Задача 1 Больной 78 лет доставлен в клинику нервных болезней из дома. Со слов сопровождающих родственников известно, что сегодня днем внезапно ослабли правые конечности, перестал разговаривать и понимать обращенную к нему речь, была однократная рвота, сознание не терял…Анализ спинномозговой жидкости (ликвора): .., белок – 0.66 мг %.
Ответ 1 Геморрагический инсульт в левом полушарии головного мозга. Вызов нейрохирургической бригады для решения вопроса об оперативном лечении. До консультации проведение мероприятий, направленных на поддержание функции жизненно важных органов и дифференцированной терапии в виде внутривенного введения этамзилата натрия (дицинон), препаратов – ингибиторов протеолиза (контрикал, гордокс, трасилол).
Задача 2 Больная 64 лет доставлена скорой медицинской помощью из дома в бессознательном состоянии. Артериальное давление, зафиксированное скорой медицинской помощью, было 230/120 мм рт ст. Анализ ликвора: … – 0.66 мг %. Ответ 2 Геморрагический инсульт (медиальная гематома) в правом полушарии головного мозга с прорывом крови в желудочки. Проведение мероприятий, направленных на поддержание функции жизненно важных органов и дифференцированной терапии в виде внутривенного введения этамзилата натрия (дицинон), препаратов – ингибиторов протеолиза (контрикал, гордокс, трасилол). Вызов нейрохирургической бригады для решения вопроса о возможности оперативного лечения.
Задача 3 Больной 68 лет доставлен из дома скорой медицинской помощью с жалобами на неловкость и онемение в левых конечностях. Заболел остро сегодня утром, когда появились вышеуказанные жалобы. … и Т1-взвешенных изображениях соответственно. Анализ ликвора.. 160 мм водного столба. Ответ 3 Ишемический инсульт в правом полушарии головного мозга (бассейн средней мозговой артерии), предположительно вследствие тромбоэмболии из левого желудочка сердца. В первые три часа заболевания обсуждение возможности проведения тромболитической терапии тканевым активатором плазминогена или иными препаратами -тромболитиками. В более поздний период назначение гепарина и/или антиагрегантных препаратов, нейропротективная терапия.
Задача 4 Больной 63 лет доставлен скорой медицинской помощью из дома. Со слов родственников известно, что заболел остро сегодня днем, когда внезапно упал, отмечалась кратковременная потеря сознания, одновременно с этим выявлена слабость в левых конечностях. … цитоз – эритроциты покрывают все поле зрения, белок – 0.66 мг % Ответ 4 Ишемический инсульт в правом полушарии головного мозга (бассейн средней мозговой артерии), предположительно вследствие тромбоэмболии внутренней сонной артерии. Ухудшение состояние обусловлено развитием геморрагического пропотевания в ишемизированную мозговую ткань (вторичный геморрагический инфаркт). В первые три часа заболевания обсуждение возможности проведения тромболитической терапии тканевым активатором плазминогена или иными препаратами – тромболитиками. В более поздний период назначение гепарина и/или антиагрегантных препаратов. После присоединения вторичных геморрагических осложнений отмена антикоагулянтных и антиагрегантных препаратов, контроль артериального давления, назначение этамзилата натрия, проведение противоотечной терапии.
Задача 5 Больной 56 лет доставлен скорой медицинской помощью из дома с жалобами на двоение, онемение правой половины лица, неуверенность в правых и слабость в левых конечностях. Вышеуказанные жалобы развились сегодня на протяжении нескольких часов. … с переходом на варолиев мост. Ответ 5 Повторный ишемический инсульт в стволе головного мозга с вовлечением левой ножки мозга, половины варолиева моста и продолговатого мозга. Ухудшение состояния больного обуславливается распространением очага на мост и продолговатый мозг. Лечение: недифференцированная терапия (поддержание жизненно важных функций), дифференцированная терапия – антикоагулянты (гепарин при отсутсвии противопоказаний), антиагреганты (реополиглюкин или другие низкомолекулярные декстраны, пентоксифиллин), нейропротективная терапия.
Задача 6 Больная 42 лет поступила в клинику неврологии с жалобами на головные боли, периодически возникающие тошноту и рвоту, общую слабость, слабость и неуверенность в левой руке и ноге. … 12 лимфоцитов, белок – 1.6 мг %. Ответ 6 Токсоплазмоз центральной нервной системы. Лечение хлоридином и сульфазином. Возможно обсуждение хирургического вмешательства.
Задача 7 Больной 50 лет поступил в клинику нервных болезней с жалобами на боли в области поясницы, затруднения при ходьбе, пошатывание, усиливающееся в темноте, чувство онемения и скованности в ногах. … значительно сдавливая спинной мозг на уровне D10 – D11. Ответ 7 Экстрамедуллярная опухоль на уровне D10 – D11. Требуется консультация нейрохирурга для решения вопроса об оперативном лечении.
Задача 8 Больная 74 лет. Поступила в клинику с жалобами на сильную головную боль, светобоязнь, тошноту, слабость в правых конечностях. Была найдена родственниками на полу со следами рвоты. .. 7 лимфоцитов (9/3), белок 0.66 мг %. Ответ 8 Паренхиматозно-субарахноидальное кровоизлияние в левом полушарии головного мозга. Ликворная киста в затылочной долее правого полушария. Проведение мероприятий, направленных на поддержание функции жизненно важных органов и дифференцированной терапии в виде внутривенного введения этамзилата натрия (дицинон), препаратов – ингибиторов протеолиза (контрикал, гордокс, трасилол). Вызов нейрохирургической бригады для решения вопроса о возможности оперативного лечения.
Задача 9 Больной 38 лет; доставлен в отделение реанимации городской больницы в состоянии сумеречного сознания. … На МРТ очаговых изменений в ткани головного мозга не выявлено (рисунок 2).Ответ 9 Эпилептический синдром. После проведения дифференциального диагноза с истерическим припадком назначение финлепсина или дифенина. При резистентности к монотерапии использование комбинации противоэпилептических препаратов.
Задача 10 Больной 28 лет, инженер, поступил с жалобами на слабость и онемение в левых конечностях, пошатывание при ходьбе. Данная симптоматика развилась …IgG – 1500мг%, IgM – 290 мг%. Ответ 10 Рассеянный склероз, ремитирующее течение, обострение. Терапия при обострении – пульс дозы кортикостероидов внутривенно (по 1г метипреда или солюмедрола внутривенно капельно на 400мл физиологического раствора). В последующем иммуномодулирующая, метаболическая и сосудистая терапия.
Задача 11 Больной 32 лет, художник. … IgG – 800мг%, IgM – 70 мг%. Ответ 11 Подозрение на инфекцию вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) – синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), а именно неврологические проявления (деменция, ассоциированная с ВИЧ), оппортунистические инфекции (поражение кожи, пневмония), связанные с иммунодефицитом. Необходимо срочное серологическое исследование на ВИЧ. В случае положительной пробы на выявление антител к ВИЧ решение вопроса об антивирусной терапии азидотимидином. Специфическое лечение других инфекционных проявлений, в первую очередь пневмонии. Сосудистая и метаболическая терапия деменции.
Задача 12 Больная 73 лет, обратилась с жалобами на сильные диффузные боли в спине, одышку, боль при вдохе. Длительное время до обращения наблюдалась с диагнозом: остеопороз I типа (остеопеническая дистрофия .. множественные переломы позвонков на разных уровнях (рисунок). Ответ 12 Множественные компрессионные переломы в грудном и поясничном отделал позвоночника вследствие остеопороза смешанного характера с развитием вторичных корешковых синдромов на разных уровнях. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения (дисциркуляторная энцефалопатия) с преимущественным поражением вертебро-базилярного бассейна. Лечение остеопороза – препараты кальция курсами (миакальцик, кальция цитрат и др.) нестероидные противовоспалительные и противоболевые препараты, ношение корсета, дыхательная гимнастика, исключение из двигательного режима наклонов, подъемов тяжестей. Антиагрегаты и метаболические препараты курсами (стугерон, кавинтон и др.)
Задача 13 Больная 42 лет. Обратилась к врачу по поводу выраженной слабости в ногах, слабости в правой руке, пошатывания при ходьбе, двоения при взгляде влево. …IgG – 1800мг%, IgM -190 мг% Ответ 13 Рассеянный склероз, ремиттирующее течение, обострение. Терапия при обострении – пульс дозы кортикостероидов внутривенно (по 1г метипреда или солюмедрола внутривенно капельно на 400мл физиологического раствора). В последующем иммуномодулирующая, метаболическая и сосудистая терапия.
Задача 14 Больная 43 лет поступила в клинику нервных болезней в плановом порядке с жалобами на стойкие головные боли, значительное повышение веса, … перекрест зрительных нервов (рисунок 2). Ответ 14 Аденома гипофиза (базофильная аденома). Показана консультация нейрохирурга и хирургическое лечение.
Задача 15 Больной 45 лет поступил в клинику нервных болезней с жалобами на упорные головные боли, слабость в левых конечностях. …его интенсивное и равномерное накопление в этом образовании (рисунок). Ответ 15 Менингиома малого крыла основной кости справа. Консультация нейрохирурга и хирургическое лечение.
Задача 16 Больная 19 лет, поступила в клинику нервных болезней с жалобами на слабость мышц нижних конечностей, быструю утомляемость при ходьбе. … Отмечено удлинение латентности и изменение формы М-потенциала. Ответ 16 Невральная амиотрофия Шарко-Мари. Дифференциальный диагноз проводить с полинейропатиями различного генеза.
