Принудительное  лечение больных алкоголизмом  и наркомании

 Принудительное  лечение больных алкоголизмом  и наркомании.

 Освидетельствование наркологических больных с целью назначения принудительного лечения отнесено к судебно-наркологической экспертизе. Указанный вид экспертизы включает в себя еще и решение вопроса об ограничении де­еспособности лиц, злоупотребляющих алкоголем или наркотиками.

Современное законодательство и принудительное лечение наркологических больных в Российской Федерации

 Принятые в последнее десятилетие в Российской Федерации законо­дательные акты внесли заметные изменения в правовую базу, регламен­тирующую назначение принудительных мер медицинского характера, осу­ществляемых в отношении больных алкоголизмом и наркоманиями. Ранее принудительное лечение при наркологических заболеваниях назначалось: 1) лицам, не являющимся правонарушителями, но уклоняющимся от доб­ровольного лечения; 2) лицам, совершившим преступление, в отношении которых принудительное лечение применяется наряду с исполнением уго-ловного наказания (в соответствии с бывшей статьей 62 УК РФ). (Временная инструкция о производстве судебно-наркологической эксперти­зы. -М.: Минздрав СССР, -1988. -19с). В 1993 г. принудительные меры, предпринимаемые в отношении первой категории лиц, были законодательно отменены, а лечебно-трудовые профилактории (ЛТП) системы МВД, осуществлявшие эти меры, – ликвидированы.

Что же касается принудительного лечения наркологических больных, совершивших преступление, то данная мера сохраняется до настояще­го времени. С ликвидацией ЛТП ее роль даже возросла. На тех мелких правонарушителей, которые ранее направлялись в упрощенном поряд­ке в ЛТП, теперь стали заводиться уголовные дела с последующим на­значением принудительной меры, соединенной с исполнением наказа­ния. В результате этого число совершивших преступление наркологи­ческих больных, которым была проведена экспертиза в связи с назна­чением принудительного лечения, с 1993 по 2000 год возросло со 150 до 216 тысяч, т.е. примерно в полтора раза.

В соответствии с новым, вступившим в действие 01.01.97 Уголовным кодексом Российской Федерации, порядок назначения при психичес­ких и наркологических заболеваниях принудительных мер медицинско­го характера заметно изменен. Если раньше статья 62 УК РСФСР, регла­ментировавшая принудительное лечение больных алкоголизмом и нар­команиями, была изолирована от статей Кодекса, посвященных анало­гичным действиям в отношении психически больных, то в новом УК РФ принудительные меры в отношении обеих категорий больных рассмат­риваются как единый комплекс мероприятий. Об указанных мерах гово­рится в одних и тех же статьях нового Уголовного кодекса (97-104).

В результате принятия нового Уголовного кодекса на принудитель­ное лечение больных алкоголизмом и наркоманиями распространились те регламентирующие положения, которые раньше касались лишь пси­хически больных.

Рисунок 1 иллюстрирует характер взаимоотношений между статья­ми, касающимися назначения принудительных мер больным с нарколо­гическими и психическими заболеваниями.

Как видно из рисунка, в части 1 статьи 97 УК РФ изложены основания для назначения принудительных мер медицинского характера совершив­шим общественно-опасные деяния (ООД) подэкспертным с различны­ми видами психической патологии. К числу лиц, в отношении которых могут быть применены такого рода принудительные меры, кроме стра­дающих собственно психическими расстройствами различного харак­тера (пункты а, б и в), отнесены лица, нуждающиеся в лечении от алко­голизма и наркомании (пункт г).

1. В случаях, предусмотренных ч. 2 ст. 99 настоящего кодекса, прину­дительные меры медицинского характера исполняются по месту отбы­вания лишения свободы, а в отношении осужденных к иным видам нака­зания – в учреждениях органов здравоохранения, оказывающих амбу­латорную психиатрическую помощь.

Следует отметить, что следователь (суд) часто ставит перед эксперта­ми вопросы, касающиеся как вменяемости испытуемого, так и необходи-

Ст.104. Принудительные меры медицинского характера, соединенные с исполнением наказания

Рис. 1. Место принудительных мер наркологического характера

в общей системе принудительных мер, предусмотренных УК РФ

в отношении психически больных

мости назначения ему принудительного лечения в связи с наркологичес­ким заболеванием. Если при освидетельствовании такого лица эксперты придут к выводу, что испытуемого следует считать невменяемым в отно­шении совершенного деяния (пункта части 1 статьи 97), то принудитель­ная мера медицинского характера в связи с наркологическим заболева­нием (пункт г части 1 той же статьи) ему назначена быть не может. Это особенно часто бывает при совершении наркологическими больными общественно-опасных деяний в состоянии алкогольных психозов. В со­ответствии с формулировками ст.97 и последующих в данном разделе УК РФ статей сам принцип применения принудительных мер, предусмотрен­ных пунктами а и г данной статьи, различен. В первом случае больные признаются невменяемыми по отношению к совершенному деянию и ос­вобождаются от наказания. Принудительное лечение они проходят в уч­реждениях здравоохранения. Во втором же случае подэкспертные при­знаются вменяемыми и подвергаются пенитенциарным мерам, а их ле­чение проводится в исправительных учреждениях (за исключением не­многочисленных осужденных с наркологическими заболеваниями, нака­зание которых не связано с лишением свободы).

