Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением кокаина

Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением кокаина (F14)

 Кокаин является алкалоидом, выделенным из листьев кустарника Erythroxylon Coca – растения, область природного распространения ко­торого сосредоточена в Южной Америке, в основном в Боливии и Перу.

Жевание листьев коки как легкого стимулирующего средства, поднима­ющего настроение и хорошо снимающего усталость, было распростра­нено среди коренного населения латиноамериканских стран, прожива­ющего в высокогорной местности, в Андах. Помимо жевания листьев использовался приготовленный из коки чай, который, в частности, ока­зывался полезным для лечения горной болезни. Следует отметить, что листья коки содержат сравнительно малое количество чистого алкало­ида кокаина – от 0,5 до 1,5%. В процессе жевания листьев коки проис­ходит медленная и неполная экстракция активного вещества, его посте­пенное всасывание в небольших количествах и достаточно быстрое раз­рушение в печени. Все это является причиной того, что жевание коки, в основном, сопровождается незначительным стимулирующим действи­ем на ЦНС и никогда не являлось серьезной общественной проблемой здравоохранения в Латинской Америке.

До конца XIX в. злоупотребление кокаином было ограничено эндемиче­скими очагами в Центральной и Южной Америке и Юго-Восточной Азии, где произрастает кустарник кока.

История злоупотребления кокаином, т. е. собственно кокаинизма начи­нается со второй половины XIX века, когда немецкий химик Альберт Нейманн (Albert Neimann) в 1859 – 1860 г.г. впервые выделил чистый алкалоид из листьев коки и дал ему название кокаин. В последующие два-три деся­тилетия кокаин в виде кокаина гидрохлорида получил достаточно широкое распространение в качестве медицинского препарата в Европе и исполь­зовался как психостимулятор, местный анестетик, а также как средство для купирования морфинной абстиненции. Первые случаи кокаиновой наркомании в Европе были описаны в конце XIX столетия. Порошок кокаина гидрохлорида закладывали в нос, так как через слизистую кокаин хорошо всасывался. На короткий период препарат стал почти панацеей и применялся для лечения многих, очень различных по сво­ей природе заболеваний: алкоголизма, морфинизма, депрессивных рас­стройств, туберкулеза, импотенции и других хронических заболеваний. Подобная “вспышка” широкого назначения кокаина в качестве лечебного средства объяснялась его сильным стимулирующим действием на ЦНС и способностью, в связи с этим, поднимать настроение, улучшать физичес­кий тонус, снимать усталость, что во многих случаях давало симптомати­ческое улучшение при различных соматических и психических заболева­ниях. Зигмунд Фрейд с 1884 г. стал применять кокаин для лечения погра­ничных нервно-психических расстройств. Нельзя забывать, что кокаин прак­тически был первым эффективным локальным анестетиком, и в настоящее время он используется в медицинской практике только по этим показани­ям. Эта первая волна широкого распространения потребления кокаина была непродолжительной. Однако уже к концу XIX века накопилось доста­точно фактов о том, что применение кокаина имеет серьезные последствия для здоровья: возникновение сильной наркотической зависимости с не­возможностью прекратить употребление препарата, передозировок со смертельным исходом, а также острых бредовых психозов. При этом, если первые случаи зависимости были результатом лечебного применения ко­каина, то в последующем очень быстро кокаин стал использоваться в оп­ределенных кругах как средство отдыха и проведения досуга. В связи с ука­занными фактами в 1914г. кокаин был подведен под действие тех же зако­нов и законодательных актов, под которые попадали морфин и героин, и с этого времени официально считается наркотиком.

Первая эпидемия кокаиномании возникла в Европе и США во время первой мировой войны. Сперва она охватила офицерство воюющих армий Германии, Франции, США, а затем перекинулась в тыл. Популяр­ности кокаина способствовали, во-первых, его доступность — воюющие армии «широкой рукой» снабжались обезболивающими средствами; во-вторых, про­стота употребления («нюхание») и, наконец, в-третьнх, в отличие от морфия, отсутствие мучительных абстиненции при невозможности раздобыть очеред­ную дозу. Затем, когда в Германии начался голод, немаловажным оказалось свойство кокаина подавлять аппетит. Среди офицеров царской армии в Рос­сии также появился кокаинизм. Именно к этому времени относится его пер­вое обстоятельное описание в отечественной психиатрии [Кутании М. П., 1915]. Однако массовым злоупотребление кокаином стало в белой армии, осо­бенно в деникинской, когда та стала терпеть поражение. В период разрухи и голода после гражданской войны кокаинизм встречался не только среди Деклассированной части взрослого населения.