Задача 17 Больной 25 лет поступил в клинику нервных болезней с жалобами на периодически возникающие приступы потери сознания. ..патологических изменений в головном мозге не обнаружено. Ответ 17 Первично-генерализованная эпилепсия, лечение – препараты вальпроевой кислоты (вальпроат натрия)
Задача 18 Больной 43 лет. Последние 3 – 5 лет отмечались подъемы артериального давления до 180 – 190/100 – 110 мм рт ст. …Сдавление ипсилатерального желудочка головного мозга. Ответ 18 Геморрагический инсульт в правом полушарии мозга. Проведение мероприятий, направленных на поддержание функции жизненно важных органов и дифференцированной терапии в виде внутривенного введения этамзилата натрия (дицинон), препаратов – ингибиторов протеолиза (контрикал, гордокс, трасилол). Вызов нейрохирургической бригады для решения вопроса о возможности оперативного лечения.
Задача 19 Больной 40 лет, обратился с жалобами на периодическую слабость анального сфинктера …признаки остеохондроза позвоночника. Ответ 19 Остеохондроз позвоночника со вторичным корешковым синдромом на уровне L5-S1 слева, спондилолистез с вторичным сужением позвоночного канала. Смещение вышележащего позвонка относительно нижележащего вызывает сужение позвоночного канала и вторичное сдавление корешков. Лечение: обезболивающие и нестероидные противовоспалительные препараты, иглорефлексотерапия, массаж, лечебная физкультура. Мануальная терапия не показана.
Задача 20 Больной 62 лет поступил в клинику нервных болезней с жалобами на головные боли, нарушение речи, слабость в правых конечностях. …которая инфильтрирует окружающие мозговые структуры. Ответ 20 Внутримозговая опухоль глиального ряда. Показана противоотечная дегидратирующая терапия, консультация нейрохирурга для решения вопроса о возможности хирургического лечения.
Задача 21 Больной 48 лет поступил в клинику нервных болезней с жалобами на сильные боли в пояснично-крестцовой области, отдающие в правую ногу. … задняя протрузия дисков между L4-L5 и L5-S1 (рисунок). Ответ 21 Остеохондроз позвоночника. Грыжи дисков L4-L5 и L5-S1, обсуждение вопроса о хирургическом вмешательстве. Консервативная терапия: противоболевые и противовоспалительные препараты, возможна иглорефлексотерапия
Задача 22 Больной 31 года поступил в клинику нервных болезней с жалобами на боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника с иррадиацией по задне-наружной поверхности … выступающее в спинно-мозговой канал (рисунок). Ответ 22 Грыжа диска L5-S1 у больного с остеохондрозом позвоночника со вторичным корешковым синдромом на уровне L5-S1 слева. Консервативная терапия: противоболевые и противовоспалительные препараты, возможна иглорефлексотерапия и мануальная терапия, вытяжение. При стойком болевом синдроме обсуждение вопроса о хирургическом вмешательстве.
Задача 23 Больная 55 лет. Считает себя больной в течение двух лет, когда появились неустойчивость при ходьбе, затруднение походки, … без патологических изменений (рисунок). Ответ 23 Актинетико-ригидный (гипертонически-гипокинетический синдром, синдром Паркинсонизма). Может быть обусловлен болезнью Паркинсона (при наличии семейной предрасположенности), сосудистым, инфекционным, посттравматическим или интоксикационным поражением паллидарной системы. Лечение – индивидуальный подбор противопаркинсонических препаратов из различных групп (препараты L-ДОПА, антагонисты ацетилхолина, из группы бромкриптина, ингибиторов МАО и т.д., комбинированные препараты).
Задача 24 Больная 43 лет. В 20-летнем возрасте появились и стали усиливаться слабость и похудание мышц левой, а затем правой голени, стало трудно ходить. В последующие годы постепенно развивалась слабость в ногах, возникли слабость и атрофии мышц рук. При поступлении состояние удовлетворительное, соматической патологии не выявлено. Неврологический статус: сознание ясное, ориентирована, контактна, черепные нервы без особенностей, тетрапарез с атрофией мышц конечностей, преимущественно в дистальных отделах, тонус их низкий, периостальные и сухожильные рефлексы не вызываются, стопы “свисают”, больная пользуется ортопедической обувью. Отмечаются чувствительные расстройства по типу перчаток и чулок. При обследовании дочери и внучки выявлены изменения формы стоп без нарушения двигательных функций, угнетение рефлексов. На ЭНМГ – признаки характерные для неврального поражения (рисунок). Ответ 24 Невральная амитрофия Шарко-Мари. Лечение метаболическими и сосудистыми препаратами.
Задача 25 Больная 45 лет. В анамнезе гипертоническая болезнь с высоким артериальным давлением. Заболела остро, когда на фоне головной боли и повышения артериального давления до 220/100 мм рт. ст., утром обратила внимание на асимметрию лица: перестал закрываться левый глаз, возникла неловкость при жевании, перестала ощущать вкус съеденной пищи. При осмотре общемозговых и менингеальных симптомов нет. Артериальное давление – 200/100 мм рт ст. Движения глазных яблок в полном объеме, зрачки D=S, с сохранной реакцией на свет, лагофтальм, не вызывается супраорбитальный рефлекс, сглажена левая носогубная складка, левый угол рта опущен. Больная не может наморщить лоб слева, надуть щеки, свистнуть. Язык расположен по средней линии, глотание и фонация сохранены. Чувствительность на лице сохранена. На передних 2/3 языка слева определяется нарушение вкусовой чувствительности. Симптомов пирамидной недостаточности, нарушений общей чувствительности и координации нет. При МР-томографии головного мозга патологических изменений не выявлено (рисунки 1 и 2). Ответ 25 Невропатия лицевого нерва. Контроль артериального давления, ангиопротекторы, антиагреганты, метаболическая терапия, физиотерапия.
Задача 26 Больной 64 лет. В течение последнего года постепенно появилась гнусавость голоса, стало трудно выговаривать слова, поперхивался при глотании, с трудом высовывал язык. При поступлении состояние удовлетворительное. В соматическом статусе патологии не выявлено. Неврологический статус: в сознании, ориентирован, речевой контакт затруднен из-за грубой дизартрии. Дисфагия, глоточный рефлекс отсутствует. Выявляются атрофия мышц языка, фибриллярные подергивания в них. В мышцах плеч и надплечий также определяются фибрилляции. Движения в конечностях сохранены. Сухожильные рефлексы высокие, патологические стопные рефлексы с двух сторон. Чувствительность и координация сохранены. Тазовых нарушений нет. При люмбальной пункции получен прозрачный ликвор (анализ прилагается), который вытекает под нормальным давлением, содержание белка и клеток не увеличено. Блок субарахноидального пространства не обнаружен. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника зафиксировала деформирующий спондилез и остеохондроз межпозвонковых дисков С5 – C7. На глазном дне артерии с признаками умеренного склерозирования. Заключение оториноларинголога: парез мягкого неба и левой половины гортани. На ЭМГ – признаки поражения мотонейронов передних рогов спинного мозга (рисунок). Анализ ликвора: цвет – бесцветный, прозрачность – прозрачный, ксахтохромии – нет, цитоз – 2 лимфоцита, белок – 0.132 мг %, давление 170 мм водного столба. Ответ 26 Бульбарная форма бокового амиотрофического склероза (БАС). Дифференциальный диагноз проводится между БАС и синдромом БАС сосудистого генеза (сосудистая миелопатия). Метаболическая и сосудистая терапия.
Задача 27 Больная 25 лет. Болеет в течение пяти лет, когда стала часто падать, при ходьбе высоко поднимать ноги из-за свисания стоп. С раннего детства отставала в беге и ходьбе от сверстников. При поступлении состояние удовлетворительное, соматической патологии не выявлено. Неврологический статус: неплотно смыкает веки, отмечаются псевдогипертрофия круговых мышц рта, атрофия межлопаточных мышц (крыловидные лопатки), атрофия мышц плеч, большой грудной мышцы, движения в руках ограничены – руку поднимает до уровня груди. Атрофия мышц голеней, сухожильные рефлексы на ногах низкие, походка со степпажем. Сухожильные рефлексы с рук не вызываются. Проведена глобальная электромиография (ЭМГ, рисунок). При записи потенциалов с двуглавой мышцы плеча (максимальное усиление) отмечено снижение амплитуды кривой, увеличение количества полифазных потенциалов (рисунок 1 А – глобальная ЭМГ с двуглавой мышцы плеча, 1 Б – то же самое, но более медленная скорость разверстки). Данные изменения подтверждены спектральным анализом поверхностной ЭМГ двуглавой мышцы плеча (рисунок 2, А – отрезок записи ЭМГ, подвергнутый анализу, Б – гистограмма распределения мощности в частотных диапазонах от 2 до 256 Гц). Ответ 27 Прогрессирующая мышечная дистрофия (миопатия) Эрба-Рота. Основной синдром – миопатический, связан с первичным поражением мышечных волокон. Лечение основано на ипользовании макроэргических препаратов (фосфокреатин или неотон, АТФ). Симптоматическое лечение – сосудистые (антиагреганты) и метаболические препараты, лечебная физкультура, массаж.
Задача 28 Больной 48 лет, в течение длительного времени злоупотребляет алкоголем. Около месяца назад стал отмечать онемение в конечностях, больше в кистях и стопах, с постоянно нарастающей слабостью в них, стал неуверенно ходить. При поступлении состояние удовлетворительное, соматической патологии не выявлено. В неврологическом статусе общемозговых и менингеальных симптомов нет, черепные нервы без особенностей, активные движения в конечностях в полном объеме, выявляются снижение мышечной силы в кистях и стопах, атрофия межкостных мышц на кистях, болезненность при пальпации по ходу нервных стволов конечностей, сухожильные и периостальные рефлексы равномерно снижены, болевая гипестезия по типу высоких перчаток и носков. Анализы крови и мочи без патологии. При люмбальной пункции получен прозрачный бесцветный ликвор вытекающий под нормальным давлением, содержание клеток и белка не увеличено. При электромиографии (ЭМГ) с икроножной мышцы получен денервационный тип кривой (рисунок, А – ЭМГ с икроножной мышцы, максимальное усиление, Б – запись М-ответа: (а) – латентный период М-ответа в дистальной точке, (б) – в проксимальной точке. Разность латентных периодов 12,6 мс, расстояние между точками стимуляции 405 мм, скорость проведения импульса 32 м/с). Анализ ликвора: цвет – бесцветный, прозрачность – прозрачный, ксахтохромии – нет, цитоз – 3 лимфоцитов, белок – 0.33 мг %, давление 180 мм водного столба Ответ 28 Алкогольная полинейропатия. Основной синдром – полинейропатический. Лечение – прекращение приема алкоголя, дезинтоксикационная терапия, витаминотерапия (большие дозы вит. В1), ноотропы, аминокислоты.
