СРЕДСТВА ВЛИЯЮЩИЕ НА ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

I. Средства бронхолитического действия:

Нейротропные

а) Адреномиметики

неселективные

α , β Адреналин

β 1, β 2 Изопреналин (изадрин)

Орципреналин (астмопент, алупент)

селективные

β 2 средней продолжит. действия

(до 6 часов) Фенотерол (беротек)

Сальбутамол (вентолин.саламол)

Тербуталин

Гексопреналин

длительного действия

(до 10 часов) Сальметерол

Формотерол

б) симпатомиметики Эфедрин

в) М-холиноблокаторы

продолжит. действия

(до 6 часов) Ипратропиума бромид (атровент)

Тровентол

продолжит. действия

(до 6 часов) Тиотропия бромид

Комбинированные препараты Беродуал = (ипратропиума бромид+фенотерол

миотропные

а) препараты миотропного действия (ингибиторы фосфодиэстеразы, метилксантины)

Теофиллин

Аминофиллин = Эуфиллин

Теопэк (теофиллин на полимерной

матрице пролонгированный)

II. Противоаллергические средства

а) глюкокортикоиды(ингаляционные) Беклометазон

Флунизолид (ингакорт)

Будесонид (бенакорт)

Флутиказон

Комбинированные препараты Симбикорт турбухалер = (будесонид+ форматерол)

б) стабилизаторы тучных клеток

Кромоглициевая кислота = Интал = Кромолин

Кетотифен = Задитен

Недокромил = Тайлед Комбинированные препараты Дитэк = (фенотерол+кромоглициевая к-та)

в) антилейкотриеновые препараты Зафирлукаст=Аколат

Монтелукаст=Сингуляр

Пранлукаст

БРОНХОСПАЗМОДИЛАТАТОРЫ

Тонус гладких мышц бронхов регулируется различными рецепторами:

Бета-2 адренорецепторы.

Их активация приводит к расширению бронхов.

Бета-2 рецепторы функционируют через активацию аденилатциклазы, что приводит к увеличению в гладкомышечной клетке уровня цАМФ, снижению поступления в клетку ионов кальция и расслаблению гладких мышц бронхов.

При бронхиальной астме имеет место т.н. «функциональная бета-адреноблокада»:

снижение количества бета-2 рецепторов

функциональная переориентировка бета-2 рецепторов в альфа-рецепторы.

М3-холинорецепторы.

Их активация выделяющимся из окончаний блуждающего нерва ацетилхолином приводит к активации гуанилатциклазы, которая переводит гуанилаттрифосфат в цАМФ.

В результате повышается вход кальция в клетку, активируются протеинкиназы с фосфорилированием внутриклеточных белков, усиливается взаимодействие актина и миозина и возникает бронхоспазм.

Функционально М-холинорецепторы в бронхах связаны с холодовыми рецепторами и ирритантными рецепторами.

Эти воздействия при астме также провоцируют бронхоспазм.

Рецепторы медиаторов аллергии и воспаления. (гистамин, серотонин, пептидолейкотриены)

Бронхиальная астма может рассматриваться как вариант воспаления с аллергическим компонентом.

Различные аллергены (экзо- и эндогенные) стимулируют выработку В-лимфоцитами иммуноглобулинов класса Е (реагины), которые фиксируются на мембране тучных клеток (мастоциты) в бронхах и вызывают увеличение входа кальция в эти клетки с последующей их дегрануляцией (выброс спазмогенных веществ – гистамина, серотонина, лейкотриенов).

Гистаминовые Н1-рецепторы.

Их активация гистамином приводит к увеличению образования в клетке цГМФ и повышению концентрации свободных ионов кальция, что приводит к спазму бронхов. Гистамин также расширяет легочные сосуды, увеличивает проницаемость эндотелия с транссудацией белков и других компонентов плазмы, что приводит к отеку слизистой бронхов.

На мембране тучной клетки имеется также Н2-рецептор (ауторецептор), который уменьшает выброс гистамина (при бронхиальной астме этот механизм не функционирует).

Серотониновые рецепторы.

Также вызывают бронхоспазм и отек слизистой бронхов.

Лейкотриеновые рецепторы.

Пептидолейкотриены (ЛТD4, С4, Е4) в бронхах действуют через Cys LT1 рецепторы с увеличением входа кальция в гладкомышечную клетку, что приводит к бронхоспазму (в 1000 раз активнее, чем гистамин), повышению секреции слизи и отеку.

Аденозиновые рецепторы (пуриновые рецепторы).

Аденозин – продукт разрушения цАМФ фосфодиэстеразой.

Действуя через свои рецепторы в бронхах аденозин модулирует активность аденилатциклазы и вызывает бронхоспазм.

Аденозин также увеличивает выброс гистамина из тучных клеток и уменьшает высвобождение норадреналина из симпатического нерва.

АДРЕНОМИМЕТИКИ

Ведущая роль в регуляции бронхов принадлежит альфа- и бета-адренорецепторам мембран гладкомышечных клеток бронхов, а также холинорецепторам.

