ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ХИМИОПРЕПАРАТЫ

ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ХИМИОПРЕПАРАТЫ

Вирусы – внутриклеточные паразиты, не имеющие ни оболочек, ни ферментных систем. Они состоят из РНК или из ДНК.

ДНК-содержащие вирусы:

  • вирус простого герпеса
  • цитомегаловирус
  • вирус опоясывающего лишая и ветряной оспы
  • вирус натуральной оспы
  • вирус гепатитов В и С

РНК-содержащие вирусы:

  • вирус иммунодефицита человека
  • вирус гриппа типов Б и А
  • респираторно-синцитиальный вирус.

Противовирусные средства – это группа ЛС, обладающие способностью препятствовать развитию вирусной инфекции в макроорганизме.

 Трудности противовирусной терапии

Вирусы являются облигатными внутриклеточными паразитами. Оказать на них влияние с помощью противовирусных средств, не повредив клетки макроорганизма, практически не возможно. В большинстве случаев  применение противовирусных средств малоэффективно, а опасность возникновения  нежелательных эффектов велика.

Вирусы могут  паразитировать в цитоплазме клеток или в ядре. Средства, влияющие на цитоплазматические  вирусы, неэффективны при локализации паразита в ядре, и наоборот. Поэтому имеется большая избирательность в действии отдельных препаратов.

Первые клинические проявления большинства вирусных заболеваний появляются только после роста и размножения вирусов в организме. Механизм противовирусного действия препаратов предусматривает в большинстве случаев угнетение размножения вирусов. В связи с чем, возникает необходимость фармакотерапии задолго до появления клинических симптомов заболевания, что практически невозможно.

Существует несколько групп противовирусных препаратов, различающихся по клинико-фармакологическим характеристикам и особенностям практического использования:

противогерпетические,
противогриппозные,

противоцитомегаловирусные,
препараты расширенного спектра, антиретровирусные.

Классификация противовирусных средств по химическому строению:

  1. Синтетического происхождения:
    • Аналоги пуринов и пиримидинов – ацикловир, ганцикловир, рибавирин, видарабин, идоксуридин.
    • Дидезоксинуклеотиды – зидовудин, дидзоксицитизин.
    • Адамантанамины – амантадин (мидантан, ПК-мерц), римантадин (ремантадин), тромантадин.
    • Фосфоноформиаты – фоскарнет, фосфорноуксусная кислота.
    • Производ-е тиосемикарбазона – метисазон
    • Пентады – санквинавир
    • Производные оксолиниевой к-ты – оксолиниевая мазь.
  1. Биогенного происхождения:
  • Иммуноглобулины – иммуноглобулин, интраглобин, пентаглобин, сандоглобулин, гистаглобулин, цитотект.
  • Интерфероны:
  • a- (лейкоцитарный): – рекомбинантный – реаферон, роферон-А, виферон и т.д; – синтетический – полудан, циклоферон;
  • b- (фибробластный): – рекомбинантный – ребиф; – синтетический – бетаферон;
  • g- (Т-лейкоцитарный) – имукин.
  • Антибиотики – пуромицин, рифампицин.

 Классификация противовирусных препаратов (кроме антиретровирусных препаратов).

По спектру действияГруппаПрепараты
ДНК-содержащие вирусы:

 

Противогерпетические  

 

 

 

 

 

Противоцитомегаловирусные

Ацикловир (зовиракс, виролекс, герпевир)

Валацикловир (валтрекс)

Пенцикловир

Фамцикловир

Идоксуридин (офтальм.)

 

Ганцикловир

Фоскарнет

РНК-содержащие вирусы:

 

Противогриппозные

Блокаторы М2-каналов

 

Ингибиторы нейроаминидазы

Амантадин (мидантан, ПК-мерц)

Римантадин (ремантадин)

 

Занамивир

Озельтамивир (тамифлю)

ДНК и на РНК-содержащие вирусы: С расширенным спектром активностиРибавирин (виразол)

Ламивудин

Интерфероны

ПРОТИВОГЕРПЕТИЧЕСКИЕ ХИМИОПРЕПАРАТЫ

К основным противогерпетическим ЛС с эффективностью, доказанной в рандомизированных клинических исследованиях, относятся четыре близких по структуре препарата из группы аналогов нуклеозидов – ацикловир (зовиракс, виролекс, герпевир), валацикловир (Валтрекс), пенцикловир и фамцикловир. Причем валацикловир и фамцикловир представляют собой исходно неактивные соединения, которые в организме человека превращаются в ацикловир и пенцикловир, соответственно. Все эти ЛС блокируют синтез ДНК у размножающихся вирусов герпеса, но не действуют на вирусы, находящиеся в латентном состоянии.

При резистентности ВПГ и вируса varicella-zoster применяют фоскарнет в/в*.

Для местного применения используются ацикловир, пенцикловир, идоксуридин, фоскарнет и тромантадин.

В России при офтальмогерпесе применяется отечественный препарат полудан, обладающий интерфероногенными и иммуномодулирующими свойствами, однако рандомизированных клинических испытаний этого препарата не проводилось.