Задача 29 Больная 19 лет. В течение последнего года после длительного зрительного напряжения отметила опускание век. Через несколько месяцев появились быстрая утомляемость в мышцах рук особенно при поднятии их вверх, утомляемость в ногах, не могла подниматься по лестнице, во время ходьбы часто отдыхала. При поступлении состояние удовлетворительное, соматической патологии не выявлено. В неврологическом статусе менингеальных симптомов нет, выявляется мышечная слабость даже при небольшой физической нагрузке (не может несколько раз зажмурить глаза, устает при жевании, с трудом поднимается по лестнице). После физической нагрузки выражены мышечная гипотония, снижение сухожильных рефлексов. Через 15 мин после введения 1,0 прозерина больная активна, выполняет любую нагрузку, свободно встает и ходит. При ритмической стимуляционной ЭМГ срединного нерва (рисунки 1 и 2) с частотой импульсов 50/с (рисунок 1) выявляется прогрессирующее снижение амплитуды осцилляций во всех мышечных группах, что более отчетливо видно при компьютерной обработке кривых (рисунок 2). Отмечено снижение амплитуды М-ответа на 56% после ритмичной стимуляции. Ответ 29 Миастения. Основной синдром – патологическая утомляемость мышц, связанная с блокадой антителами ацетилхолиновых рецепторов и нарушением проведения импульса в синапсе. Консервативная терапия – антихолинестеразные препараты пролонгированного действия, при миастеническом кризе – гормонотерапия. Тимэктомия при выявлении тимомы.
Задача 30 Больной 17 лет. Родился в асфиксии. В семь лет перенес черепно-мозговую травму. В 12 лет ночью развилась серия приступов с кратковременным выключением сознания, судорожным сокращением мышц лица слева, клоническими сокращениями мышц левой руки. Подобные приступы стали повторяться, обычно после сна. При поступлении: состояние удовлетворительное, АД – 120/80 мм рт. ст., пульс – 80 уд. в мин. Неврологический статус: интеллект снижен, больной эйфоричен, расторможен, выявляются нистагмоид при взгляде в стороны, легкая асимметрия лица, сухожильные рефлексы равномерно оживлены, патологических стопных знаков нет, легкий тремор пальцев рук и век, в позе Ромберга больной пошатывается в стороны. При нейропсихологическом обследовании выявлены снижение концентрации внимания, трудность переключения при выполнении заданий, пересказе текстов, решении математических задач. На рентгенографии черепа отмечаются умеренно выраженные признаки ликворной гипертензии. На ЭЭГ (рисунок): грубый фокус пароксизмальной активности в правых лобно-височных отведениях в виде комплексов спайк-волн – медленная волна. При гипервентилляции отмечается тенденция к генерализации спайк-волновой активности с сохранением выраженности фокуса пароксизмальной активности в правых лобно-височных отведениях. Ответ 30 Эпилепсия, фокальные припадки. В генезе эпилептического синдрома может иметь как родовая травма, так и травма головы в семилетнем возрасте. Дифференциальный диагноз следует проводить с эпилептическим синдромом при опухоли мозга, энцефалите, но данные анамнеза и клинического осмотра делают данные предположения менее вероятными. Для уточнения диагноза рекомендуется томография головного мозга (КТ или МРТ). Предпочтительнее проводить монотерапию одним из противоэпилептических средств (вальпроат натрия, дифенин, карбомазепин), при резистентности – комбинирование препаратов.
Задача 31 Больной 17 лет поступил в клинику нервных болезней с жалобами на повышение температуры, сильные головные боли, тошноту, повторную рвоту. Из анамнеза известно, что заболел 2 дня назад, когда повысилась температура до 41° С, появились сильные головные боли, светобоязнь, тошнота, рвота. При осмотре: состояние тяжелое. Лежит на боку, голова запрокинута назад, ноги согнуты в коленях и подтянуты к животу. Петехиальная сыпь на бедрах и ягодицах. Дезориентирован во времени и пространстве. Выраженный менингеальный синдром в виде грубой ригидности мышц шеи, скулового симптома Бехтерева, симптомов Кернига и Брудзинского с двух сторон. Очаговой неврологической симптоматики нет. При исследовании церебро-спинальной жидкости цвет ее желтовато-зеленый, мутная, определяется нейтрофильный плеоцитоз (анализ ликвора прилагается), незначительное снижение содержания глюкозы и хлоридов. При посеве ликвора обнаружен менингококк. Анализ ликвора: цвет – желтовато-зеленый, прозрачность – мутная, цитоз – клетки покрывают все поле зрения, нейтрофилы – более 1000 в мм3, лимфоциты – единичные, белок – 0.66 мг %. глюкоза – 0,38 г/л, хлориды – 110 ммоль/л. Ответ 31 Менингококковый (эпидемический) менингит, менингококцемия. Показано назначение антибиотиков (пенициллин в дозировке не менее 300 000 ед на кг веса 6-8 раз в сутки), дезинтоксикация (гемодез и другие растворы внутривено капельно и форсированный диурез), уменьшение отека мозга, симптоматическая терапия. Критерии отмены антибиотиков – санация ликвора (нет нейтрофилов). При тяжелом течении менингиты возможно внутривенное и эндолюмбальное введение антибиотиков.
Задача 32 Больная 29 лет. В анамнезе имеются повторные легкие черепно-мозговые травмы. В 19-летнем возрасте во второй половине нормально протекавшей беременности впервые потеряла сознание, упала, отмечались генерализованные клонико-тонические судороги. Приступы стали повторяться 2-3 раза в месяц. При повторных беременностях количество их нарастало до 2-3 в неделю. За неделю до поступления прекратила прием препаратов, в cвязи с чем развилось четыре припадка с интервалом в 30 – 40 мин. При поступлении состояние средней тяжести, больная в сознании, вялая, адинамичная, артериальное давление – 120/80 мм рт. ст., пульс – 88 уд. в мин., имеются следы прикуса на языке. Неврологический статус: легкая ригидность затылочных мышц, симптом Кернига с двух сторон, зрачки широкие, фотореакция сохранена, нистагм при крайних отведениях глазных яблок, сухожильные рефлексы торпидны без четкой разницы сторон. Анализы крови и мочи в пределах нормы. При люмбальной пункции получен бесцветный прозрачный ликвор (анализ ликвора прилагается). На ЭЭГ (рисунок) регистрируются билатерально-синхронные до 250 мкВ вспышки комплексов острая волна – медленная волна с преобладанием в передних отделах. Анализ ликвора: цвет – бесцветный, прозрачность – прозрачный, давление – 220 мм вод. ст., цитоз – 3/3, белок – 0.165 мг %. Ответ 32 Первично-генерализованная эпилепсия. Повторные травмы головы и беременность способствовали срыву компенсации у больной, вероятнее всего с наследственной предрасположенностью кразвитию эписиндрома. Лечение – постоянный прием противоэпилептических средств. Резкая отмена препаратов приводит к эпилептичекому статусу или серии припадков, как произошло у больной.
Задача 33 Больная 42 лет. Считает себя больной в течение последних трех месяцев, когда стала отмечать головную боль, усиливающуюся в ночное и утреннее время, особенно при попытке встать с постели, при перемене положения головы. Стала отмечать чувство дурноты в транспорте, заметила, что плохо понимает обращенную речь. На фоне нарастания головной боли появилась аграфия, стала пропускать буквы, не могла написать письмо родителям (отметила, что не понимает смысла написанного). При поступлении отмечено: сильная головная боль диффузного характера, выраженный менингеальный синдром, болезненность при движении глазных яблок, больная не всегда понимает обращенную речь, затрудняется в подборе слов. Выявлены аграфия, акалькулия, апраксия, горизонтальный нистагм при взгляде вправо, четкая правосторонняя пирамидная недостаточность со снижением силы в правой руке, расстроены глубокие виды чувствительности справа. При люмбальной пункции получен бесцветный прозрачный ликвор (анализ прилагается). Глазное дно: диски зрительных нервов бледно-розовые, границы их стушеваны, больше слева, артерии узковаты, вены напряжены. На рентгенограмме черепа выражены пальцевые вдавления, порозность спинки турецкого седла. На Эхо-ЭГ выявляется смещение срединных структур мозга слева направо на 6 мм. На ЭЭГ фокус медленно волновой активности тета-диапазона в левом полушарии (рисунок). Анализы крови и мочи без особенностей. Анализ ликвора: цвет – бесцветный, прозрачность – прозрачный, давление – 310 мм вод. ст., цитоз – 1/3, белок – 0.99 мг %. Ответ 33 Опухоль головного мозга, вероятнее всего в теменной-височной области левого полушария. У больной отмечены синдром повышения внутричерепного давления, сенсорная афазия и другие нарушения высших корковых функций, правосторонняя пирамидная недостаточность нарушения глубокой чувствительности справа, белково-клеточная диссоциация в ликворе. Все это позволяет предположить наличие опухоли в левой теменно-височной области, что подтверждают данные ЭЭГ. Диагноз должен быть подтвержден томографией (КТ или МРТ). Решение вопроса о нейрохирургическом лечении.
