Инсульт и принципы лечения

Инсульт и принципы лечения

Эффективность лечения инсульта в значительной степени определяется фактором времени. Терапевтическое окно для предоставления неотложной помощи больному является узким: особенно важны первые минуты и первые 6 ч после начала инсульта.

Базисная недифференцированная терапия – комплекс лечебных мероприятий неотложной помощи, направленных на стабилизацию жизненно важных функций независимо от характера инсульта.

Комплекс включает мероприятия, которые предусматривают мониторинг функции респираторной и сердечно-сосудистой системы и их коррекцию, регуляцию АД, метаболизма глюкозы, поддержания водно-электролитного баланса, нормальной температуры тела и борьбу с лихорадкой, лечение дисфагии и обеспечение соответствующего питания.

Используют нейропротекторные препараты, а также антиоксиданты. Наиболее эффективными являются цераксон (цитиколин), а также актовегин .

Важным направлением лечения является профилактика или снятие церебрального ангиоспазма (после субарахноидального кровоизлияния и предотвращения развития отсроченного инфаркта мозга в бассейне пораженной артерии).  С этой целью назначают антагонист кальция нимотоп (нимодипин).

В случае повторного кровоизлияния вводят аминокапроновую кислоту (30 г в сутки внутривенно капельно). Эффект препарата в таких случаях превышает риск возможных осложнений (тромбоэмболия).

 Рекомендации для центров, которые используют тромболизис в лечении больных с ишемическим инсультом:

рекомбинантный тканевый активатор плазминогена (rt-PA) следует применять в пределах 4,5-часового «терапевтического окна» дозой 0,9 мг/кг, максимальная доза – 90 мг, из которой 10 % вводят внутривенно болюсно в течение 1-2 мин со следующей внутривенной инфузией в течение 60 мин;

внутривенное использование актилизе за пределами 4,5-часового «терапевтического окна» имеет меньше преимуществ, однако у отдельных пациентов наблюдается позитивный эффект;

рекомбинантный тканевый активатор плазминогена не рекомендуется применять, если четко не определен промежуток времени от начала первых симптомов инсульта;

в случае острой базилярной окклюзии рекомендуют использовать урокиназу внутриартериально до 1 500 000 ME или rt-PA 50 мг в первые 6-12 ч «терапевтического окна»;

при остром ишемическом инсульте в связи с высоким риском кровотечения не рекомендуют применять для тромболизиса внутривенное введение стрептокиназы.

Критерии применения тромболизиса в случае острого ишемического инсульта:

• стационарные больные в возрасте от 18 до 80 лет с клиническим диагнозом ишемического инсульта, наличием речевых, двигательных, когнитивных, глазодвигательных, зрительных и/или гностических нарушений;
• давность инсульта менее 4,5 ч, неврологические симптомы сохраняются не менее 30 мин, не обусловлены обмороком, эпилептическим приступом или мигренозными нарушениями;
• больные дают согласие на лечение тромболизисом.

Тромболитическая терапия эффективна только при лечении больных с тромботическим поражением сосудов мелкого и среднего калибра.

Основные противопоказания к проведению тромболизиса:

наличие внутричерепного кровоизлияния по данным КТ или МРТ;

минимальный неврологический дефицит, который регрессирует до начала лечения;

тяжелый инсульт, уровень неврологического дефицита которого по шкале NIHSS составляет 25 баллов и больше, т. е. в случае развития крупноочагового инсульта, верифицированного по данным КТ или МРТ;

эпилептический приступ в начале развития инсульта;

перенесенный ранее инсульт, а также наличие сопутствующего сахарного диабета;

перенесенный ранее инсульт на протяжении последних 3 мес; инсульт, который возникает после пробуждения;

систолическое АД более 185 мм рт. ст. или диастолическое более 110 мм рт. ст., уровень глюкозы в крови менее 3 или более 22 ммоль/л;

высокий риск геморрагических осложнений;

тяжелые сопутствующие заболевания;

лечение гепарином в течение предыдущих 48 ч.

Опасным осложнением тромболитической терапии в случае острого инсульта является развитие фатальной интрацеребральной геморрагии или симптоматической геморрагической трансформации инфаркта мозга.

Мета-анализ исследований эффективности тромболизиса показывает общую тенденцию повышения уровня симптоматической геморрагической трансформации от 3 до 3,5 раз. А симптоматическую геморрагическую трансформацию считают маркером реперфузии и она может ассоциироваться с благоприятными клиническими последствиями.

Анализ результатов проведения тромболизиса в некоторых странах Европы показал, что лишь небольшая часть госпитализированных по поводу инсульта больных (5 %) имеют показание к его применению. Применение его ограничено узкими рамками «терапевтического окна», необходимостью надежной верификации тромботического характера инсульта, жесткими противопоказаниями к использованию. Не случайно некоторые авторы справедливо допускают, что количество пациентов, у которых может быть получен достоверно положительный эффект от тромболитической терапии, будет оставаться небольшим. Фактически лишь 2-3 % пациентов с острым ишемическим инсультом лечатся тромболитическими препаратами в городских больницах за рубежом.

Таким образом, на основании приведенных данных тромболизис нельзя считать стандартом лечение больных, которые перенесли острый ишемический инсульт.

                                                       Нейропротекторная терапия

Ишемия мозга, также известна, как церебральная ишемия, и характеризуется как состояние связанное с недостаточным кровоснабжением мозга. Это ведет к кислородному голоданию и в результате возникает гибель тканей мозга (ишемический удар). В 80% случаев регистрируется ишемический удар. Наиболее частыми причинами которого является эмболизм или тромбоз.