 Аналоги нуклеозидов

Механизм действия

Ацикловир является родоначальником противогерпетических препаратов – блокаторов синтеза вирусной ДНК. Противовирусное действие оказывает активный метаболит ацикловира – ацикловира трифосфат, который образуется в клетках, пораженных вирусом герпеса. Ингибируя вирусную ДНК-полимеразу, ацикловира трифосфат блокирует синтез вирусной ДНК. Препарат обладает очень низкой токсичностью, так как не действует на ДНК-полимеразу клеток человека и неактивен в здоровых клетках.

Пенцикловир в пораженных вирусом клетках человека активируется, превращаясь в пенцикловира трифосфат, который нарушает синтез вирусной ДНК. Пенцикловир имеет длительный внутриклеточный период полувыведения (7–20 ч), что значительно выше, чем у ацикловира (менее 1 ч). Но он обладает меньшим сродством к вирусной ДНК-полимеразе, чем фосфорилированный ацикловир.

В целом, все три препарата (ацикловир, валацикловир и фамцикловир) при приеме внутрь имеют сравнимую клиническую эффективность.

Фоскарнет образует неактивные комплексы с ДНК-полимеразой герпетических вирусов и ЦМВ.

Спектр активности

Наиболее чувствительны к ацикловиру ВПГ 1 и 2 типа. Вирус varicella-zoster более чем в 20 раз, а ЦМВ в 470 раз менее чувствителен к ацикловиру, чем ВПГ 1 типа. Пенцикловир очень близок к ацикловиру по активности в отношении к ВПГ 1 и 2 типа и вируса varicella-zoster.

Резистентность к противогерпетическим препаратам является редким явлением, особенно у пациентов с нормальным иммунитетом. Ацикловирорезистентные штаммы при умеренном иммунодефиците могут встречаться у 6–8% пациентов, а у пациентов, длительно получавших иммуносупрессивную терапию, и при СПИДе резистентность возрастает до 17%. Следует учитывать, что ацикловирорезистентные штаммы также устойчивы к валацикловиру и фамцикловиру. В этом случае препаратом выбора является фоскарнет*.

Фармакокинетика

Для перорального применения используются три препарата: ацикловир, валацикловир и фамцикловир, а в/в вводится только ацикловир. Наиболее низкую биодоступность при приеме внутрь имеет ацикловир (15–20%), но даже суточная доза 0,8–1,0 г достаточна для подавления ВПГ. Валацикловир является валиновым эфиром ацикловира, предназначенным для приема внутрь, и имеет значительно более высокую биодоступность (54%). В процессе всасывания в ЖКТ и в печени он превращается в ацикловир.

Биодоступность фамцикловира при приеме внутрь натощак – 70–80%. В ЖКТ превращается в пенцикловир, который затем фосфорилируется в клетках, пораженных вирусом.

Пенцикловир применяют только наружно, так как при приеме внутрь он имеет очень низкую биодоступность (5%).

Ацикловир хорошо распределяется в организме. Проникает в слюну, внутриглазную жидкость, вагинальный секрет, жидкость герпетических пузырьков. Проходит через ГЭБ. При местном применении незначительно всасывается через кожу и слизистые оболочки.

Как ацикловир, так и пенцикловир экскретируются преимущественно почками, на 60–90% в неизмененном виде. Ацикловир выводится путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. Препараты имеют примерно сходный период полувыведения – 2–3 ч, у детей младшего возраста – до 4 ч. При почечной недостаточности (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) период полувыведения значительно возрастает, что требует коррекции доз и режимов введения.

Фармакокинетика фоскарнета при местном применении не исследована.

Нежелательные реакции

Ацикловир, как правило, хорошо переносится пациентами, НР развиваются редко.

Местные

Жжение при нанесении на слизистые оболочки, особенно при вагинальном применении;

флебит при в/в введении.

Системные

ЖКТ: боль или дискомфорт в животе, тошнота, рвота, диарея.

ЦНС: Нейротоксичность, чаще при в/в введении ацикловира у 1–4% пациентов отмечаются заторможенность, тремор, судороги, галлюцинации, бред, экстрапирамидные расстройства. Симптомы обычно появляются в первые 3 сут лечения, связаны с высоким уровнем ацикловира в сыворотке крови (более 25 мкг/мл) и постепенно исчезают по мере его понижения. Факторы риска: почечная недостаточность, сопутствующее применение других нейротоксичных препаратов, интерферона, метотрексата.

Почки: Нефротоксичность (у 5% пациентов при внутривенном введении, чаще у детей) – вследствие кристаллизации препарата в почечных канальцах у 5% пациентов при в/в введении развивается обструктивная нефропатия, проявляющаяся тошнотой, рвотой, болью в пояснице, азотемией. Факторы риска: детский возраст, быстрое в/в введение, большие дозы, высокие концентрации ацикловира в плазме, обезвоживание, заболевания почек, сопутствующее применение других нефротоксичных препаратов (например, циклоспорина). Меры профилактики: обильное питье. Меры помощи: отмена препарата, инфузионная терапия.