В бронхах преимущественно содержатся бета 2 -адренорецепторы. Бета-рецептор находится во взаимодействии с аденилатциклазой.

При его стимуляции эндогенными катехоламинами аденилатциклаза активируется, что запускает процесс образования циклического АМФ (ц-АМФ) из АТФ. Ц-АМФ выполняет функцию эндогенного посредника бронходилятации, так как в результате его образования закрывается кальциевый канал в мембране и тем самым тормозится поступление ионизированного кальция (Са2+) в клетку, активируется связывание внутриклеточного Са2+ в саркоплазматическом ретикулуме. Уменьшение содержания внутриклеточного Са2+ приводит к снижению активности АТФ-азы и прекращению выработки энергии для мышечного сокращения. Этим обеспечивается эффективное расслабление гладкой мышцы. Образовавшийся ц-АМФ гидролизуется фосфодиэстеразой с образованием биологически неактивного соединения 51-АМФ, который идет вновь на образование АТФ.

Общее в действии всех адреномиметиков – их способность взаимодействовать с бета 2 – адренорецепторами бронхов.

Адреномиметики действуют и на иммунологические реакции: подавляют реакцию антиген-антитело, уменьшают синтез и выход из тучных клеток и базофилов медиаторов анафилаксии.

Адреномиметики, действующие на оба типа рецепторов, снижают сосудистую проницаемость, что является дополнительным компонентом их лечебного действия при приступах бронхиальной астмы.

Длительное лечение бета-адреномиметиками приводит к постепенному снижению чувствительности бета 2 -адренорецепторов и ослаблению лечебного эффекта.

Попытка увеличения дозы опасна развитием нежелательных реакций.

Адреналина гидрохлорид

Адреналин быстро разрушается в желудке, поэтому вводится только парэнтерально. Для купирования приступа бронхиальной астмы обычно используют по 0,3- 0,4 мл подкожно.

Не проникает через гематоэнцефалический барьер.

Оказывает быстрое бронхорасширяющее действие.

Эффект непродолжителен вследствие быстрой инактивации.

После подкожного или внутримышечного введения бронхи начинают расширяться уже через 3-10 минут, длительность действия 40 минут.

Применение:

При бронхоспазме в настоящее время крайне ограничено в связи с большим числом побочных реакций (повышение АД, гипергликемия, задержка мочи, увеличение ЧСС, расширение зрачка).

Чаше всего применяют при анафилаксии.

Бета 2-адреномиметики

Наиболее часто для лечения бронхоспазма применяют ингаляционные адреномиметики, особенно селективные по отношению к бета 2-адренорецепторам.

Они эффективно устраняют практически все виды бронхоспазма.

Чаще используются в виде ингаляций.

Применение:

Купирование приступов удушья.

Профилактика приступов

Оптимальная дозировка – 2 ингаляционные дозы препаратов.

Значительно меньше, чем адреналин и эфедрин увеличивают частоту сердечных сокращений, лишь кратковременно повышают АД.

При передозировке появляются аритмии, увеличивается потребность миокарда в кислороде.

Характерно развитие синдрома «рикошета».

Клинически проявляется вначале уменьшением времени эффективной бронходилятации, в последующем – бронхоспазмом на фоне ингаляции этих препаратов.

Появление «синдрома рикошета» обусловлено десенситизацией бета-адренорецепторов бронхов в результате действия больших доз препаратов. При этом повышается активность КОМТ (которая мало участвует в процессах деактивации препаратов этой группы и усиливается ацидоз.

В итоге образуются эндогенные бета-блокирующие соединения, число которых увеличивается с увеличением дозы адреномиметиков. Активность альфа-адренорецепторов в этих условиях возрастает, что усиливает бронхоконстрикцию

Для профилактики подобных осложнений не следует превышать дозировку адреномиметиков (4-6 ингаляционных доз).

При длительном применении они вызывают «синдром запирания легких».

Клинически проявляется одышкой из-за нарушения дренажной функции бронхов. Появление этого осложнения связано с вазодилятацией сосудов подслизистого слоя бронхов, где также имеются бета-2 адренорецепторы, стазом крови, заполнением мелких бронхов экссудатом из плазмы.

Не назначают препараты пациентам с нестабильной стенокардией, аритмиями, со стойкой артериальной гипертензией, выраженной сердечной недостаточностью, при тиреотоксикозе.

СИМПАТОМИМЕТИКИ

Эфедрина гидрохлорид

Вызывает высвобождение норадреналина из пресинаптических окончаний, в результате чего стимулируются все виды адренорецепторов.

По активности уступает адреналину, но соответственно меньше повышает АД. Действует более продолжительно.После приема внутрь действие наступает через 30-50 минут, длительность действия 2-6 часов.

Хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер.

Может вызывать привыкание и пристрастие.

Применение:

Купирование и профилактика приступов удушья при всех вариантах бронхиальной астмы.

Эфедрин редко используется самостоятельно из-за побочных эффектов.

Входит в состав различных комбинированных препаратов: Теофедрин, Бронхолитин.

