Наркозные средства

                          Введение:

Средства для наркоза (общие анестетики) – препараты, вызывающие хирургический наркоз, что является обратимым угнетением ЦНС, которое проявляется выключением сознания, угнетением болевой чувствительности, миорелаксацией. При этом сохраняется на достаточном уровне деятельность вегетативных центров нервной системы.

Средства для наркоза, оказывая угнетающее влияние на центральную нервную систему, вызывают временную утрату сознания, угнетение всех видов чувствительности, снижение мышечного тонуса и рефлекторной активности при умеренном торможении жизненно важных центров продолговатого мозга. Препараты этой группы имеют важное значение для хирургии, развитие которой тесно связано с усовершенствованием обезболивания. Любая операция сопровождается сильными болевыми ощущениями, которые при недостаточном обезболивании могут вести к развитию болевого шока и гибели пациента. Средства для наркоза позволяют полностью снять болевые ощущения и их негативное влияние на организм, получить наиболее эффективное хирургическое обезболивание.

                              Наркозные средства

Наркоз (греч. narkoo – делать оцепенелым, усыплять) – бессознательное состояние, характеризующееся потерей чувствительности, утратой рефлексов, снижением тонуса скелетных мышц при сохранении жизненно важных функций организма (дыхания, гемодинамики).

Для общего обезболивания (наркоза, или общей анестезии) в современной анестезиологии применяют различные лекарственные средства. В зависимости от их физико-химических свойств и способов применения их делят на ингаляционные и неингаляционные.

К средствам для ингаляционного наркоза относится ряд легко испаряющихся (летучих) жидкостей (галотан, эфир для наркоза) и газообразных веществ (главным образом закись азота). В связи с хорошими наркотизирующими свойствами и безопасностью (не воспламеняются и не взрывоопасны) фторированные углеводороды, особенно галотан, нашли широкое применение в анестезиологической практике, вытеснив ранее применявшийся циклопропан и ограничив применение эфира для наркоза. Потерял значение как средство для наркоза хлороформ.

К средствам для неингаляционного наркоза относят барбитураты (тиопентал натрий) и небарбитуровые препараты (кетамин и др.).

Классификация

С точки зрения практического использования средства для наркоза подразделяются на 2 большие группы:

1. Средства для ингаляционного (через легкие) наркоза;

ингаляционные летучие жидкости (галотан (Фторотан), энфлуран (Этран), изофлуран (Форан), диэтиловый эфир); газообразные средства для наркоза (закись азота, циклопропан).

1. Средства для неингаляционного наркоза (тиопентал-натрий, пропофол (Деприван), кетамин (Калипсол), пропанидид (Сомбревин), этомидат).

Современные препараты для внутривенного наркоза по продолжительности действия можно разделить на следующие группы:

Кратковременного действия (продолжительность наркоза до 15 мин.) пропанидид, пропофол, этомидат, кетамин.

Средней продолжительности действия (продолжительность наркоза 20-30 мин.) Тиопентал-натрий, гексенал.

Длительного действия (продолжительность наркоза 60 и более мин) натрия оксибутират.

Механизм действия

Средства для ингаляционного наркоза понижают спонтанную вызванную активность нейронов различных областей головного мозга. Так же средства для ингаляционного наркоза повышают проницаемость калиевых и уменьшают проницаемость быстрых натриевых каналов, что вызывает гиперполяризацию и нарушает процесс деполяризации мембран нейронов. В результате нарушается межнейронная передача возбуждения и развиваются тормозные эффекты.

Чувствительность различных отделов головного мозга к средствам для наркоза варьирует. Вначале угнетаются синапсы ретикулярной формации и коры головного мозга, в последнюю очередь дыхательный и сосудодвигательный центры. Это объясняет наличие определенных стадий в действии средств для наркоза.

• Стадии наркоза

В действии этилового эфира выделяют 4 стадии:

I. Стадия анальгезии – характеризуется снижением болевой чувствительности, постепенным угнетением сознания. Частота дыхания, пульс и артериальное давление не изменены. К концу первой стадии развивается выраженная анальгезия и амнезия.

II. Стадия возбуждения – характеризуется утратой сознания, развитием речевого и двигательного возбуждения. Дыхание не регулярно, отмечается тахикардия, зрачки расширены, спинномозговые рефлексы и мышечный тонус повышены. Стадия возбуждения объясняется угнетением коры головного мозга, в связи с чем уменьшаются ее тормозные влияния на нижележащие центры, при этом происходит повышение активности подкорковых структур.