В период ишемии в мозге не происходит аэробный метаболизм вследствие дефицита кислорода. Мозг не в состоянии переключить анаэробный запас, и это способствует накоплению молочный кислоты (лактоацидозу). В отсутствии биохимической энергии, клетки начинают терять способность сохранять электрохимический градиент. Следовательно, значительный поток кальция устремляется в цитозоль, происходит чрезмерный выброс  глутамата из синаптических везикулов, (в здоровой ткани мозга нейроны и клетки нейроглии поглощают «лишний» глутамат из межклеточного пространства). Наряду с этим активируется липолиз, происходит задержка протеинового синтеза. В воспаленной среде свободный радикалы могут реагировать с NO  и образовывать пероксинитрит  – потенциальный оксидант, который вызывает тканевое повреждение. Таким образом  в результате всех вышеуказанных факторов наблюдается оксидантный стресс, который приводит к необратимым повреждениям мозга

Схама №1. Возможный механизм повреждения ткани мозга

Исследования, проведенные в 80-90х.- годах 20 столетия, показали, что в результате гипоперфузии ткани мозга в течении нескольких минут происходит смерть клеток. Но вокруг места повреждения образуется зона «ишемической полутени», в которой нейроны еще не погибли. Это зона может трансформироваться в инфаркт в результате вторичных нейрональных повреждений.  «Ядерная» зона ишемии – ишемическая полутень.  Нервные клетки в зоне «ишемической полутени» на протяжении определенного времени могут сохранять свою жизнеспособность, поэтому развитие необратимых изменений в них можно предотвратить восстановлением адекватного кровотока и применением нейропротективных лекарственных средств. На современном этапе определены два основных подхода к лечению пациентов с острым ишемическим инсультом, действующие синергетически:

Восстановление кровотока в ишемизированном участке мозга.

Нейропротекция «ишемической полутени»

Ишемическая полутень – это главная мишень атаки терапевтического воздействия с помощью нейропротекторов. Своевременное вмешательство в этапы ишемического каскада в случае применения нейропротекторных средств может предупредить или затормозить механизмы, которые приводят к гибели нейронов в области ишемизированной ткани мозга. Нейропротекторная защита поврежденной ишемическим процессом нервной ткани эффективнее в ранние сроки лечения после развития инсульта.

Среди существующих лекарственных средств с заявленной нейропро-текторной активностью наибольшее количество рандомизированных плацебоконтролируемых клинических испытаний III фазы прошел цераксон (цитиколин). Препарат имеет высокий уровень доказательной нейропро-текторной активности в лечении острого ишемического инсульта. Максимальный терапевтический эффект достигается при назначении его в первые 24 ч. Лечение начинают с применения в первые 2 нед по 1000 мг 2 раза в сутки внутривенно капельно, затем по 500 мг 2 раза в сутки внутримышечно. При необходимости лечение препаратом продолжают, используя раствор для перорального применения по 200 мг 3 раза в день в течение 4 нед.

Одним из перспективных направлений вторичной нейропротекции ишемического инсульта считают применение антиоксидантов, механизм действия которых направлен на ослабление и/или нейтрализацию окислительного стресса, активацию эндогенной антиоксидантной системы, нормализацию иммунных сдвигов, ингибирование признаков локального воспаления и других отдаленных последствий острой церебральной ишемии. Как известно, к антиоксидантам с нейропротекторными свойствами принадлежат: актовегин, милдронат, токоферола ацетат (витамин Е).

Для лечения больных с ишемическим инсультом используют также глиатилин, который оказывает выраженное холинергическое и нейротрофическое действие, а также концентрат церебролизина, основными свойствами которого являются нейромодуляторный и нейротрофический эффекты.

НЕЙРОПРОТЕКТОРЫ

Нейропротекторы (син. церебропротекторы) – это лекарственные средства, которые купируют и ограничивают повреждение ткани мозга, развивающегося вследствие остро возникающей ишемии (гипоксии).

Основным методом лечения цереброваскулярных нарушений являются нейропротекторы, влияющие на мозговой обмен, и нормализация кровоснабжения мозга с помощью вазоактивных препаратов и лекарственных средств, воздействующих на свертывание крови. 

К группе нейропротекторов относятся препараты с разной структурой и механизмом действия, которые классифицируют следующим образом.

1. Ноотропные препараты — пирацетам (ноотропил), пиридитол (энцефабол), пикамилон и др.

2. Антиоксиданты

2.1. Производные 3-оксипиридина — мексидол, мексикор, эмоксипин и др.

2.2. Фенольные соединения — а-токоферола ацетат, биофлавоноиды (витамин Р — рутин, кверцетин, корвитин, флакумин) и др.

2.3. Карбоновые кислоты — кислота аскорбиновая и др.

2.4. Аминокислоты — кортексин, церебролизин,  глютамин и липоевая кислоты, глицин и др.

2.5. Производные никотиновой кислоты — ксантинола никотинат (компламин), ниацин.

2.6. Тиоловые соединения — тиотриазолин.

2.7. Комбинированные витаминные препараты — аскорутин, аевит, нейровитан, нейрон, нейронорм, нейрорубин и др.

3. Препараты, улучшающие мозговое кровообращение (вазоактивные)

3.1. Антиагреганты — кислота ацетилсалициловая (аспирин), клопидогрел (плавике), тиклопидин (тиклид).

3.2. Антикоагулянты — гепарин, синкумар, варфарин, фенилин.

3.3. Блокаторы кальциевых каналов — циннаризин (стугерон), нимодипин (нимотон).

3.4. Производные алкалоидов маточных рожков  (аналог алкалоидов спорыньи)— ницерголин (сермион).

3.5. Производные алкалоидов барвинка — кавинтон (винпоцетин), винкамин (оксибрал).

3.6. Метилксантины — пентоксифиллин (трентал, агапурин), ксантинола никотинат (компламин).