ИНГИБИТОРЫ ФОСФОДИЭСТЕРАЗЫ (МЕТИЛКСАНТИНЫ)

В механизме их бронхолитического действия важную роль играет ингибирование фосфодиэстеразы, приводящее к накоплению ц-АМФ в гладких мышцах, что сопровождается снижением сократительной способности мышц, уменьшением содержания ионов кальция внутри клеток, расслаблением бронхов и снятием бронхоспазма.

Кроме того, ксантины блокируют аденозиновые рецепторы, выполняющие в бронхах спазмогенную функцию.

Ксантины оказывают также стабилизирующее действие на мембраны тучных клеток и уменьшают высвобождение медиаторов аллергических реакций, способствующих бронхоспазму.

Аминофиллин (эуфиллин)

Содержит 80% теофиллина и 20% этилендиамина. Этилендиамин усиливает спазмолитическую активность и способствует растворению препарата.

Помимо выраженного бронхолитического эффекта, также снижает давление в малом кругу кровообращения, улучшает кровоток в сердце, почках. Головном мозге. Отмечается умеренный диуретический эффект. Эуфиллин оказывает возбуждающее действие на ЦНС.

Применяется внутрь 3-4 раза в сутки. В отличие от теофиллина растворим в воде и может вводится внутривенно.

Внутримышечно и подкожно препарат не вводят из-за медленного появления эффекта, малой концентрации препарата в крови и болезненности в месте ведения.

При внутривенном струйном введении бронходилятирующий эффект эуфиллина развивается через 10-15 минут, терапевтическая концентрация сохраняется в течение 2 часов.

При приеме таблетки внутрь эффект отмечается через 30 минут, продолжительность 5 часов.

Применение:

Внутривенно (медленно) эуфиллин вводят для купирования приступа бронхоспазма, при астматическом статусе.

При бронхиальной астме препараты принимают внутрь.

Побочные эффекты:

При приеме внутрь: диспепсические явления, связанные с раздражением слизистой оболочки желудка.

При быстром внутривенном введении: головокружение, головная боль, сердцебиение, тахикардия, аритмия, тошнота, рвота, судороги, резкое снижение АД.

Теофиллин

Назначается для систематического лечения бронхиальной астмы и для профилактики приступов бронхоспазма внутрь в таблетках (4 раза в сутки).

Лучший эффект часто наблюдается при применении препарата в виде ректальных свечей, так как при этом пути введения он в малой степени подвергается метаболизму в печени.

Применение:

Как лечебное и профилактическое средство при бронхиальной астме.

Побочные эффекты:

В отдельных случаях отмечаются: изжога, тошнота, рвота, понос, головная боль.

При передозировке препарата могут возникнуть эпилептоидные припадки.

Для предупреждения подобных побочных явлений не рекомендуется применять препарат длительно.

Противопоказаны:

При гиперфункции ЩЖ, остром инфаркте миокарда, субаортальном стенозе, экстрасистолии, эпилепсия, беременность. Осторожно при ЯБЖ и 12- перстной кишки.

Препараты теофиллина пролонгированного действия: теофедрин Н, теотард, теопэк, эуфилонг и др.

СТАБИЛИЗАТОРЫ МЕМБРАН ТУЧНЫХ КЛЕТОК

Эти препараты не обладают непосредственным бронхорасширяющим действием.

Они уменьшают выход биологически активных веществ в кровь из «депо» и тем самым предупреждают возникновение бронхоспазма.

Применение:

Только для профилактики приступов бронхоспазма, систематического лечения бронхиальной астмы в основном аллергической природы.

Кромогликат натрия (интал, кромолин, налкром)

Препятствует дегрануляции мастоцитов и выходу из них биологически активных веществ.

Стабилизирует мембрану, обладая противокальциевым действием.

Препарат препятствует формированию гиперчувствительности замедленного типа.

Применение: при бронхиальной астме, при аллергическом рините. Для купирования острых приступов не применяют!

При ингаляционном использовании максимальный эффект развивается через 2-4 недели, при приеме внутрь 2-6 недель.

Продолжительность действия около 5 часов. Препарат вдыхает 4 раза в сутки.

Назначают ингаляционно, внутрь (налкром в капсулах), местно (капли глазные – лекролин, интраназально – кромолин. кромоглин).

Наиболее неприятный побочный эффект – раздражение слизистой оболочки верхних дыхательных путей, что проявляется сухим кашлем, а также слизистой глаз и носа.

Кетотифен = Задитен

Препарат обладает антианафилактической активностью за счет стабилизации мембран тучных клеток и базофилоцитов.

Кроме того, он активирует гистаминазу печени, ускоряя разрушение гистамина, частично блокирует Н 1 -гистаминорецепторы.

Назначается внутрь.

Начало действия – через 2 часа и до 12 часов. Максимальный эффект проявляется через несколько недель от начало терапии.

Применение:

Специфическая область применения препарата – атопическая форма бронхиальной астмы.