Злоупотребление кокаином в 20-е годы охватило многих под­ростков-беспризорников, которых насчитывалось несколько мил­лионов. По данным Н. И. Озерецкого (1932), среди пойманных за воровство в 1925 г. 48 % «нюхали» кокаин, а в 1929 г. только 8 %. Возможно, свойство кокаина заглушать голод имело для них немаловажное значение. В начале 30-х годов, когда беспризорничество было полностью ликвидировано, кокаинизм уже не встречался даже среди подростков, задержанных в связи с воровством. Тем не менее можно считать, что распространение кокаинизма среди беспризорников 20-х годов было первой в мире подростковой эпидемией наркомании.

 Распространённость

По данным наркологических учреждений в нашей стране, к 1986 г. кокаиновые наркомании полностью отсутствовали — на протяжении более 10 лет не было зарегистрировано ни од­ного случая [Бабаян Э. А., 1988]. Однако органами внутренних дел в Грузии в середине 80-х годов было выявлено 190 лиц, злоупотребляющих кокаином,— 11,7% от общего числа нарко­манов [Габиани А. А., 1988]. Различие в этих сведениях может быть связано с тем, что кокаинисты долгое время могут  не по­падать в поле зрения наркологов.

Источники получения кокаина остаются неясными. Кустар­ник Erythroxylon coca, служащий сырьем для изготовления ко­каина, в нашей стране не растет. В медицинских целях как местное анестезирующее средство импортируемый из-за рубежа кокаин почти не используется, будучи вытесненным новокаи­ном, дикаином, анестезином и др.

В США в 80-х годах стали быстро распространяться как злоупотребление кокаином без зависимости от него, так и ко­каиновая наркомания. Почти половина наркоманов начали упо­треблять кокаин [Fowler R., et al., 1986]. Около 0,2 % взрослой популяции «пробовали» кокаин [DSM-III-R, 1987].

В европейских странах кокаиновая наркомания стала рас­пространяться во второй половине 80-х годов. До этого на про­тяжении многих лет кокаин как средство злоупотребления был в значительной мере вытеснен препаратами конопли и опия, а также разными синтетическими галлюциногенами и стимуля­торами. Однако нарастающая в настоящее время эпидемия ко­каинизма для развитых стран является уже второй.

В 70-х годах кокаинизм в западных’ странах был распро­странен преимущественно среди взрослых, а в начале 80-х начал «молодеть».— половина злоупотреблявших оказались в возрасте 18—24 лет. Однако подростки составляли еще лишь около 4 % [Dias С., Polvora F., 1983]. Но затем появился «крэк» (crack)—порошок алкалоида кокаина, извлеченный из листьев таким способом, что кокаин не разрушается при нагревании. Его стало возможным курить (в чистом виде или в смеси с ма­рихуаной). Обычный кокаина гидрохлорид, который заклады­вали в ноздри или вводили внутривенно, курить было нельзя — при нагревании он разлагался.

Возможность курения сразу привлекла к «крэку» подрост­ков и даже детей. Злоупотребляющие кокаином в США в 1989г. стали встречаться уже в 9—10-летнем возрасте. Другой привле­кательностью «крэка» для подростков является его дешевизна по сравнению с другими наркотиками (порция «крэка» в Дет­ройте в 1989 г. стоила всего 5 долларов). Подростки и дети стали широко участвовать в подпольном наркобизнесе [Деев И., 1989]. За хорошую плату они караулили около уличных тор­говцев «крэком», подавая сигнал с приближении полиции. Поль­зуясь тем, что по возрасту не могут быть строго осуждены, они служили курьерами между торговцами и подпольными лабора­ториями, подсобными рабочими в самих этих лабораториях, а более старшие и предприимчивые становились «королями улиц», выручая крупные суммы на перепродаже «крэка».

Кокаинизм в США к концу 80-х годов стал жгучей социаль­ной проблемой. Правительство начало настоящую войну с ко­каиновым наркобизнесом, итогом которой были боевые дейст­вия в Колумбии, откуда главным образом в США поступал кокаин.

