сестра–врач” более не является исключительной (уникальной). Почти вся психиатрия функционирует в рамках мультидисциплинарной структуры, и взаимодействия с другими специалистами, такими как психиатрические социальные работники, специалисты в области терапии занятостью, психологи, внешние организации и лица, ответственные за комплексное обслуживание пациентов, влияют на отношения “врач–медсестра”, разбавляя их “особость”.

Изменения на рабочем месте отражены в профессиональных и институциональных (организационных) нормах (например, судебно-медицинские обязанности и рабочие смены) – именно они определяют характер взаимодействия, устанавливая ожидания и требования.

Характер образования медсестер и врачей претерпевает множество изменений, а именно границы между врачами как диагностами и назначающими лечение и медицинскими сестрами как исполнительницами распоряжений и раздатчицами лекарственных препаратов становятся менее четкими и более проницаемыми.

На отношения между врачом и медсестрой отчасти влияет то, что пациенты думают о них. Radcliffe (2000) утверждал, что власть в отношениях опосредуется пациентом: “Если сомневаетесь, спросите пациента, кто контролирует ситуацию. Люди могут любить своих ангелов, но они испытывают благоговейный трепет перед своими врачами”. Это отражает традиционный, популярный взгляд на роль врачей и медицинских сестер. Однако ожидания пациентов относительно того, что делают и чего не делают медицинские сестры и врачи, меняются очень быстро. Рост гласности относительно врачебных и медсестринских ошибок и использование Интернета частично сняли магическую ауру и глянец с этих профессий (Stein et al, 1990).

Психиатрическая практика в значительной степени зависит от хорошего взаимопонимания между медицинскими сестрами и врачами. Когда взаимопонимания нет или оно под угрозой, качество медицинской помощи ухудшается. Исторически сложилось так, что взаимоотношения между врачами и медсестрами приобрели статус особых отношений. Это особенно верно в рамках стационарных учреждений и при лечении лиц с серьезными психическими расстройствами, когда врач и медсестра становятся доминантной парой, влияющей на другие мультидисциплинарные взаимодействия и в особенности на характер связи с пациентами.

Эти отношения претерпели множество изменений с того времени, когда стационарное отделение было основным пунктом оказания помощи. Они обобщены во вставке 1 и более детально обсуждаются ниже.

Психиатрическое стационарное отделение

Кто принимает решения?

В условиях стационара традиционные взаимоотношения менялись медленно. Институциональные и профессиональные нормы все еще предусматривают принятие решений врачами, полагаются на кодекс поведения медицинских сестер и иерархию управленческой подотчетности. Стационарное учреждение выдвигает на первый план главный аспект отношений врача и медицинской сестры – взаимозависимость. Ни один из них не может работать независимо от другого. Если психиатр является врачом с функциями должностного лица, а пациент находится в стационаре в соответствии с определенным разделом Закона об охране психического здоровья, этот психиатр зависит от медицинских сестер, поскольку они обеспечивают содержание и безопасное лечение пациента во время пребывания в больнице. Медицинские сестры полагаются на полномочия врача и судебно-медицинскую ответственность, которые должны поддерживать их и помогать справляться с ситуацией.

Тем не менее врач в психиатрии все еще сохраняет значительную власть и несет ответственность, которые влияют на взаимозависимость: например, именно он решает, официально или неофициально, какого пациента госпитализировать и какого выписать. Согласно разделу 12 Закона об охране психического здоровья от 1983 года у врачей есть специфические обязанности, которые нельзя разделять с другими профессиональными группами.

Кто должен принимать решения?

Принятие ежедневных решений (например, дать согласие на предоставление домашнего отпуска пациенту или необходимость тщательно обследовать больного) редко делегируется медицинским сестрам, даже несмотря на то, что врачи знают эти сферы не лучше, чем их коллеги-медсестры. Во всяком случае, они, вероятно, в меньшей степени способны принимать адекватное решение вследствие своего более отдаленного контакта со стационарными пациентами, тем не менее это происходит из уважения к их “квалификации”.