4. Активаторы метаболизма мозга – актовегин, семакс, милдронат, карнитина хлорид, цитиколин (цераксон), инстенон.

 Комбинированные препараты — фезам, тиоцетам.

7. Адаптогены — настойка и жидкий экстракт женьшеня, элеутерококка, китайского лимонника и др.
8. Другие — нафтидрофурил (энальбен, нафтилюкс), гинко билоба (танакан, мемоплант, билобил), инстенон (комбинация этамивана с этофиллином и гексобендином), вазобрал (комбинация дигидроэргокриптина с кофеином), мемантин (акатинол мемантин), нейромидин (амиридин, ипидакрин), рилузол (рилутек).
9. Гомеопатические препараты — мемориа, церебрум композитум.

Механизмы реализации нейропротекции (церебропротекции) могут осуществляться многочисленными метаболическими путями, в том числе:

• снижение энергетических затрат, потребности мозговой ткани в кислороде, восстановление энергетических ресурсов;
• антиоксидантные реакции;
• антагонизм по отношению к глутаматным рецепторам, ингибиция синтеза и пресинаптического освобождения глутамата;
• агонистическое действие с ГАМ К, глицином;
• антагонистическое отношение к потенциал-зависимым Са2-каналам;
• модуляция нейрональной NO-синтазы;
• блокада холинэстеразы и К-каналов;
• ангиопротекция;
• повышение устойчивости к гипоксии. 

Ноотропные препараты

Церебролизин — сбалансированный комплекс нейропептидов и нейротропных аминокислот, полученных из мозга свиньи. Олигопептиды церебролизина относительно хорошо проходят через гематоэнцефалический барьер и непосредственно проникают к нервным клеткам в условиях периферического введения. Препарат обладает разносторонним специфическим действием на головной мозг: ноотропным (улучшает память и познавательную деятельность), антиастеническим, антидепрессивным, психостимулирующим и адаптогенным (повышает устойчивость нервных клеток к повреждающим воздействиям различной этиологии).

В механизме нейропротекторной активности церебролизина выделяют несколько компонентов: метаболическую регуляцию, нейромодуляцию и нейротрофическую активность.

Влияние на метаболизм проявляется в его способности повышать поступление глюкозы в клетку, усиливать метаболизм глюкозы и кетокислот, аэробный гликолиз, потребление кислорода и эффективность аэробного энергетического обмена в мозге; стимулировать внутриклеточный синтез белка в нейронах, угнетать процессы пероксидно-го окисления липидов.

Нейромодулирующий компонент нейропротекторной активности церебролизина обеспечивает стабилизацию мембран нейронов, поддержание на физиологическом уровне ионного гомеостаза, ограничение нейротоксического действия повышенных концентраций возбуждающих аминокислот (глутамата), уменьшение отека мозга, улучшение функционального взаимодействия нейронов и глиальных компонентов мозговых структур, оптимизацию синаптической передачи.

Нейротрофическая активность церебролизина сходна с таковой фактора роста нервов и характеризуется повышением переживаемости нейронов ЦНС, уменьшением прогрессирующей дегенерации холинергических нейронов, базальных нейронов промежуточного мозга.

Показания к применению: в неврологии церебролизин назначается при острых сосудистых, травматических, инфекционных поражениях мозга и недостаточности мозгового кровообращения. В психиатрической практике показаниями к применению являются сенильная деменция и эндогенные депрессии. В спортивной медицине церебролизин может быть использован в восстановительный период как антистрессорный агент, хотя он уступает пирацетаму в предупреждении триады Селье, нормализации поведения, толерантности к дополнительной физической нагрузке.

Побочные эффекты: головная боль, чувство жара.

Семакс – нейропептид, обладающий выраженным ноотропным действием; увеличивает адаптационные возможности мозга, повышает его устойчивость к стрессорным повреждениям, гипоксии и ишемии, оказывает выраженое антиоксидантное, антигипоксическое, ангиопротекторное и нейротрофическое действие.

Лекарственные формы препарата — назальные капли 0,1% и 1% раствора Семакса во флаконах-капельницах по 3 мл. Лекарственный препарат применяется интраназально, обладает высокой биодоступностью (60-70%) и уже через 2-4 мин проникает через гематоэнцефалический барьер; максимальная концентрация в клетках мозга обнаруживалась через 60 минут. Образовавшиеся при деградации Семакса пептидные фрагменты сохраняют большую часть эффектов препарата. Дальнейший распад продолжается до отдельных аминокислот, судьба которых в организме не отличается от таких же аминокислот эндогенного происхождения. Продолжительность действия препарата «Семакс» при однократном введении составляет 20—24 ч.

Основными фармакологическими свойствами Семакса являются нейропротективное (повышение устойчивости мозговой ткани к повреждающим воздействиям), нейрометаболическое (повышение эффективности метаболизма нервных клеток в неблагоприятных условиях), ноотропное (улучшение когнитивных функций, в частности памяти), нейротрофическое (активация синтеза нейротрофинов – регуляторов роста и дифференцировки нервной ткани) и антиоксидантное действие.

Важными дополнительными действиями Семакса является его стресспротективная (повышает переносимость стресса любой этиологии, препятствуя развитию дистрессовых повреждений тканей-мишеней) и стимулирующая (повышение умственной и физической работоспособности без отрицательного влияния на параметры – системы) активность. На основании исследований было установлено, что полипотентность и многообразие эффектов Семакса во многом объясняется включением им в клетках мозга естественных биохимических каскадных процессов, пролонгирующих и усиливающих лечебное действие препарата.