«Крэк» пытались также вводить внутривенно для усиления наркотического эффекта, но это нередко осложнялось атипич­ными психотическими реакциями [Honer W. et al., 1987].

Виды кокаиновых препаратов.

 Листья коки. Употребляют путем жевания. Кусочки листьев коки, ча­сто с добавлением извести, помещаются за щеку, что обеспечивает мед­ленную абсорбцию кокаина через слизистую щеки и, частично, через желудочно-кишечный тракт. Достигаемый уровень активного вещества в кровяном русле сравнительно низкий, риск возникновения зависимо­сти и негативных медико-социальных последствий при таком способе употребления кокаина невелик. Жевание листьев коки в основном но­сит эндемический характер, имеет место среди местных жителей, на­селяющих районы Анд в Южной Америке. Данный способ является наи­менее опасным среди всех остальных. Листья коки содержат от 0,5 до 1,5% алкалоида кокаина.

Кокаин гидрохлорид. Представляет собой белый, без запаха поро­шок, напоминающий по виду кристальный, прозрачный снег. Несмотря на распространение других форм и препаратов кокаина остается наи­более употребляемым. Основной способ применения – нюхание или вдыхание; при этом кокаин довольно быстро всасывается через слизи­стую оболочку носа и попадает с током крови наиболее коротким путем в мозг. Следует сказать, что кокаин, получаемый на черном рынке, так называемый “уличный”, содержит от 12 до 75% кокаина гидрохлорида, поскольку обычно он смешивается с различными веществами (Miller, 1986), которые могут вызывать различные неожиданные эффекты. Сре­ди дополнительных веществ иногда используются фенциклидин и/или героин, но в основном это три группы препаратов: 1) местные анесте­тики (новокаин, лидокаин); 2) стимуляторы ЦНС (кофеин, амфетамин) и 3) неактивные вещества (лактоза, маннитол).

Кокаин гидрохлорид также применяется путем внутривенных инъек­ций, однако редко в чистом виде, поскольку время его действия при та­ком способе употребления очень незначительно. Наиболее часто отме­чается применение в инъекциях кокаина в комбинации с героином, хотя в целом инъекционный способ в настоящее время распространен не­значительно.

Алкалоидный кокаин (“свободное основание”, “основание”, “крэк”). Свободное основание кокаина является алкалоидом кокаина или бензоилметилекгонином. Данная форма кокаина приготовляется путем несложной обработки из кокаина гидрохлорида; отличается от последнего, в частности, тем, что имеет значительно более низкую точ­ку плавления и может легко испаряться и вдыхаться при курении. Обыч­но для этой цели используется трубка, редко – сигареты. В процессе ингаляции активная субстанция абсорбируется через легочные капил­ляры и попадает очень быстро от легких через левый желудочек сердца прямо в ткани мозга. В настоящее время находит все более широкое распространение.

Кока-паста. Внешне выглядит как порошок, но довольно твердой кон­систенции, по цвету варьирует от белого до коричневого. Кока-паста является первым промежуточным продуктом при обработке листьев коки в процессе получения кокаина гидрохлорида. Содержит от 40 до 91% кокаина в виде сульфата или алкалоида, а также ряд других алкалоидов и веществ (никотин, метанол и т.д.), находящихся в листьях коки (Almeida, 1978; Jefi, 1978; Garcia et al., 1982). Кока-паста обычно смешивается с табаком и препаратами конопли и употребляется путем курения. Куре­ние кока-пасты в основном имеет эндемический характер и распрост­ранено среди коренных жителей из низких социальных слоев в странах Южной Америки и Карибского бассейна.

 КОКАИНОВОЕ ОПЬЯНЕНИЕ

Картина кокаинового опьянения сходна с той, что наблюда­ется при действии стимуляторов, однако имеются некоторые от­личия. Скорость развития опьянения и его интенсивность зави­сят от способа введения.

Внутривенное введение алкалоида кокаина оказы­вает стремительное действие. На сленге его обозначают как «раш» (rush), т. е. «бросок». Уже «на кончике иглы» развива­ются эйфория, чувство душевного и телесного блаженства, не­обыкновенного комфорта, а также «любви» ко всем людям.

Курение   «крэка»,   т. е. прессованного порошка* также ” оказывает быстрое действие, так как всасывание происходит со всей поверхности легких.

«Крэк», как указывалось, представляет собой кокаин, осо­бым образом приготовленный, и отличается тем, что не разру­шается при нагревании.