В последнем случае осужденные, по отношению к которым применен п.2 ст.97 УК, проходят амбулаторное лечение в учреждениях здравоохра­нения. В этих же учреждениях аналогичному лечебному воздействию подвергаются и невменяемые больные в тех случаях, когда назначенная им принудительная мера ограничивается амбулаторным лечением. Но при этом принудительное лечение двух указанных категорий больных, явля­ясь и в том и в другом случаях амбулаторным, регламентируется разны­ми частями – 1 и 2 – статьи 99 УК РФ. Это создает принципиальные раз­личия в подходе к организации терапевтических мероприятий в отноше­нии вменяемых и невменяемых лиц. Например, амбулаторная принуди­тельная мера в отношении первых может быть изменена судом на стаци­онарную и наоборот, тогда как в отношении вторых данная трансформа­ция Кодексом не предусмотрена. Все указанные соображения делают одновременное применение пунктов а и г статьи 97 УК невозможным.

При проведении экспертизы возможна и другая дилемма, когда у ис­пытуемого обнаруживается сочетание, с одной стороны, психических расстройств ненаркологической природы, не исключающих вменяемо­сти (статья 22 УК, пункт в части 1 статьи 97 Кодекса), а, с другой – про­явлений алкоголизма или наркомании (пункт г части 1 указанной статьи УК). Это, например, бывает в тех случаях, когда зависимость от ПАВ раз­вивается у лица с психопатией (расстройством личности) или с органи­ческим психическим расстройством. При этом возможно использова­ние либо только одного основания для назначения принудительного лечения из двух перечисленных, либо их обоих. При возникновении дан­ной дилеммы необходимо учитывать, что в Уголовном кодексе РФ от­сутствуют какие-либо положения, исключающие одновременное приме­нение пунктов в и г части 1 статьи 97 УК.

Часть 1 статьи 104 УК РФ содержит еще одно регламентирующее по­ложение, касающееся условий проведения принудительного лечения совершивших преступление больных алкоголизмом и наркоманиями. Те лица, наказание которых связано с лишением свободы, должны подвер­гаться терапевтическим мероприятиям в исправительных учреждени­ях. Если же наказание не связано с лишением свободы, лечение прово­дится в учреждениях органов здравоохранения.

В соответствии со сложившейся в последние годы в России практи­кой подавляющее число наркологических больных, которым назначена принудительная мера (свыше 90%), проходят лечение в медицинских частях исправительных учреждений. И лишь небольшая часть из них (ме­нее 10%) получают лечение в учреждениях здравоохранения, а именно в наркологических диспансерах (последние относятся к разновидности психиатрических учреждений).

Подзаконные нормативные акты, регулирующие принудительное лечение при наркологических заболеваниях

Назначение принудительного лечения наркологическим больным регули­руется в первую очередь Уголовным и Гражданским кодексами, а также УПК и ГПК. Среди подзаконных актов главным является Постановление Пленума Верховного Суда РФ “О судебной практике по применению к осужденным алкоголикам и наркоманам принудительных мер медицинского характера” от 20.12.73 № 10 (с изменениями и дополнениями, внесенными Постанов­лениями Пленума Верховного Суда РФ № 10 от 24.12.85 и № 11 от 21.12.93).

Основой для назначения наркологическим больным принудительных мер медицинского характера являются две инструкции: 1. “Инструкция о порядке освидетельствования лиц, привлеченных к уголовной ответ­ственности на предмет применения к ним принудительных мер меди­цинского характера, предусмотренных статьей 62 УК РСФСР и соответ­ствующими статьями УК других союзных республик” (- М.: Минздрав СССР, -1981. -7 с.) и 2. “Перечень заболеваний, препятствующих на­значению принудительного лечения больным хроническим алкоголиз­мом или наркоманией, осуществляемого в соответствии со статьей 62 УК РСФСР и соответствующими статьями УК других союзных республик” (- М.: Минздрав СССР, -1981. -10 с.).