Задача 34 Больной 18 лет. С детства отмечались сноговорение, снохождение, которые с возрастом постепенно уменьшились. Однако, недавно возникли приступы потери сознания при виде крови и в душном помещении, начинающиеся с ощущения резкой слабости, “ватности” в ногах, побледнения кожных покровов. После пароксизма отмечается общая слабость. За последние три месяца количество приступов увеличилось. При поступлении состояние удовлетворительное, астеническое сложение. Артериальное давление – 110/60 мм рт. ст., пульс -62 уд. в мин. Неврологический статус: общемозговых и менингеальных симптомов нет, ориентирован, подробно рассказывает о заболевании, детализирует данные анамнеза, память сохранена, интеллект снижен, отмечаются, легкий экзофтальм, тремор пальцев рук, установочный нистагмоид при взгляде в стороны, сухожильные рефлексы живые, патологических стопных знаков нет, в позе Ромберга – слегка отклоняется в стороны. Анализы крови и мочи в пределах нормы. На ЭЭГ (рисунок): ритм 11-12 Гц с амплитудой 30 мкВ неправильной формы непостоянно регистрируется в задних отделах мозга. При функциональных нагрузках появляются диффузные высоко амплитудные медленные и острые волны. Ответ 34 Первичная генерализованная эпилепсия по типу абсансов. Наличие в анамнезе сноговорения и снохождения указывают на наследственную предрасположенность к развитию эпилепсии. В плане терапии предпочтительнее монотерапия одним из противоэпилептических средств (вальпроат натрия, дифенин, карбомазепин), при резистентности – комбинирование препаратов.
Задача 35 Больная 18 лет жалуется на сильную головную боль, рвоту, светобоязнь, двоение в глазах. Заболела неделю назад, когда повысилась температура, началось недомогание, потеряла аппетит, беспокоила головная боль, вялость. При осмотре: температура 38,4°С, жалуется на диффузную головную боль, незначительное двоение предметов по горизонтали при взгляде вправо. Ориентирована правильно, быстро истощается. Ригидность мышц шеи, скуловой симптом Бехтерева справа, симптом Кернига с двух сторон. Со стороны черепных нервов: легкое расходящееся косоглазие за счет левого глазного яблока, анизокория S>D, фотореакция слева снижена. Другой очаговой симптоматики не выявляется. При исследовании цереброспинальной жидкости (анализ ликвора прилагается) выявлется повышение давления, смешанный плеоцитоз с преобладанием лимфоцитов, снижение содержания глюкозы и хлоридов, при отстаивании ликвора выпадает пленка фибрина. Анализ ликвора: цвет – бесцветный, прозрачность – прозрачный, давление – 210 мм вод. ст., цитоз – 200/3, лимофиты -130, нейтрофилы – 70, белок – 1.9 мг%, после стояния около двух часов на холоду образовалась тонкая пленка на поверхности жидкости и по стенкам пробирки, глюкоза – 0,22 г/л, хлориды – 80 ммоль/л. Ответ 35 Туберкулезный менингит. Следует провести рентгенографию легких и другие исследования по органам в целях выявления первичного очага инфекции. У больной поражен глазодвигательный нерв слева. Лечение – противотуберкулезные препараты.
Задача 36 Больная 41 года. Больна в течение 5 лет, когда после черепно-мозговой травмы появились изменения настроения, приступы ярости или смеха. Периодически появлялось ощущение неприятных запахов, затем присоединились кратковременные состояния измененного восприятия внешнего мира (“все казалось нереальным”). Доставлена после приступа с потерей сознания, судорогами, непроизвольным мочеиспусканием, который развился после появления неприятного незнакомого запаха. При поступлении состояние удовлетворительное. Артериальное давление – 110/70 мм рт. ст., пульс 90 уд. в мин. Неврологический статус: общемозговых и менингеальных симптомов нет, сглажена правая носогубная складка, язык отклоняется вправо, сухожильные рефлексы живые, выше справа, симптом Бабинского справа. Больная вяла, апатична, в тоже время склонна к дисфории, плаксива. Рентгенография черепа без патологии. Глазное дно: диски зрительных нервов с четкими границами, артерии слегка извиты. Данные ЭЭГ (рисунок): альфа-ритм дезорганизован, повышенное количество тета-волн диффузного характера, в левой височной области имеются единичные одно- и двухфазные острые волны. После гипервентиляции появились группы билатерально синхронных дельта-волн. На компьютеной томографии очагов измененной плотности не определяется, имеются признаки наружной и внутренней гидроцефалии. Ответ 36 Вторично генерализованная эпилепсия. Очаг расположен в левой теменно-височной области. Травма головного мозга могла явиться поводом к развитию эпилептического синдрома у больной с наследственной предрасположенностью. Лечебная тактика: предпочтительнее монотерапия одним из противоэпилептических средств (вальпроат натрия, дифенин, карбомазепин), при резистентности – комбинирование препаратов.
Задача 37 Больная 38 лет обратилась в клинику нервных болезней с жалобами на безболевые ранения пальцев кистей, длительно сохраняющиеся трофические нарушения, изменения цвета ногтей, их повышенную ломкость. Последние 1,5-2 года отмечается похудание мышц кистей, незначительная слабость в них. При осмотре: состояние удовлетворительное, черты дизрафического статуса в виде очень низкого роста, короткой шеи, добавочных шейных ребер, высокого твердого неба. В неврологическом статусе: общемозговой и менингеальной симптоматики нет. Со стороны черепных нервов без патологии. Снижение мышечной силы в кистях до 4.0 баллов. Карпорадиальный рефлекс снижен, D<S. Рефлексы с двухглавой и трехглавой мышц обычной живости, равномерные. Сегментарные нарушения поверхностной чувствительности на уровне С4 – С8. Нарушений глубокой чувствительности на руках не выявляется. На МРТ (рисунок) отмечается расширение центрального канала спинного мозга, уменьшение высоты межпозвонковых дисков на шейном уровне, уплощен шейный лордоз. Ответ 37 Сирингомиелия. Сегментарные нарушения чувствительности обусловлены поражением задних рогов спинного мозга. Симптоматическое, метаболическое лечение. Магнито-резонансная томография может выявить разрастание глии и характерные полости в спинном мозге.
Задача 38 Больной 67 лет, поступил с жалобами на общую слабость, слабость в левых конечностях. Со слов родственников больного в течение последних нескольких недель больной стал неряшлив, неопрятен в одежде и при физиологических отправлениях. В поведении больного отмечалась эйфория, появление склонности к плоским шуткам. В анамнезе – операция по поводу опухоли предстательной железы. При осмотре: центральный парез VII и XII пар черепных нервов слева, парез взора влево. Левосторонний гемипарез до 3 баллов с повышением мышечного тонуса по спастическому типу. Анизорефлексия S>D, симптом Бабинского слева. Выраженные рефлексы орального автоматизма. Хватательные рефлексы справа. Чувствительность сохранена. В пробе Ромберга отклоняется влево. К проводимому осмотру больной безразличен, не интересуется своим заболеванием и лечением, критика к своему состоянию значительно снижена. При выполнении серий движений нарушается переключение с одного движения на другое, задание выполняется медленно, с остановками, отмечаются персеверации, что также проявляется при письме (рисунок). При выполнении сложных целенаправленных действий больной не в состоянии составить необходимую программу последовательных элементарных движений, что приводит к невозможности выполнения задания. Однако сам больной не замечает и не корректирует свои ошибки. Ответ 38 Метастатическое поражение правой лобной доли, о чем свидетельствует наличие у больного персевераций, динамической и лобной апраксии, эмоционально-волевых нарушений, снижение критики к своему состоянию, неряшливости. Показано назначение дезинтоксикационной, противоотечной терапии и препаратов, улучшающих микроциркуляцию. Необходимо дообследование больного для решения вопроса о возможности нейрохирургического лечения.
Задача 39 Больной 61 года поступил в неврологическое отделение больницы с жалобами на преходящее снижение зрения на правый глаз. В течение 20 лет страдает гипертонической болезнью с повышением артериального давление до 200/100 мм. рт. ст., с “рабочими” цифрами 140/80-150/90. В течение последних 5 лет периодически отмечает боли в сердце при быстрой ходьбе, проходящие после приема нитроглицерина через несколько минут. Вчера днем внезапно появилось снижение зрение на правый глаз (“пелена перед глазами”, затем “ничего не видел”), которое восстановилось через 20 минут. На следующий день был осмотрен окулистом – тромбоза центральной вены и центральной артерии сетчатки не было выявлено. Окулистом поликлиники был отправлен на осмотр к неврологу. В неврологическом статусе: общемозговых и менингеальных симптомов нет. Зрачки D=S, средней величины, движения глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Лицо симметрично. Язык при высовывании из полости рта по средней линии. Парезов конечностей нет, сила достаточная, движения в полном объеме, мышечный тонус не изменен. Сухожильные и периостальные рефлексы S>D. Симптом Россолимо слева. Расстройств чувствительности нет. Положительные рефлексы орального автоматизма. Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) магистральных артерий головы патологии не выявила. При дуплексном сканировании сонных и позвоночных артерий в устье правой внутренней сонной артерии выявлена атеросклеротическая бляшка, гетерогенная с гиперэхогенными включениями с неровным контуром (рисунок). Ответ 39 Преходящее нарушение мозгового кровообращения в бассейне правой внутренней сонной артерии у больного с атеросклерозом сосудов мозга и сердца. Оптикопирамидный синдром. Эмбологенная атеросклеротическая бляшка может быть причиной артерио-артериальных эмболий в развитии острого нарушения мозгового кровообращения. Показано использование антиагрегантов, гемодилюция, метаболическая терапия.