Другие: головная боль, головокружение (чаще у пожилых людей).

Валацикловир по переносимости близок к ацикловиру для перорального приема. Особенностью являются редкие случаи развития тромботической микроангиопатии у пациентов с иммуносупрессией (больные СПИДом, онкологические пациенты), получающих множественную фармакотерапию.

По профилю безопасности у взрослых фамцикловир близок к ацикловиру. Наиболее частыми НР являются головная боль и тошнота.

Показания

Инфекции, вызванные ВПГ 1 и 2 типа:

инфекции кожи и слизистых оболочек;

офтальмогерпес (только ацикловир);

генитальный герпес;

герпетический энцефалит;

неонатальный герпес.

Инфекции, вызванные вирусом varicella-zoster:

опоясывающий лишай;

ветряная оспа;

пневмония;

энцефалит.

Профилактика ЦМВ инфекции после трансплантации почек (ацикловир, валацикловир).

Местная терапия

Инфекции кожи и слизистых оболочек, вызванные ВПГ.

Противопоказания

Аллергические реакции.

Предупреждения

Беременность. Безопасность системной терапии ацикловиром, валацикловиром и фамцикловиром беременных полностью не доказана. Назначение ацикловира в I триместре беременности не увеличивает риска возникновения врожденных дефектов, по сравнению со средним уровнем в популяции. Результаты применения валацикловира и фамцикловира при беременности носят предварительный характер и не могут быть основанием для их регулярного применения. Однако ацикловир может с осторожностью применяться у беременных внутрь как во время первичного эпизода, так и при рецидивах герпеса.

Кормление грудью. Ацикловир проникает в грудное молоко, поэтому ацикловир и валацикловир следует применять с осторожностью женщинам, кормящим грудью.

Педиатрия. Основным препаратом для применения в педиатрии является ацикловир, так как он наиболее хорошо изучен у детей. Имеются рекомендации о возможности применения валацикловира и фамцикловира у детей старше 12 лет с иммунодефицитом. Однако валацикловир нельзя применять у детей с иммунодефицитом, вызванным ВИЧ. Дозу ацикловира у детей до 12 лет лучше рассчитывать на площадь поверхности тела: 0,25 г/м2, вместо 5 мг/кг; 0,5 г/м2, вместо 10 мг/кг.

Гериатрия. Учитывая возрастное понижение функции почек, перед началом терапии, особенно внутрь в больших дозах и при в/в введении, следует оценивать клубочковую фильтрацию. Может потребоваться коррекция режима дозирования.

Нарушение функции почек. Перед применением системных противогерпетических препаратов желательно определять клубочковую фильтрацию. Это обязательно следует делать при использовании внутрь в больших дозах и при в/в введении. У пациентов с нарушением функции почек дозу следует уменьшить. У пациентов, получающих гемодиализ, валацикловир применяют в дозе, рекомендуемой при клиренсе креатинина менее 15 мл/мин, причём препарат лучше принимать после сеанса гемодиализа.

Нарушение функции печени. У пациентов с печеночной недостаточностью коррекции дозы ацикловира и валацикловира не требуется, однако опыт применения этих препаратов у пациентов с тяжелым нарушением функции печени недостаточен. При печеночной недостаточности дозу фамцикловира следует уменьшить.

СПИД. При использовании валацикловира в больших дозах (0,8–3,2 г/сут) у пациентов со СПИДом отмечено повышение частоты развития тромботической микроангиопатии. При длительной супрессивной терапии валацикловиром в дозе 0,25–1 г/сут частота её развития не повышается.

Лекарственные взаимодействия

При сочетании ацикловира с аминогликозидами или другими нефротоксичными ЛС возрастает риск неблагоприятного воздействия на почки.

При сочетании ацикловира с зидовудином увеличивается риск развития нейротоксических реакций.

При сочетании валацикловира с циметидином увеличивается концентрация в крови ацикловира.

Информация для пациентов

Применение противогерпетических препаратов следует начинать как можно раньше, после появления первых симптомов заболевания. Внутрь можно принимать независимо от приема пищи.

Следует строго соблюдать предписанный режим назначений во время всего курса лечения, не прекращать лечение раньше положенного срока. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее. Не принимать ее, если почти наступило время приема следующей дозы (не удваивать дозу).

Необходимо проконсультироваться с врачом, если улучшение не наступает в течение нескольких дней или появляются новые симптомы.

Пораженные участки кожи следует содержать в чистоте и по возможности не носить плотно прилегающую к ним одежду. При герпетических высыпаниях на половых органах воздерживаться от половых контактов до полного заживления изъязвлений. Прием противогерпетических препаратов не предотвращает передачу генитального герпеса при половом контакте, поэтому рекомендуется пользоваться барьерными методами контрацепции (презерватив).

Применение противогерпетических препаратов не ведет к полному излечению, так как вирус герпеса сохраняется в организме в неактивном (латентном) состоянии.

Формы выпуска:

Ацикловира: Таблетки по 0,2 г, 0,4 г и 0,8 г; капсулы по 0,2 г; суспензия, 0,2 г/5 мл; ампулы по 0,25 г, 0,5 г и 1,0 г порошка для приготовления раствора для инфузий; крем, 5%; глазная мазь, 3%.