Данные современных экспериментальных исследований, в которых отдельные обязанности были делегированы медицинским сестрам, показали, что это не вызвало никаких значительных проблем и фактически сократило потребность в дорогостоящих тщательных медсестринских наблюдениях и в зависимости от персонала учреждения (T. Reynolds & L. Dimery, личное сообщение, 2003).

Хотя ответственность за решение о госпитализации в конечном счете возлагается на врачей, целесообразно открыто заявить, что разносторонние знания разных сотрудников могут быть полезными в процессе принятия решений.

Традиционно врачей рассматривают как хранилище клинических знаний и как ответственных за то, чтобы не отставать от последних достижений науки, за передачу этих знаний не только собственным ученикам, но и медицинским сестрам, работающим в их бригаде. С точки зрения общественности, университетское образование в противоположность больничному опыту расценивается как показатель того, что врачи “образованны, тогда как медицинские сестры всего лишь прошли профессиональную подготовку” (Warelow, 1996). Поэтому подразумеваемые знания являются источником разницы во власти, что подкрепляет отношения “врач–медсестра”. Отчасти эта разница сократилась благодаря расширению университетской профессиональной подготовки медицинских сестер, как это было предусмотрено в проекте 2000 Министерства здравоохранения (United Kingdom Central Council for Nursing, Midwifery and Health Visiting, 1986). Однако некоторые критики отметили разрыв между теорией и практикой и наличие недостатков в профессиональной подготовке во время обучения, поскольку она не соответствует реальному характеру потребности в обслуживании (Department of Health, 1997).)

Множество задач психиатрической медицинской сестры

В предущей публикации один из соавторов (L.F.) обсуждал кажущиеся противоречивыми задачи, стоящие перед психиатрическими медсестрами, которые работают в стационарах (Fagin, 2001). От них ожидают, что они будут служить для пациентов “ролевой моделью в реальных условиях”, организовывая личное самообслуживание, противостоя неадекватному поведению и поддерживая социально приемлемое, одновременно оказывая медицинскую помощь и эмоциональную поддержку, а также опекая. Медсестры носят множество разных “шляп”: они поддерживают стандарты учреждения, сдерживают физическую агрессию, устанавливают границы и расписания, а также проводят неформализованную персональную психотерапию с пациентами, находящимися в состоянии повышенного дистресса. Неудивительно, что медсестры становятся главным адресатом проекции пациентов. Как следствие, они часто выбирают их объектами как эротических, любовных переживаний, так и враждебных, агрессивных и параноидных реакций.

Медицинские сестры часто поясняют различие, с точки зрения пациента, между медсестрами с их многочисленными ролями и врачами, у которых более дистанцированная и четко определенная функция. Эти меняющиеся роли – как в пределах компетенции медсестер, так и между медсестрами и врачами — вызывают у пациентов расщепленные реакции переноса, которые могут привести к расщепляющим маневрам, предпринимаемым для обострения разногласий между персоналом, особенно если они невысказанные.

Конфликт между медицинской сестрой и врачом

Когда между медсестрами и врачами возникают конфликты в процессе общения и при принятии решений, возражения медсестер часто подкрепляются заявлением “Вы присутствуете здесь не так много, как мы”. Привычная клиническая ситуация описана в эпизоде 1 ниже. “Родительская” пара, состоящая из врача и медсестры, находится в конфликте, созданном (или обостренном) патологией пациента, который склонен идеализировать людей, обладающих в его глазах отцовскими качествами, и очернять тех, кто имеет материнские качества. Подобные ситуации обычно подкрепляют стереотипные роли и требуют успешного клинического ведения (вмешательства) с определенной способностью проникать в суть психодинамического взаимодействия.

Эпизод 1

Врач С. приходит в острое отделение утром в понедельник на собрание персонала, и его встречает нахмуренная медсестра Т., менеджер отделения. Она рассказывает ему, что это были отвратительные выходные, в основном из-за хорошо известной молодой пациентки, которую С. госпитализировал в явно психотическом состоянии.