Задача 40 Больная 36 лет обратилась к неврологу поликлиники с жалобами на периодическое головокружение, пошатывание при ходьбе, утомляемость, раздражительность, снижение памяти. В анамнезе – с детства отмечает повышенную возбудимость вестибулярного аппарата в виде укачивания в автотранспорте, плохую переносимость каруселей. В течение последних 3-х лет отмечает периодические боли в области шеи, “хруст” при поворотах головы в стороны. В неврологическом статусе – общемозговых и менингеальных симптомов нет. Элементы симптома Горнера справа, движения глазных яблок в полном объеме. Спонтанного нистагма нет. При запрокидывании и повороте головы влево отмечается быстро истощающийся горизонтальный нистагм. Лицо симметрично. Язык при высовывании из полости рта по средней линии. Парезов конечностей нет, движения в полном объеме, мышечный тонус не изменен. Сухожильные и периостальные рефлексы на руках D=S, живые. Коленный и ахиллов рефлекс D=S, средней живости. Патологических стопных знаков нет. Расстройств чувствительности нет. В позе Ромберга пошатывается вправо. При ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) магистральных артерий головы (рисунки 1 и 2) выявило изменение гемодинамики в правой позвоночной артерии в виде снижения кровотока в ней. При дуплексном сканировании выявляется уменьшение диаметра до 1,8 мм и снижение объемной скорости кровотока до 18 мл/мин в правой позвоночной артерии (рисунок 1). В левой позвоночной артерии – диаметр 3,9 мм, объемной скорость кровотока 212 мл/мин (компенсаторное повышение объемного кровотока, рисунок 2). Ответ 40 Синдром вертебрально-базилярной недостаточности, обусловленный гипоплазией позвоночной артерии. Дифференцировать от стеноза артерии, связанного с развитием атеросклеротической бляшки или экстравазальной компрессии. Лечение – антиагрегантые и метаболические препараты
Задача 41 Больной 58 лет поступил в неврологическое отделение с жалобами на умеренную головную боль, нарушение речи, слабость в правых конечностях. Со слов родственников сегодня около 1300 внезапно ослабели правые конечности, нарушилась речь, была однократная рвота. В приемном отделении больницы во время осмотра была повторная рвота. В анамнезе гипертоническая болезнь, адаптирован к артериальному давлению 150/90 мм рт ст. Давление, зафиксированное скорой медицинской помощью, составило 220/120 мм рт ст. При осмотре: в сознании, контактен, адекватен. Сенсомоторная афазия. Скуловой симптом Бехтерева слева. Правосторонняя гемианопсия. Центральный парез лицевого и подъязычного нервов справа. Правосторонний гемипарез со снижением силы в руке до 2-х баллов, в ноге – до 3-х баллов. Симптом Бабинского справа. На уколы хуже реагирует справа. На магнито-резонансной томографии (рисунок), выполненной через 2,5 недели после развития симптоматики, в проекции левой теменно-височной области определяется образование размерами 50 мм на 60 мм с сигналом высокой интенсивности на Т1 и Т2-взвешенных изображениях. Ответ 41 Острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу в левом полушарии головного мозга. Показана экстренная консультация нейрохирурга, проведение недифференцированного лечения.
Задача 42 Больная 70 лет поступила в клинику нервных болезней с жалобами на неуверенность и шаткость при ходьбе, частые падения без потери сознания, нечеткость и двоение предметов. Считает себя больной в течение последнего месяца, когда постепенно начали нарастать вышеуказанные симптомы. При осмотре: состояние средней тяжести. В сознании, в контакт вступает с трудом, быстро истощается. Менингеальных симптомов нет. Со стороны черепных нервов: глазные щели S<D, парез взора вверх, ограничение движения левого глазного яблока внутрь, вверх и вниз, анизокория S>D, фотореакция слева снижена. Легкий правосторонний гемипарез, симптом Бабинского справа. Неуверенность при выполнении координаторных проб правыми конечностями. Чувствительность не изменена. На магнито-резонансной томографии определяется сигнал повышенной интенсивности на Т2-взвешенных изображениях в области левой ножки мозга и оральных отделов левой половины моста (рисунок). Ответ 42 Опухоль ствола головного мозга. Консультация нейрохирурги для решения вопроса о возможности нейрохирургического лечения. Симптоматическая терапия.
Задача 43 Больной 14 лет поступил в клинику нервных болезней с жалобами на слабость в правой руке и левой ноге, которые появились 2 дня назад. Из анамнеза известно, что за неделю до госпитализации отмечались желудочно-кишечные расстройства и незначительный подъем температуры. Накануне развития мышечной слабости отмечались боли в мышцах конечностей. При осмотре: состояние средней тяжести. Общемозговой, менингеальной симптоматики нет. Со стороны черепных нервов без патологии. Снижение силы в проксимальных отделах правой руки до 3-3,5 баллов. Рефлексы с двухглавой и трехглавой мышц D<S. В левой ноге сила снижена в проксимальных и дистальных отделах до 2.0-2.5 и 3.5-4.0 баллов, соответственно. Коленные и ахилловы рефлексы S<D. Расстройств чувствительности нет. При исследовании цереброспинальной жидкости на 3-ий день после развития мышечной слабости (анализ ликвора прилагается) определяется синдром клеточно-белковой диссоциации с лимфоцитарным плеоцитозом. Анализ ликвора: цвет – бесцветный, прозрачность – прозрачный, цитоз – 60 лимфоцитов, белок – 0.33 мг %, давление 190 мм водного столба Ответ 43 Полиомиелит, показано симптоматическое лечение и реабилитация, изоляция больного.
Задача 44 Больная 16 лет поступила в клинику нервных болезней с жалобами на быстрые насильственные движения в мышцах лица, рук, изменение почерка. Считает себя больной на протяжении 1,5-2 месяцев, когда появились изменения почерка, спустя 2-3 недели присоединились непроизвольные движения в руках и в лице. В анамнезе хронический тонзиллит и частые ангины. Около 2-х лет назад отмечались болезненность и припухлость коленных и локтевых суставов. При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Общемозговых и менингеальных симптомов нет. Со стороны черепных нервов без патологии. Периодически возникают непроизвольные разбросанные беспорядочные движения лицевой мускулатуры и проксимальных отделов конечностей. В общем анализе крови лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускоренная СОЭ. При биохимическом исследовании крови – положительные пробы на ревматизм (анализ прилагается). Анализ крови. тимоловая проба – 9 единиц (N=3 – 5), сулемовая – 3.4 (N=1.2 – 2.2), сиаловые кислоты – 86 мг% (N=62 – 73 мг%), серомукоид – 0.32 (N=0.12 – 0.24) Ответ 44 Малая хорея. Развитие гиперкинезов обусловлено поражением подкорковых ядер. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с наследственной хореей и синдромом хореи. Длительная антибактериальная терапия с сезонной профилактикой.
Задача 45 Больная 27 лет поступила в клинику нервных болезней с жалобами на головную боль преимущественно в правой половине головы, тошноту, головокружение, гнойные выделения из левого уха. В анамнезе на протяжении нескольких лет хронический отит справа. В течение последней недели наблюдалось обострение основного заболевания с повышением температуры до 38° С. На протяжении 2-3 дней отметила нарушение речи по типу дизартрии. При осмотре: состояние средней тяжести. Температура 37.8° С. Болезненность при пальпации черепа в правой височно-теменной области. Легкая ригидность мышц шеи, скуловой симптом Бехтерева справа. Парез лицевого и подъязычного нервов по центральному типу слева, легкий левосторонний гемипарез со снижением мышечной силы до 4-4,5 баллов. При исследовании цереброспинальной жидкости определяется повышение давления, незначительный преимущественно нейтрофильный плеоцитоз, повышение белка до 0.66 мг %. При МРТ в режиме Т1 в правом полушарии головного мозга определяется структура размерами 40х35 мм пониженной интенсивности сигнала, окруженное неравномерной зоной с сигналом высокой интенсивности (рисунок). Анализ ликвора: цвет – желтоватый, прозрачность – мутная, цитоз – 40 нейтрофилов и 5 лимфоцитов, белок – 0.66 мг %. Ответ 45 Хронический левосторонний гнойный отит, осложненный менинго-энцефалитом и абсцессом головного мозга. Для уточнения диагноза необходимо провести компьютерную и магнито-резонансную томографию. Дифференциальный диагноз проводится с опухолью головного мозга. Лечение: санация очага инфекции, включая хирургическое лечение, антибактериальная терапия.
Задача 46 Больной 30 лет поступил в клинику нервных болезней с жалобами на постоянные судороги в правой руке, которые периодически усиливаются и больной теряет сознание, прикусывает язык, упускает мочу. В анамнезе перенесенная инфекция после пребывания в тайге с повышением температуры, развитием вялых парезов мышц рук и верхних конечностей. При осмотре: состояние удовлетворительное, общемозговой и менингеальной симптоматики нет. Со стороны черепных нервов симптомы периферического пареза IX, X, XI и XII пар черепных нервов (бульбарный синдром). Снижение силы в верхних конечностях до 3-3,5 баллов, выраженные атрофии в них. Сухожильные и периостальные рефлексы с рук низкие, равномерные. Сила в нижних конечностях достаточная, анизорефлексия коленных и подошвенных рефлексов D>S. Патологические стопные рефлексы сгибательной и разгибательной групп с обеих нижних конечностей. Во время осмотра отмечается постоянный миоклонический гиперкинез в правой руке. На ЭЭГ регистрируется эпилептическая активность с очагом в левых лобных отведениях (рисунок). Ответ 46 Клещевой энцефалит. Кожевниковская эпилепсия. Профилактическая вакцинация. При развитии заболевания – максимально раннее назначение сыворотки реконвалесцентов, нуклеазных препаратов, интерферона.