Показания к применению: интеллектуально-мнестические нарушения, острое и хроническое нарушение мозгового кровообращения, последствия черепно-мозговых травм, минимальные мозговые дисфункции у детей, глаукома, заболевания зрительного нерва, восстановление после нейрохирургических травм, наркоза, ионизирующего излучения; астенический синдром любой этиологии, а также  для повышения адаптационных возможностей организма человека, профилактики психического утомления.

Не оказывает истощающее действие на ЦНС; не оказывает отрицательного влияния на параметры сердечно-сосудистой и других важных систем организма; не влияет на метаболизм других лекарств и этанола; не снижает резистентность организма к психическим и физическим нагрузкам; не вызывает лекарственную зависимость, привыкание и синдром отмены.

Противопоказания: Повышенная чувствительность к компонентам препарата; острые психозы; расстройства, сопровождаемые тревогой; судороги в анамнезе. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Семакс не вступает ни в фармакокиненические, ни в фармакодинамические взаимодействия с препаратами других лекарственными групп.

Пирацетам (ноотропил) — классическое ноотропное средство, по химической структуре представляет собой циклическое производное ГАМК. Препарат хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер и избирательно накапливается в мозгу и базальных ганглиях.

Пирацетам улучшает нейрофизиологические процессы, энергетический обмен в головном мозге и его интегративную деятельность, облегчает процесс обучения, улучшает память и умственную деятельность, повышает устойчивость мозга к повреждающим воздействиям, в частности, к гипоксии.

В условиях стресса он способен сохранять на высоком уровне адекватный потенциал внимания, когнитивных и мнестических функций мозга. В отличие от бензодиазепиновых транквилизаторов повышает активную резистентность к стрессорным факторам. Препарат позитивно влияет на поведенческие реакции, физическую выносливость в условиях стресса и обеспечивает сохранение нормальной структуры нейронов коры головного мозга и мозжечка. Пирацетам также устраняет стрессорные нарушения в печени, миокарде, эритроцитах, костной ткани, уменьшает повреждение слизистой оболочки желудка, восстанавливает массу надпочечников и увеличивает массу тимуса.

Основные биохимические и клеточные механизмы действия пирацетама в мозгу обусловлены активацией метаболических процессов, которые включают повышенную утилизацию глюкозы и образование АТФ, стимуляцию биосинтеза белков и РНК, ингибирование процессов пероксидного окисления липидов и стабилизацию биомембран, а также повышение антиоксидантной защиты клеток. Препарат повышает уровень норадреналина, количество (3-адренорецепторов в ткани мозга, плотность холинорецепторов, скорость образования им формационных макромолекул.

Показания к применению: нарушения психической деятельности (ухудшение памяти, обучения, астенические состояния), посттравматические церебральные нарушения, ишемическая болезнь мозга, последствия инсульта, трудности адаптации, предупреждение негативных последствий стресса, что определяет назначение у спортсменов в восстановительный период.

Побочные эффекты: в редких случаях 5 возбуждение ЦНС, раздражительность, нарушение сна, головная боль, диспепсические явления, обострение коронарной недостаточности.

Пикамилон (натриевая соль N-никотинол-у-аминомасляной кислоты) быстро всасывается в пищеварительном канале, легко проникает через гематоэнцефалический барьер, распределяется в головном мозге, мышцах и жировой ткани, выводится в неизмененном виде с мочой.

Наличие в химической структуре пикамилона ГАМ К и никотиновой кислоты обусловливает его ноотропное и вазоактивное действие. Он улучшает мозговое кровообращение и позитивно влияет на метаболизм ткани головного мозга. Препарат оказывает также антигипоксическое, антиоксидантное и антиагрегантное действие, обладает транквилизирующим эффектом, не сопровождающимся угнетением ЦНС, сонливостью, вялостью, миорелаксацией. Пикамилон проявляет психостимулирующее действие, восстанавливает физическую и умственную работоспособность при переутомлении, после психоэмоционального стресса.

Механизм действия пикамилона обусловлен его взаимодействием с ГАМК-рецепторами.

Показания к применению: нарушения мозгового кровообращения, мигрень, невротические и неврозоподобные состояния, астения, депрессия; назначается для восстановления работоспособности после напряженной работы в экстремальных условиях, повышения устойчивости к физическим и умственным нагрузкам. В спортивной медицине применяют для повышения устойчивости организма к повышенным нагрузкам.

Побочные эффекты: аллергические реакции, головная боль, головокружение, чувство тревоги.

Антиоксиданты

Использование антиоксидантов в качестве нейропротекторов основано на ингибировании реакций неферментативного свободнорадикаль-ного окисления липидов и биополимеров, белков, мукополисахаридов и нуклеиновых кислот с последующим мембранопротекторным действием, что обеспечивает стабилизацию структурной целостности и сохранение функциональных свойств нейронов.

Мексидол (2-этил-6-метил-3-оксипиридин сукцинат) — производное 3-оксипиридина, по химическому строению является аналогом пиридоксина, фосфорилированной форме которого присуще нейротропное, антиоксидантное и энергизирующее действие.

Эмоксипин — синтетический антиоксидант, по химической структуре, как и мексидол, относится к группе 3-оксипиридинов. В отличие от мексидола оказывает менее выраженное антигипоксическое действие, обладает также ангиопротекторными и антиагрегационными свойствами. Ингибирует свободнорадикальное окисление биомембран, повышает активность антиокси-дантных ферментов и стабилизирует мембранные структуры клеток (эритроцитов, тромбоцитов). Замедляет свободнорадикальные стадии синтеза простагландинов, катализируемых циклооксигеназой и липоксигеназой и таким образом уменьшает образование тромбоксана А и лейкотриенов (ЛТВ4 и др.), препятствует агрегации тромбоцитов и развитию тромбонекротических исходов ишемической болезни мозга (инсульты) и сердца (инфаркт миокарда). Снижает соотношение холестерол/фосфолипиды, уменьшая тем самым вязкость липидного слоя мембран.