Существует еще инструкция “Основные положения о работе специ­альных медицинских комиссий для проведения наркологических экспер­тиз” (- М., Минздрав СССР, -1985. -12с.), в которой были введены не­которые положения, касающиеся проведения экспертиз указанного ха­рактера. Но наиболее полным документом, который вобрал в себя все принятые ранее положения, является “Временная инструкция о произ­водстве судебно-наркологической экспертизы” 1988 года, о которой ранее уже говорилось в тексте данной главы. Инструкция 1988 года уза­конила процедуру судебно-наркологической экспертизы, так как была согласована с Верховным Судом СССР, Прокуратурой СССР, Министер­ством внутренних дел СССР и Министерством юстиции СССР.

Несколько инструкций касаются регламентации проведения принудитель­ного лечения наркологических больных в учреждениях Минздрава РФ. Это, во-первых, “Инструкция о порядке диспансерного учета больных хроничес­ким алкоголизмом, наркоманиями, токсикоманиями и профилактического наблюдения лиц, злоупотребляющих алкоголем, замеченных в немедицин­ском потреблении наркотических и других одурманивающих средств без клинических проявлений заболевания” (-М., Минздрав СССР, -1988. -25 с.). Процедура продления или прекращения принудительного лечения нарко­логических (как и психических), больных, регламентируется известными для судебных психиатров методическими указаниями “Порядок заполнения ме­дицинской документации по судебной психиатрии” (-М., Минздрав СССР, -1981. -17 с.), а также методическим письмом “О порядке применения при­нудительных и иных мер медицинского характера в отношении лиц с тяже­лыми психическими расстройствами, общественно опасные деяния” (-М., Минздрав РФ, ГНЦСиСП им. В.П.Сербского, -1999. -5с.).

Наконец, в пособии для врачей “Принудительные меры медицинско­го характера, соединенные с исполнением наказания, при алкоголизме и наркоманиях” (-М., Минздрав РФ, ГНЦСиСП им. В.П.Сербского, -1999. -20 с.) даются разъяснения и комментарии по поводу того, как в работе врачей должны учитываться изменения, произошедшие в связи с вве­дением 01.01.97 нового Уголовного кодекса РФ.

Для врачей мест лишения свободы были опубликованы: 1. Методи­ческое письмо “Проведение принудительного лечения больным алко­голизмом и наркоманиями в условиях исправительных учреждений си­стемы ГУИН Министерства юстиции Российской Федерации” (-М., Мин­здрав РФ, ГНЦ СиСП им. В.П.Сербского, Минюст РФ, ГУИН, Мед. уп­равление, -2000. -20 с.); 2. “Инструкция по организации принудитель­ного амбулаторного лечения от алкоголизма или наркомании осужден­ных, отбывающих наказание в учреждениях уголовно-исправительной системы Минюста РФ” (-М., Минюст РФ, -2001. -4 с.).

Процедура назначения больным алкоголизмом и наркоманиями принудительных мер медицинского характера

В соответствии с упоминавшимся Постановлением Пленума Верхов­ного Суда России, а также инструкцией Минздрава СССР 1981 г. меди­цинское заключение о необходимости принудительных мер медицинс­кого характера в отношении наркологических больных должно включать в себя ответы на следующие вопросы:

1) является ли лицо хроническим алкоголиком или наркоманом;

2) нуждается ли оно в принудительном лечении;

3) имеются ли противопоказания к нему.

Введенная в действие 1.01.99 МКБ-10 изменила ключевые термины, используемые при диагностике наркологических заболеваний.

Старые термины не могут быть просто проигнорированы после при­нятия новой классификации, так как вошли в тексты ряда законов и под­законных нормативных актов. В первую очередь это относится к Уголовному Кодексу РФ.

В статье 23 УК, в которой говорится о том, что совершение преступ­ления в состоянии опьянения не освобождает от уголовной ответствен­ности, используются термины “алкоголь”, “наркотическое средство” и “одурманивающее вещество”. В статьях 228-233 УК упоминаются на­звания “наркотическое средство” и “психотропное вещество”, за дей­ствия с которыми устанавливается уголовная ответственность. В ста­тье 73 говорится об обязательном лечении условно осужденных, стра­дающих наркологическими заболеваниями трех видов: алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями. Наконец, в статьях 97 и 99 УК, кото­рые нас в данном случае интересуют больше всего, используются толь­ко два их этих трех названий: алкоголизм и наркомания.

