ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА В РЕЗУЛЬТАТЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ ОПИОИДОВ

ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА В РЕЗУЛЬТАТЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ ОПИОИДОВ (F11)

Опиаты относятся к классу наркотических анальгетиков и включают обширную группу фармакологических препаратов, получаемых из раз­личных разновидностей снотворного мака (Papaver somniferum) и дру­гих сортов мака, а также синтетическим путем.

Действующим началом опия являются алкалоиды, составляющие по весу около 25%, а наркотическим действием обладает фенантреновая группа алкалоидов, от количества которых зависят наркогенные свой­ства разных сортов мака.

К наркотикам опийной (морфинной) группы относятся следующие препараты:

  1. Натуральные:

–    опий-сырец, подсохший млечный сок снотворного мака; в пере­счете на абсолютно сухое вещество содержит 10-11% морфина и 1% кодеина;

– омнопон (пантопон) – смесь гидрохлоридов алкалоидов опия, из которых 50% составляет морфин;

– чистые алкалоиды опия: морфин, кодеин, другие алкалоиды фенантреновой группы;

– маковая соломка (зрелые, высушенные, освобожденные от семян, разломанные коробочки с остатком плодоножек). Используются в сухом виде, в виде отваров или после специальной химической обработки.

  1. Синтетические:

–    промедол (тримеперидин);

–    метадон;

–    лидол.

  1. Полусинтетические:

–   героин (диацетилморфин).

Полусинтетические соединения получаются путем химического видо­изменения молекулы морфина; синтетические – путем полного химичес­кого синтеза. Большинство синтетических соединений получено по прин­ципу упрощения структуры природного препарата – морфина. При этом, однако, сохраняются некоторые структурные элементы его молекулы.

Опий известен человечеству с древнейших времен. Об этом свиде­тельствуют упоминания о его целебных (снотворных, успокаивающих, обезболивающих) свойствах. Гиппократ употреблял опий в качестве лечебного средства. Письменные свидетельства использования опия в медицине датируются примерно 350 годами до нашей эры и принадле­жат Теофрасту. Родиной опия считают Малую Азию. Оттуда культура и применение опия распространилось в Грецию. В 6-7 веках нашей эры стал известен египетский опий. В 7-8 веках, благодаря арабам, приме­нение опия распространилось в Иране, Индии, Китае. В Европе введе­ние опия в медицину приписывают Парацельсу (XVI век), который при­готовил из опия настойку, названную им “лауданум” и применял ее при самых различных расстройствах (И.Н.Пятницкая, 1975).

О наркотическом действии опия также было известно еще с древнос­ти. Первыми фактами одурманивания им человека были эпизоды случай­ного вдыхания дыма при сжигании растительных веществ, содержащих опийный мак. Об этом можно найти упоминания у Геродота (V век до н.э.). Другим путем ознакомления с наркотическим действием опия было же­вание и прием в пищу растительных веществ, содержащих опийный мак.

В 1806 году немецким аптекарем Зертюрнером (T.W.A.Serturner) был выделен в чистом виде первый фенантреновый алкалоид морфин, в 1832 году Р.Робике (R.T.Robiquet) – кодеин, которые вначале употреблялись с лечебной целью.

Появление и распространение морфинной наркомании связано с вве­дением в медицинскую практику подкожных инъекций и, особенно, шприца Праваца (Ch.G.Pravaz, 1864). В 1871 году появилась первая ра­бота о морфинизме Лера (K.Laehr) “О злоупотреблении инъекциями морфина”, где проводится сравнение между морфинизмом и алкоголиз­мом. В 1874 году английский химик К.Р.Райт (K.R.Wright) синтезировал из морфина героин, который также вначале применялся в качестве ле­чебного средства. Так, более 100 лет назад немецкая фармацевтичес­кая фирма «Байер АГ» выбросила на рынок «чудодейственное средство от кашля» под названием «героин». Фармацевты считали, что у нового лекарства полностью отсутствуют какие-либо побочные действия и к нему нет противопоказаний. Об этом сообщалось в рекламных листов­ках. Героин – в виде сиропа или пилюль – врачи прописывали при грип­пе и сердечных жалобах, болезнях желудочного тракта и обширном скле­розе. При лечении гинекологических заболеваний были популярны там­поны, пропитанные этим препаратом. Более универсального средства лечения, казалось, вообще не существует. В первые 15 лет была произ­ведена тонна чистого героина, который, как и предполагали его созда­тели, завоевывал мир. Лишь в начале XX века стало известно о наркоти­ческом действии героина, во много раз превышающем действие мор­фина. Уже в 1910 году удалось доказать, что весь успех лекарства зиж­дется в первую очередь на его «эйфоризирующих и болеутоляющих свойствах». Это были именно те качества, благодаря которым героин довольно скоро стал популярным наркотиком.