Валацикловир: Таблетки по 0,5 г.

Пенцикловир: Крем, 1%, наносится на пораженные участки каждые 2 ч (в дневное время) в течение 4 дней.

Фамциклоир: Таблетки по 0,25 г.

Идоксуридин

(фл. 0,1% и 0,2% по 10 мл – гл. капли)

Противогерпетический препарат, который применяется только в офтальмологии для лечения и профилактики инфекций, вызванных ВПГ.

Нежелательные реакции

Раздражение, боль, зуд краснота, отек, помутнение роговицы, появление пятен или точечных дефектов на эпителии роговицы.

Аллергические реакции в редких случаях.

Показания

Герпетический кератит, вызванный ВПГ, особенно эпителиальная форма, поверхностная «древовидная» форма.

Профилактика рецидивов герпетического кератита в раннем послеоперационном периоде после лечебной кератопластики.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к препарату.

Беременность.

Предупреждения

Не применять при глубоких формах кератита.

Соблюдать осторожность при совместном применении с глюкокортикоидами.

Неэффективен при аденовирусных конъюнктивитах.

 Тромантадин

Тромантадин является производным амантадина, применяющегося для терапии гриппа. Противовирусное действие обусловлено торможением репликации герпесвирусов.

В настоящее время вместо тромантадина применяют более активные препараты из группы ациклических нуклеозидов (ацикловир и др.).

Нежелательные реакции

Контактный дерматит.

Показания

Инфекции кожи и слизистых оболочек, вызванные ВПГ и varicella-zoster.

Противопоказания

Аллергические реакции на препарат.

Предупреждения

Данные о безопасности применения тромантадина при беременности и кормлении грудью отсутствуют.

Таблица. Противогерпетические препараты.
Основные характеристики и особенности применения