Таким образом, при назначении принудительного лечения использу­ются термины “алкоголь” и возникающее при злоупотреблении им нар­кологическое заболевание “алкоголизм”, а также “наркотическое сред­ство”, прием которого приводит к наркомании. Поскольку в статьях 97 и 99 Кодекса об одурманивающих и токсических веществах, а также о ток­сикомании, возникающей при злоупотреблении ими, не говорится, дан­ные термины в медицинском заключении фигурировать не должны. То же относится к новым терминам, принятым в МКБ-10: “психоактивное вещество” и “зависимость от психоактивного вещества”. Следует отме-

тить, что в адаптированном для использования в России варианте клас­сификации допускается применение как новых, так и старых терминов. В соответствии с данным вариантом МКБ-10 диагноз наркологичес­кого заболевания (зависимости от психоактивного вещества) может быть установлен при обнаружении следующих клинических или соци­ально-психологических критериев:

а) сильное желание принять психоактивное вещество;

б) сниженная способность контролировать его прием;

в) состояние отмены (абстинентный синдром);

г) повышение толерантности к веществу;

д) “поглощенность” больного употреблением вещества;

е) продолжение употребления вопреки вызываемым им вредным по­следствиям.

Наркологическое заболевание (его начальная стадия) диагностиру­ется в том случае, когда наличествуют критерии, обозначенные буква­ми а, б, г, е. При этом не является обязательным обнаружение всех этих четырех признаков. Достаточно, чтобы имели место только два из них. Поскольку в классификации нет уточнения в отношении того, какие кон­кретно два признака из четырех являются достаточными для диагнос­тики наркологического заболевания, то, по-видимому, могут быть ис­пользованы любые два из них.

Если на первый вопрос из указанного выше перечня о наличии нарко­логического заболевания дается отрицательный ответ, то необходи­мость в рекомендации принудительной меры медицинского характера, естественно, отпадает. Но если устанавливается диагноз алкоголизма или наркомании, тогда должен следовать ответ на второй вопрос о том, нуждается или нет подэкспертный в принудительном лечении.

Часть 2 статьи 97 УК РФ служит при наркологических, как и при любых психических заболеваниях основой для решения вопроса о необходи­мости принудительных мер медицинского характера. Напоминаем со­держание части 2 статьи 97: “Принудительные меры медицинского ха­рактера назначаются только в тех случаях, когда психические расстрой­ства связаны с возможностью причинения этими лицами иного суще­ственного вреда либо с опасностью для себя или других лиц”.

В соответствии с данной формулировкой принудительное лечение наркологическому, как и любому психическому больному может назна­чаться только при наличии первого и важнейшего условия: исходящей от данного лица социальной опасности. При этом речь идет не о той опасности, которая исходит от него просто как от антисоциальной лич­ности, а об опасности, связанной именно с психическими расстройства­ми. В данном случае имеются в виду психические расстройства, обус­ловленные алкоголизмом или наркоманиями.

При наркологических заболеваниях социальная опасность обычно возникает при перенесении больными следующих состояний:

1. Острая интоксикация или абстинентный синдром с возбудимыми, дисфорическими, истерическими, аффективными, транзиторными бре­довыми, рудиментарными галлюцинаторными или преходящими интеллектуально-мнестическими нарушениями;
2. Обусловленные наркологическим заболеванием глубокие и стой­кие изменения личности (аффективная неустойчивость, психопатоподобные проявления, морально-этическое и интеллектуально-мнестичес-кое снижение, выраженная некритичность к своему заболеванию и со­стоянию в целом);
3. Резко выраженные обострения патологического влечения к психо­активным веществам в периоды воздержания от них.

Среди приведенных в таблице состояний нет наиболее тяжелых ви­дов психических расстройств, возникающих при алкоголизме и нарко­маниях: психотических состояний и деменции. Это связано с тем, что при совершении ООД лицами, у которых выявляются указанные состо­яния, они обычно признаются невменяемыми. А назначение принуди­тельной меры медицинского характера подэкспертным, признанным невменяемыми, исключает, как уже говорилось ранее, назначение им принудительного лечения еще и как наркологическим больным.

Существует связь между особенностями состояния наркологических больных и характером совершаемых ими общественно-опасных деяний. Для острой интоксикации наиболее характерными являются агрессив­ные действия с причинением вреда здоровью потерпевших (вплоть до убийств), нанесием и, им оскорений, совершением актов хулиганства и сексуального насилия. Агрессивные действия могут при наркологи­ческих заболеваниях иметь связь и с другими видами психических рас­стройств. Например, такого рода ООД иногда совершаются больными в дисфорических состояниях, обусловленных абстинентным синдромом или выраженными изменениями личности. Однако при этих состояниях агрессивные действия совершаются все же реже, чем при острой ин­токсикации психоактивными веществами.