Среди побочных эффектов можно отметить только сонливость, т.к. обладает седативным действием и должен с осторожностью назначаться водителям транспорта и т.д.

М-ХОЛИНОЛИТИКИ

В регуляции бронхиального тонуса большое значение имеет парасимпатическая нервная система.

По блуждающему нерву передаются влияния, вызывающие сокращения гладких мышц бронхов.

Холинергический рецептор связан с гуанилатциклазой. Ацетилхолин, взаимодействуя с рецептором, активирует этот фермент, что усиливает образование циклического ГМФ из ГТФ. В результате стимулируется поступление Са 2+ в клетку, то есть развивается эффект, прямо противоположный эффекту ц-АМФ. Ионизированный кальций, содержание которого в клетке возрастает, активирует протеинкиназы и способствует фосфорилириванию белков. В результате этих процессов развивается бронхоспазм.

Холинергические рецепторы тесно связаны с ирритантными, холодовыми и другими рецепторами.

Поэтому при их блокаде происходит не только бронходилятация, но и предупреждается появление бронхоспазма в ответ на вдыхание мелкодисперсной пыли, при контрастном изменении температуры вдыхаемого воздуха.

Наиболее часто применяют ингаляционные холинолитики.

Препараты плохо растворимы в липидах, практически не проникают через биологические мембраны и не всасываются с поверхности слизистой оболочки бронхов.

Ипратропиума бромид = Атровент

Начало действия через 30 минут, продолжительность действия 3-6 часов.

Применение:

Профилактика и лечение бронхоспастического синдрома при хроническом обструктивном бронхите, бронхиальной астме и др. бронхоспастических состояниях. Не рекомендуется применять в монотерапии ля экстренного купирования удушья. Т.к. эффект развивается медленнее, чем β – адреномиметиков.

Возможные побочные эффекты: сухость во рту, повышение вязкости мокроты.

Противопоказания: закрытоугольная глаукома и беременность.

Атропин был первым эффективным средством фармакотерапии бронхиальной астмы.

Сейчас от применения этого препарата отказались из-за многочисленных побочных эффектов.

Атропин назначают в случае бронхоспазма, в патогенезе которого ведущую роль играет интоксикация антихолинэстеразными и М-холиномиметическими веществами, вдыханием раздражающих паров.

ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ

Все бронходилататоры эффективны при легких и средней тяжести формах бронхиальной астмы, но часто малоэффективны при тяжелом ее течении. В этих случаях назначают гормональные глюкокортикоидные препараты. Глюкокортикоидная недостаточность может быть одной из причин развития или обострения аллергического воспаления в бронхах и легких.

Снижение функции коры надпочечников обнаруживается у 25-40% больных бронхиальной астмой.

Основными эффектами глюкокортикоидов, используемыми для коррекции бронхообструктивного синдрома, являются противовоспалительное, иммуносупрессивное действие.

Противовоспалительное действие глюкокортикоидов заключается в подавлении всех фаз воспаления, в особенности фазы пролиферации. Подавление воспаления обеспечивается стабилизацией клеточных и субклеточных мембран. Глюкокортикоиды уменьшают выход протеолитических ферментов из лизосомы, тормозят образование свободных радикалов и нормализуют перекисное окисление липидов в мембранах.

Глюкокортикоиды подавляют высвобождение медиаторов воспаления. Ограничивая попадание моноцитов в очаг, глюкокортикоиды препятствуют их участию в пролиферативной фазе воспаления.

Важным компонентом лечебного действия глюкокортикоидов при бронхообструктивном синдроме, связанном с аллергией, является их иммунодепрессивное действие.

Оно заключается в снижении количества Т-лимфоцитов в крови, чем ограничивается влияние Т-хелперов на В-лимфоциты и продукцию иммуноглобулинов класса Е.

Глюкокортикоиды снижают чувствительность тканей к гистамину, стабилизируют мембраны тучных клеток, предотвращая клетки от дегрануляции, снижают образование иммунных комплексов.

Побочные эффекты глюкокортикоидов: угнетение функции коры надпочечников, ульцерогенный эффект, развитие синдрома Иценко-Кушинга, синдром отмены, нарушения водно-электролитного баланса в виде гипокалиемии и задержки натрия и воды, активация инфекции, остеопорозы, гипергликемия.

Применение препаратов ингаляционно позволяет избежать побочных эффектов.

При длительном применении может развиться кандидоз полости рта.

Применение:

При бронхиальной астме (когда неэффективны обычные бронходилятаторы и кромолин-натрий), аллергических ринитах.

АНТИЛЕЙКОТРИЕНОВЫЕ СРЕДСТВА

В последние годы были синтезированы 4 класса антилейкотриеновых препаратов:

Прямые ингибиторы 5-липооксигеназы (Зилеутон).
Ингибиторы активирующего протеина, предупреждающие связывание этого

мембраносвязанного белка с арахидоновой кислотой.

Антагонисты рецепторов сульфидопептидых лейкотриенов (С4, D4, E4)

(Зафирлукаст, Монтелукаст, Пранлукаст).