МННЛекформа ЛСF
(внутрь), %
Т½, ч*Режим дозированияОсобенности ЛС
АцикловирТабл. 0,2 г; 0,4 г и 0,8 г
Капс. 0,2 г
Сусп. 0,2 г/5 мл
Пор. д/ин. 0,25 г; 0,5 г и 1,0 г в амп.
Крем 5% Мазь 5%
Глаз. мазь 3%
15–202–3Внутрь
Взрослые и дети: 0,2 г – 5 раз в сутки или по 0,4 г каждые 8 ч в течение 5 дней
Пациенты с иммунодефицитом: 0,4 г – 5 раз в сутки в течение 5–10 дней.
Для супрессивной терапии генитального герпеса – 0,2–0,4 г каждые 8–12 ч в течение 1 года и более.
При герпесе varicella-zoster – 0,8 г – 5 раз в сутки в течение 7–10 дней.
При ветряной оспе у детей 2–16 лет – 20 мг/кг (но не более 0,8 г) каждые 6 ч в течение 5 дней.
Для профилактики и супрессивной терапии при Herpes zoster у пациентов с иммунодефицитом после трансплантации – 0,4–0,8 г каждые 6 ч до 3–6 мес.
В/в
Взрослые и дети старше 12 лет: 5 мг/кг каждые 8 ч в течение 7 дней.
Дети до 12 лет – 0,25 г/м2.
При слизистокожном герпесе у пациентов с иммунодефицитом – 5 мг/кг каждые 8 ч в течение 7 дней.
При герпесе varicella-zoster у пациентов с иммунодефицитом – 10 мг/кг каждые 8 ч в течение 7–10 дней.
При герпетическом энцефалите – 10–15 мг/кг каждые 8 ч в течение 2–3 недель.
При неонатальном герпесе – 1,5–3 г/м2/сут в 3 введения в течение 3 нед.
Местно
Крем или мазь 5% наносят на пораженные участки кожи. Глаз. мазь 3% закладывают в нижний конъюнктивальный мешок 5–6 раз в сутки в течение 5–10 дней
Ведущий противогерпетический препарат.
Действует только на клетки, пораженные вирусом.
Обладает хорошей переносимостью.
Основной противогерпетический препарат для детей.
Препарат выбора для в/в введения.
При использовании 5 раз в сутки препарат принимают каждые 4 ч, независимо от приема пищи, с ночным перерывом 8 ч.
В/в вводят медленно, не менее чем за 1 ч. На 1 г ацикловира вводят 1 л жидкости. В/в ацикловир имеет выраженную щелочную реакцию и при попаданию под кожу может вызывать раздражение и флебит, поэтому необходимо не допускать его экстравазации.
При местном применении менее эффективен, чем при системном.
Крем или мазь 5% используют только при инфекциях кожи и слизистых оболочек. При офтальмогерпесе местно применяют только глаз. мазь 3%
ВалацикловирТабл. 0,5 г543Внутрь
Взрослые и дети старше 12 лет:
при слизистокожном герпесе  – 0,5 г каждые 12 ч в течение 5 дней;
при слизистокожном герпесе у пациентов с иммунодефицитом – 1 г каждые 12 ч в течение 5–10 дней;
при опоясывающем лишае – 1 г каждые 8 ч в течение 7–10 дней.
При первичном эпизоде генитального герпеса -0,5 г каждые 12 ч в течение 5 дней.
При рецидивах генитального герпеса – 0,5 г каждые 12 ч в течение 3–5 дней.
При длительной супрессивной терапии рецидивирующего генитального герпеса – 0,5 г каждые 24 ч или по 0,25–0,5 г каждые 12 ч.
Для профилактики ЦМВ инфекции после трансплантации – 2 г каждые 6 ч в течение 3 мес
Отличия от ацикловира:
– пролекарство ацикловира, при всасывании
превращается в ацикловир;
– применяется только внутрь;
– имеет более высокую биодоступность и более
длительный Т½;
– принимается с меньшей кратностью (2 раза в сутки);
– не используется у детей;
– у пациентов со СПИДом при приеме в больших дозах иногда вызывает тромботическую микроангиопатию
ПенцикловирКрем 1%Местно
Крем наносят на пораженные участки каждые 2 ч (в дневное время) в течение 4 дней
По структуре и спектру активности близок к ацикловиру.
Отличия от ацикловира:
– эффективен на поздних стадиях Herpes labialis (папула, везикула);
– применяется только местно;
– создает более высокие внутриклеточные кон-         центрации;
– имеет более длительный Т½
ФамцикловирТабл. 0,25 г70–802–3Внутрь
Взрослые: при слизистокожном и генитальном герпесе – 0,25 г каждые 8 ч (при первичном эпизоде) и 0,125 г каждые 12 ч (при рецидивах) в течение 5 дней
При слизистокожном герпесе у пациентов с иммунодефицитом – 0,5 г каждые 12 ч в течение 5–10 дней.
Для супрессивной терапии генитального герпеса – 0,25 г при нормальном иммунитете и 0,5 г при иммунодефиците каждые 12 ч в течение 1 года и более.
При опоясывающем лишае – 0,25–0,5 г каждые 8 ч в течение 7–10 дней
Отличия от ацикловира:
– пролекарство пенцикловира, при всасывании
превращается в пенцикловир;
– применяется только внутрь;
– имеет более высокую      биодоступность;
– имеет более длительный Т½;
– принимается с меньшей         кратностью (2–3 раза в сутки);
Имеет более узкие показания:
– инфекции, вызванные      H. simplex:
генитальный герпес, слизистокожный герпес;
– опоясывающий лишай (Herpes zoster) у пациентов без иммунодефицита
ИдоксуридинГлаз. кап. 0,1% во флак.-кап.Местно
Закапывают по 2 капли в конъюнктивальный мешок каждый час днем и каждые 2 ч ночью. При улучшении состояния по 1 капле каждые 2 ч днем и каждые 4 ч ночью.
Продолжают еще в течение 3–5 дней после исчезновения клинических симптомов
Длительность терапии не более 3 нед
Применяется в офтальмологии для лечения инфекций вызванных ВПГ:
герпетический кератит, особенно эпителиальная форма, поверхностная «древовидная» форма;
профилактика рецидивов герпетического кератита в раннем послеоперацион ном периоде после лечебной кератопластики
ФоскарнетКрем 3,13% в тубах по 3 гМестно
Наносят на пораженные участки 6 раз в сутки
Показания: инфекции кожи и слизистых оболочек, вызванные ВПГ.
Контролируемые клинические исследования не проводились

 ПРОТИВОГРИППОЗНЫЕ ХИМИОПРЕПАРАТЫ

Существует две группы противогриппозных препаратов, обладающих доказанной клинической эффективностью: блокаторы М2-каналовамантадин, римантадин (ремантадин) – и ингибиторы вирусной нейроаминидазызанамивир, озельтамивир (тамифлю).

На сегодняшний день основным АМП для лечения и профилактики гриппа, вызванного вирусом А, является римантадин. Он был разработан в СССР путем модификации структуры амантадина. В России используется также арбидол, созданный на основе отечественных разработок.

Следует отметить, что применение для лечения и профилактики гриппа многих других препаратов, таких как, дибазол, оксолиновая мазь, теброфен, флореналь, интерферон в виде носовых капель, не имеет достаточных оснований с точки зрения доказательной медицины, поскольку их эффективность не изучалась в рандомизированных клинических исследованиях.

 Блокаторы М2-каналов

Механизм действия

Противовирусный эффект амантадина и римантадина реализуется путем блокирования особых ионных М2–каналов вируса гриппа А, в связи с чем нарушается его способность проникать в клетки и высвобождать рибонуклеопротеид. Тем самым ингибируется важнейшая стадия репликации вирусов.

Амантадин оказывает дофаминергическое действие, благодаря которому может применяться при паркинсонизме.

Спектр активности

Амантадин и римантадин активны только в отношении вируса гриппа А. В процессе применения возможно развитие резистентности, частота которой к 5-му дню лечения может достигать 30%.