В 1920 году Лига Наций учредила специальную международную ко­миссию по контролю над международной торговлей легальным герои­ном и его многочисленными модификациями, выпускаемыми под дру­гими названиями. По требованию США было введено сертифицирова­ние импорта-экспорта, а также заключены два Женевских «Соглашения о морфии». Однако героин и морфий продолжали продаваться по неле­гальным каналам.

После войны в повседневной медицинской практике препарат свое значение практически утратил. К концу 1954 года Федеральная опиум­ная служба Германии изъяла лицензии у последних производителей ге­роина. Однако пятью годами позже он все еще описывался в специаль­ной литературе как медикамент от кашля и обезболивающее средство – в популярном учебнике Р.Франка «Современная терапия». Окончатель­но федеральные власти Германии запретили его аптечную продажу по рецептам лишь в 1971 году. В нашей стране производство героина было запрещено в 1954г., и в том же году он был исключен из фармакопеи.

Наркогенные свойства кодеина стали широко известны лишь в 30-х годах XX столетия, хотя первое упоминание о возможности привыкания к нему появилось в 1905 году (Pelz).

Действие опиатов.

Наркотический эффект всех препаратов опия очень близок, он раз­личается по силе, интенсивности и клиническим проявлениям абстинен­тного синдрома, темпам формирования наркомании. Имеются некото­рые особенности эйфории. Действие всех препаратов имеет морфиноподобный эффект. Морфин является главным фенантреновым алкалои­дом опия, определяющим его анальгезирующий и эйфоризирующий эффекты. В связи с этим злоупотребление различными препаратами опия часто называют морфинным типом наркомании.

Нейрохимический механизм действия морфина сводится к угнетаю­щему действию его на гидролиз ацетилхолина и выделение его из не­рвных окончаний (М.Д.Мошковский, 1988). Установлено, что морфин обладает антисеротониновой активностью. Нейрофизиологические ис­следования свидетельствуют об угнетении морфином и другими пре­паратами опия таламических центров болевой чувствительности и бло­кировании передачи болевых импульсов к коре головного мозга. В 70-х годах нашего столетия были проведены исследования, благодаря кото­рым получены важные сведения о действии опиатов на рецепторы моз­га (С.В.Pert, S.N.Snyder, 1973; S.N.Snyder, 1975). Установлено наличие в мозге специфических опиатных рецепторов, максимальное количество которых ассоциируется с областями лимбической системы. Были вы­делены также эндогенные лиганды опиатных рецепторов – эндорфины, энкефалины, которые связываясь с этими рецепторами, оказывают анальгетическое действие. Связывание морфина с рецепторами обес­печивается тем, что определенная часть его молекулы имеет структур­ное сходство с частью молекул эндорфинов и энкефалинов. Таким об­разом, морфин, так же, как и другие опиаты, при введении в организм взаимодействует с теми же рецепторами, которые предназначены для связывания эндогенных соединений – эндорфинов и энкефалинов, и этим обусловлено его анальгетическое действие.

Морфин метаболизируется в печени. Выводится из организма в коньюгированной форме в основном почками. Небольшое количество вы­деляется пищеварительным трактом. В тканях не накапливается, через 24 часа после введения практически не обнаруживается.

Препараты опия применяются путем курения, вдыхания, внутрь, а так­же парентерально. Такие препараты, как морфий, омнопон, промедол, вводятся преимущественно внутривенно. Внутривенно вводятся и кус­тарные препараты, приготовленные из химически обработанной мако­вой соломки. Героин вводится внутривенно и употребляется путем вдыхания. Кодеин употребляется внутрь.

Наиболее «наркогенным» препаратом является героин. Считается, что его наркогенный эффект в 4-5 раз выше морфинного. Некоторые само­дельные препараты, приготовленные из химически обработанной ма­ковой соломки или опия-сырца, имеют героиноподобный эффект.

Наркотический эффект можно получить от терапевти­ческой дозы морфина (10 мг). Введение в интактный организм морфина вызы­вает ряд сменяющихся друг за другом состояний (фаз), представленных в таблице.