Показания к применению: ишемические и геморрагические нарушения мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, кожные заболевания, глаукома и другие заболевания, сопровождающиеся активацией процессов ПОЛ. В офтальмологии используется при лечении внутриглазных кровоизлияний, ангиоретинопатий различной этиологии, включая диабетическую, для защиты и лечения роговицы и сетчатой оболочки глаза при воздействии света высокой интенсивности.

Побочные эффекты: возбуждение, сонливость, умеренное повышение АД, кожная сыпь, при лечении глазных заболеваний — чувство жжения, боль, зуд, покраснение на месте введения.

Кислота глутаминовая, глицин, кислота липоевая повышают уровень общего и восстановленного глутатиона. Кислота глутаминовая оказывает нейромедиаторное действие, стимулирует окислительно-восстановительные процессы, участвует в белковом и углеводном обмене, способствует обезвреживанию и выведению аммиака, повышает устойчивость тканей к гипоксии, стимулирует синтез ацетилхолина и АТФ, улучшает процесс передачи возбуждения в ЦНС.

Показания к применению: эпилепсия, психозы, реактивные депрессии, истощение.

Побочные эффекты: возможно повышение возбудимости, рвота, диарея, анемия, лейкопения.

Глицин (глицесед-КМП) является нейромедиатором тормозного типа действия, регулятором метаболических процессов в ЦНС, снижает психоэмоциональное напряжение, восстанавливает умственную работоспособность, оказывает нейропротекторное, антистрессовое, седативное действие, улучшает метаболические процессы в тканях мозга, способствует обезвреживанию токсических продуктов окисления этилового спирта, уменьшает выраженность астенического синдрома, снижает патологическое влечение к алкоголю.

Показания к применению: астеническое состояние, вегетососудистая дистония; используется для повышения умственной работоспособности, при психоэмоциональном напряжении, различных функциональных и органических заболеваниях нервной системы. Можно применять в спортивной медицине: в подготовительный период для снятия психомоторного возбуждения.

Побочные эффекты: аллергические реакции.

Кислота липоевая регулирует также липидный обмен.

Ксантинола никотинат (компламин) является производным теофиллина и никотиновой кислоты и сочетает их свойства. Препарат улучшает мозговое кровообращение, оксигенацию тканей мозга, микроциркуляцию, уменьшает агрегацию тромбоцитов, вязкость крови, активирует фибринолиз.

Механизм действия компламина обусловлен угнетением фосфодиэстеразы и накоплением цАМФ. При длительном применении препарат снижает уровень холестерола, липопротеинов низкой и очень низкой плотности и оказывает противоатеросклеротическое действие, что усиливает его церебропротекторные свойства.

Препарат относится к непрямым антиоксидантам, повышает уровень антиоксидантной активности тканей, действует как предшественник пиридиннуклеотидов, улучшает периферическое кровообращение, участвует в окислительном де-карбоксилировании, активирует липидный, углеводный обмены, обладает антиоксидантным, гиполипидемическим действием, улучшает функцию печени, оказывает детоксикационное действие при интоксикациях.

Показания к применению: атеросклероз, нейропатия, интоксикация, гепатиты, цирроз печени, нарушения мозгового кровообращения. В спортивной медицине в основном используется для улучшения микроциркуляторных процессов и, соответственно, кровоснабжения и оксигенации тканей.

Побочные эффекты: аллергические реакции, диспепсические расстройства, снижение АД, слабость, головокружение, гиперемия лица и шеи.

Для нормализации кровообращения мозга используют препараты, которые улучшают реологические свойства крови, оказывают сосудорасширяющее действие, что приводит к насыщению ткани мозга кислородом и устранению ишемии.

Кислота ацетилсалициловая в низких дозах оказывает антиагрегантное действие, основным механизмом которого является инактивация фермента циклооксигеназы-2. Это приводит к нарушению синтеза в тромбоцитах тромбоксана А2 и снижению агрегации тромбоцитов. Препарат проявляет также непрямые антикоагулянтные свойства (нарушает активацию факторов свертывания в печени — II, VII, IX, X) и угнетает активность плазминогена. Эффективен при артериальных тромбозах, так как в артериях формируются тромбы с малым содержанием фибрина и большим количеством тромбоцитов.

Применяют кислоту ацетилсалициловую для профилактики нарушения мозгового кровообращения и инсульта, тромбоза коронарных артерий, для лечения стенокардии, инфаркта миокарда. Профилактическая доза — 100—300 мг-сут”1. Препарат нельзя использовать при наличии в анамнезе эрозивного гастрита или язвенной болезни, поскольку длительный прием может спровоцировать желудочное кровотечение.

Альтернативой аспирину являются производные тиенопиридина — клопидогрел (плавике) и тиклопидин (тиклид), их используют в случае невозможности или неэффективности применения аспирина. В настоящее время клопидогрел назначают в сочетании с аспирином. Комбинированная терапия более эффективна по сравнению с монотерапией (аспирин).

Гепарин — антикоагулянт прямого действия, которое объясняется способностью его высокомолекулярных цепей ингибировать ключевой фермент свертывания крови — тромбин. Препарат рассматривается как непрямой ингибитор, так как для осуществления его антикоагулянтного действия ему необходим кофермент — антитромбин III. Связываясь с антитромбином III плазмы крови и изменяя конформацию его молекулы, гепарин значительно ускоряет исходно замедленное связывание антитромбина III с активными центрами факторов свертывающей системы крови (IXa, XIa, XI 1а, калликреина и особенно тромбина и фактора Ха) и, как следствие, их инактивацию (торможение тромбообразования). При этом для инактивации тромбина необходимо связывание гепарина одновременно с антитромбином III и самим тромбином (образование такого комплекса возможно только при наличии в молекуле гепарина не менее 18 пентасахаридных остатков).