Перназальное введение, при котором порошок ко­каина закладывается в ноздри, как в старину понюшка нюха­тельного табака, начинает действовать несколько медленнее — через 5—10 мин. В конце XIX — начале XX в. это был самый распространенный метод злоупотребления кокаином. В настоя­щее время к нему прибегают редко:

Жевание листьев кустарника кока в основном исполь­зовалось туземцами Центральной и Южной Америки. Действие кокаина при этом наступает гораздо медленнее и выражено значительно слабее, чем при упомянутых ранее способах вве­дения.

Типичное опьянение можно охарактеризовать как ма-ниакальноподобное состояние с выраженной эйфорией и по­вышенной активностью, самоуверенностью, даже величавостью в манере держать себя. Одновременно имеются определенная настороженность, склонность к конфликтам, у подростков — драчливость. Субъективно ощущается повышение творческих способностей, небывалой сообразительности, особой глубины и проникновенности собственных мыслей. Характерным считается также половое возбуждение, у подростков иногда с тенденцией к гомосексуальности, которая не проявлялась ранее. Возможно, это связано с недостаточной дифференцированностью влечения в данном возрасте. Отмечают также приятное самочувствие, легкость во всем теле.

Соматические нарушения сводятся к учащению сердцебие­ний, повышению артериального давления. Зрачки расширены. Иногда озноб с холодным потом чередуется с чувством жара во всем теле.

Опьянение при передозировке протекает иначе: на фоне тревоги, страха и растерянности возникает образный бред    преследования.    Появляются   мысли,   что   окружающие что-то замышляют, хотят расправиться, убить.

Тактильные галлюцинации весьма характерны именно для действия больших доз кокаина или для высокой чувствитель­ности к обычным дозам. Появляется ощущение, что по телу ползают насекомые (симптом Маньяна), их ищут, пытаются ло­вить и давить, расчесывают кожу.

Могут слышаться оклики по имени, чаще — звон в ушах. Иногда появляется необычное любопытство ко всему окружаю­щему — беспрестанно все разглядывают. Возникают стереотип­ные движения губ и языка. Отмечаются также необъяснимые странности поведения, например склонность складывать в кучи различные вещи.

Соматические и неврологические нарушения при передози­ровке весьма серьезны. Появляются сердечные аритмии. Боли за грудиной напоминают приступы стенокардии. Описаны об­мороки, судорожные припадки. Смерть может наступить вслед­ствие остановки сердца или угнетения дыхательного центра. Последнее осложнение особенно опасно, если действие кокаина сочетается с приемом опиатов.

Фазность при интоксикации стимуляторами  центральной нервной системы [Пятницкая И. Н., 1994] 

Длительность опьянения кокаином составляет 1-1,5 ч. После опьянения физическая и психическая слабость может со­храняться еще несколько дней. Также не восстанавливаются сон, аппетит, ис­чезают на некоторый срок либидо и потенция.

Диагноз острой интоксикации кокаином ставится на основании общих для Fix. 0 критериев, а также:

• наличия не менее одного из следующих психических признаков:

а) эйфория с чувством прилива энергии,

б) чувство повышенной бодрости,

в) тенденции к переоценке собственной личности, грандиозности планов,

г) конфликтность, агрессивное поведение,

д) аффективная неустойчивость,

е) повторяемость, стереотипность поведения,

ж) слуховые, зрительные или осязательные иллюзии,

з) галлюцинации при сохранной ориентировке,

и) параноидные представления,

к) снижение умственной продуктивности и производительности труда;

• наличия не менее двух из следующих соматических признаков:

а) тахикардия (иногда брадикардия),

б) сердечная аритмия,

в) гипертензия (иногда гипотония),

г) чередование профузного пота с ощущением холода,

д) тошнота, рвота,

е) потеря веса,

ж) расширение зрачков,

з) психомоторное беспокойство (иногда адинамия),

и) мышечная слабость,

к) боли в груди,

л) судорожные припадки.

При острой передозировке характерны симптомы: повышенный тонус симпатической нервной системы, тахикардия, гипертензия, потливость и расширение зрачков.