Фармакокинетика

Оба препарата практически полностью, но относительно медленно, всасываются в ЖКТ. Пища не влияет на биодоступность. Максимальные концентрации в крови достигаются в среднем через 2–4 ч. Связывание с белками плазмы крови амантадина – 67%, римантадина – 40%. Препараты хорошо распределяются в организме. При этом высокие уровни создаются в тканях и секретах, которые первично контактируют с вирусом: в слизи носовых ходов, слюне, слезной жидкости. Концентрации римантадина в носовой слизи на 50% выше, чем в плазме. Проходят через ГЭБ, плаценту. Амантадин проникает в грудное молоко. Римантадин примерно на 75 % метаболизируется в печени, выводится почками преимущественно в виде неактивных метаболитов. Амантадин почти не метаболизируется, выводится почками в активной форме. Период полувыведения амантадина – 11–15 ч, у пожилых людей может увеличиваться до 24–29 ч, у пациентов с почечной недостаточностью – до 7–10 сут. Период полувыведения римантадина – 1–1,5 сут, при тяжелой почечной недостаточности может увеличиваться до 2–2,5 сут. Оба препарата не удаляются при гемодиализе.

Нежелательные реакции

ЖКТ: боль в животе, нарушение аппетита, тошнота.

ЦНС: при применении амантадина – у 14% пациентов, римантадина – у 3–6%: сонливость, бессонница, головная боль, головокружение, нарушения зрения, раздражительность, парестезии, тремор, судороги.

Показания

Лечение гриппа, вызванного вирусом А.

Профилактика гриппа (если эпидемия вызвана вирусом А). Эффективность – 70–90%.

Дополнительно для амантадина

Болезнь Паркинсона, паркинсонизм.

Противопоказания

Гиперчувствительность к амантадину или римантадину.

Кормление грудью.

Предупреждения

Беременность. Амантадин и римантадин проходят через плаценту. Адекватных исследований безопасности у беременных не проводилось. Описаны аномалии развития сердечно-сосудистой системы (тетрада Фалло и др.) у новорожденных, матери которых использовали амантадин во время беременности, а также эмбриотоксические эффекты у экспериментальных животных, получавших римантадин. Назначение препаратов беременным допускается только в случаях крайней необходимости.

Кормление грудью. Амантадин проникает в грудное молоко. Данные о проникновении в молоко римантадина отсутствуют. Применение при кормлении грудью не рекомендуется.

Педиатрия. Адекватных исследований безопасности у детей до 1 года не проводилось, поэтому амантадин и римантадин им противопоказаны.

Гериатрия. У людей старше 65 лет увеличивается риск развития НР со стороны ЖКТ и ЦНС, особенно при использовании амантадина, поэтому им не следует назначать его в дозе более 0,1 г/сут. Профилактическая доза римантадина в домах-интернатах для престарелых также не должна превышать 0,1 г/сут. Необходимо также учитывать возможное возрастное понижение функции почек, в связи с которым может потребоваться коррекция дозы.

Нарушение функции печени. Поскольку римантадин метаболизируется в печени, у пациентов с выраженными нарушениями ее функции дозу этого препарата следует уменьшать до 0,1 г/сут.

Заболевания ЦНС. У пациентов с эпилепсией и другими заболеваниями ЦНС, характеризующимися повышенной судорожной готовностью, возрастает риск развития выраженного тремора и судорог, особенно при применении амантадина. Предпочтительным является римантадин.

Лекарственные взаимодействия

Амантадин и римантадин ослабляют действие противоэпилептических ЛС.

Нейротоксические эффекты амантадина усиливаются при сочетании с антихолинергическими и антигистаминными ЛС, антидепрессантами, производными фенотиазина, алкоголем.

Амантадин усиливает действие леводопы и психостимуляторов.

Гидрохлортиазид, триамтерен, хинин, хинидин и ко-тримоксазол тормозят почечную экскрецию амантадина и могут повышать его токсичность.

Адсорбенты, вяжущие и обволакивающие средства уменьшают всасывание римантадина в ЖКТ.

Циметидин ингибирует метаболизм римантадина в печени и может увеличивать его концентрацию в крови.

Амантадин и римантадин не влияют на выработку антител и не понижают эффективность вакцинации.

Информация для пациентов

Амантадин и римантадин можно принимать независимо от приема пищи (до, во время или после еды), таблетки следует запивать достаточным количеством воды.

Строго соблюдать режим и схемы лечения в течение всего курса терапии, не пропускать дозу и принимать ее через равные промежутки времени. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее; не принимать, если почти наступило время приема следующей дозы; не удваивать дозу. Выдерживать длительность лечебного и профилактического приема.

Не использовать препараты с истекшим сроком годности.

Не употреблять алкогольные напитки в период приема амантадина или римантадина.

Информировать врача при необходимости сопутствующего приема препаратов, влияющих на ЦНС.

Проконсультироваться с врачом, если улучшение не наступает в течение нескольких дней или появляются новые симптомы.

Соблюдать осторожность при головокружении.

Ингибиторы нейроаминидазы (занамивир, озельтамивир (тамифлю)).