Напротив, при инактивации фактора Ха гепарин лишь взаимодействует с антитромбином III, т. е. количество пентасахаридных остатков в молекуле существенно не влияет на его способность ускорять ее. Образует также комплекс с антиплазми-ном и таким образом повышает активность фибринолитической системы, препятствует адгезии и агрегации тромбоцитов.

Синкумар, варфарин, фенилин — антикоагулянты непрямого действия, антагонисты витамина К, необходимого для образования в печени протромбина. Препараты нарушают биосинтез протромбина, проконвертина (фактора VII) и других факторов свертывания крови (IX, X), усиливают простациклин-синтезирующую активность в стенках кровеносных сосудов. В отличие от гепарина действуют медленно и продолжительно, обладают кумулятивным эффектом.

Непрямые антикоагулянты применяют как нейропротекторы, для профилактики и лечения венозных тромбозов и эмболий, при тромботической форме ишемического инсульта.

Циннаризин (стугерон) — N-бензгидрил-N-транс-цинналюил-пиперазин) является производным пиперазина.

Фармакокинетика. Хорошо всасывается в кишечнике. После приема внутрь максимальная концентрация в плазме отмечается через 1—3 ч. В крови препарат связывается с белками плазмы (до 91 % введенной дозы). Циннаризин полностью подвергается биотрансформации и выводится в виде метаболитов с калом (2/3) и мочой (1/3).

Фармакодинамика. Циннаризин улучшает кровообращение в мозге, коронарное и периферическое кровообращение, имеет высокую тропность к сосудам головного мозга, уменьшает их спазм, реакцию на прессорные вещества (норадреналин, ангиотензин, простагландины F2a и др.), уменьшая агрегацию тромбоцитов и вязкость крови, улучшает микроциркуляцию и повышает устойчивость тканей к гипоксии.

Механизм сосудорасширяющего действия препарата связан с блокадой поступления Са2~ через медленные кальцевые каналы и гладкомышечные клетки сосудистой стенки. Циннаризин является селективным блокатором кальциевых каналов IV типа.

Тонус гладкой мускулатуры сосудов в основном зависит от концентрации цитоплазматического Са2 При ишемии, гипоксии и других патологических состояниях повышенная концентрация Са2* может приводить к спазму гладких мышц сосудистой стенки, увеличению потребности тканей в кислороде, значительному усилению клеточного метаболизма, повышению агрегации тромбоцитов, к различным деструктивным процессам. Поэтому при лечении ишемии мозга важное значение имеют антагонисты кальция с избирательным цереброваскулярным действием, такие как циннаризин, а также нимодипин и др.

Показания к применению: лечение и профилактика нарушений мозгового кровообращения, связанных с черепно-мозговой травмой, атеросклерозом и спазмом сосудов мозга, гипертонической болезнью, мигренью, морской и воздушной болезнью; нарушения периферического кровообращения; аллергические заболевания.

Побочные эффекты: сухость во рту, диспепсия, при передозировке — сонливость, кожные аллергические реакции.

Флунаризин обладает большей (по сравнению с циннаризином) вазодилатирующей активностью в отношении мозговых сосудов.

Нимодипин (нимотоп) по химической структуре — это 2,6-диметил-4-(3-нитрофенил)-1,4-дигидро-3,5- пиридиндикарбоновой кислоты метоксиэтиловый-изопропиловый диэфир.

Фармакокинетика. После приема внутрь 50 % препарата адсорбируется в пищеварительном канале. Он имеет низкую биодоступность, что обусловлено его интенсивным метаболизмом при первом прохождении через печень. Максимальная концентрия нимодипина в плазме крови отмечается через 0,6—1,6 ч. Препарат имеет высокую липофильность и хорошо проникает через ге-матоэцефалический барьер.

Фармакодинамика. Особенностью действия нимодипина является избирательное влияние на сосуды головного мозга. Он предотвращает или устраняет спазм сосудов, улучшает мозговое кровообращение и функциональное состояние нейронов мозга, повышает устойчивость клеток головного мозга к ишемии. Препарат улучшает память и способность к концентрации внимания.

Механизм действия нимодипина заключается в избирательном взаимодействии с кальциевыми каналами L-типа и блокадой транспорта Са2+ в гладкомышечные клетки сосудов.

Показания к применению: спазм сосудов головного мозга, ишемические нарушения мозгового кровообращения (нарушение памяти, снижение интеллектуальных способностей, затруднение концентрации внимания).

Побочные эффекты: резкое снижение АД, периферические отеки, гиперемия лица, брадикардия, расстройство ЖКТ, повышенная возбудимость ЦНС или депрессия.

‘Ницерголин (сермион) является структурным аналогом алкалоидов спорыньи, содержащим остаток никотиновой кислоты.

Фармакокинетика. После приема внутрь хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. В крови 90 % препарата связывается с белками плазмы, в печени подвергается биотрансформации с образованием двух метаболитов. Выводится в основном с мочой и незначительно — с желчью.

Фармакодинамика. Расширяет сосуды мозга, улучшает мозговой кровоток. Повышает утилизацию кислорода и глюкозы клетками головного мозга, положительно влияет на биоэлектрическую активность мозга. Проявляет спазмолитическое действие в отношении периферических сосудов. Препарат улучшает реологические свойства крови, оказывает антиагрегантный эффект.

Механизм вазодилататорного действия ницерголина обусловлен а-адреноблокирующим действием и блокадой кальциевых каналов.

Показания к применению: нарушения мозгового и периферического кровообращения, возрастные нарушения интеллектуальной деятельности, снижение памяти.