Задача 47 Больной 45 лет поступил в больницу с жалобами на головную боль. Известно, что около часа назад ударился головой при падении. Отмечалась кратковременная потеря сознания, тошнота, однократная рвота. При поступлении: состояние относительно удовлетворительное. В сознании, контактен, правильно ориентирован в пространстве и времени. Беспокоит головная боль более выраженная в правой половине головы. Правая теменно-височная область болезненная при пальпации и перкуссии. Менингеальных симптомов нет. Со стороны черепных нервов без патологии. Двигательных, чувствительных и координаторных расстройств нет. Больной оставлен под наблюдением в приемном покое. Через несколько часов стали появляться и прогрессировать неврологические симптомы в виде нарушения сознания до уровня оглушения – сопора, легкого расходящегося косоглазия за счет правого глазного яблока, анизокория (за счет расширения правого зрачка), снижения фотореакции. В левых конечностях отмечено снижение мышечной силы до 3,5-4 баллов. При проведении компьютерной томографии выявляется структура высокой плотности в правой теменно-височной области, прилегающая к внутренней костной пластинке (рисунок). Ответ 47 Эпидуральная гематома. Синдром височно-тенториального вклинения. Супратенториальные образования, сопровождающиеся дополнительным объемом: опухоль, кровоизлияние, абсцесс, эхинококкоз. Неотложная консультация нейрохирурга.
Задача 48 Больной 21 года поступил в неврологическое отделение с жалобами на слабость и похудание обеих рук, скованность в ногах при ходьбе, императивные позывы на мочеиспускание. В анамнезе: в течение 1,5 лет беспокоят постепенно нарастающая слабость в обоих верхних конечностях, атрофия мышц плеча, предплечья и кистей. Постепенно присоединилась слабость в ногах (сначала в мышцах бедер, затем в голени), скованность движений при ходьбе. Больной наблюдался в поликлинике по поводу шейной миелопатии. За несколько месяцев до госпитализации периодически стал отмечать императивные позывы на мочеиспускание. В неврологическом статусе – общемозговых и менингеальных симптомов нет. Черепные нервы без особенностей. Обращает внимание диффузная гипотрофия мышц плечевого пояса и верхних конечностей, чуть больше справа, снижение мышечной силы. силы до 2-3 баллов. Сухожильные и периостальные рефлексы с верхних конечностей резко снижены с двух сторон, особенно справа. В нижних конечностях выявляется нижний спастический парапарез со снижением силы в проксимальном отделе до 2-3 баллов и в меньшей степени в мышцах голени до 3 баллов. Коленные и ахиловы рефлексы повышены D S. Проводниковые расстройства чувствительности с уровня С5 с двух сторон. Симптом Бабинского с 2 сторон, клонус стопы справа. При МР-томография шейного отдела позвоночника (рисунок) выявлено увеличение поперечного размера спинного мозга на уровне С2-С6 позвонков за счет структуры с интенсивностью сигнала, близкой к серому веществу. Ответ 48 Интрамедуллярная опухоль шейного отдела спинного мозга, предположительно глиального ряда или эпендимома. Показана консультация нейрохирурга, оперативное удаление опухоли.
Задача 49 Больной 63 лет поступил в неврологическое отделение с жалобами на головную боль, головокружение, нарушение глотания, повторную рвоту, тошноту, слабость в левых конечностях. В анамнезе – страдает гипертонической болезнью с течении 12 лет с максимальным подъемом артериального давления до 190/110 мм. рт. ст., с “рабочими” цифрами 140/80-150/90 мм. рт. ст., периодически принимает гипотензивные препараты. За последние годы отмечает несколько эпизодов головокружения на фоне повышения артериального давления с тошнотой и рвотой, по поводу которых лечился амбулаторно. Сегодня утром после эмоционального напряжения внезапно появилась головная боль, несистемное головокружение, отмечалась многократная рвота, поперхивание при глотании. Был госпитализирован с работы машиной “скорой помощи”, зафиксировано повышение АД до 200/120 мм. рт. ст. При осмотре – состояние больного тяжелое. Больной в сознании, заторможен, отвечает односложно на вопросы – речь дизартрична.. Менингеальных симптомов нет. Глазные щели D<S. Легкий энофтальм справа. Анизокория: зрачки D<S; фотореакция сохранена. Движения глазных яблок в полном объеме, среднеразмашистый горизонтальный нистагм. Гипестезия по внутренней зоне Зельдера справа. В полости рта – при фонации отстает правая половина мышц мягкого неба, отсутствует правый глоточный рефлекс. Дизартрия, дисфония, дисфагия. Язык отклоняется вправо. Анизорефлексия S>D, симптом Бабинского слева. Левосторонняя гемигипестезия, интенционный тремор при выполнении координаторных проб правыми конечностями. Положительны рефлексы орального автоматизма. При ультразвуковой доплерографии магистральных сосудов головы (УЗДГ) выявляется резкое снижение кровотока до 9 см/сек в правой позвоночной артерии (сегмента V3 – у сосцевидного отростка), в проекции устья правой позвоночной артерии (сегментV0-V1) выявляется высокоскоростной стенотический турбулентный поток до 338 см/сек (рисунок). Ответ 49 Ишемический инсульт в бассейне правой позвоночной артерии (задне-нижне-мозжечковой артерии) с развитием синдрома Валленберга-Захарченко. Антикоагулянтные и антиагрегантные препараты, нейропротективная терапия.
Задача 50 Больной 40 лет поступил в отделение в тяжолом состоянии. Со слов родственников сегодня внезапно на фоне эмоционального стресса возникла сильная головная боль, по типу “удара кинжалом”. Отмечалась одновратная рвота, кратковременное психомоторное возбуждение. Сменившееся угнетением сознания. В анамнезе у больного частые приступы головной боли, по поводу чего было произведено МР-томография головного мозга (рисунок 1) и МР-ангиография головного мозга. На МР-ангиоргафии (рисунок 2) была выявлена аневризма основной артерии. При осмотре состояние тяжолое. Уровень сознания – глубокий сопор. Выраженный менингеальный синдром в виде ригидности мышц шеи, симптомов Бехтерева, Кернига с двух сторон. Симптомов поражения черепных нервов, парезов конечностей нет. Отмечается двусторонний симптом Бабинского. Другой очаговой неврологической симптоматики не выявляется. При люмбальной пункции получен густо окращенный кровью ликвор, вытекающий под повышенным давлением. После центрифугирования надосадочная жидкость ксантохромная (анализ церебро-спинальной жидкости прилагается). Анализ ликвора: цвет – красный, прозрачность – мутный, после центрифугирования – цвет – ксантохромный, прозрачность – опалесцирующий, цитоз – эритроциты покрывают все поле зрения, белок – 0.99 мг %. Ответ50 Субарахноидальное кровоизлияние из разорвавшейся аневризмы. Экстренная консультация нейрохирурга. До этой консультации – методы нейрореанимации (поддержание артериального давления, дыхания, коррекция кислотно-щелочного равновесия, уменьшение отека мозга и т.д.), -аминокопроновая кислота внутривенно капельно.
Задача 51 Больной 61 года, поступил в клинику с жалобами на слабость, утомляемость. Со слов родственников в течение последних нескольких месяцев у больного стала снижаться память на текущие события, отмечалось безразличие к происходящему вокруг него. За несколько дней до госпитализации появилась слабость в левых конечностях, выраженность которой колебалась. При осмотре: левосторонний гемипарез с преобладанием нарушения движений в руке, нарушений всех видов чувствительности слева, левосторонняя гомонимная гемианопсия. Больной дезориентирован в месте и времени, выявляются конфабуляции. При осмотре больной не соблюдает дистанцию по отношению к врачу, считает себя здоровым, не видит причин для его пребывания в больнице. При просьбе врача поднять левую руку, сообщает, что “выполнил задание”, при этом однако не совершив никаких движений. Когда врач обращает его внимание на невозможности выполнения, говорит, что “может поднять руку, но сейчас устал”. Грубо нарушено запоминание текущих событий, больной не помнит имя и отчество лечащего врача, коллег по работе, хотя сам оценивает свою память как удовлетворительную. При выполнении произвольных движений не пользуется левыми конечностями. При воспроизведении рисунка (рисунок больного прилагается) не замечает детали, расположенные в левой ее части. Предложенные тексты читает с середины страницы. Не замечает предметы расположенные слева от него. Ответ51 Опухоль правой лобно-теменной области, приводящая к наличию у больного наряду с двигательными, чувствительными и зрительными нарушениями к развитию анозогнозии, игнорирование левой половины пространства, мнестическим нарушениям. Показано назначение дезинтоксикационной, противоотечной терапии и препаратов, улучшающих микроциркуляцию. Необходимо дообследование больного для решения вопроса о возможности оперативного лечения. Наиболее информативны методы нейровизуализации, такие как КТ или МРТ головного мозга, дополнительную информацию может предоставить ЭЭГ.
Задача 52 Больной 41 года после приема алкоголя был обнаружен на улице без сознания. Придя в себя, происшедшие с ним события амнезировал. С того времени беспокоит головная боль, преимущественно по утрам, предпочитал лежать лицом вниз, значительно снизилась память, растерян, не может работать. При поступлении состояние средней тяжести, в сознании, частично дезориентирован во времени, отмечены ригидность затылочных мышц, симптом Кернига.с двух сторон. Перкуссия черепа болезненна, больше справа, скуловой симптом Бехтерева справа, зрачки равномерные, фотореакция сохранена. Сглажена левая носогубная складка, правосторонний гемипарез со снижением силы до 3.5 баллов, гиперкинез в пальцах левой кисти, сухожильные рефлексы оживлены, больше справа, хватательные стопные знаки с двух сторон, нечетко выполняет координаторные пробы левыми конечностями. На рентгенографии черепа костнодеструктивных изменений не определяется. Глазное дно: диски зрительных нервов умеренно отечны, границы стушеваны единичные штрихообразные геморрагии, вены заметно расширены, полнокровны. На МР-томографии (T1-взвешенные изображения), выполненной через 12 дней после травмы отмечается образование с высокой интенсивностью сигнала, прилегающее к коре обеих полушарий (рисунок). Ответ52 Двухсторонняя субдуральная травматическая гематома. Показана экстренная консультация нейрохирурга.