Во время собрания сотрудников медсестра Т. энергично набрасывается на врача С., заявляя, что он не прислушивается к медсестрам. Она рассказывает о том, как пациентка с кокаиновой зависимостью уговаривала пациентов и посетителей пронести наркотики в отделение: “Хорошо вам, врачам. Вы принимаете пациента, затем уходите на выходные, оставляя нас, медсестер, ответственными”. Она напоминает ему, что в предыдущих разговорах о ее проблеме медсестры высказывали ему свою тревогу относительно повторно госпитализированной в отделение пациентки из-за ее ВИЧ-позитивного статуса, ее заигрываний с пациентами мужского пола и полного равнодушия к последствиям возможной сексуальной активности по отношению к другим пациентам: “Вы нарушили свое слово. Она проделывала все свои штучки в эти выходные. Она вылила горячий чай на одного из пациентов, а медсестра, которая во время скандала пыталась остановить ее, пострадала”.

Медсестра Т. в присутствии других медсестер и молодого врача, молчавших во время ее обличительной речи, заявляет о том, что проблема заключается в недостаточном общении и в том, что мнения медсестер игнорируются. Врач С. напоминает медсестре Т., что он был в курсе проблем, однако у него не было выбора, поскольку при госпитализации пациентка была психически больна, к сожалению, у него не было другого места, чтобы госпитализировать ее; к тому же эти вопросы не поднимались, когда пациентку обсуждали во время осмотра накануне выходных. Он спрашивает ее, почему об этих проблемах ему не рассказали тогда.

Имеющий преимущество прошлого опыта врач С., хорошо зная пациентку, мог предвидеть, что, скорее всего, в начале своего пребывания в отделении она вызовет панику, поэтому должен был осмотреть ее в отделении, чтобы заблаговременно обсудить с медсестрами риски и совместные клинические стратегии. Если бы он это сделал, то не только удалось бы разработать согласованный план действий, но и осознать потенциальные проблемы, которые пациентка, вероятно, создаст в отделении.

Медсестра Т. сообщает о своем ощущении, что врач не “принимает медсестер во внимание”, а это именно означает не быть услышанной, а не то, происходило ли реальное вербальное общение. Врач С. акцентирует внимание на том, что медсестры не высказывали своих опасений, когда у них был шанс это сделать. В ходе дальнейших совещаний персонала врач С. мог бы выяснить, почему медсестрам иногда трудно рассказывать о своих опасениях во время его обхода палат.

Семейные роли, проекции пациентов и гендерные проблемы

Неудивительно, что пара “врач–медсестра” тоже становится мощным объектом для проекций пациентов. Часто упоминаются отцовские/материнские фантазии, особенно у пациентов, которые находятся в уязвимом и регрессивном состоянии. Они ожидают такой же абсолютной, не ограниченной никакими условиями заботы, на которую они рассчитывали от своих настоящих родителей. Отношения врачей и медсестер с пациентами также имеют интимную природу не только из-за того, что пациенты делятся подробностями своей жизни, но и вследствие физического контакта, который часто необходим в процессе лечения и ухода, а заболевания пациентов могут привести к разговорам о жизни и смерти. Именно эта сфера редко становится предметом совместных обсуждений с другими членами бригады. В этой обстановке “особенность” подтверждается регулярно.

Эти проекции в некоторой степени находятся под влиянием пола. В отличие от медсестринского дела в целом, психиатрическое медсестринство традиционно было сферой интересов мужчин, поскольку работа в психиатрических приютах с потенциально склонными к насилию пациентами была связана с необходимостью применения мер физического стеснения. На сегодняшний день ситуация изменилась, однако в Великобритании медсестры мужского пола все еще преобладают в сфере психиатрии (40%) по сравнению с общим медсестринским делом (1%; Royal College of Nursing, 2003). По понятным причинам медсестры-мужчины все еще идентифицируются как персонал, который играет главную роль в процедурах контроля и стеснения, когда пациенты возбуждаются и представляют угрозу для себя или для других. На самом деле это опасение может стать реальностью, когда нет достаточного количества медсестер-мужчин в отдельных сменах, особенно в отделении для беспокойных больных. Такие разные роли и задания влияют как на отношения между медсестрами, так и на отношения между врачами и пациентами.

