Принципы терапии острого инфаркта миокарда

Основная часть

Инфаркт миокарда – это кардиологическое заболевание, причиной которого выступает острая недостаточность кровоснабжения, ввиду чего происходит развитие некроза в сердечной мышце. Болезнь проявляется приступом интенсивной загрудинной боли, которая не проходит в течение часа

Факторами риска развития инфаркта миокарда являются:

возраст, чем старше становится человек, тем риск возникновения инфаркта у него увеличивается.
ранее перенесенный инфарктмиокарда, особенно мелкоочаговый, т.е. не-Q образующий.
сахарный диабет является фактором риска развития инфаркта миокарда, т.к. повышенный уровень оказывает дополнительное пагубное действие на сосуды сердца и гемоглобин, ухудшая его кислородотранспортную функцию.
курение, риск инфаркта миокарда при курении, как активном, так и пассивном, просто вдыхание табачного дыма от курящего человека, увеличивается в 3 и 1,5 раза соответственно. Причем этот фактор настолько “въедливый”, что сохраняется в течение последующих 3 лет после того, как пациент бросил курить.
артериальная гипертония, повышение артериального давления выше 139 и 89.
высокий уровень холестерина, способствует развитию атеросклеротических бляшек на стенках артерий, в том числе и коронарных.
ожирение или избыточная масса тела способствует повышению холестрина крови и как следствие ухудшается кровоснабжения сердца.

Современные лекарства после инфаркта миокарда позволяют достичь следующих эффектов:

Стабилизацию кровообращения. Поскольку инфаркт является патологией, имеющей непосредственную связь с поражением коронарных сосудов, то основной задачей терапии выступает возобновление нормального кровотока. От того, насколько быстро удастся достичь этой цели, напрямую зависит объем поражения сердечной мышцы.
Устранение боли. Смерть определенного процента пациентов связана с возникновением сильного болевого синдрома, сопровождающего инфаркт.
Снижение площади поражения. При возникновении приступа очень важна неотложная помощь, поскольку, чем меньшее количество сердечных клеток подвергнется ИБС, тем более легкими будут последствия заболевания. В случае неверно выбранной медикаментозной терапии, инфаркт перерастает в крупноочаговую форму, которая может вызвать целый ряд осложнений.
Предупреждение повторных приступов. При правильном подборе препаратов, инфаркт может протекать без осложнений и рецидивов.

Первая помощь:

Вызвать скорую помощь (желательно специализированную кардиологическую или реаниматологическую бригаду).
Снижение нагрузки на сердце – лечь, принять успокоительные препараты.
Прием нитроглицерина под язык до купирования болевого приступа.
Аспирин 325 мг – разжевать.
Попытаться купировать боль (анальгин, нестероидные противоспалительные препараты).
При подозрении на остановку сердца (отсуствие сознания, дыхания, пульса на сонных артериях, артериального давления) следует незамедлительно приступить к реанимационным мероприятиям:
Прекардиальный удар (короткий сильный удар кулаком в область грудины). Может оказаться эффективным в первые секунды фибрилляции желудочков. При неэффективности необходимо незамедлительно начать непрямой массаж сердца и вентиляцию легких методом рот-в-рот или рот-в-нос. Эти мероприятия следует продолжать до приезда скорой.

Препараты, применяемые при инфаркте миокарда

Аспирин часто назначают пациентам, что бы снизить нагрузку на сердце.

Рассмотрим основные лекарственные средства, которые весьма эффективны при инфаркте:

Аспирин. Специалистами ЕКО подчеркивается, что данное лекарство необходимо назначать абсолютно всем пациентам, имеющим острый коронарный синдром (конечно, если к такому приему нет противопоказаний). Препарат разжижает кровь и облегчает ее движение по кровяной системе организма.

Гепарин. Экспертами ЕКО констатируется , что применение данного лекарства необязательно для всех пациентов с инфарктом. Нет достоверных сведений о взаимодействии гепарина с аспирином.

Антиаритмические препараты. Исследованиями установлено, что такие препараты необходимо употреблять с большой осторожностью, потому как они способны повышать риск развития асистолии.