Задача 53 Больная 28 лет. В анамнезе – хронический тонзиллит. В течение шести лет имеются ювенильные маточные кровотечения. В течение последних двух лет после психотравмы появились приступы, которые начинались в ночное время с сердцебиения, ощущения “замирания” сердца, гипергидроза, продолжались 5-6 часов и заканчивались повторной рвотой, дефекацией и частым мочеиспусканием. Больная стала раздражительной, нарушился сон, возникли сенестопатии, появились неприятные ощущения, возникающее в эпигастральной области и распространяющееся “по грудной клетке в обе руки”. При поступлении: больная астенического сложения, оволосение по мужскому типу, гипертрихоз. АД – 115/80 мм рт. ст., пульс – 82 уд. в мин. Неврологический статус: общемозговых и менингеальных симптомов нет, легкая сглаженность правой носогубной складки, выраженный тремор век и пальцев вытянутых рук, больше справа, сухожильные рефлексы оживлены с двух сторон, патологических стопных знаков нет. Анализы крови и мочи в пределах нормы. Сахарная кривая с нагрузкой: 3,7 – 4,8 – 3,7 – 3,3 – 4,1 ммоль/л. Заключение гинеколога: дисфункция яичников, бесплодие. На ЭЭГ (рисунок): альфа-ритм регистрируется в задних отделах мозга, зональные различия сохранены, регистрируются единичные острые волны, билатерально синхронные. При гипервентиляции увеличивается количество острых волн, больше выраженных в левой лобно-височной области. Ответ53 Синдромы височной эпилепсии и гипоталамической недостаточности у больной с вегетативной дисфункцией и пароксизмами по ваго-инсулярному типу. Недостаточнсоть гипоталамуса проявляется также психопатологическим синдромом, синдромом, нарушениями сна, нейроэндокринным синдромом. Лечение – комбинирование небольших доз противоэпилептических препаратов (карбомазепин), трицеклических (амитриптиллин) или серотонинергических (прозак, золофт) антидепрессантов, вегетотропных и метаболических препаратов (беллоид, беллатаминал, аминокислоты, поливитамины). Для исключение дегенеративного процесса информативно компьютерное томографическое исследование.
Задача 54 Больной 49 лет. С 22-летнего возраста отметил пошатывание при ходьбе, дрожание конечностей, которое усиливается при движениях. Затем присоединились нарушения координации движения с двух сторон, чуть больше слева. Эти нарушения постепенно нарастали, дрожание рук стало затруднять произвольные движения. Появился тремор головы по типу “нет-нет”, речь стала отрывистой, смазанной. Дрожание рук приобрело постоянный характер, появилось дрожание стоп. Нарушения координации и походки также наблюдались у сестры больного, но выраженные в меньшей степени. При осмотре: в сознании, ориентирован в месте и времени, адекватен, но память снижена, имеются элементы эйфории. Телосложения астенического. В неврологическом статусе: отчетливый средне-размашистый горизонтальный нистагм, усиливающийся в крайних отведениях глазных яблок. Дизартрия, скандированная речь. Парезов и нарушений поверхностной или глубокой чувствительности не выявлено. Выраженные нарушения координации в виде статической и динамической атаксии – интенционное дрожание и мимопопадание в координаторных пробах, пошатывание в позе Ромберга во все стороны, асинергии, постоянное дрожание головы, конечностей, усиливающееся при волнении и при попытках произвольного движения. При простом осмотре и особенно при офтальмологическом обследовании с использование щелевой лампы выявляется коричневое кольцо по краю радужки с двух сторон. В анализе крови повышено содержание меди и снижено содержание церрулоплазмина (анализ прилагается). Медь выявлена и в анализе мочи (прилагается). Анализ крови: содержание церуплазмина: 19 мг % (N=27± 1.44 мг%) Анализ мочи: суточная экскреция меди 150 мкг (N=90 – 130 мкг/сутки). Ответ54 Гепато-церебральная дистрофия (болезнь Вильсона-Коновалова). В данном случае преобладают мозжечковые нарушения (мозжечковая форма). Появление коричневого кольца по краю радужной оболочки (кольцо Кайзера-Флейшнера) связано с отложением меди. У больного также могут выявляться нарушения функции печени. Лечение препаратами, связывающими медь – D-пенициламин, унитиол.
Задача 55 Больной 65 лет, левша. Болен в течение 6 месяцев, когда на фоне нарастающих головных болей с тошнотой и рвотой по утрам внезапно появились нарушения речи и правосторонний гемипарез. В последующем у больного стали прогрессировать психические нарушения, усилилась головная боль, рвота, светобоязнь. Отмечена икота, стал неадекватным, не узнавал родственников, совершал немотивированные поступки. Накануне поступления внезапно появились нарушения речи и правосторонний гемипарез. В течение многих лет курит по 30-40 сигарет в день, давно страдает хроническим бронхитом. В неврологическом статусе: состояние тяжелое, дезориентирован в пространстве и времени. Отмечается умеренная ригидность мышц шеи, симптом Кернига с двух сторон. Со стороны черепных нервов – центральный парез лицевого и подъязычного нервов справа, правосторонний гемипарез до одного балла в руке и 2-3 баллов в ноге. Выявить чувствительные и координаторные расстройства сложно из-за тяжести состояния. При осмотре глазного дно отмечен двусторонний отек дисков зрительных нервов, вены расширены. На МР-томографии в режиме Т2 в правом полушарии определяется структура высокой интенсивности сигнала, активно накапливающая контрастное вещество по периферии очага (рисунок). Больному проведена биопсия одного из очагов. Гистологическое заключение: метастаз полиморфноклеточного низкодифференцированного рака, имеется некоторое сходство с анапластическим раком легкого. Ответ55 Метастаз полиморфоклеточного низкодифференцированного рака легкого в головной мозг, инсультообразное течение. Реактивное воспаление вокруг очага метастаза. Дополнительные исследования – анализ ликвора может выявить повышение содержания белка, при Эхо-ЭГ может быть выявлено смещение срединных структур мозга справа налево Лечебная тактика – консультация нейрохирурга для уточнения возможности оперативного лечения, обсуждение вопроса о целесообразности рентгено- и химиотерапии. Методы нейрореанимации и симптоматическая терапия рака легкого с отдаленными метастазами, кортикостероиды для снятия отека мозга и уменьшения реактивного воспаления.
Задача 56 Больной 73 лет. В анамнезе частые радикулиты. В течение 2-х последних месяцев постепенно стала нарастать слабость в ногах, затем появились затруднения при мочеиспускании, дважды имели место задержки мочи. К врачу не обращался, лечился самостоятельно, принимал диклофенак. Лечение без эффекта. В день обращения, проснувшись утром не смог встать из-за выраженной слабости в ногах. Госпитализирован в неврологическое отделение стационара по “скорой помощи”. При осмотре в неврологическом статусе у больного общемозговых и менингеальных симтомов нет. Со стороны ЧМН патологии не выявлено. Очаговая неврологическая симптоматика представлена нижним вялым парапарезом со сниженным мышечным тонусом. Коленные и ахилловы рефлексы низкие, без четкой разницы сторон. Симптом Бабинского с двух сторон. Гипестезия с уровня Th2-Th3, в ногах – анестезия. Со стороны функций тазовых органов отмечается стойкая задержка мочеиспускания. В отделении был установлен уретральный катетер. При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки у больного выявляется выпот в плевральной полости, VII ребро слева по средней подмышечной линии с участком вздутия и деструкцией кортикальной пластинки, аналогичные изменения меньшей степени по передней подмышечной линии в области III ребра справа. Ответ56 У больного имеет место синдром поражения спинного мозга на грудном уровне предположительно опухолью или метастазом, метастатическое поражение ребер, плевры. Для уточнения полного диагноза необходимо выполнить КТ органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, почек и малого таза. На прилагаемых изображениях (КТ органов грудной клетки и МРТ грудного отдела позвоночника) выявлены множественное метастатическое поражение обоих легких, плевры, VII ребра слева, III ребра справа, нижнего шейного и грудного отделов позвоночника на уровне C7-Th4 из первичного очага неустановленной локализации. Учитывая стадию заболевания показано симптоматическое лечение по месту жительства.
Задача 57 Больной 44 лет, каменщик. До настоящего заболевания был практически здоров. Заболел остро на работе, когда в конце рабочего дня внезапно развилось головокружение несистемного характера, появились затруднения при фиксации взгляда, субъективное чувство онемения в левых конечностях. Госпитализирован “скорой помощью”. При осмотре общемозговой и менингеальной симптоматики нет. Со стороны черепно-мозговых нервов отмечается парез взора вверх и вниз, слабость конвергенции, частичный птоз верхних век. Горизонтальный мелкоразмашистый нистагм при взгляде в стороны, больше при взгляде вправо с четким ротаторным компонентом. Легкий парез VII и XII нервов слева по центральному типу. Снижен глоточный рефлекс слева. В пробах Барре труднее удерживает левые конечности. Мышечный тонус в левых конечностях несколько снижен. Анизорефлексия S<D. Симптом Бабинского слева, справа отсутствует подошвенный рефлекс. Грубо выраженные симптом Маринеску-Радовича, больше слева. Координаторные пробы левыми конечностями выполняет с легким мимопопаданием. Левосторонняя гемигипалгезия. АД 120/80 мм. рт. ст. На МРТ головного мозга (рисунок) в аксиальной и сагиттальной проекции в режимах Т1 и Т2 в верхних отделах крыши среднего мозга определяется очаг гиперинтенсивного МР-сигнала. При проведении МР-ангиографии патологических изменений в пробеге интракраниальных артерий мозга не выявлено. Ответ57 Синдром Парино. Клинически следовало проводить дифференциальный диагноз между ишемическим и геморрагическим характером инсульта, аневризмой ствола головного мозга, инсультоподобным течением опухоли задней черепной ямки, дебютом демиелинизирующего заболевания. МРТ головного мозга выявила очаг кровоизлияния в верхних отдела среднего мозга. Больному следует проводить лечение дициноном в/в капельно (курс 5 дней), назначить сосудистую, метаболическую терапию (циннаризин 1 т. x 3 раза в день в течение 2-х месяцев, курсы церебролизина в/в капельно 1 раз в 6 месяцев). Дезагреганты противопоказаны. Целесообразно контрольное МРТ-исследование через 1 месяц.