К другому виду ООД, часто совершаемых наркологическими больны­ми, относятся преступления против собственности (кражи чужого иму­щества, грабежи, разбой, акты вымогательства). Имущественные право­нарушения чаще всего связаны с резко выраженным обострением пато­логического влечения к психоактивным веществам. Стремление добыть их любой ценой особенно характерно для больных с опийными наркома­ниями, переносящих абстинентный синдром. При зависимости отопиоидов интенсивное влечение возникает иногда даже вне абстинентного синдрома в периоды воздержания от психоактивного вещества. В МКБ-10 таким состояниям, которые называются резидуальными или отсрочен­ными, отведена специальная рубрика. Неожиданная интенсификация вле­чения возможна, в частности, в рамках состояния типа “флэшбэк” (симп­томы острой интоксикации психоактивными веществами, проявляющие­ся без их реального употребления). Другим возможным вариантом явля­ется возникновение так называемых псевдоабстинентных состояний.

Больные алкоголизмом могут также совершать имущественные пре­ступления в связи с состоянием алкогольного опьянения, точнее, в свя­зи с утратой количественного контроля, характерной для этих состоя­ний. Во время выпивки такие лица могут испытывать сильную потреб­ность, как говорят в этой среде, “добавить”, то есть выпить еще. Если спиртного в наличии не оказывается, они предпринимают попытки его раздобыть любым путем. В этот момент как раз и могут совершаться имущественные преступления, обычно в виде мелких хищений.

Вторым условием выполнения при освидетельствовании больных пун­кта 2 статьи 97 УК является оценка прогноза заболевания с точки зре­ния возможности, как это формулируется в Кодексе, “причинения эти­ми лицами иного существенного вреда”. Под “иным вредом” при психи­ческих заболеваниях понимается вред, ущерб для общества, самого лица, который он, возможно, нанесет в будущем*. Речь идет, естествен­но, об ущербе, который будет связан с сохраняющимися или возобнов­ляющимися психическими расстройствами.

Таким образом, решение вопроса о необходимости принудительных мер определяется еще и оценкой прогноза заболевания. При алкого­лизме и наркоманиях совершение на дальнейшем этапе течения забо­левания ООД, связанных с психическими расстройствами, обычно про­исходит при возобновлении приема алкоголя или наркотиков, то есть в случае возникновения рецидива. При достижении же длительной ремис­сии вероятность совершения повторных ООД сводится к минимуму.

Поэтому при проведении судебно-наркологической экспертизы важ­но оценить результаты предшествующего лечения больного алкоголиз-

* Более подробно на эту тему см.: Котов В. П. Принудительные меры медицинс­кого характера. Комментарий к Уголовному кодексу Российской Федерации / Под ред. Ю.И.Скуратова и В.М.Лебедева. Том 1 – “Общая часть”. – М.: Инфра М-норма, 1996. -С.268-297.

мом или наркоманией. Ведь если имеются неоспоримые свидетельства в пользу того, что он в будущем будет лечиться добровольно, необходи­мость применения по отношению к нему еще и принуждения отпадает. О такой вероятности свидетельствуют данные анамнеза, говорящие о том, что больной лечился в прошлом по собственному желанию и с хо­рошими результатами. Соответственно, имеющиеся сведения о неже­лании больного лечиться, несмотря на выраженные клинические про­явления наркологического заболевания, о случаях негативного отноше­ния к предложениям близких или других лиц пройти такое лечение де­лают принудительные меры необходимыми.

Благоприятным с точки зрения возможности добровольного, а не при­нудительного лечения можно считать наличие у больного в анамнезе дли­тельных (для больных алкоголизмом – свыше 1 года, наркоманиями – 6 месяцев) ремиссий, сопровождающихся полным воздержанием от пси­хоактивных веществ. Данное положение не относится, однако, к воздер­жанию подэкспертного во время его пребывания в местах лишения сво­боды. Имеются в виду как период изоляции на этапе предварительного расследования перед проведением экспертизы, так и все иные ситуации пребывания подэкспертного под стражей. Такого рода вынужденные ре­миссии не являются основанием для отказа от принудительной меры.

Следует отметить, что изменение законодательства и, в частности, по­явление в новом УК РФ положений, содержащихся в части 2 статьи 97, сде­лали невозможным при назначении совершившим преступление нарколо­гическим больным принудительного лечения опору только на критерий длительности ремиссии, как это делается в упоминавшейся выше инструк­ции Минздрава СССР “Основные положения о работе специальных комис­сий для проведения наркологических экспертиз” (1985). В этой инструк­ции говорится, что принудительная мера не назначается при алкоголизме втом случае, если ремиссия (полное воздержание от спиртных напитков) длится 3 года и более. В отношении больных наркоманиями такого рода сроки ни данной, ни другими инструкциями не устанавливались.