Лидокаин (ксилокаин) амп. 40 мг/2 мл для в/в введения и 200 мг/2 мл для в/м введения

П-П: Синдром лабости синусового узла, трепетание и мерцание предсердий (из- за риска учащения желудочковых сокращений). А-V блокада II-III степени, син- дром Вольф- Паркинсон- Уайта. Тяжелые нарушения функции печени (печеночно-клеточная недостаточность, печеночная прекома).

П-Э: Нейротоксичность: сонливость, нерезкая головная боль, парестезии, онемение конечностей, мышечные подергивания, снижение слуха, невнятная речь, двоение в глазах, эйфория исчезают после прекращения инфузии, и резко выраженные неврологоческие ПЭ: спутанность сознания, дезориентация, судороги (при их по-явлении ввести в/в 5-10мг диазепама) и остановка дыхания. Снижение сократимости миокарда: падение АД, коллапс – правильное введение препарата, уменьшение скорости введения или его отмена. Нарушения ритма и проводимости: брадикардии и замедление a-v проводимости вплоть до полной блокады, остановка синусового узла, парадоксальный ритм a-v соединения или идиовентрикулярный, учащение желудочковых сокращений при трепатании или мерцании предсердий – правильное введение препарата сводит к минимуму эти ПЭ. Аллергические реакции: крапивница, анафилактический шок – отмена препарата и лечение аллергии.

Прокаинамид (новокаинамид) таб. 250, 500, 1000 мг, амп. 500 мг/5 мл

ПП: Аллергия к новокаину, системная красная волчанка, бронхиальная астма. А-V блокада II-III степени, тяжелая дигиталисная интоксикация. Синдром слабости синусового узла. Застойная сердечная недостаточность. Нарушения функций печени. Тяжелая миастения. Выраженная гипотензия.

ПЭ: Тяжелая гипотония, тошнота, рвота, диарея часто появляется при парентеральном введении – отмена препарата или уменьшение его дозы, снижение скорости инфузии. Ощущение горечи во рту, анорексия, гепатомегалия – отмена препарата и периодический контроль за кровью и состоянием больного при длительном приеме.

Амиодарон (кордарон), тб. 200 мг; амп. 150 мг/3 мл

ПП: Синдром слабости синусового узла, синусовая брадикардия. Синоаурикулярная и A-V блокады. Гипокалиемия. Тяжелая артериальная гипотензия. Кормление грудью и беременность ХОБЛ.

ПЭ: Повышение активности печеночных ами- нотрансфераз, тошнота, рвота, диском- форт в области живота, расстройства стула – уменьшить дозу. Нейротоксичность: кошмарные сны, бессонница, парестезии, мышечная слабость, головная боль, атаксия, тремор, ослабление памяти, депрессия, снижение либидо – уменьшить дозу. Изменения со стороны глаз: отложение на роговице в виде промеланина и липофусцина, которые отходят через 1,5-12 мес после отмены препарата – для профилактики используют глазные капли йодгепарината натрия или при длительном приеме делают 2-х дневные перерывы. Гипо- или гипертироидизм (препарат содержит в своей молекуле йод и структурно похож на тироксин) – отмена препарата, соответствующее лечение синдрома по общим правилам. Фотосенсибилизация с развитием серо- голубого, серо-фиолетового, серо-красного окрашивания открытых участков кожи, ко- торая может сохраняться после отмены препарата длительное время (иногда до 4- х лет). Транзиторная гипотония возможна в первые минуты при в/в введении, чувство жа- ра, потливость, тошнота – для профилакти- ки чего во время в/в введения необходим мониторинг АД, не превышать дозу 5 мг/кг и вводить медленно (более 30 с на дозу). При в/в введении во избежании флебита следует вводить через центральную вену, а при введении его в периферическую ве- ну концентрация р-ра не должна превы- шать 2 мг/мл.