Побочные эффекты: снижение АД, головокружение, сонливость или бессонница, гиперемия кожи лица и верхней половины туловища, нарушение функции пищеварительного канала.

К нейропротекторам на основе растения барвинка малого (Vinca minor L. и Vinca erecta Rgl. et Schmalth) относятся винпоцетин (кавинтон), оксибрал (винкамин).

Винпоцетин (кавинтон) – этиловый эфир аповинкаминовой кислоты является полусинтетическим производным алкалоида девинкана.

Фармакокинетика. При приеме препарата внутрь максимальная концентрация отмечается через 60 мин, биодоступность составляет 70 %. Период полувыведения после приема внутрь — 4,8 ч.

Фармакодинамика. Кавинтон расширяет сосуды мозга, улучшает мозговое кровообращение, снабжение мозга кислородом. Не вызывает феномена “обкрадывания”, при его применении кровоснабжение интактной области мозга не изменяется. Улучшает микроциркуляцию, повышает эластичность и способность эритроцитов к деформации, уменьшает повышенную вязкость крови преимущественно за счет эритроцитарно-го звена, устраняет гипоксию. Препарат улучшает метаболические процессы в ткани мозга за счет усиления окисления глюкозы, увеличивая тем самым выработку энергии и повышая общую активность организма.

Механизм действия кавинтона обусловлен ингибированием фосфодиэстеразы — фермента, который катализирует превращение АТФ в цАМФ. В результате действия препарата приводит к накоплению цАМФ в тканях, вызывает расширение сосудов мозга, уменьшает агрегацию тромбоцитов.

Показания к применению: нарушения мозгового кровообращения различной этиологии (после инсульта, травм, инфекционных заболеваний, интоксикаций), сопровождающиеся психическими расстройствами (нарушение памяти, головная боль, головокружение, афазия, апраксия, двигательные расстройства), атеросклеротическое поражение сосудов глаз, слухового и вестибулярного анализаторов.

Побочные эффекты: снижение АД, тахикардия, экстрасистол ия.

Оксибрал — препарат алкалоида винкамина, также имеющего растительное происхождение.

Фармакокинетика. Оксибрал быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта, поступает в кровь, где 64 % его связывается с белками плазмы крови. В печени почти полностью подвергается биотрансформации. Метаболиты и небольшое количество (4—6 %) в неизмененном виде выводится почками. Период полувыведения составляет 60—90 мин.

Фармакодинамика. Оксибрал сочетает ноотропное, вазоактивное и метаболическое действие, обладает избирательным влиянием на сосуды мозга, улучшает мозговое кровообращение, повышает снабжение нейронов кислородом, уменьшая гипоксию. Препарат способствует утилизации глюкозы и выработке энергии, улучшает деятельность головного мозга. Механизм сосудорасширяющего действия аналогичен таковому у винпоцетина.

Показания к применению: нарушение мозгового кровообращения (ухудшение памяти, нарушение концентрации внимания, состояние после инсульта, черепно-мозговой травмы, нарушение ориентации во времени и пространстве), для улучшения интеллектуальных способностей. Применение в практике спортивной подготовки: для улучшения регуляции и поддержания функций головного мозга в тех случаях, когда требуется повышение концентрации внимания и скорости психомоторных реакций (сложнокоординационные виды спорта, единоборства, спортивные игры).

Побочные эффекты: аллергические реакции.

Пентоксифиллин (трентал) является производным метил ксантина.

Фармакокинетика. Препарат практически полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте. Максимальная концентрация его в крови отмечается через 1 ч. В печени подвергается биотрансформации с образованием активного метаболита; период полувыведения составляет 1,6 ч. Выводится в основном почками в виде метаболитов, менее 4 % введенной дозы выводится с калом.

Фармакодинамика. Улучшает микроциркуляцию, реологические свойства крови и обеспечение тканей, в наибольшей степени — головного мозга и конечностей, кислородом, чему способствует наличие у трентала сосудорасширяющего действия и положительного инотропного эффекта. Угнетает агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, усиливает фибринолиз и тем самым позитивно влияет на реологические свойства крови.

Механизм действия пентоксифиллина сходен с таковым у кавинтона и обусловлен угнетением активности фермента фосфодиэстеразы и накоплением цАМФ в клетках гладкой мускулатуры сосудов, клетках крови, а также в мозгу и в других тканях.

Показания к применению: нарушение мозгового и периферического кровообращения атеросклеротического и спастического происхождения, сосудистые заболевания органов зрения и слуха.

Побочные эффекты: нарушение функции ЖКТ, покраснение лица, чувство жара, тахикардия, снижение артериального давления.

Комбинированные препараты сочетают метаболические и вазоактивные свойства, что позволяет достичь наилучшего эффекта за более короткое время и уменьшить дозы активных веществ по сравнению с их раздельным применением.

Фезам — комбинированный препарат, содержащий в одной капсуле пирацетам и циннаризин. Улучшает мозговой метаболизм и мозговое кровообращение, обладает выраженным действием при гипоксии ткани головного мозга. В связи с наличием в составе циннаризина препарат оказывает седативное действие; терапевтический эффект проявляется после длительного применения (не ранее, чем к концу третьей недели).

Показания к применению: нарушение мозгового кровообращения, нарушения памяти, мыслительной функции и концентрации внимания, энцефалопатия, синдром Меньера, профилактика мигрени. Фезам рекомендуется в случаях, когда применение исключительно пирацетама вызывает у больных состояние тревоги, бессонницы.

Побочные эффекты: повышенная чувствительность, кожные высыпания, фоточувствительность.

Тиоцетам — комбинированный нейропротектор, содержащий пирацетам и тиотриазолин, которые проявляют взаимопотенцирующее действие. Препарат имеет церебропротекторные и ноотропные свойства, обладает антигипоксическим, антиоксидантным и мембраностабилизирующими эффектами, за счет пирацетама способствует процессу обучения, улучшает память.