Освидетельствование наркологического больного должно включать в себя также оценку наличия у него установки на воздержание от психоактивных веществ. При оценке такого рода важно обращать внимание не на само по себе заявление больного о намерении отказаться от них (в экспертной ситу­ации даются, как известно, любые обещания), а на некоторые сопутствую­щие психологические феномены, которые свидетельствуют о глубине уста­новки. В первую очередь учитывается наличие или отсутствие критического отношения больного к имеющемуся у него наркологическому заболеванию. Особенно важное значение имеет осознание им наличия у себя проявлений патологического влечения к психоактивным веществам и других скрытых симптомов заболевания. Следует также принимать во внимание характер установки на воздержание от психоактивных веществ: важно не столько предъявление намерения от них воздерживаться само по себе, но и наличие четкой аргументации необходимости отказа от применения психоактивных веществ, сопутствующих ей эмоциональных проявлений, а также конкретных планов на изменение образа жизни. Немаловажное значение имеет и оценка социальной ориентации больного в связи с новыми планами на бу­дущее, в частности, определение им реальных позитивных социально зна­чимых целей, которых он намерен достигнуть, воздерживаясь от приема одурманивающих веществ (восстановление семьи и служебного положения, продолжение учебы и другие серьезные изменения в жизни).

Ответ на третий вопрос из приведенного выше перечня, касающийся противопоказаний к назначению принудительных мер медицинского харак­тера при алкоголизме и наркоманиях, регламентируется, как и прежде, упо­мянутой выше инструкцией Минздрава СССР 1981 г. Необходимо лишь подчеркнуть, что в состав судебно-психиатрических экспертных комиссий, в отличие от аналогичных комиссий наркологических диспансеров, не вхо­дят терапевт и невропатолог. Поэтому к обследованию испытуемых, кото­рые будут проходить судебно-наркологическую экспертизу, должны при­влекаться в качестве консультантов терапевт, невропатолог и, при необхо­димости, другие специалисты соматического профиля.

Порядок применения мер медицинского характерапри алкоголизме и наркоманиях в учреждениях уголовно-исправительной системы

Как отмечалось выше, в настоящее время в России свыше 90% осуж­денных наркологических больных, которым назначено принудительное ле­чение, проходят его в местах лишения свободы. Если осужденному нарко­логическому больному принудительное лечение не было назначено, это может быть сделано постфактум, в период отбывания им наказания. В со­ответствии с частью 2 статьи 101 Уголовно-исполнительного кодекса РФ для такихлицдолжны быть созданы специальные “лечебные исправитель­ные учреждения”. К сожалению, в стране имеется очень ограниченное число таких учреждений (все они предназначены для больных наркоманией)*. Осужденные же, страдающие алкоголизмом, содержатся в неспециализи­рованных исправительных учреждениях. Существующие правовые поло-

* Необходимо отметить, что в большинстве стран Западной Европы накоплен позитивный опыт использования специализированных лечебных отделений, создаваемых в системе исполнения наказания. Туда помещаются наркологи­ческие больные, совершившие относительно нетяжелые преступления, прямо связанные со злоупотреблением психоактивными веществами. В данные от­деления переводятся из исправительных учреждений лица, давшие согласие на лечение. Если больные отказываются от перевода в специализированные отделения, они остаются в исправительных учреждениях. В случае недобросо­вестного отношения к лечению и многократных нарушений режима со стороны пациента, находящегося в специализированном отделении, возможна и обрат­ная мера – возвращение его в то исправительное учреждение, откуда он при­был. Осужденные наркологические больные в некоторых случаях нетяжелого криминала могут проходить лечение в обычных лечебных учреждениях. В про­ведении терапевтических, коррекционных и реабилитационных мероприятий принимают участие не только врачи, но и медицинские психологи, специалис­ты по социальной работе, юристы и даже бывшие больные алкоголизмом и нар­команиями.

жения дают возможность администрации исправительных колоний созда­вать в их структуре изолированные участки с лечебным режимом.

Как уже говорилось, статья 97 УК РФ допускает в отношении вменяе­мых наркологических больных только амбулаторную принудительную меру. Тем не менее, в соответствии с ведомственной инструкцией та­кие больные по прибытии в исправительные учреждения подвергаются госпитализации. В стационаре осуществляются карантинные меры, об­следование пациентов и купирование тех острых или подострых психи­ческих расстройств, которые возможны у наркологических больных. Далее на протяжении всего времени их пребывания в исправительных учреждениях лечебные мероприятия имеют только амбулаторный харак­тер. Лечение наркологических больных проводит психиатр-нарколог, психокоррекционную работу – медицинский психолог.

Если осужденный, к которому применены статьи 97-104 УК РФ, отка­зался от принудительного лечения, а по формулировке инструкции ис­черпаны все методы психотерапевтического воздействия на него, он может быть лишен ряда послаблений в режиме исполнения наказания. К таким послаблениям относятся изменение на более легкие условия пребывания в исправительном учреждении, условно-досрочное осво­бождение, замена неотбытой части наказания более мягкой пенитен­циарной мерой, а также направление в колонию-поселение.