Бретилия тозилат (орнид, бретилат), амп. 50 мг/мл

ПП: Артериальная гипотензия. Феохромоцитома. Инсульты. Выраженная почечная недостаточность. Стеноз аорты, тяжелая легочная гипертония. Застойная сердечная недостаточность.

ПЭ: Кратковременная артериальная гипотензия, головокружение, тошнота, рвота (особенно при быстром в/в введении), или транзиторная гипертензия – не требуют лечения. Временное ухудшение зрения, конъюнкти- вит, напряжение и болезненность в икро- ножных мышцах – отмена препарата. Проаритмическое действие, брадикардия – отмена препарата. Спутанность сознания, психозы, патологи- ческая сонливость, генерализованная по- вышенная болевая чувствительность, бес- покойство, потоотделение, гипертермия, затрудненное дыхание – уменьшение дозы или отмена препарата. Нарушение функции почек, болезненное мочеиспускание, диарея, боли в животе, икота, сыпь, покраснение кожи, заложенность носа, отек и воспаление околоушных желез – уменьшение дозы или отмена препарата. Соталол (лорит- мик, дароб, сота- A-V блокады IIIII степени. Сердечная недостаточность – дофамин или добутамин. 90 лекс), тб. 80, 160 мг; амп. 40 мг/4 мл Удлинение ин- тервала QT. Неконтролируе- мая сердечная недостаточ- ность. Синусовая бра- дикардия. ХОБЛ. Артериальная гипотония, тошнота, рвота, головокружение при в/в введении – кон- троль АД. Брадикардия, A-V блокада – отмена пре- парата. Бронхоспазм, приступ удушья – не назна- чать больным бронхиальной астмой. Депрессия, парестезии, импотенция – отмена препарата

Дигоксин (ланикор) тб. 250 мкг, амп. 250 мкг/1 и 2 мл Брадикардия. Синоатриальная блокада A-V блокада II-III степени, синдром Вольф- Паркинсон- Уайта. Желудочковые аритмии высо- ких градаций. Гипертрофиче- ская обструк- тивная кардио- миопатия, ре- стриктивная кардиомиопатия (повышает риск внезапной смер- ти от фибрил- ляции желудоч- ков). Гликозидная интоксикация: снижение ап- петита, тошнота, рвота (необходимо сни- зить дозу), a-v блокада, выраженная бра- дикардия (отменить препарат, ввести атропин в/в или временная ЭКС), надже- лудочковые и желудочковые аритмии (от- мена препарата, дифенин 250 мг в физ. р- ре в/в в течение 10 минут). Нарушения зрения (двоение в глазах, нарушение цветного зрения) – уменьшение дозы или отмена; головная боль, голово- кружение, усталость, сонливость, апатия, психозы – уменьшение дозы или отмена; сыпь; эозинофилия и тромбоцитопения – уменьшение дозы или отмена; импотен- ция, гинекомастия – уменьшение дозы или отмена дигоксина. Не применять препараты калия и при от- сутствии гипокалиемии у больных с глико- зидной интоксикацией, т.к. они с дигитали- сом могут привести к нарушениям прово- димости вплоть до остановки сердца.

Аденозинтри- фосфат (АТФ, фосфобион) амп. 10 мг/мл

Аденозин (аденокор) фл. 6 мг/2 мл A-V блокада 2-3 степени При в/в введении возможны развитие же- лудочковой тахикардии, покраснения кожи, неприятных ощущений в области сердца, головная боль, головокружение, тошнота – эти явления кратковременные и проходят самостоятельно.