Механизм действия

Нейроаминидаза (сиалидаза) – один из ключевых ферментов, участвующих в репликации вирусов гриппа А и В. При ее ингибировании нарушается способность вирусов проникать в здоровые клетки, тормозится выход вирионов из инфицированной клетки и уменьшается их устойчивость к инактивирующему действию слизистого секрета дыхательных путей, вследствие чего тормозится дальнейшее распространение вируса в организме. Кроме того, ингибиторы нейроаминидазы уменьшают продукцию некоторых цитокинов, препятствуя развитию местной воспалительной реакции и ослабляя системные появления вирусной инфекции (лихорадка и др.).

Спектр активности

Вирусы гриппа А и В. Частота резистентности клинических штаммов составляет 2%.

Фармакокинетика

Озельтамивир хорошо всасывается в ЖКТ. В процессе всасывания и при первом прохождении через печень превращается в активный метаболит (озельтамивира карбоксилат). Пища не влияет на биодоступность. Занамивир обладает низкой биодоступностью при приеме внутрь, поэтому используется ингаляционно. При этом 10–20% препарата проникает в трахеобронхиальное дерево и легкие. Связывание препаратов с белками плазмы низкое – 3–5%. Метаболит озельтамивира создает высокие концентрации в основных очагах гриппозной инфекции – в слизистой оболочке носа, среднем ухе, трахее, бронхах, легких. Оба препарата экскретируются преимущественно с мочой. Период полувыведения занамивира – 2,5–5 ч, озельтамивира карбоксилата – 7–8 ч; при почечной недостаточности возможно его значительное увеличение, особенно у озельтамивира (до 18 ч).

Нежелательные реакции

Занамивир

Бронхоспазм (у пациентов с бронхиальной астмой или обструктивным бронхитом).

ЦНС: головная боль, головокружение.

Другие: синусит.

Озельтамивир

ЖКТ: боль в животе, тошнота, рвота, диарея.

ЦНС: головная боль, головокружение, бессонница, общая слабость.

Другие: заложенность носа, боль в горле, кашель.

Показания

Лечение гриппа, вызванного вирусами А и В.

Профилактика гриппа (только озельтамивир).

Противопоказания

Гиперчувствительность к занамивиру или озельтамивиру.

Тяжелая почечная недостаточность (озельтамивир).

Предупреждения

Беременность. Адекватных исследований безопасности у беременных не проводилось. В исследованиях на животных установлено, что препараты способны проникать через плаценту, а также выявлены некоторые неблагоприятные эффекты в отношении развития плода. Назначение беременным допускается только в случаях крайней необходимости.

Кормление грудью. Имеются данные о проникновении занамивира и озельтамивира в грудное молоко, полученные в экспериментах на животных. Применение у женщин, кормящих грудью, допускается только в случаях крайней необходимости.

Педиатрия. Адекватных исследований безопасности занамивира не проводилось у детей до 7 лет, а озельтамивира – у детей до 12 лет, поэтому каждый из препаратов противопоказан для применения в соответствующей возрастной группе.

Гериатрия. Необходимо учитывать возможное возрастное понижение функции почек, в связи с которым может потребоваться коррекция дозы.

Нарушение функции почек. Поскольку занамивир и озельтамивир выводятся из организма с мочой в активной форме, у пациентов с почечной недостаточностью возможна их кумуляция и повышение риска токсичности. Дозы должны корригироваться с учетом понижения клиренса креатинина. При клиренсе креатинина менее 10 мл/мин озельтамивир противопоказан.

Обструктивные заболевания легких. У пациентов с бронхиальной астмой и обструктивным бронхитом имеет место повышенный риск развития бронхоспазма при использовании занамивира.

Лекарственные взаимодействия

Данные о взаимодействии занамивира и озельтамивира с другими ЛС отсутствуют.

Оба препарата не влияют на выработку антител и не понижают эффективность профилактической вакцинации.

Информация для пациентов

Внимательно изучить и соблюдать инструкцию о правилах ингаляционного применения занамивира.

Пациенты с бронхолегочными обструктивными заболеваниями, принимающие занамивир, всегда должны иметь при себе быстродействующий бронходилататор (β2-агонист).

Строго соблюдать режим и схемы лечения в течение всего курса терапии, не пропускать дозу и принимать ее через равные промежутки времени. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее; не принимать, если почти наступило время приема следующей дозы; не удваивать дозу. Выдерживать длительность терапии.

Не использовать препараты с истекшим сроком годности.

Проконсультироваться с врачом, если улучшение не наступает в течение нескольких дней или появляются новые симптомы.

Арбидол

Рандомизированных исследований препарата не проводилось, есть только  опыт клинического применения, который  свидетельствует о его эффективности и хорошей переносимости.

Механизм действия

Механизм противовирусного действия точно не установлен. Полагают, что препарат препятствует слиянию липидной оболочки вируса с клеточными мембранами. Обладает также интерферониндуцирующими и иммуномодулирующими свойствами, усиливает фагоцитарную функцию макрофагов.

Спектр активности

Вирусы гриппа А и В.