В традиционных социологических исследованиях проблемы взаимоотношений между врачами и медсестрами описывается их патриархальная природа (Dingwall & McIntosh, 1978), понимаемая на основе гендерных стереотипов, при этом воспитание и повиновение характерны для женской роли, а твердость и соперничество – для мужской (Savage, 1987). Проводя параллели с семейными ролями, врачи занимают положение главы семьи, решая, где и как должна быть сделана важная работа, тогда как медсестры (их “жены”) заботятся о физических и об эмоциональных потребностях тех, кто от них зависит, будут ли это пациенты, младшие медсестры или неопытные врачи (Oakley, 1984; Willis & Parish, 1997; Gaze, 2001). Хотя эта модель все еще в какой-то степени правомерна, современные изменения в ролях медсестер, особенно в подготовке медсестринских клинических специалистов, медсестер-консультантов и современных сестер-хозяек, свидетельствуют о существенных переменах, важных для отношений, которые теперь достаточно упрочились (Department of Health, 2003а, 2003b; NHS Modernization Board, 2003). Замена в 1980-х годах палатной медсестры палатным менеджером оказала глубокое влияние: говорят, что “медсестер продали менеджменту, и они перестали подчиняться клиническим императивам” (V.Franks, личное сообщение, 2004). Изменения в статусе врачей привели к публичному обнародованию их ошибок, к требованию привлекать их к ответственности за их действия и к популяризации медицинских знаний среди населения благодаря широкому распространению Интернета.

Изменения в статусе и ответственности

“Нет человека, нет даже врача, который когда-либо дал бы какое-нибудь другое определение тому, какая должна быть медсестра, чем такое: преданная и покорная! Это определение вполне подходит для носильщика. Оно подходит и для лошади”. Florence Nightingale

Даже Флоренс Найтингейл, если бы она жила сегодня, сказала бы, что неравенство в отношениях между врачом и медсестрой становится менее заметным. Медсестры достигли значительных успехов в своем профессиональном положении в обществе, которое подкрепляется всесторонней университетской профессиональной подготовкой, расширением умений и постепенным перебиранием на себя обязанностей, относящихся к сфере компетенции врачебной практики. Например, медицинские сестры могут выполнять венесекцию, самостоятельно проводить консультации и – возможно, в будущем – принимать решения о назначении лекарственных препаратов. В последние годы ряд законодательных и организационных изменений (некоторые из них перечислены во вставке 2) возложили на медицинских сестер достаточно широкие обязанности.

Основание в Великобритании Управления Национальной службы здравоохранения (NHS) и работа по усовершенствованию умений и расширению компетентности, поддержанная “группами сотрудников бригад медицинской помощи” в Англии, чрезвычайно расширили роли медсестер в NHS. Более того, введение Европейской рабочей директивы неизбежно приведет к передаче некоторых обязанностей медицинским сестрам, поскольку врачи едва ли будут постоянно доступны, даже во время кризисных состояний у пациентов. В обзоре Wanless, например, запланировано, что практикующие медсестры могли бы взять на себя примерно 20% обязанностей, которые в настоящее время возложены на врачей (Royal College of Nursing, 2003). Обсуждения по этому вопросу уже достаточно продвинулись, фокусируя внимание на областях, где старшие и дипломированные медсестры были бы способны оценивать состояние пациентов и предпринимать действия вместо врачей. Медсестры уже вошли в администрацию и исполняют роль консультантов (супервизоров), а также контролируют процессы собственного лицензирования. Старшие медсестры-руководители часто выступают в качестве бригадных лидеров, особенно в бригадах внебольничной психиатрической помощи, и врачи согласовывают свои действия с ними. Некоторые считают, что такие дополнительные обязанности и символы статуса были переданы врачами с тем, чтобы разделить рабочую нагрузку, а не для того, чтобы установить равенство влияния (Tellis-Nayak & Tellis-Nayak, 1984). Медсестры все еще не уверены, кому они подотчетны: своей собственной профессиональной иерархии, врачам или руководству.