Церебропротекторное действие тиотриазолина обусловлено противоишемическим, мембраностабилизирующим и антиоксидантным влиянием, способностью улучшать реологические свойства крови.

Показания к применению: нарушения кровообращения и обменных процессов в мозгу различного генеза, в том числе на фоне сердечнососудистой патологии (хроническая ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда), заболеваний печени (хронический гепатит, цирроз), вирусных инфекций, что обусловлено кардиопротекторным, гспатопротекторным и иммуномодулирую-щим действием тиотриазолина.

Побочные эффекты: возможны возбуждение, тремор, нарушение сна или сонливость, головокружение, диспепсические явления, что связано с влиянием пирацетама.

Рилутек (рилузол) блокирует процесс высвобождения глутамата и предупреждает нейродегенеративные повреждения мозга.

Показания к применению: боковой амиотрофический склероз.

Побочные эффекты: астения, головная боль, тошнота, рвота, боль в животе, тахикардия, парестезия, редко анафилактоидные реакции.

Нафтилрофурил (энелбин) оказывает миотропное, спазмолитическое действие, снижает тонус артерий и общее периферическое сосудистое сопротивление, улучшает перфузию тканей, в том числе и ЦНС, стимулирует энергетический обмен, активность сукцинатдегидрогеназы.

Показания к применению: нарушения мозгового и периферического кровообращения.

Побочные эффекты: боль в эпигастральной области, кожная сыпь, беспокойство, головокружение, утомляемость, головная боль, артериальная гипотензия, ортостатические реакции.

• Глиатилин (холина альфосцерат) – холиномиметик центрального действия, содержит 49,5% холина, способного проникать через ГЭБ и высвобождаться в головном мозгу; участвует в синтезе и поддержании физиологического уровня ацетилхолина (одного из основных медиаторов нервного возбуждения), активирует структуры ретикулярной формации, обеспечивает пластичность, плотность и выживаемость нейронов, а также улучшает регионарный кровоток, вызывает быстро проявляющийся пробуждающий эффект (после развития тяжелого ишемического инсульта); режим назначения глиатилина при ишемическом инсульте средней тяжести: в течение первых 5 сут. в/в по 1 г утром и вечером, а в последующем перорально в зависимости от массы тела по 400–1200 мг (1–3 капсулы) в день: первый прием утром 1–2 капсулы, дневной прием 1 капсула; при тяжело протекающих формах ишемического инсульта, сопровождающихся резким угнетением сознания и нарушением жизненно важных функций – в/в по 1 г 4 раза в сутки; длительность назначения определяется клиническим эффектом.
• Кортексин – отечественный препарат, содержащий комплекс левовращающихся аминокислот и полипептидов с молекулярной массой от 1 до 10 кДа и сбалансированный витаминный и минеральный состав, экстрагируется из коры головного мозга телят (свиней), обладает органоспецифическим действием, свободно проникает через ГЭБ; регулирует соотношение тормозных и возбуждающих аминокислот, уровень серотонина и дофамина, обладает антиоксидантной активностью, снижает содержание антител к общему белку миелина и способствует нормализации биоэлектрической активности головного мозга; режим назначения: в/в по 20 мг/сут. в течение 10 дней;
• Цитиколин ( цераксон) – естественный метаболит процессов в организме, не являющийся чужеродным химическим соединением, как большинство лекарственных средств, состоит из двух биологически активных веществ – природных метаболитов цитидина и холина, присутствующих в норме во всех клетках организма и стабилизирующих нейромедиацию и нейрометаболическую функцию; ведущим механизмом нейропротективной активности препарата является прерывание ведущих звеньев «ишемического каскада» и сохранность пенумбры, то есть блокада основного механизма гибели клеток и формирования неврологического дефицита; оптимальная доза Цитоколина перорально 2000 мг/сут.
• Эбселен – антоксидант широкого спектра действия, доказано, что пероральное назначение препарата (150–300 мг) в течение первых 12–18 ч. с момента развития ишемического инсульта достоверно за короткий срок резко уменьшает выраженность неврологического дефицита и ограничивает объем зоны инфаркта, обнаруживаемой при проведении повторной МРТ

Формы выпуска препаратов

Mexidolum — таблетки по 0,125 г; ампулы по 2 мл 5 %-го раствора

Emoxipinum — флаконы по 5 мл; ампулы по 1 мл 1 %-го или 3 %-го раствора; ампулы по 5 мл 3 %-го раствора для внутривенного и внутримышечного введения; глазные капли 1 %-е

Pyracetamum — таблетки по 0,2; 0,4 г; капсулы по 0,4 г; ампулы по 5 мл 20 %-го раствора

Cerebrolysin — ампулы по 1; 5; 10 мл

Semaxum — капли назальные

Picamilon — таблетки по 0,01; 0,02; 0,05 г

Fezam — капсулы

Cinnarizine — таблетки по 0,01 г

Nimodipinum — таблетки по 0,03 г; флаконы по 50 мл 0,02 %-го раствора

Nicergolinum — таблетки по 0,01 г

Vinpocetinum — таблетки по 0,005 г; ампулы по 2 мл 0,5 %-го раствора

Vincapan (Vincamin) — таблетки по 0,01 г

Pentoxyphyllinum — таблетки по 0,1; 0,3; 0,4; 0,6 г; ампулы по 5 мл 2 %-го раствора

Complamin (Xantinoli nicotinas) — драже 0,15; 0,3 г; ампулы по 2 мл 15 %-го и по 10 мл 15 %-го раствора

Thiocetam — таблетки, покрытые оболочкой

Oxibralum — капсулы