Фазность при интоксикации морфином [Пятницкая И. Н., 1994]

ФазаОсновные проявления
Первая фазаПроявляется через 10-30 с ощущением чувства тепла в области поясницы или живота, поднимающегося вверх, сопровождаемого кожными ощущениями лег­кого поглаживания. Лицо краснеет. Зрачки сужаются. Появляется сухость во рту. Голова становится легкой, в груди распирает от радости, появляется чувст­во прозрения. Сознание сужено, пациент сосредоточен на телесных ощущениях. Это состояние «прихода» длится до 5 мин, ощущается только новичками. При введении кодеина (3-5 таблеток) первая фаза смазана, отличается гиперемией верхней части тела и отечностью лица, зудом кожи лица, шеи, верхней части туловища. Эти проявления сохраняются и во второй фазе и продолжаются в те­чение 1,5—2 ч.
Вторая фазаНазывается «кайфом», «нирваной», характеризуется благодушной истомой, ле­нивым удовольствием, тихим покоем. Опьяневший вял, малоподвижен, в руках и ногах чувство тяжести и тепла. Появляются грезоподобные фантазии, визуа­лизация представлений. Грезы сменяют одна другую. Внешние раздражители воспринимаются искаженно. При употреблении кодеина первая фаза переходит в состояние двигательного и психического возбуждения. Опьяневший оживлен, смешлив, громко разговаривает, жестикулирует, не сидит на месте, речь быст­рая. Продолжительность фазы до 3-4 ч.
Третья фазаПредставляет поверхностный сон в течение 2-3 ч.
Четвертая фазаФаза последействия, характеризуется плохим самочувствием, головной болью, беспричинным беспокойством, иногда тревожностью, тоской. Отмечается тошно­та, головокружение, мелкий тремор рук, языка, век.

Диагностика опийного опьянения достаточно проста. Наиболее значимым признаком является сужение зрачка. Кожа и слизистые сухие, бледные. Отме­чается гипотензия, брадикардия, повышение сухожильных рефлексов. При ко­деиновом опьянении кроме вышеперечисленных признаков выявляется психо­моторная ажитация, быстрая речь. При передозировке опиатов психотических симптомов, как правило, не возникает. Сноподобное состояние переходит в кому. Смерть наступает от паралича дыхательных центров.

 Развитие опиомании.

Сроки формирования заболевания зависят от наркогенности приме­няемого препарата, способа его введения. Более короткий срок фор­мирования зависимости – при внутривенном введении. Наиболее наркогенным препаратом является героин, вводимый внутривенно. При его введении становление наркомании наблюдается уже через 3-5 инъек­ций, при введении морфина через 10-15 инъекций. Очень быстро фор­мируется зависимость при введении препаратов, приготовленных пу­тем химической обработки сухой маковой соломки или опия-сырца.

После первого введения наркотиков в одной трети случаев у больных отмечаются неприятные ощущения. Наиболее часто – это тошнота и рвота, реже – головокружения и головные боли, чувство жара или озно­ба. Несмотря на это, больные на следующий день или через несколько дней повторно вводят наркотики. Нередко, наряду с указанными непри­ятными ощущениями, больные одновременно испытывают и эйфорию, и именно это заставляет их повторно вводить наркотики.

Вначале идет этап эпизодического введения препарата, когда боль­ные наркотизируются от случая к случаю и не повышают дозу. Продол­жительность этого этапа очень варьирует – от 2 недель до 2 месяцев, что зависит от вида наркотика, доступа к нему и способа его введения. В среднем он продолжается 1,5-2 месяца. В отдельных случаях (осо­бенно, если нет доступа к наркотикам) он может длиться до 6 и даже до 12 месяцев. В то же время, больные нередко сразу же начинают регу­лярно вводить наркотики. В этих случаях наблюдается быстрое форми­рование всех основных симптомов наркомании. Как уже отмечалось, психическая зависимость может возникать при первом употреблении даже терапевтических доз наркотика. А возникновение влечения, пси­хической зависимости ведет к регулярному приему препарата. Г.В.Мо­розов, Н.Н. Боголепов (1984) считают, что имеется известный паралле­лизм между интенсивностью первично возникшей морфинной эйфории и интенсивностью синдрома психической зависимости от него.

Однократное применение наркотика не вызывает вле­чения к нему. Повторяющийся прием (от 3-5 инъекций героина, 10-15 инъек­ций морфина, 30 приемов кодеина) способствует становлению патологического влечения к наркотику.