Калия хлорид (калий-нормин, калипоз) таб. 750 мг и 1 г; амп. 2 г/50 мл Калия и магния аспарагинат (па- нангин, аспаркам) тб. 175 мг + 175 Гиперкалиемия (может иметь место при почеч- ной недостаточ- ности, ацидозе, в том числе диабе- тическом, при ОИМ, при надпо- чечниковой не- достаточности, Гиперкалиемия (содержание калия в крови более 5,5 ммоль/л), общая слабость, судо- роги – не принимать вместе с ингибитора- ми ППФ и калийсберегающими диуретика- ми, при необходимости в/в введение анти- дотов (10% р-ры натрия хлорида и кальция хлорида). Брадикардия, замедление a-v проводимо- сти, парестезии (один из ранних признаков передозировки калия) при быстром введе- 91 мг, драже 140 мг + 158 мг, амп. 400 мг + 452 мг/10 мл при приеме ка- лийсберегающих препаратов). Синдром слабо- сти синусового узла. A-V блокада II-III степени. нии возможно усугубление аритмии, вплоть до развития мерцания желудочков и асистолии. При приеме внутрь повышается риск эро- зивно-язвенных поражений желудочно- кишечного тракта, вплоть до перфораций

Магний. Весьма эффективны магнийсодержащие препараты для поддержания нормальной работы сердечной мышцы.

Магния сульфат (кормагнезин) амп. 1 и 2 г/10 мл, амп. 1,25 г/5 мл

ПП:Гипермагниемия (магний сыворотки выше 4 мэкв/л). Почечная недостаточность.

ПЭ:Нервно-мышечные нарушения: сонли- вость, параличи, остановка дыхания – ввести 10-20 мл 10% глюконата кальция в/в за 10 мин, ИВЛ (при апное), гемодиализ (при почечной недостаточности). Артериальная гипотензия, брадикардия, удлинение интервалов PQ и QT, расширение комплекса QRS на ЭКГ, асистолия – временная ЭКС (при брадикардии).

Бета-блокаторы. Такие лекарственные средства применяют при наличии тахикардии и параллельном отсутствии сердечной недостаточности.

Препараты данной фармацевтической группы подразделяются на неселективные и кардиоселективные β-блокаторы. Первую подгруппу (неселективные) представляют:

Пропранолол (обзидан, анаприлин, индерал);
Надолол (коргард);
Окспренолол (тразикор, слоу-тразикор);
Соталол;
Пиндолол (вискен);
Тимолол
Алпренолол (аптин).

Список основных селективных бета-блокаторов включает:

Корданум (талинолол);
Атенолол (тенормин, аткардил, бетакард, катенол, принорм, фалитенсин, тенолол);
Ацебутолол (сектраль);
Метопролол (беталок, спесикор, селокен).

Нитраты. Такое лекарство как нитроглицерин применяют сразу после наступления приступа инфаркта, используя таблетированную и инъекционную форму.

Антагонисты кальция. В остром периоде рассматриваемого заболевания лекарства этой группы не назначают, а вот после купирования симптомов и в восстановительном периоде – назначают практически всем пациентам.

Ингибиторы ангиотензин превращающих ферментов. Лекарства, которые улучшают работоспособность сердца, снижают артериальное давление и тормозят возникновение или углубление сердечной недостаточности. Назначают с первых суток заболевания абсолютно всем больным, которые не имеют противопоказаний. Однако особое значение такие лекарства имеют в начале болезни.

Диуритики.

Фуросемид (лазикс), тб. 5, 20, 40 и 80 мг; амп. 20 мг/2 мл

ПП: Сахарный диабет (гипергликемическая кома), подагра (гиперурикемия), печеночная прекома (кома) Механическая непроходимость мочевыводящих путей, почечная колика. Тяжелая почечная недостаточ- ность, анурия. Кормление грудью (снижает секрецию молока). Гипокалиемия, гипонатриемия, гипомагниемия,

ПЭ:Гипотензия (вазодилатация) развивается в первые 15 минут после в/в введения – полежать 2 часа после инъекции. Гипокалиемия – коррекция дефицита калия путем комбинации со спиронолактоном или использования препаратов калия. Гиперурикемия, подагрическая суставная атака – дают колхицин внутрь по 1 мг каждые 2-3 часа до прекращения приступа или вводят 2 мг калхицина в 20 мл физ. рас-твора (но не в глюкозе) в/в за 3-5 минут, при необходимости через 6 часов вводят еще 1-2 мг. Снижение слуха при в/в введении – отмена препарата, избегать комбинации с аминогликозидами (стрептомицином, канамицином, гентамицином и др.).