За исключением тех случаев, когда наркотический эпизод исключи­тельно короткий или доза кокаина очень низкая, обычно настроение больного после периода эйфории не возвращается к норме, а сменяет­ся второй фазой кокаиновой интоксикации, так называемой посткокаи­новой дисфорией. Эйфория сменяется тревогой, разбитостью, раздра­жительностью, апатией, депрессивным аффектом. Этот дисфорический статус обычно ведет к повторному введению и, таким образом, к про­должению эпизода. По-настоящему данный статус развертывается, ког­да пациент вынужден прекратить употребление кокаина в связи с отсут­ствием источников его получения или денег, или когда возникает состо­яние очень выраженной острой толерантности, при котором даже при­ем высоких доз оказывает незначительный “требуемый” эффект.

Основными признаками “спада” можно считать депрессию, желание отдохнуть и стремление избежать состояния тревоги и гиперстимуля­ции. Это состояние часто заставляет кокаиновых наркоманов самосто­ятельно принимать анксиолитики, различные седативно-гипнотические средства, опиаты, алкоголь с тем, чтобы заснуть. Это обстоятельство часто служит причиной развития дополнительной зависимости от од­ного из этих препаратов. В случаях, если больные не принимают ука­занные средства и не засыпают фармакологически вызванным сном, у них всегда наблюдается сомнолентное состояние, которое сочетается с резко повышенным (“волчьим”) аппетитом (он проявляется в течение коротких периодов пробуждения, а также после продолжительного сна). Продолжительность сомнолентного статуса тесно коррелирует с дли­тельностью и тяжестью предшествующего наркотического эпизода. Так, вслед за недельным эпизодом больной может спать в течение несколь­ких дней. После окончательного пробуждения настроение обычно зна­чительно улучшается, хотя некоторая дисфория может оставаться, осо­бенно в тяжелых случаях кокаиновой наркомании.

Состояние посткокаиновой дисфорической депрессии отличается сравнительно короткой продолжительностью. Оно может сопровождать­ся суицидальными мыслями, которые ослабевают или исчезают после окончания данного периода. Суицидальные мысли и попытки возника­ют и у больных, не имеющих в анамнезе депрессивных расстройств и подобных идей.

В период острой кокаиновой интоксикации наблюдаются соматичес­кие и неврологические нарушения: сухость во рту, потливость, дрожание, жжение в глазах, расширенные зрачки, головные боли, учащенные позывы к мочеиспусканию, гипергидроз, тахикардия, гипертензия, оз­ноб, повышенные рефлексы, миоклонические подергивания, повыше­ние температуры тела, бессонница, отсутствие аппетита, тошнота, ди­арея, сердечные аритмии. При употреблении очень высоких доз могут быть судорожные припадки, эпилептический статус, острые сердечные аритмии с остановкой сердца или остановка дыхания и смерть.

Для кокаиновой интоксикации, таким образом, типичным является наличие двух полярно противоположных аффективных состояний: эй­фории и дисфории. В период непрерывной кокаиновой интоксикации – можно сказать, кокаинового “запоя” по аналогии с алкоголизмом – эй­фория сменяется дисфорией, которая вновь сменяется эйфорией пос­ле очередной дозы и т.д. – до тех пор, пока развивающаяся толерант­ность не препятствует практически полностью возникновению вновь эйфории и не развивается стойкий депрессивно-дисфорический ста­тус. Этот статус сменяется сомноленцией, сном и, наконец, разреша­ется, иногда через остаточные симптомы депрессии и астении. В це­лом весь этот наркотический эпизод можно расценить как интоксика­ционный период или дополнительно выделить этап выхода из эпизода через посткокаиновую дисфорию и обозначить его как постинтоксикационный.

A.Margolin, S.K.Arauts et al. (1996) указывают, что у большинства па­циентов дисфория после последнего употребления кокаина продолжа­ется в течение 24 часов. Однако существование явлений постинтокси­кационной дисфории свыше 24 часов уже может рассматриваться как абстинентный синдром или “синдром отмены”, который в основном ха­рактеризуется депрессивно-дисфорическими расстройствами в соче­тании с умеренно выраженными вегетативными проявлениями. На фоне абстиненции могут вспыхивать отдельные идеи отношения и преследо­вания, появляться суицидальные мысли. Резко выражено компульсивное влечение к наркотику. Данные явления достигают своего пика на 3-4 день и продолжаются до 10-14 дней, иногда до 1 месяца.