С формированием синдрома психической зависимости прием опиа­тов становится регулярным. Частота его введения определяется инди­видуальными личностными особенностями больных, возможностью до­стать наркотик. Очень быстро при повторных введениях прежних доз опиатов эйфоризирующий их эффект снижается, и для достижения пре­жнего эффекта больные вынуждены вводить наркотик более часто и уве­личивать дозу, т.е. начинает расти толерантность. Рост толерантности отмечается обычно через 2 недели – 1,5 месяца после начала система­тического приема опиатов. Уже на этом этапе все мысли больных, все их интересы сосредоточены на наркотике. Производственные, семей­ные и все прочие жизненные проблемы отступают на второй план. Вся жизнь больных подчиняется только одному: поискам наркотика и воз­можности его введения. Регулярная наркотизация означает I стадию заболевания.

Физиологическое действие наркотика в этой стадии не изменено. Наркоман спит мало, сон поверхностный, но чувства недосыпания нет. Осо­бенно мало спят кодеинисты. Аппетит подавлен. Уменьшается количество мочи, появляется задержка стула на несколько дней. Происходит постепенное привыкание к наркотику. Дозы начинают возрастать, чтобы достичь прежнего эффекта. Отсутствие наркотика сказывается на самочувствии больного лишь че­рез 1-2 сут, в основном в форме психических расстройств: чувством напря­женности, психического дискомфорта, стремлением к введению наркотика. Та­ким образом, I стадия характеризуется синдромом измененной реактивности к наркотику (систематический прием, исчезновение зуда, рост толерантности в 3-5 раз) и синдромом психической зависимости (обсессивное влечение, стрем­ление к психическому комфорту в интоксикации). Продолжительность I ста­дии различна: при героинизме — 0,5-2 мес, при использовании опия — 3-4 мес, кодеина — до 6 мес, при опиофагии — до нескольких лет. На этой стадии больные, как правило, скрывают свою наркотизацию.

II стадия. Синдром измененной реактивности полностью сформирован. Син­дром психической зависимости также достигает высоты своего развития. Нар­котизация регулярна, образуется индивидуальный ритм введения. Физическая зависимость формируется примерно через 3 недели -1,5 месяца после начала систематического ведения наркотиков. К это­му времени выражено патологическое влечение к наркотику, выработан определенный, свойственный данному больному ритм наркотизации. Толерантность достигает максимальных цифр. Больной может перено­сить дозы опиатов, в 200-300 раз превышающие терапевтические. Если летальные дозы чистого вещества морфина составляют 0,2-0,3 г, то нар­команы могут употреблять суточные дозы, равные 2-3 и даже 5г сухого вещества морфина. Описаны случаи, когда дневная доза морфина дос­тигала 12 и даже 14 г морфина (И.В.Стрельчук, 1949). Обычно больные четко знают свои наивысшие разовые и суточные дозы, но у неопытных наркоманов могут быть передозировки. Надо отметить, что при пере­рыве в наркотизации толерантность снижается и уже значительно мень­шая доза наркотика может вызвать прежний эффект, а употребление прежней обычной дозы ведет к передозировке. Больные часто поступают на лечение, чтобы уменьшить дозу потребляемого наркотика.

В этот период изменяется эйфория. Интенсивность ее уже не такая, как вначале. В частности, значительно менее выражена первая фаза эйфории – “приход”. Сначала увеличением дозы удается вызвать пре­жний эффект. В дальнейшем и на самых высоких дозах он не достигает­ся. Начинает преобладать стимулирующий эффект эйфории. При вве­дении самодельных препаратов, приготовленных путем химической об­работки наркотического сырья, и в этой стадии стимулирующий эффект остается, но уменьшается выраженность “прихода”, укорачивается дей­ствие наркотика. Больные вынуждены увеличивать частоту введения препарата. Для пролонгирования его действия нередко больные добав­ляют димедрол или транквилизаторы. Многие больные отмечают в этот период повышение работоспособности, считают, что они способны ра­ботать только под действием наркотика. Исчезает физиологическое действие опиатов. В частности, у больных восстанавливается диурез и стул, появляется кашель. Восстанавливается сон. Однако стабильно сохраняется сужение зрач­ка. Меняется поведение наркомана. Если в I стадии болезни наркоман был бодр и подвижен до инъекции, но вял и заторможен после нее, то начиная со II стадии заболевания он становится вялым и бессильным до инъекции и оживленным после нее.

Появляются признаки физической зависимости. Синдром физической за­висимости выражается компульсивным влечением, способностью к физичес­кому комфорту в интоксикации и абстинентным синдромом. Компульсивное влечение возникает вне интоксикации и входит в структуру абстинентного синдрома. Компульсивное влечение в интоксикации отсутствует. Опийное опь­янение не сопровождается утратой количественного контроля. Абстинентный синдром формируется постепенно, причём оно занимает короткий период времени (1-2 мес регулярного потребле­ния наркотика).