Антагонисты рецепторов лейкотриенов.

В России в качестве препаратов для лечения бронхиальной астмы зарегистрированы Зафирлукаст и Монтелукаст.

Зилеутон

Селективный и обратимый ингибитор 5-липооксигеназы, уменьшает образование сульфидопептидных лейкотриенов.

Установлено, что этот препарат оказывает бронхорасширяющее действие.

Начало действия через 2 часа. Длительность действия – 5 часов.

Препарат предупреждает развитие бронхоспазма, вызванного аспирином и холодным воздухом.

Препарат выпускается в таблетках по 300 и 600 мг.

Особенность – короткий период полувыведения, что требует 4-х кратного приема в течение суток.

Зафирлукаст=Аколат

Высокоселективный конкурентный и обратимый блокатор лейкотриеновых рецепторов ЛТД4.

Наиболее изученный препарат этой группы.

Предотвращает повышение проницаемости сосудов и проникновение эозинофилов в дыхательные пути (вызываемое лейкотриенами).

Снижает содержание клеточных и внеклеточных факторов воспалительной реакции в дыхательных путях, индуцированной антителами.

Препарат предотвращает или уменьшает бронхоспазм, вызываемый различными видами провокаций: физической нагрузкой, холодным воздухом, различными антителами (пыльца).

Препарат эффективен у больных аллергическим ринитом.

Хорошо всасывается при приеме внутрь (2 раза в сутки). Выпускается в виде таблеток по 0,02 г.

Начало действия через 2 часа. Длительность действия – 4-5 часов.

Препарат обычно переносится хорошо.

Безопасность у детей в возрасте до 12 лет пока не установлена.

Применяют для профилактики приступов бронхиальной астмы и поддерживающей терапии.

Монтелукаст=Сингуляр

Существенно улучшает течение заболевания у больных аспириновой астмой, которая плохо контролируется ингаляционными и пероральными глюкокортикоидами.

Выпускается в виде таблеток по 0,01 г и жевательных таблеток по 0,005 г (1 раз в сутки).

Препарат обычно хорошо переносится. Детям до 5 лет препарат не назначают (нет данных).

Применяют для профилактики и длительного лечения бронхиальной астмы.

Таким образом, антилейкотриеновые соединения обладают противовоспалительным и бронхорасширяющим действием. Рекомендуется использовать их в качестве базисных средств первого ряда при лечении астмы легкого течения. Рекомендуется назначать их больным БА средней тяжести и тяжелого течения для снижения дозы и уменьшения числа побочных эффектов глюкокортикоидов.

Другие показания: аспириновая астма, астма физического усилия.

Дополнительное преимущество – таблетированные формы (прием 1-2 раза в сутки), что позволяет использовать их у больных с низкой техникой ингаляций (дети, пациенты пожилого возраста).

ФАРМАКОТЕРАПИЯ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА

Усиление и учащение приступов удушья может быть предшественником развития опасного для жизни состояния – астматического статуса.

Астматический статус может сохраняться от нескольких часов до трех-пяти суток. Ингаляционная терапия дает медленный эффект.

Оптимальный способ введения препаратов – инъекции в вену, под кожу.

Используются растворы Орципреналина, Сальбутамола, Тербуталина, Эуфиллина

Глюкокортикоиды: Преднизолон, Гидрокортизон

ОТХАРКИВАЮЩИЕ СРЕДСТВА

Средства, стимулирующие отхаркивание (секретомоторные):

а) рефлекторного действия Препараты термопсиса, алтея (мукалтин), солодки,

чабреца, аниса, ипекакуаны,

препараты листа подорожника,

травы багульника болотного, мать-и-мачехи

Комбинированные препараты Стоптуссин – фито (тимьян, чабрец, подорожник)

б) прямого резорбтивного действия Иодид натрия и калия, хлорид аммония,

натрия гидрокарбонат и др.

Муколитические средства (секретолитики)

а) неферментные Ацетилцистеин, метилцистеин

Бромгексин ( амброксол, лазолван и др.

б) ферментные Трипсин сейчас практически

Химопсин не используются

Рибонуклеаза

Эффективность мукоцилиарной очистительной функции зависит от:

исправности работы реснитчатого эпителия слизистой бронхов,
количества и состава слизи, выделяемой перибронхиальными железами и бокаловидными клетками,
серозного секрета, образующимся в бронхиолах.

Смысл терапевтического применения отхаркивающих средств в том, чтобы устранить элемент бронхиальной обструкции, когда кашлевой толчок и недостаточная мукоцилиарная функция приводят к неэффективному отхождению мокроты.

При острых и хронических бронхитах, а также при бронхиальной астме образуется вязкий мукозный секрет.

В случае хронических воспалительных процессов цилиарный транспорт прекращается из-за дегенерации реснитчатого эпителия.

При определенных условиях воздействие аллергена подавляет мукоцилиарный транспорт на несколько дней.