Вслед за этим периодом, как правило, отмечается период хроничес­кой дисфории и ограниченной способности получать удовольствие от окружающего. Это состояние психопатологически обозначается различ­ными терминами: анергия, депрессия, психастения или ангедония. Боль­ные отчетливо ощущают неполноценность собственного существования, безысходность, испытывают чувство внутренней пустоты, безрадостно­сти и т.д. При этом все чаще возникают воспоминания о стимулирую­щих и эйфоризирующих свойствах кокаина, которые, в конечном итоге, могут принять непреодолимый характер, что приводит к рецидиву. Та­ким образом, в случаях кокаиновой наркомании психическая зависи­мость или первичное патологическое влечение к кокаину в большинстве случаев имеет отчетливое психопатологическое оформление в виде стойкой депрессии (ангедонической, адинамической, с дереализацией и деперсонализацией и т.д.).

Указанные депрессивные симптомы, в случае воздержания от употреб­ления кокаина в течение от 2-х недель до 2-х месяцев, имеют в последу­ющем тенденцию к ослаблению и даже исчезновению. Однако даже если полная ремиссия продолжается в течение нескольких месяцев, обычно наблюдается периодическое возобновление влечения к наркотику, сопро­вождаемое дисфорическими и депрессивными расстройствами, харак­терными для фазы посткокаиновой дисфории. Влечение может прояв­ляться и само по себе, как воспоминание об отчетливой эйфории, вызы­ваемой кокаином, без сопутствующих депрессивных симптомов.

Эпизоды выраженного влечения обычно продолжаются в течение не­скольких часов, могут возникать спустя годы после последнего употреб­ления кокаина и быть спонтанными либо ситуационно обусловленны­ми, а также спровоцированными употреблением других стимуляторов либо алкоголя.

Для кокаиновой наркомании характерно очень быстрое развитие силь­ной психической зависимости, которая отчетливо проявляется в виде “поискового” поведения, направленного на получение кокаина. В насто­ящее время кокаин оценивается как наркотик, обладающий наибольшим наркотическим потенциалом в плане способности вызывать зависи­мость, что, в частности, связывается с наличием у него наиболее “под­крепляющих” свойств (Post, 1981) и наглядно подтверждается в экс­периментах на животных (Dencan, 1969; Thompson, Pickenc, 1970; Balster, 1977; Aigner, Schuster, Balster, 1978). С этим моментом связана особая опасность “пробного” употребления кокаина, поскольку высо­ка вероятность развития зависимости. Существует даже точка зрения, что любой человек, имеющий доступ к кокаину, рискует стать кокаино­вым наркоманом, хотя, конечно, имеются определенные личностные факторы и/или особенности жизненного стиля, которые облегчают раз­витие кокаиновой зависимости (Cohen, 1981).

ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ КОКАИНОМ

И КОКАИНОВАЯ НАРКОМАНИЯ

Кокаиновая наркомания, ее клиника и особенности развития данного заболевания достаточно хорошо изучены в странах, где кокаин нашел широкое распространение, в частности в США. В настоящее время сре­ди американских психиатров, занимающихся проблемами наркоманий, достаточно широко распространены схемы, отражающие поэтапное раз­витие кокаиновой зависимости, с подробным перечислением признаков и симптомов, свойственных ее различным фазам по мере прогрессирования болезни. В одной из схем развитие наркомании разделено на 4 эта­па: социальное употребление, проблемное, критическое и хроническое. Этап социального употребления включает первое знакомство с кокаином, употребление его по предложению других, использование как средства стимуляции в период различных социальных событий, для повышения сексуальных возможностей. Этап проблемного употребления обычно со­впадает с началом самостоятельного приобретения кокаина и включает в себя эпизоды продолжительного использования кокаина (“до восхода солнца”), утреннее сожаление по поводу финансовых трат, опоздания и пропуски работы, невыполнение производственных обязательств, покупку кокаина во все возрастающих количествах, начало участия в торговле ко­каином, утрату других интересов, утерю прежних волевых установок. Сле­дующий этап, “критический”, характеризуется тем, что кокаиновый нар­коман продолжает употреблять кокаин до тех пор, пока не кончаются его запасы, начинает применять наркотик в одиночестве, манкирует своими социальными обязанностями, меняет общество, в котором вращается, не выполняет данные обещания и принятые решения; у него начинают возникать периоды неадекватного поведения, отдельные параноидные идеи. Следующий этап – хронический. Он включает поиски добавочного количества кокаина после того, как кончается обычно купленная доза, начало отчетливых кокаиновых “эпизодов” (кокаиновых “запоев”, о кото­рых говорилось раньше) с передозировками и физическим ухудшением, при этом их длительность и частота нарастают по мере прогрессирования зависимости; попытки самостоятельно прекратить употребление ко­каина оканчиваются неудачей; возникают серьезные сексуальные пробле­мы, проблемы с работой; стойкие угрызения совести, потеря семья и друзей. На данном этапе развиваются серьезные психические наруше­ния – стойкие бредовые идеи, галлюцинации, постоянные нарушения мышления, отчетливые признаки моральной деградации, хроническая депрессия с суицидальными идеями и тенденциями; часто поведение бывает эксцентричным.