Несмотря на эти достижения в больничных учреждениях медсестры остаются на подчиненных ролях. Символическим олицетворением этого является неравное распределение пространства, выделяемого под личные кабинеты, различное устройство столовых и представление о том, что время врачей более “ценно”, чем время медсестер. На персональном уровне взаимоотношения видятся по-разному: медсестры рассматривают отношения с врачами как потенциально эго-формирующие, в то время как врачи считают их эго-поддерживающими. Медсестры должны подтверждать свою компетентность при каждом взаимодействии с врачами, в то время как компетентность врачей подразумевается, а доказывать нужно их ошибки и недостатки.

Невзирая на такое неравенство медсестры и врачи вынуждены работать вместе над общей задачей, и они делают это, соблюдая социальные ритуалы и правила этикета. Препятствиями на пути к сотрудничеству являются различия класса и пола между этими профессиональными группами, ценность, придаваемая интеллектуальным, а не физическим видам деятельности, и различия в образовательных стандартах (Fagin, 1992). Однако с течением времени услуги отличного качества, например соответствующие положениям “модели приливов” (Barker, 2002), выдвинули на первый план преимущества подлинного сотрудничества между врачами и медсестрами как психотерапевтами и реализаторами, в противоположность сотрудничеству, управляемому иерархическими отношениями. Такой характер сотрудничества может улучшить качество оказываемой пациентам помощи, улучшить ее результаты и повысить удовлетворенность пациентов, снизить рабочие нагрузки во всех направлениях, а также уменьшить финансовые потребности на здравоохранение.

Исследования

Хотя в журналах, посвященных медсестринству, содержится обширная информация об отношениях между врачом и медсестрой, интересно отметить, что эта тема почти не обсуждается во врачебной литературе. Вероятно, это особенно отражает традиционное неравенство в отношениях — настолько, насколько оно связано с различием во власти (в статусе, престиже и экономическом положении) и с тем, как “неудачная” профессия это воспринимает (Devine, 1978; Wicker, 1989; Heenan, 1990). Heenan (1991) обнаружил, что почти 50% медсестер, которые участвовали в опросе, проводимом английским журналом Nursing Times, были не удовлетворены своими отношениями с врачами, особенно в клинических больницах, где царила атмосфера конкуренции. Когда их спросили, как они воспринимают свои отношения с врачами, 42% ответили, что это партнерство, а 31% считали себя подчиненными врачам. Несмотря на это некоторые авторы полагают, что основная самооценка медсестер и их ролей зависит от восприятия “значимых других”, в частности врачей (Devine, 1978). Парадоксально, что более двух третей медсестер в исследовании Heenan считали, что врачи не понимают суть их работы. Только 40% чувствовали, что с ними советуются по клиническим вопросам, а почти 50% были уверены, что врачи никогда не читают их записи. Медсестры обычно чувствовали себя более комфортно с младшими врачами и рассматривали консультантов как “отчаянно пытающихся удержать свою власть”.

Однако во время других опросов и в обсервационных исследованиях по изучению общего медсестринства (Porter, 1991; Mackay, 1993) медсестры сообщали об ощущении меньшей подчиненности врачам и считали свое участие в неформальном принятии решений более широким; они, очевидно, были больше озабочены своими отношениями и статусом внутри собственной профессии. Медсестринская иерархия продолжает оставаться довольно жесткой в своем контроле над медсестрами и медленно адаптируется к изменениям.

Что могут сделать врачи для улучшения отношений с медсестрами?

Врачи могут многое сделать для улучшения своих отношений с коллегами-медсестрами, и здесь мы предлагаем различные пути достижения этого. Большинство наших предложений основаны на здравом смысле, включая понимание, профессиональное уважение, тактичность и отзывчивость. Наш совет делится на три категории: вхождение в контакт (вставка 3); клинический менеджмент (вставка 4); помощь и поддержка (вставка 5). Во вставке 6 мы перечисляем сферы будущего сотрудничества.

Вставка 3. Вхождение в контакт

Убедитесь в том, что вы знаете имена всех медицинских сестер отделения, и представляйтесь сами новичкам; помогайте новому персоналу ориентироваться.
Ищите неформальные возможности для встреч с медицинскими сестрами; выделяйте время на неформальные беседы в кабинетах медсестер, выслушивая проблемы дня.
Будьте в курсе развития медсестринских умений и изменений их ролей и обязанностей.
Стоит подумать о том, чтобы провести немного времени с ночной сменой.