III. Стадия хирургического наркоза – начало этой стадии характеризуется нормализацией дыхания, отсутствием признаков возбуждения, значительным снижением мышечного тонуса и угнетением безусловных рефлексов. При углублении наркоза частота пульса меняется, возможны аритмии и снижение артериального давления. Происходит постепенное угнетение дыхания. В этой стадии выделяют 4-е уровня:

• Поверхностный наркоз
• Легкий наркоз
• Глубокий наркоз
• Сверхглубокий наркоз
  Стадия восстановления – наступает при прекращении введения препарата. Постепенно происходит восстановление функций ЦНС в порядке, обратном их появлению.
  Эта последовательность стадий наркоза в полном объеме характерна для диэтилового эфира. При применении других ингаляционных средств для наркоза стадия возбуждения выражена в меньшей степени, выраженность стадии анальгезии также может быть различной.
  При передозировке средств для наркоза развивается агональная стадия, обусловленная угнетением дыхательного и сосудодвигательного центров.

Средства для неингаляционного наркоза
К средствам неингаляционного наркоза относятся вещества разного химического строения, различной продолжительности действия. Как правило, эти вещества вводятся внутривенно, реже ректально.
Современные средства для неингаляционного наркоза имеют латентный период короче чем ингаляционные общие анестетики, при этом для их использования не нужна сложная дорогостоящая аппаратура, нет необходимости очистки воздуха от выдыхаемого ингаляционного анестетика.
В отличии от ингаляционного, внутривенный наркоз протекает практически без стадии возбуждения. Высокая липофильность позволяет препаратом этой группы легко проникать в мозг. Необходимо учитывать, что в случае использования средств для внутривенного наркоза управляемость глубинной наркоза низкая.

Основные характеристики

При применении средств для наркоза важны следующие характеристики: 

1. Быстрота наступления наркоза без выраженного возбуждения
2. Достаточная глубина наркоза, позволяющая проводить операцию в оптимальных условиях
3. Хорошая управляемость глубиной наркоза
4. Быстрый и без последствий выход из наркоза
5. Средства для наркоза должны иметь достаточную широту наркотического действия (наркотическую широту) – диапазон между концентрацией вещества, в которой оно вызывает стадию глубокого хирургического наркоза, и минимальной токсической концентрацией, при которой наступает остановка дыхания в следствие угнетения дыхательного центра.
6. Так же средства для наркоза не должны вызывать раздражения тканей в месте введения и должны обладать минимальными побочными эффектами.
7. Не должны быть взрывоопасными

Противопоказания

Общие, характерные для всех препаратов: гиперчувствительность, острые поражения печени и почек, артериальная гипертензия, детский возраст до 6 лет, алкогольная интоксикация, эпилепсия.
Противопоказаниями для применения галотана являются: острые поражения печени, желтуха, злокачественная гипертермия, аритмия, миастения, черепно-мозговая травма, повышение внутричерепного давления, I триместр беременности.
Противопоказаниями для применения пропанидида являются: аллергические реакции в анамнезе, бронхиальная астма, недостаточность кровообращения, гемолитическая анемия.
Противопоказанием для применения кетамина является: нарушение мозгового кровообращения.
Противопоказаниями для применения диэтилового эфира являются: туберкулез легких, острые заболевания дыхательных путей, повышенное внутричерепное давление, тиреотоксикоз, сахарный диабет, выраженный ацидоз, состояние возбуждения.

Побочные действия

Общие, характерные для всех препаратов: тошнота, рвота, аллергические реакции.
Побочными действиями при применении диэтилового эфира являются: Со стороны респираторной системы: гиперсекреция бронхиальных желез, кашель, ларинго- и бронхоспазм, нарушения легочной вентиляции, учащение или угнетение дыхания, вплоть до апноэ, пневмонии и бронхопневмонии (в послеоперационном периоде), диффузионная гипоксия (на фоне нарушения функций легких и сердца или при длительном применении в высоких концентрациях).Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): тахикардия или брадикардия, вплоть до остановки сердца; аритмия; гипер- или гипотензия; коллапс; кровоточивость.Со стороны органов ЖКТ: гиперсаливация, тошнота, рвота, понижение тонуса и моторики ЖКТ, паралитический илеус (при длительном наркозе), транзиторная желтуха, изменение печеночных проб.Со стороны нервной системы и органов чувств: возбуждение, двигательная активность, редко – судороги у детей, сонливость, депрессия (после операции).Прочие: метаболический ацидоз, гипоальбуминемия, гипогаммаглобулинемия, уменьшение выделения мочи, альбуминурия.
Побочными действиями при применении пропанидида являются: Гипервентиляция с коротким апноэ, бронхоспазм, тахикардия, гипертензия, тошнота, рвота, икота, мышечные подергивания, потливость; тромбофлебит, гиперемия и болезненность по ходу вены в месте введения.
Побочными действиями при применении кетамина: Повышение АД, тахикардия, слюнотечение, тошнота, одышка, угнетение дыхательного центра, мышечная ригидность и повышение мышечной активности, обтурация верхних дыхательных путей из-за спазма жевательной мускулатуры и западения языка. В период выхода из состояния наркоза – галлюцинации, психомоторное возбуждение и длительная дезориентация, психоз. Болезненность и гиперемия по ходу вены в месте введения.
Побочными действиями при применении галотана являются: Повышение АД, тахикардия, слюнотечение, тошнота, одышка, угнетение дыхательного центра, мышечная ригидность и повышение мышечной активности, обтурация верхних дыхательных путей из-за спазма жевательной мускулатуры и западения языка. В период выхода из состояния наркоза – галлюцинации, психомоторное возбуждение и длительная дезориентация, психоз. Болезненность и гиперемия по ходу вены в месте введения