 Порядок применения принудительных мер медицинского характера при алкоголизме и наркоманиях в медицинских учреждениях Министерства здравоохранения РФ

Как уже говорилось выше, в соответствии с частью 1 статьи 104 УК РФ, в учреждениях органов здравоохранения Минздрава РФ принудительное лечение наркологических больных осуществляется в том случае, если их наказание за совершенное преступление не связано с лишением свобо­ды. По формулировке указанной статьи Кодекса речь идет об учреждени­ях, “оказывающих амбулаторную психиатрическую помощь”. К такого рода учреждениям относятся наркологические диспансеры, на которые воз­лагаются обязанности по проведению принудительных лечебных мероп­риятий при алкоголизме и наркоманиях (с учетом принципа обслужива­ния больных по месту их жительства). В настоящее время, как уже ранее отмечалось, вне стен исправительных учреждений проходят принудитель­ное лечение менее 10% осужденных наркологических больных. Контроль за выполнением наркологическими больными вынесенного в их адрес определения суда по прохождению курса принудительного лечения, рав­но как и обращение в суд с представлением о его продлении или прекра­щении, возлагаются на органы исполнения наказания (часть 4 статьи 104 УК РФ), а именно на уголовно-исполнительные инспекции Минюста РФ.

В соответствии с инструкцией по диспансерному учету больных в нар­кологических диспансерах на пациентов, проходящих в этих учрежде­ниях принудительное лечение, должна быть заведена не только исто­рия болезни амбулаторного больного по форме № 025-5/у-88, но и кон­трольная карта наблюдения за психическим (наркологическим) больным – форма № 030-1/у. Указанных пациентов следует включать в пер­вую группу учета, предполагающую регулярные, не реже одного раза в месяц, посещения диспансера. Далее лечение пациентов, подвергае­мых принудительной мере, проводится по обычным схемам.

Регламентация процедуры продления или прекращения принудительных мер медицинского характера при алкоголизме и наркоманиях

В соответствии с частью 1 статьи 104 УК РФ продление или прекраще­ние применения принудительных мер медицинского характера в отноше­нии наркологических больных осуществляется судом по представлению органа, исполняющего наказание. Комиссия врачей психиатров (психиат­ров-наркологов) учреждения, осуществляющего принудительное лечение, составляет “Акт психиатрического освидетельствования” лица, находяще­гося на принудительном лечении, форма которого (104/у) приведена в ци­тировавшихся ранее методических указаниях Минздрава СССР 1981 г. “По­рядок заполнения медицинской документации по судебной психиатрии”.

В соответствии с частью 2 статьи 102 УК РФ комиссионное освиде­тельствование такого рода проводится не реже одного раза в шесть месяцев. При этом заключение о продлении принудительной меры пред­ставляется в суд ежегодно, за исключением первого продления, кото­рое должно быть произведено через суд по истечении шести месяцев с момента начала принудительного лечения.

Заключение о необходимости продления принудительной меры при­нимается, в соответствии с частью 2 статьи 102 УК РФ, “при отсутствии оснований для внесения представления в суд о прекращении примене­ния […] такой меры”. Соответственно, заключение о целесообразности прекращения принудительной меры дается в том случае, когда “отпа­дает необходимость” в ее применении (часть 3 статьи 102 Кодекса). Критерии необходимости в применении такой меры сформулированы в ч. 2 ст. 97: она определяется, как уже ранее говорилось, во-первых, воз­можностью причинения иного существенного вреда и, во-вторых, опас­ностью для себя или других лиц.

Критерии для решения вопроса о продлении или прекращении при­нудительной меры в отношении лиц, проходящих лечение в медицинс­ких частях исправительных учреждений и наркологических диспансерах Минздрава, различны. Данные критерии изложены в упоминавшихся ранее подзаконных актах, выпущенных ГУИН Минюста и Минздравом России.

В пенитенциарных условиях, в силу абсолютной или относительной изоляции находящихся в них больных от психоактивных веществ, редко наблюдаются развернутые рецидивы наркологического заболевания. Речь обычно идет лишь об эпизодических случаях употребления алко­голя, наркотиков, токсических веществ или даже просто о попытках по­лучить к ним доступ. Такое поведение свидетельствует о сохраняющем­ся достаточно интенсивном влечении к психоактивным веществам, вы­сокой вероятности рецидива заболевания в случае ослабления контроля за больным и, соответственно, о повышенной возможности совер­шения им повторного противоправного действия.