Существуют и другие схемы, отражающие прогрессирующее разви­тие кокаиновой наркомании. В принципе они все достаточно похожи, но могут отличаться по количеству и названию этапов развития зависимо­сти. В одной из них, в частности, выделяются следующие этапы: 1) экс­периментальное употребление; 2) употребление как средство времяп­репровождения; 3) ситуационное потребление; 4) интенсивное потреб­ление; 5) компульсивное потребление. Первый, экспериментальный этап подразумевает использование кокаина менее чем 10 раз, в условиях при­вычного социального окружения; при этом наркотик обеспечивается другими и его употребление ограничено ценой и доступностью. На вто­ром этапе отмечаются поиски социальных условий и поводов для упот­ребления кокаина; кокаин приобретается самостоятельно, рассматри­вается как “идеальный” препарат, а его употребление – как признак при­надлежности к “элите”. Следующий этап – ситуационное потребление кокаина. Он включает следующие признаки: использование кокаина с целью преодоления проблем; для повышения работоспособности; для преодоления депрессии; для повышения сексуальной активности. Сле­дует отметить, что многие больные на этом этапе отрицают связь упот­ребления кокаина с перечисленными причинами. Следующий этап -интенсивное потребление (социальное ухудшение). Кокаин потребля­ется ежедневно; используется чтобы избежать проблем; возникают “за­пои” (неспособность остановиться – потеря контроля); развивается то­лерантность; галлюцинации, параноидные идеи; социальное снижение, стойкие нарушения поведения (эксцентричность, напыщенность); про­фессиональные проблемы, утрата семьи. Последний этап по мере прогрессирования зависимости – этап компульсивного потребления кока­ина. Здесь может быть переход от нюхания кокаина на употребление его в виде свободного основания (курение “крэка”) или внутривенное вве­дение; использование алкоголя или седативных и других препаратов для смягчения отрицательных эффектов потребления кокаина; выраженные бредовые идеи и галлюцинации; морально-этическое снижение; стой­кие нарушения мышления.

Приведенные две схемы отражают типичные стадии или этапы раз­вития кокаиновой зависимости. В каждом конкретном случае признаки и их последовательность по мере прогрессирования болезни могут от­личаться от схемы.

Воздействие на органы и системы: разовое и хроническое использование кокаина вызывает в организме многчисленные системные осложнения.

Осложнения, возникающие при потреблении кокаина.

Неврологические осложнения:

Поражение сосудов мозга, что приводит к инфарктам и кровоизлияниям, в основном полушарий мозга. Важным осложнением и хорошо известным проявлением острой токсичности кокаина являются приступы судорожной активности – генерализованные судороги. Так же могут быть тики, устойчивые стереотипные высказывания и движения, атаксия и нарушения походки.

Сердечно-сосудистые расстройства: ишемия миокарда может развиваться в период от нескольких мин до 18 ч после приема кокаина. Кокаин делает миокард чувствительным к ишемии за счет повышения потребности в кислороде и усиления работы при одновременном снижении снабжения кислородом из-за уменьшения кровотока. Имеется склонность к развитию гипертрофии левого желудочка.

Почки: ОПН, развивающаяся вследствие вторичного рабдомиолиза (при судорогах) – наиболее частое осложнение.

Эндокринные нарушения. Длительное потребление кокаина и при абстиненции истощение запасов дофамина в базальной области гипоталамуса приводит к гиперпролактинемии.

Инфекционные осложнения: СПИД, гепатиты, сифилис, остеомиелиты, эндокардиты.

Гиперпирексия может привести к внезпной смерти от судорог и сердечных аритмий.