Отхаркивающие препараты назначаются с целью:

Понизить вязкость мокроты и улучшить ее отделяемость.
Повысить активность эпителия слизистой бронхов.
За счет улучшения дренажа снизить содержание в бронхах возбудителя инфекции и улучшить газообмен.
Ослабить воспалительные явления и раздражение чувствительных окончаний

в слизистых.

В начальном периоде острых респираторных заболеваний секретируется скудная, вязкая, преимущественно слизистая мокрота, которая трудно отделяется от поверхности бронхов и трахеи и плохо откашливается. Основу ее составляют нити из легко набухающих кислых мукополисахаридов и гликопротеинов. Эти нити связаны между собой. Гликопротеины могут образовывать дисульфидные связи и формировать сетчатый конгломерат.

Для улучшения отхаркивания мокроты необходимо ее разжижение. Разжижения можно добиться путем:

стимуляции секреции воды и электролитов,

нейтрализации кислых мукополисахаридов щелочами,

деполимеризации гликопротеинов в результате разрыва дисульфидных мостиков,

уменьшения поверхностного натяжения и липкости мокроты.

При обострении хронических заболеваний идет образование многокомпонентной плотной, обычно гнойной мокроты с высоким содержанием белковых и нуклеиновых полимеров, детрита эпителия (кашицеобразный продукт распада тканей), воспалительных клеток, микроорганизмов.

Добиться откашливания и хорошего дренажа бронхов можно лишь при условии лизиса образующих сетчатую основу белковых составляющих мокроты и систематического активного ее удаления.

Это предупреждает деструкцию мерцательного эпителия с последующим его плоскоклеточным и постоянным ухудшением физиологической дренажной функции, формированием бронхоэктазов (расширений ограниченных участков бронхов вследствие воспалительно-дистрофических изменений их стенок).

Средства, стимулирующие отхаркивание

Рефлекторного действия

Препараты растительного происхождения, содержат сапонины и алкалоиды, вызывающие раздражение рецепторов слизистой желудка и 12-перстной кишки. При этом рефлекторно (по блуждающему нерву) усиливается секреция бронхиальных желез. Повышается перистальтика бронхов, повышается активность мерцательного эпителия (происходить стимуляция мукоцилиарного аппарата). Мокрота становится более обильной, жидкой, с меньшим содержанием белка.

Прямого резорбтивного действия

После приема внутрь всасываются, попадают в кровь и доставляются бронхам. Где выделяются слизистой оболочкой. Стимулируют секрецию бронхиальных желез и увеличивают выделение ими воды, попадая в мокроту, разжижают и облегчают ее отделение, усиливают функцию мерцательного эпителия.

Следует иметь в виду, что к йоду у больных бывает повышенная чувствительность (йодизм – насморк, кашель, кожные сыпи, боль в суставах, угнетением функции щитовидной железы, увеличением ее размеров).

Муколитические средства

Препараты осуществляют прямой активный лизис белковых компонентов мокроты.

Ацетилцистеин=Мукосольвин=АЦЦ

Синтетический активный препарат.

Способствует разрыву дисульфидных связей кислых мукополисахаридов геля мокроты. Препарат разжижает также гной. Одновременно увеличивается секреция жидкого компонента эпителием бронхов и пневмоцитами. Не обладает агрессивным действием на ткани и не расширяет имеющихся дефектов слизистой в отличие от протеолитических ферментов.

В одном растворе совместим только с канамицином и левомицетином, с другими антибиотиками несовместим, так как происходит инактивация препарата.

Необходимо избегать соприкосновения растворов ацетилцистеина с металлами и резиной, так как образуются сульфиды.

Рассматривается в качестве основного муколитического препарата при хронических бронхитах и пневмониях, бронхоэктатической болезни, при проведении бронхоскопических исследований.

Назначают в форме аэрозольных ингаляций, внутрь или внутримышечно.

Аэрозольные ингаляции 4-8 мл 10% раствора (ампульный раствор разводят в 2 раза солевым раствором).

До 3-6 раз в сутки (в зависимости от тяжести процесса) Затем 1-2 ингаляции в неделю или в виде «горячего напитка» из порошка, растворенного в горячей воде 1-3 раза в день.

Внутривенно или внутримышечно вводится по специальным показаниям (в случае невозможности ингаляций – кома, детская практика).

! Препарат иногда провоцирует бронхоспазм (противопоказан больным с астматическим бронхитом)

Осторожно применять при склонности к легочным кровотечениям, заболеваниям печени, почек, надпочечников, в 1 триместре беременности.

Бромгексин

Препараты увеличивают число и секреторную активность лизосом бокаловидных клеток эпителия с освобождением ферментов, гидролизующих белковые компоненты мокроты, кислые мукополисахариды, повышают секрецию воды.

В механизме действия важную роль играет усиление образования эндогенных сурфактантов.

Это поверхностно-активное вещество липидо-белково-мукополисахаридной природы, синтезирующееся в альвеолярных клетках и выстилающее внутреннюю поверхность легких, обеспечивающее стабилизацию альвеолярных клеток в процессе дыхания.

Сурфактант способствует регулированию реологических свойств бронхолегочного секрета, улучшает его продвижение по эпителию и облегчает выделение мокроты из дыхательных путей.