Вставка 4. Клинический менеджмент

Убедитесь в том, что другие сотрудники хорошо поняли ваши клинические решения, что вы предусмотрели все планы на случай непредвиденных дополнительных обстоятельств и установили даты проверки.
Когда вы даете указания, убедитесь, что вы адресуете их старшей медсестре, которая будет распределять их среди других медсестер, если это необходимо.
Для выполнения задания не стоит привлекать медсестер в качестве добровольцев, вначале не спросив их об этом.
Если вы замечаете первые признаки раздражения, особенно по отношению к любым вашим решениям, не давайте ране нагноиться, думая, что проблема исчезнет: будьте готовы к критике и к тому, чтобы внести изменения в ваши клинические оценки, если это целесообразно.
Делегируя поручения, не считайте, что медсестры должны выполнять черную работу или что они заняты меньше вас: возможно, на объяснение того, что вы хотите, чтобы было сделано, уйдет столько же времени, сколько потребовалось бы вам, чтобы сделать это самостоятельно. Некоторые задания, например поиск информации или рассылка приглашений на приближающиеся заседания, могут быть выполнены административным или техническим персоналом.

Вставка 5. Помощь и поддержка

Создайте такую культуру отношений, которая поощряет всех членов бригады вносить свой вклад, а также открыто выражать свои взгляды.
Обсуждайте с медсестрами, каким образом они могут брать на себя лидирующую роль при обходе палат, формировании приоритетных вопросов для обсуждения и в составлении расписания приглашений сотрудников внешних организаций и лиц для ухода за больными.
Будьте готовы разделить работу в случае возникновения критической ситуации: это может быть активное участие в контролировании пациента, который находится в состоянии агрессии или возбуждения.
Заблаговременно уведомляйте медсестер, когда вы будете присутствовать и когда вы будете недоступны.
Подтверждайте и признавайте мастерство медсестер, информируйте о них внешние организации и руководство.
Делайте акцент на бригадном подходе, на необходимости сотрудничества и на взаимной зависимости от умений друг друга; воспринимайте себя как члена бригады.
Будьте готовы поддержать медсестер, когда они приняли самостоятельные решения в ваше отсутствие, даже если у вас есть сомнения относительно них или они имели отрицательные последствия; анализируйте решения беспристрастно во время открытого, откровенного обсуждения в обстановке, когда весь персонал чувствует себя комфортно.
Проводите регулярные собрания персонала, желательно возглавляемые медсестрами, и будьте готовы при необходимости принимать меры; встречайтесь со старшей медсестрой и с другими представителями старшего персонала для обсуждения политики, философии оказания медицинской помощи и организационных вопросов.

Вставка 6. Сферы будущего сотрудничества

Возможности для практической организации совместной работы:

Совместные новейшие тренинги, например по методам контроля и мерам стеснения при ведении склонных к насилию, агрессивных пациентов; реанимации, лечения анафилактического шока и эпилептических припадков; вопросам защиты детей, назначения пособий и обеспечения жильем; законодательству в сфере психического здоровья; правам человека.
Совместные клинические проверки для изучения различных сфер клинической практики.
Привлечение медсестер к подготовке младших врачей, впервые направленных на работу в острые отделения, или при их первом вторжении в новую сферу деятельности — в систему внебольничной помощи.
Привлечение врачей к подготовке младших медсестер по вопросам клинических оценок, диагностики и по методам лечения.

Характер взаимодействия “врач–медсестра” существенно меняется. Отойдя от традиционных отношений с их существенными различиями во власти и влиянии, в настоящее время медицинские сестры и врачи становятся равноправными партнерами в клинической сфере. Хотя важно понимать исторические факторы, которые обусловили роли и обязанности специалистов в каждой профессии, а также сферы конфликта и разногласий, именно взаимозависимость медицинских сестер и врачей выведет на путь истинной совместной клинической работы в психиатрии. Характер психиатрической помощи делает еще более жизненно важными коммуникацию и необходимость прояснения возможных причин нарушения отношений из-за динамических взаимодействий с пациентами как в стационарах, так и за их пределами.