КОКАИНОВАЯ АБСТИНЕНЦИЯ

Главный симптом абстиненции — тяжелая дисфория с мрач­ностью, озлобленностью, раздражительностью, аффективными вспышками, двигательным беспокойством и угнетенным на­строением. Бессонница и сонливость могут чередоваться или даже сочетаться друг с другом (сонный вид и невозможность уснуть). На фоне абстиненции могут вспыхивать как отдельные бредовые идеи преследования и отношения, так и появляться суицидные мысли. Кокаиновая абстиненция считается особенно опасной в отношении суицидов.

В период абстиненции влечение к кокаину бывает очень сильным.

Соматические проявления обычно незначительны.

Картина абстиненции во многом напоминает последействие интоксикации кокаином. Но при абстиненции вслед за послед­ним употреблением кокаина нарушения в течение суток не ос­лабевают, а, наоборот, нарастают. «Пик» абстиненции прихо­дится на 2—4-е сутки, но депрессия и раздражительность могут держаться до месяца.

КОКАИНОВЫЕ ПСИХОЗЫ

Атипичное психотическое опьянение со стра­хом и тревогой чаще является следствием передозировки или повторного злоупотребления в один и тот же день. Иногда может развиться при первом же внутривенном введении «крэка». Страх и тревога сочетаются с растерянностью. Возможны эпи­зодические слуховые, зрительные и тактильные галлюцинации. Например, с отвращением сбрасывают с тела кажущихся чер­вей и насекомых. Мнимые угрозы со стороны других людей мо­гут быть причиной внезапной агрессии в отношении окружаю­щих. Возможны и неожиданные суициды.

Подобное атипичное опьянение является, по сути дела, транзиторным психозом. Его главная особенность в том, что длится психотическое состояние всего несколько часов и прекращается, когда минует интоксикация.

Кокаиновый делирий может возникнуть в течение суток от момента интоксикации, длиться же может до несколь­ких дней. Отличается от атипичного психотического опьянения наплывом зрительных, слуховых и тактильных галлюцинаций. Последние нередко преобладают. Содержание их меняется и связано с крайней лабильностью эмоций. Галлюцинаторные пе­реживания то устрашают, то вызывают необычный интерес. Они же могут стать причиной жестокой агрессии в отношении окру­жающих, притом совершенно внезапной для них.

Кокаиновый онейроид встречается реже других пси­хотических расстройств. Появляются «киноподобные» зритель­ные галлюцинации. Поглощенный созерцанием развертываю­щихся перед его взором подвижных картин и сцен пациент ос­тается внешне пассивным, он как бы отключен от того, что в действительности вокруг него происходит. Длительность онейроидов различна — от нескольких часов с начала интоксикации (атипичное онейроидное опьянение) до нескольких дней.

Кокаиновый параноид развивается в течение полу­часа—часа после злоупотребления. Но длительность его весьма различна —от нескольких дней до месяца и даже года. В за­тяжных случаях картина обычно весьма сближается с парано­идной шизофренией. Весьма вероятно, что в этих случаях ин­токсикация кокаином служит фактором, провоцирующим шизо­френический процесс. Да и в тех случаях, когда параноид длится сутки-двое без повторного поступления в организм ко­каина, т. е. когда первоначально введенный кокаин уже инак-тивирован, генез психоза остается неясным. Не исключена воз­можность провоцированных интоксикацией абортивных эндо­генных психозов по типу «зарниц шизофрении» [Личко А. Е., 1985; Зефиров С. Ю., 1988].

Картина кокаинового параноида обычно сводится к быстро вспыхивающему («как озарение») бреду преследования. Все вокруг внушает чрезвычайное подозрение, поначалу с примесью некоторого любопытства, но вскоре с озлобленностью и агрес­сивностью. Лица других людей кажутся искаженными от злых умыслов. Среди галлюцинаций опять же характерны тактиль­ные: насекомые и черви не только ощущаются ползающими по коже, но возникает убежденность, что они проникли под кожу. Больные стараются их оттуда достать, отчего кожа оказыва­ется покрытой множеством глубоких расчесов и царапин. Слу­ховые и зрительные галлюцинации появляются не всегда и бы­вают эпизодическими. Наряду с бредом преследования иногда развивается бред ревности или бред величия.

Во время параноида сохраняется внешняя упорядочен­ность поведения. На окружающих они могут не производить впечатление бредовых больных. Наоборот, способны даже ин­дуцировать других, которые поначалу разделяют их опасения, верят их рассказам.