Нарушение биосинтеза сурфактанта наблюдается при различных бронхолегочных заболевания и недостаточность сурфактанта легких наблюдается при синдроме дыхательных расстройств (респираторном дистресс-синдроме) у новорожденных.

Применяют в форме аэрозольной ингаляции (2 мл 0,2% раствора разводятся солевым раствором) при острых инфекциях и обострениях хронических заболеваний.

Смягчение кашля и разжижение мокроты уже через 10-15 минут.

Эффект сохраняется несколько часов.

Оказывает слабое противокашлевое действие.

Применяют также в виде раствора и таблеток (эффект через 24 часа, пик через 5-10 дней).

Используется и в сочетании перорально+ингаляционно.Хорошо переносится, нет астматических реакций.

В печени бромгексин превращается в активное вещество амброксол.

Амброксол (лазолван)

Применяют внутрь, ингаляционно, внутримышечно или внутривенно.

Оказывает также слабое противокашлевое действие.

Внутрь по 30 мг 3 раза в день

Ингаляционно раствор (15 мг в 2 мл)

Внутривенно или внутримышечно по 30-45 мг 2-3 раза в день

Трипсин

Химотрипсин

Протеолитические ферменты разрывают: пептидные связи молекулы белка.

Непосредственно растворяют белковые компоненты гноя, отложения фибрина.

Применяются редко. Применяют осторожно, так как могут усугубить свежие морфологические изменения в бронхах и легочной ткани, провоцировать кровотечения и аллергические реакции, в том числе бронхоспазм и анафилактический шок.

Рибонуклеаза вызывает деполимеризацию РНК.

NB! Для улучшения разжижения и отделения мокроты при применении отхаркивающих препаратов, рекомендуется обильное теплое питье.

Показания:

Смягчение сухого, раздражающего кашля.
Достижение эффекта отхаркивания при вязкой мокроте.
Предупреждение рецидивов при длительной бронхиальной инфекции.

Противопоказания:

Аммония хлорид – о.поражение почек.
Йодид калия и натрия – о.воспалит.процессы в бронхах и легких, туб-з легких, обильное отделение мокроты, отек легких, нефрит, берем-ть, фурункулез, угревая сыпь, геморрагич.диатез.
Сапонины – гастрит, ЯБЖ, колит.
Протеолитические ферменты – эмфизема легких с дых.недостат-тью IIIстеп., сердечная декомпенсация, цирроз печени, панкреатит, поражение почек.

ПРОТИВОКАШЛЕВЫЕ СРЕДСТВА

Средства центрального типа действия:

а) наркотического действия Кодеин

Морфин

Этилморфина гидрохлорид

б) ненаркотического действия Глауцина гидрохлорид (глаувент)

Окселадин (тусупрекс)

Преимущественно периферического действия

Преноксдиазин (либексин)

Бутамират (синекод)

Комбинированные препараты Стоптуссин (бутамират+ гвайфенизин)

Бронхолитин (глауцин + эфедрин+ масло

шалфея+лимонная кислота)

ПРОТИВОКАШЛЕВЫЕ СРЕДСТВА

Кашель представляет собой защитный рефлекс, с помощью которого осуществляется самоочищение трахеобронхиального дерева.

Он регулируется различными типами кашлевых рецепторов в центральных и периферических дыхательных путях.

Стимулирующие факторы: холодовое раздражение, различные газы, медиаторы воспаления, бронхоспазм, действующий через механорецепторы.

Противокашлевые средства – вещества, способные угнетать кашлевой рефлекс в центральном звене или за счет воздействия на чувствительные окончания в дыхательных путях.

Показания:

Сухой, непродуктивный кашель при раздражении слизистой оболочки трахеобронхиального дерева – о.и хр.фарингит, ларингит, трахеит, бронхит, пневмония, туберкулез легких, опухоли бронхов, инородные тела в бронхах.
Экстрабронхиальный кашель при повелительных приступах – сухой плеврит, нервный кашель.
Кашель, нарушающий сон с недостаточностью кровообращения.
Инструментальные исследования, операции на органах груди.

Противопоказания: бронхоспастические состояния, бронхоэктатическая болезнь, легочные нагноения, легочное кровотечение, бронхиальная астма, хр. бронхит с затрудненным отхаркиванием, в первые 1-2 суток после ингаляционного наркоза.

Средства центрального типа действия

а) наркотического действия

Механизм действия:

Подавление кашлевого рефлекса за счет активации тормозных опиатных рецепторов на нейронах кашлевого центра, что приводит к резкому снижению его чувствительности к рефлекторным влияниям.

Эффекты:

Противокашлевое действие.
Умеренная аналгезирующая активность.

Побочные эффекты:

Обстипационное действие на функцию кишечника.
Задерживают мочеотделение.
Несколько угнетают функцию дыхательного центра (не назначают детям до 2 лет).
Развитие лекарственной зависимости (медленнее, чем от морфина) – что является препятствием для широкого применения.