Поэтому при получении сведений о случаях употребления подэкспертными психоактивных веществ или попытках получить к ним доступ пра­вильным будет решение о продлении принудительного лечения. Отсут­ствие же попытоктакого рода делает более предпочтительной рекомен­дацию о прекращении принудительного лечения.

Другим признаком, который следует учитывать при обследовании пребывающего в исправительном учреждении наркологического боль­ного, является возникновение психопатоподобных проявлений: повы­шенной возбудимости, дисфорических эпизодов, истерического пове­дения и прочих видов расстройств. В пенитенциарных условиях такие состояния обычно расцениваются не как болезненные расстройства, а как обычные дисциплинарные нарушения. Между тем, именно на фоне таких состояний происходит обострение патологического влечения к психоактивным веществам. Поэтому наличие сохраняющихся психопа­топодобных проявлений также является при решении вопроса о продле­нии или прекращении принудительного лечения аргументом в сторону выбора первого варианта заключения.

Вопрос о продлении или прекращении принудительной меры в отно­шении пациентов, проходящих лечение в наркологических диспансерах, решается на основании несколько иных критериев по сравнению с боль­ными, находящимися в исправительных учреждениях. Наиболее веским основанием для отмены принудительной меры является объективно подтвержденная ремиссия в течение наркологического заболевания. Длительными считаются ремиссии с полным воздержанием от психо­активных веществ в течение более 1 года при алкоголизме и 6 месяцев – при наркоманиях. Принудительное лечение может быть отменено не только в связи с ремиссией, т.е. полным воздержанием от психоактив­ных веществ, но и в связи с выраженным клиническим улучшением в состоянии больных. В таких случаях эпизоды возобновления употреб­ления психоактивных веществ все-таки наблюдаются (“срывы” в ремис­сиях), но их продолжительность невелика – не свыше 2-3 суток. “Сры­вы” не переходят в рецидивы с многодневными периодами приема пси­хоактивных веществ и разделяются продолжительными, не менее 2-3 месяцев, периодами воздержания от них.

Если же во время даже кратковременных “срывов” развиваются со­стояния, которые обусловливают повышенный риск совершения пре­ступлений: измененные картины опьянения с грубыми нарушениями поведения, абстинентные состояния с выраженными психопатологичес­кими проявлениями, то это следует расценивать как основание для про­дления принудительного лечения. С определенной осторожностью в смысле возможности прекращения принудительной меры следует от­носиться к ремиссиям, во время которых обнаруживаются глубокие и стойкие изменения личности, обусловленные злоупотреблением пси­хоактивными веществами.

“Обязательное” лечение при наркологических заболеваниях при условном осуждении

Статья 3 УК РФ гласит:

часть 5: “Суд, назначая условное осуждение, может возложить на ус­ловно осужденного исполнение определенных обязанностей: […] пройти курс лечения от алкоголизма, наркомании, токсикомании […]”;

часть 6: “Контроль за поведением условно осужденного осуществля­ется уполномоченным на то специализированным государственным органом […]”.

Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 27.05.98 № 9 (каса­ется только больных наркоманиями) уточняет некоторые положения ста­тьи 73 УК РФ:

“Неисполнение условно осужденным […] обязанности может служить основанием для решения в установленном законом порядке вопроса об отмене условного осуждения и исполнении наказания, назначенного приговором суда”.

Таким образом, в соответствии с частью 5 статьи 73 УК РФ на условно осужденных лиц может быть “возложена обязанность” по прохождению курса лечения от алкоголизма, наркомании или токсикомании. Данная мера в правовом отношении существенно отличается от принудитель­ного лечения, регламентируемого статьями 97-104 Кодекса. Она, в ча­стности, не требует регулярных комиссионных освидетельствований, продления и отмены ее судом. В действующем уголовном законодатель­стве не говорится о том, в какой форме – амбулаторной или стационар­ной – должна осуществляться указанная обязанность. Таким образом, этот вопрос, очевидно, отнесен к компетенции специалистов, проводя­щих принудительное лечение.

В части 6 УК говорится о том, что контроль за поведением условно осужденного осуществляется уполномоченным на то специализирован­ным государственным органом (имеется в виду орган, исполняющий наказание, – уголовно-исполнительные инспекции Минюста РФ). Это дает дополнительную возможность дисциплинарного воздействия на условно осужденных наркологических больных.

Неисполнение условно осужденным лицом возложенной на него обя­занности по прохождению курса лечения служит, как это видно из при­веденного выше текста Постановления, основанием для решения в ус­тановленном законном порядке вопроса об отмене условного осужде­ния и исполнении наказания, назначенного приговором суда. Данное разъяснение, применительно к больным наркоманиями, содержится в Постановлении Пленума Верховного суда РФ от 27 мая 1998 г.