Фармакокинетика

Арбидол довольно быстро всасывается в ЖКТ. Максимальная концентрация в крови отмечается через 1–1,5 ч. Частично метаболизируется в печени. Около 40% препарата выводится из организма в неизмененном виде, преимущественно с калом. Период полувыведения – 17 ч.

Нежелательные реакции

Аллергические реакции: сыпь, крапивница и др.

Показания

Лечение и профилактика гриппа, вызванного вирусами А и В.

Противопоказания

Аллергическая реакция на арбидол.

Возраст до 2 лет.

Предупреждения

Беременность. Адекватных исследований безопасности у беременных не проводилось. Применение допускается только в случае крайней необходимости.

Кормление грудью. Адекватные данные о безопасности отсутствуют. Применение у женщин, кормящих грудью, допускается только в случае крайней необходимости.

Педиатрия. Арбидол противопоказан детям до 2 лет. У детей от 2 до 6 лет применяется только для лечения гриппа.

Нарушение функции печени и почек. Нет данных об особенностях фармакокинетики арбидола у людей с нарушениями функции печени или почек.

Лекарственные взаимодействия

Данные о взаимодействии арбидола с другими ЛС отсутствуют.

Информация для пациентов

Строго соблюдать режим и схемы лечения в течение всего курса терапии, не пропускать дозу и принимать ее через равные промежутки времени. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее; не принимать, если почти наступило время приема следующей дозы; не удваивать дозу. Выдерживать длительность терапии.

Не использовать препараты с истекшим сроком годности.

Проконсультироваться с врачом, если улучшение не наступает в течение нескольких дней или появляются новые симптомы.

Таблица. Противогриппозные препараты.
Основные характеристики и особенности применения

МННЛекформа ЛСF
(внутрь), %
Т½, ч*Режим дозированияОсобенности ЛС
АмантадинТабл. 0,1 гОколо 10011–15 (у пожилых – до 29)Внутрь
Взрослые: 0,1 г каждые 12 ч, у пациентов старше 65 лет – не более 0,1 г /сут
Дети старше 1 года: 5 мг/кг/сут (но не более 0,15 г) в 2 приема
Показания: лечение и профилактика гриппа, вызванного вирусом А.
С лечебной целью следует применять не позднее чем через 18–24 ч после появления первых симптомов, длительность – 5 дней.
Для профилактики применяется в течение 2–4 нед.
Не метаболизируется, выводится почками в активной форме.
Возможно развитие НР со стороны ЦНС, особенно у пожилых людей, пациентов с исходной неврологической патологией, а также при одновременном применении антихолинергических, антигистаминных ЛС, антидепрессантов, производных фенотиазина, алкоголя
РимантадинТабл. 0,05 гОколо 1006–7Внутрь
Взрослые: 0,1 г каждые 12 ч
Дети старше 1 года: 5 мг/кг/сут (но не более 0,15 г) в 2 приема
Основной препарат для лечения и профилактики гриппа, вызванного вирусом А.
Сроки назначения такие же, как у амантадина.
Отличия от амантадина:
– метаболизируется в печени;
– реже вызывает НР со стороны ЦНС и ЖКТ;
– менее вероятны лекарственные взаимодействия;
– не применяется при болезни Паркинсона
ЗанамивирРотадиски в раз. дозах по 5 мг4–172,5–5Ингаляционно
Взрослые и дети старше 7 лет: 100 мг каждые 12 ч в течение 5 дней
Применяется для лечения гриппа, вызванного вирусами А и В. Лечение следует начинать не позднее чем через 36 ч после появления первых симптомов.
Ингалируется с помощью дискхалера.
У пациентов с бронхолегочными обструктивными заболеваниями возможно развитие бронхоспазма
ОзельтамивирКапс. 0,075 г757–8Внутрь
Взрослые и дети старше 12 лет:
для лечения – 0,075–0,15 г каждые 12 ч в течение 5 дней;
для профилактики – 0,075 г/сут в течение 4 нед
В отличие от занамивира имеет высокую биодоступность при приеме внутрь.
Трансформируется в активный метаболит.
Применяется для лечения и профилактики гриппа, вызванного вирусами А и В.
Противопоказан у детей до 12 лет и при выраженной почечной недостаточности (клиренс креатинина менее 10 мл/мин)
АрбидолТабл. 0,1 г Капс. 0,05 г и 0,1 гНД17Внутрь
Взрослые и дети старше 12 лет:
для лечения – 0,2 г каждые 6 ч в течение 3–5 дней;
для профилактики – 0,2 г/сут в течение 2 нед
Дети 6–12 лет:
для лечения – 0,1 г каждые 6 ч в течение 3–5 дней;
для профилактики – 0,1 г/сут в течение 2 нед.
Дети 2–6 лет:
для лечения – 0,05 г каждые 6 ч в течение 3–5 дней
Применяется для лечения и профилактики гриппа, вызванного вирусами А и В.
Эффективность не изучена в рандомизированных клинических исследованиях

 

Қажетті материалды таппадың ба? Онда KazMedic авторларына тапсырыс бер

ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ХИМИОПРЕПАРАТЫ

error: Материал көшіруге болмайды!