Применение: По узким показаниям (рак легких и бронхов, тяжелые травмы грудной клетки, пневмоторакс).

Кодеин Классический эталон сравнения при исследовании новых препаратов.

Длительность противокашлевого действия – 3-4 часа (в дозе 15-20 мг).

Этилморфин В 1,5-2 раза сильнее кодеина.

б) ненаркотического действия

Глауцина гидрохлорид

Алкалоид растения Glaucinum flavum (Мачок желтый)

Более избирательно влияет на кашлевой центр продолговатого мозга. В отличие от кодеина не угнетает дыхательный центр, не оказывает тормозящего влияния на моторику кишечника, не вызывает привыкания и пристрастия. По силе действия примерно равен кодеину.

Обладает спазмолитическим действием на гладкомышечные клетки полых органов.

Не препятствует секреции бронхиальных желез и отхаркиванию.

Обладает умеренной противовоспалительной активностью, уменьшает отек слизистой бронхов.

Применяют либо короткими циклами (3-5 дней), либо более длительными (до20-30 дней) в зависимости от характера процесса.

Обладает умеренным гипотензивным действием.

Переносится хорошо. Может вызывать: сонливость, дисфорию, слабость.

Тусупрекс (Окселадин)

Не оказывает угнетающего влияния на дыхательный центр.Побочные эффекты: тошнота. боль в эпигастрии, сонливость.

Преимущественно периферического действия

Источником кашлевого рефлекса является раздражение хемо- и механорецепторов вагуса в слизистой трахеи и бронхов или верхнего гортанного нерва в стенке глотки.

Пути фармакологического воздействия:

× защита слизистой оболочки (алтей, эфирные масла) дает незначительный противокашлевой эффект

× избирательное воздействие на чувствительные окончания

Либексин (Преноксдиазин)

При пероральном приеме действие начинается через 30-40 минут и длится до 4-5 час (дольше, чем опиатов).

Механизм действия сложен и включает:

Местноанестезирующее действие (не уступает кокаину)
Спазмолитическое миотропное действие на бронхи (превосходит папаверин)
Умеренное N-холинолитическое действие на афферентные хеморецепторы бронхов и легких
Имеет незначительное действие на кашлевой центр.

Во избежание анестезии слизистой оболочки полости рта проглатывают не разжевывая.

Стоптуссин

Оказывает противокашлевое и отхаркивающее действие.

Не оказывает угнетающего влияния на дыхательный центр.

Обладает местноанестезирующим действием на рецепторы легких и бронхов.

Обладает спазмолитическим эффектом.

Оказывает противовоспалительное действие.

Не назначают детям до 12 лет.

Применение: Препараты периферического действия применяются при заболеваниях легких и

верхних дыхательных путей (катары, бронхиты, бронхопневмонии).

NB! Применение противокашлевых средств не показано, если оно ведет к нарушению выделения мокроты (мокрота может накапливаться в бронхах, становится более вязкой, создаются предпосылки для перехода острого воспаления в хроническое с повреждением слизистой).

ОТЕК ЛЕГКИХ

Отек легких развивается при различных заболеваниях ССС, при поражении хим. веществами легких, при ряде инфекционных заболеваний, заболеваниях печени, почек, отеке мозга.

Терапия больных с отеком легких должна проводитьься с учетом нозологической формы основного заболевания.Однако принципы патогенетической фармакотерапии отека легких едины.

Виды отека легких:

Некардиогенный.
Кардиогенный.
Сердечная астма.

При высоком АД (ГБ) используется:

ганглиоблокаторы
α-адреноблокаторы – феноламин, аминазин, дипразин.
сосудорасширяющие средства миотропного действия – эуфиллин, нитропруссид натрия.

Под действием этих препаратов нормализуется АД, а значит гемодинамика, повышается эффективность работы сердца, снижается давление в малом круге кровообращения.

При нормотензии не рекомендуется использовать диуретики (фуросемид, монид)

При определенных видах отека легких, например при левожелудочковой недостаточности применяют сердечные гликозиды – строфантин, коргликон; наркотические анальгетики – морфин, фентанил, таломонал.

Применение этих средств обусловлено снижением под влиянием наркот.анальгетиков возбудимости дыхательного центра. Кроме того, эти препараты расширяют периферические сосуды, сужают венозный возврат. Происходит перераспределение крови, что снижает давление в малом круге кровообращения.

При отеке альвеол и образования в них пены используют пеногасители: спирт этиловый, пары которого вместе с кислородом вдыхают ч/з носовой катетор или ч/з маску. Спирт раздражает слизистые, что является ПЭ.

Лучшими пеногасителями являются силиконовые соединения, обладающие поверхностно-активными свойствами – антифомсилан. Препарат оказывает пеногасительный эффект, не раздражает слизистые оболочки.Вводят ингаляционно.

При отеке легких любого генеза используют препараты глюкокортикоидов в инъекционной ЛФ (мембраностабилизирующий эффект) повышает чувствительность рецепторов к катехоламинам, следовательно противоотечное действие.