Задача 58 Больной 64 лет, 6 лет страдает инфекционно-аллергической бронхиальной астмой, гормонозависимой формой, в течение последних 2-х лет принимал преднизолон по 1 таблетке (5 мг) 3 раза в сутки, беротек в ингаляциях. Болен около 3-х месяцев, предъявляет жалобы интенсивные на боли по ходу позвоночника в грудном отделе, восходящего характера с иррадиацией в область шеи. За время болезни дважды имели место эпизоды резких, интенсивных болей в шее при неловких движениях, постепенно купировавшихся самостоятельно. Направлен на госпитализацию невропатологом из поликлиники с диагнозом “Распространенный остеохондроз грудного отдела позвоночника, вторичный корешковый синдром” для обследования и лечения. При обследовании в стационаре парезов конечностей не выявлено. Мышечный тонус в конечностях не изменен. В нижней пробе Барре ноги с трудом удерживает из-за выраженного болевого синдрома. Коленные, ахилловы рефлексы низкие. Патологических стопных знаков нет. Координация, чувствительность не нарушены. Симптомы натяжения отрицательны. Тазовых нарушений нет. При рентгенографии грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника выявлено выпрямление физиологического кифоза, распространенный остеопороз тел всех позвонков. Тело восьмого грудного позвонка снижено по высоте с небольшой клиновидной деформацией и вдавлением верхней площадки. Тела Th8 и L1 позвонков деформированы по типу так называемых “рыбьих” позвонков, двояковогнуты сверху и снизу, межпозвоночные пространства широкие. Проведенная МРТ грудного отдела позвоночника (рисунок) подтверждает результаты рентгенологического обследования и другой патологии не выявила. На МРТ также отмечаются явления выраженного остеопороза на фоне распространенного остеохондроза грудного отдела позвоночника. Проведенная денситометрия выявляет снижение содержания кальция в грудном отделе позвоночника на 30%, в бедренных костях на 30-45% по сравнению с возрастной нормой. Содержание свободного Ca в крови 1,03 ммоль/л (N=1,15-1,27 ммоль/л). Ответ58 Дисгормональная спондилопатия. Остеопенический синдром обусловленный длительным приемом глюкокортикойдов. Распространенный остеопороз позвоночника, осложненный компрессионным переломом тела Th8 позвонка. Распространенный остеохондроз грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника. Показан перевод в терапевтическое отделение для коррекции терапии бронхиальной астмы, лечение остеопороза позвоночника под наблюдением эндокринолога кальций-содержащими препаратами, ношение полужесткого съемного корсета.
Задача 59 Больной 22 лет, студент. Поступил с жалобами на ощущение похолодания стоп, похудание ног, больше голеней, на что обратил внимание в последний год. При осмотре обращает на себя внимание необычная походка больного. Больной ходит высоко поднимая ноги, впечатление немного “свисающих” при ходьбе стоп, так называемый “степпаж”. Также обращает на себя внимание при осмотре необычная форма стоп, стопы резко экскавированы, с высоким сводом, напоминают так называемые “фридрейховские стопы” (рисунки 1 и 2). Объективно выявляется легкая слабость тыльных разгибателей стоп, гипотрофия межкостных мышц, мышц-разгибателей и абдукторов стоп, некоторая симметричная гипотрофия мышц голеней. Мышечный тонус в ногах несколько снижен. Выявляется дистальная гипестезия поверхностной чувствительности на ногах, симметрично с двух сторон до уровня средней трети голеней. Ответ59 У больного имеет место невральная амиотрофия Шарко-Мари-Тута, наследуемая по по аутосомно-доминантному типу с неполной пенетрантностью. Заболевание следует дифференцировать с первичными миопатиями, с инфекционными полиневритами и атаксией Фридрейха. Для подтверждения диагноза необходимо проведение электронейромиографии, на которой будет выявлено так называемое “биоэлектрическое молчание” (IV тип ЭМГ).
Задача 60 Больной 34 лет, гражданин Вьетнама. За 2 недели до поступления больного беспокоили катаральные явления в виде кашля, болей в горле, умеренная головная боль диффузная и по типу гемикрании больше слева. Принимал перорально ампициллин. На кануне поступления утром на фоне головной боли появилась слабость в правой руке, заметил, что изменился подчерк. На следующий день слабость в руке наросла, присоединилась слабость в правой ноге, вечером того же дня присоединились нарушения речи (не говорил, но понимал окружающих). Госпитализирован “скорой помощью” с направительным диагнозом ОНМК. При осмотре состояние тяжелое, больной в сознании, но вял, сонлив. Контакт с больным затруднен из-за нарушения речи т.к. языкового барьера нет. Общая гиперестезия. Легкая ригидность затылочных мышц. Скуловой симптом Бехтерева с двух сторон, больше слева. Болевая гримаса при перкуссии по скуловой дуге и виску слева. Со стороны ЧМН выявляется полуптоз, больше слева, легкое расходящееся косоглазие по вертикали (OD , OS – симптом Гертвига-Мажанди), недоведение глазных яблок в стороны. Легкая сглаженность правой носогубной складки. Правосторонний гемипарез с тенденцией повышения мышечного тонуса по спастическому типу. Мышечная сила в правых конечностях до 2,5 Б в руке и 3 Б в ноге. Анизорефлексия D>S Симптом Бабинского справа. Клонусы стоп D>S. Рефлексы орального автоматизма. Сопровождающие больного родственники и друзья сообщают, что родную речь больной понимает полностью. Собственная речевая продукция отсутствует. Произведенная МР-томография в Т2-режиме (рисунок) выявляет группу множественных мелких, округлых очагов повышенного МР-сигнала с признаками перифокального отека и компрессионного воздействия на желудочковую систему локализующихся в белом веществе лучистого венца, больше слева. Анализ ликвора прилагается. Ответ60 Лейкоэнцефалит неизвестной этиологии. Следует провести иммунологические тесты крови и ликвора направленные на поиск антител к нейротропным вирусам и бактериям (вирусу кори, краснухи, боррелиям и др.), тесты на ВИЧ, сифилис. Лечение больного должно включать активную в/в капельную дезинтоксикационную, противоотечную, антибактериальную, гормональную, витаминотерапию.
Задача 61 Больной 62 лет, пенсионер. Сосудистый анамнез не отягощен. Заболел около двух недель назад, когда появились головные боли, умеренной интенсивности, больше в правой половине головы Головные боли больше беспокоят утром, после сна. Три дня назад появилась слабость в левой ноге. Госпитализирован в неврологическое отделение бригадой скорой медицинской помощи с направительным диагнозом “острое нарушение мозгового кровообращения”. При осмотре больной в ясном сознании, контактен, критичен. Жалуется но головные боли, вышеописанного характера, слабость в левой ноге, ощущение онемения в ней. В неврологическом статусе менингеальных симптомов нет. Со стороны ЧМН выявляется легкая сглаженность левой носогубной складки. В нижней пробе Барре выявляется левосторонний монопарез в ноге до 4-х баллов. Анизорефлексия S>D, симптом Бабинского с двух сторон. Координаторных, чувствительных расстройств не выявляется. На МРТ головного мозга (рисунок) в режиме Т2 выявляется образование, характеризующееся гиперинтенсивным МР-сигналом, диаметром около 1,5 см., локализованное в области средней трети сагиттального шва справа, расположенное субконвекситально. Ответ61 Опухоль головного мозга, вероятнее всего менингеома средней трети фалькса справа. Обязательна консультация нейрохирурга, плановый перевод в нейрохирургический стационар, оперативное лечение. Прогноз благоприятный учитывая небольшие размеры и гистологическую характеристику опухоли.
Задача 62 Больной 40 лет, работает чертежником. Обратился с жалобами на боли в прекардиальной области и в области грудины с иррадиацией в левую руку, онемение по ульнарному краю левой руки. Указанные жалобы появились около двух недель назад, носят постоянный характер, не зависят от уровня физической нагрузки, не купируются нитратами. Из анамнеза известно, что больной неоднократно лечился в неврологических стационарах по поводу распространенного остеохондроза позвоночника, пояснично-крестцового радикулита. Был обследован рентгенологически 2 года назад, в период предыдущей госпитализации. Тогда был выявлен остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, ретролистез L2 позвонка. При лечении была достигнута стойкая ремиссия заболевания, болевой синдром купирован, после выписки продолжал работать. При настоящем осмотре выявляется синдром Горнера слева. Парезов конечностей нет. Легкая гипотрофия мышц левого плеча. Сухожильные и периостальные рефлексы на руках несколько снижены D>S, коленные, ахилловы рефлексы живые, равномерные. Координаторных нарушений нет. Выявляется снижение поверхностной чувствительности по локтевому краю левой кисти. Для уточнения диагноза больному была произведена МРТ шейного отдела позвоночника (рисунок). Ответ62 Распространенный остеохондроз позвоночника, цервикальная миелопатия. Больному показана витаминотерапия (B1, B6), противовоспалительная терапия НПВС, физиотерапия, лечебный массаж.