Кардиотонические средства. Общее действие всех препаратов, входящих в группу, основано на способности повышать силу сокращений миокарда, в результате чего увеличивается сердечный выброс крови и ударный объем. Кардиотонические средства снижают диастолический объем, легочное и системное давление в венах, а также давление при наполнении желудочков. Сердечные гликозиды – «Строфантин», «Коргликон», «Дигоксин». Адренергические препараты – «Изадрин», «Добутамин», «Дофамин». Неадренергические синтетические препараты – «Амринон», «Милринон».

Наиболее часто для купирования боли при ИМ используются следующие наркотические анальгетики:

морфин вводится обычно в/в в дозе 3-10 мг, высшая разовая доза – 10-20 мг;
фентанил вводится в/в в разовой дозе 0,05-0,1 мг (1-2 мл 0,005% раствора), высшая разовая доза – 0,5 мг на 10-20 кг массы тела, при необходимости можно повторять через каждые 20-40 мин;
морадол вводится в/в, разовая доза составляет 1-2 мг (0,5-1 мл 0,2% раствора), высшая разовая доза – 4 мг (2 мл 0,2% раство- ра), максимальная суточная доза – 20 мг,
трамал вводят в/в капельно в дозе 50-100 мг, максимальная су- точная доза 400 мг.

При развитии побочных эффектов от применения наркотических анальгетиков, назначаются:

при рвоте и тошноте – церукал вводят в/в в разовой дозе 10мг (2 мл), дроперидол вводят в разовой дозе 5-10 мг (0,25% раствор 2- 4 мл),
при брадикардии – атропин вводят в/в в разовой дозе 1мг (1мл 0,1% раствора),
при угнетении дыхания – налоксон вводят в/в 5-10 мг (1-2мл 0,5% раствора), при необходимости повторяют каждые 10-15 минут, высшая суточная доза – 40мг.

III. Заключение

Целью данного исследования является улучшение результатов лечения ИБС и ИМ

Анализ частоты назначаемых фармакологических препаратов показал следующую картину:

нитраты применялись среди 246 больных (98,8%), при этом 7 больным (3%) они не назначались в связи с их непереносимостью;

Среди 249 исследуемых больных инфарктом миокарда 246 (98,8%) получали парентерально изокет (периферический вазодилататор) и таблетированный кардикет 242 (97,1%) .

Моносан применялся 1 пациентом и 7 (2,8%) больных лечили молсидоминами.

Антикоагулянтная терапия проводилась гепарином – 82 (33%) пациентов, клексаном -75(30%), фраксипарином – 72 (29%) и единично применялся варфарин 20 (8%) случая.

Среди антиагрегантов больным в исследуемых группах чаще других применялся аспирин – 105 (42%), тромбоасс – 70 (28%), плавикс – 62 (25%), курантил – 12 (5%) пациентам.

Ингибиторы АПФ назначались 90(36%) больным исследуемых групп, из них даприл -73 (29%), берлиприл – 30 (12%), энам – 30 (12%), диротон 25 (10%) пациентов, энарал и каптоприл, престариум, моноприл, аккупро – единичные случаи (1%). Таким больным назначались и бета-блокаторы – 129 (52%) случаев: эгилок – 84 (33,6%), конкор – 35 (14%), атенолол и корвитолол по 1 разу (0,4%) случаев.

С целью комбинированного воздействия на сосудистую стенку сердца назначались холестеринснижающие препараты: симвастатин (вазилип) – 80 (32%) больным, тогда как симгал 15 (6%) больным.

В виду неэффективности спазмолитиков и ненаркотических анальгетиков применялись парентерально наркотические средства среди 42 (17%) больных с острым инфарктом миокарда. Чаще всего назначался промедол – 25 (10%) больным, фентанил, дроперидол, морфий 17 (7%) случаев.

Антагонисты кальция назначались больным указанных групп в единичных случаях – 5 (2%) человека.

Применение всех вышеуказанных групп препаратов были в соответствии с рекомендуемым стандартом лечения ишемической болезни сердца и острого инфаркта миокарда.