Взаимодействия

Фармакокинетические и фармакодинамические характеристики

Основные фармакокинетические и фармакодинамические характеристики средств для ингаляцонного наркоза. Основной фармакодинамической характеристикой средств для наркоза является их сила действия. Сила ингаляционных анестетиков выражается величиной минимальной альвеолярной концентрации (МАК) – минимальной концентрации анестезирующего газа в альвеолах, которая предотвращает двигательную реакцию (эквивалент боли) у 50% пациентов. Чем сильнее анестетик, тем более низкое значение МАК он имеет. При хирургическом наркозе, как правило, добиваются концентрации анестетика в 0,5-2,0 МАК.

Важнейшими фармакокинетическими параметрами средств для наркоза являются скорость введения в наркоз и выхода из него при прекращении введения анестетика. Эти параметры зависят от растворимости анестезирующих средств в системе газ:кровь:липиды. При введении в наркоз газ из альвеол проникает в кровь и растворяется в ней. Лишь после того, как насыщение крови газом достигнет предельных значений, его давление станет достаточным для того, чтобы он начал поступать в ЦНС, ткани которой богаты липидами. Если растворимость газа в крови хорошая, то должно пройти достаточно много времени, чтобы парциальное давление газа обеспечило процесс поступления газа в ЦНС. Напротив, если газ плохо растворим в крови, то требуется всего несколько молекул, чтобы насытить кровь и обеспечить процесс поступления газа в ЦНС. Т.о., растворимость газа в системе газ:кровь определяет скорость введения в наркоз.

Если газ хорошо растворим в липидах ЦНС, то за время анестезии достаточно большие количества анестетика будут депонированы в ЦНС и после прекращения подачи газа потребуется достаточно продолжительное время, чтобы весь анестетик перешел обратно в кровь. Напротив, плохо растворимые в липидах газы лишь в минимальных количествах накапливаются в ЦНС и после прекращения ингаляции быстро покидают ее. Таким образом, растворимость газа в системе кровь:липиды определяет скорость выхода из наркоза.

КОМБИНИРОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ СРЕДСТВ ДЛЯ НАРКОЗА -это необходимо по следующим обстоятельствам:

• не удается достичь глубины наркоза (всех 4 проявлений)
• наличие у некоторых веществ стадии возбуждения
• наличие патологических рефлексов со слизистой верхних дыхательных путей
• при снижении дозы- снижается их токсический эффект.

КОМБИНИРОВАННЫЙ НАРКОЗ – Это наркоз, при котором комбинированные средства для наркоза вводятся разными путями (например, кетамин внутривенно + фторотан ингаляционно).

СМЕШАНЫЙ НАРКОЗ- Это наркоз, при котором комбинируемые средства вводятся одним и тем же путем (фторотан + метоксифлуран ингаляционно, или натрия оксибутират + кетамин внутривенно).

ПОТЕНЦИРОВАННЫЙ НАРКОЗ-  Это наркоз, при котором комбинируемые средства для наркоза применяются с веществами для усиления наркозных свойств. При этом используются препараты, не обладающие наркозным действием:

• наркозные средства + наркотические анальгетики
• наркотические средства + миорелаксанты.

Заключение:

Подводя итоги, изучив данный материал можно сказать: В настоящее время хирургия как отрасль медицины достигла очень высокого уровня. Пересадка почек, сердца, легких, печени, реконструктивные операции на сердце и крупных сосудах, имплантация искусственных суставов, хирургия мозга, пластическая хирургия – все это не может не впечатлять. В то же время медики знают, что все эти достижения хирургии стали возможны во многом благодаря прогрессу смежных медицинских профессий и в первую очередь фармакологии, анестезиологии, интенсивной терапии. Современный хирург обязан владеть информацией об основных современных понятиях анестезиологии и интенсивной терапии, и применять знания с фармакологии, для того что вся его работа заключалась в качественном произведении данных работ.