Почти все исследователи считают формирование абстинентного син­дрома, наряду с синдромом психической зависимости и измененной толерантностью, признаком “хронической”, “развернутой” или 2-ой ста­дии наркомании, по терминологии разных авторов (И.В.Стрельчук, 1949, 1956; И.Г.Ураков, А.А.Колесников, 1979; И.Н.Пятницкая, 1975, 1994; Г.В.Морозов, Н.Н.Боголепов, 1984; K.H.Vogel, H.lsbell, 1949; H.lsbell, 1961). Возникновение абстинентного синдрома при опийной наркома­нии свидетельствует о формировании качественно нового этапа забо­левания. По мнению Г.В.Морозова и Н.Н.Боголепова (1984), динамика сформированного абстинентного синдрома, соотнесенная с динамикой других клинических проявлений наркомании, способствует прогности­ческой оценке заболевания в каждом индивидуальном случае.

Продолжительность II (развернутой, хронической) стадии заболевания различна, что зависит от наркогенности вводимого наркотика, доз, мето­да введения, в среднем она составляет 5-10 лет.

Признаки и фазность абстинентного синдрома при опиомании [по данным Пятницкой И. П., 1994]

ФазыОсновные проявления
Первая фаза1) Признаки психической зависимости: влечение к наркотику, состояние не­удовлетворенности, напряженности; 2) Сомато-вегетативные реакции: расшире­ние зрачков, зевота, слезотечение, насморк с чиханием, «гусиная кожа». Исчеза­ет аппетит. Наблюдается нарушение засыпания. Возникает через 8-12 ч после последнего приема наркотика.
Вторая фазаЧувство озноба, сменяющееся чувством жара, приступы потливости и слабости, «гусиная кожа» постоянно. В мышцах спины, потом ног, шеи и рук появляется ощущение неудобства. Мышцы тела напряжены. Появляется боль в межчелюст­ных суставах и жевательных мышцах. Проявляются симптомы первой фазы. Зрачки широкие. Частое чихание (до 50-100 раз). Интенсивное зевание. Слезо­течение. Наиболее выражены через 30-36 ч после последнего приема наркотика.
 

Третья фаза

Появляются мышечные боли. Мышцы спины, конечностей, реже шеи сводит, тянет, крутит. У части больных возникают судороги периферических мышц (ик­роножных, стопных и др.). Потребность двигаться высока. В начале движения боли ослабевают, затем усиливаются. Больные не могут найти себе места, ложат­ся, встают, вновь ложатся, крутятся в постели. Боли в суставах отсутствуют. Больные напряжены, недовольно-злобны, депрессивны, с переживаниями безна­дежности и бесперспективности. Влечение к наркотику компульсивное. Призна­ки первых двух фаз усиливаются. Состояние развивается к концу вторых суток лишения наркотика.
Четвертая фазаОтличается от третьей фазы появлением нового симптома диспептических явле­ний. Появляются боли в животе-кишечнике. Через несколько часов — рвота и понос. Понос до 10—15 раз в сутки, сопровождается тенезмами. Появляется на третьи сутки лишения наркотика и длится до 5-10 дней.

Клиника абстинентного синдрома при злоупотреблении опиатами очень характерна. Она проявляется соматовегетативными и психопа­тологическими расстройствами, в том числе своеобразными аффектив­ными нарушениями. Явления абстиненции начинают развиваться в пре­делах нескольких часов после принятия последней дозы, в период, ког­да должна быть принята очередная доза по установившейся у больного схеме; они достигают своего пика через 36-72 часа; наиболее острые проявления абстинентного синдрома исчезают обычно в течение 10 дней, однако резидуальные явления сохраняются намного дольше.

Уже через 6-8 часов после отнятия наркотика у больных появляются напряженность, общая неудовлетворенность, тревога, раздражитель­ность, дисфория, недомогание, физическая слабость. Ранними призна­ками опийного абстинентного синдрома являются зевота, слезотечение, насморк с чиханием, зуд в носу и носоглотке, ощущение закладывания носа, а также повышенная перистальтика кишечника. Если абстинентный синдром возникает у больных впервые, они нередко принимают это со­стояние за респираторное заболевание, особенно в тех случаях, когда абстинентные явления этими симптомами и ограничиваются (это наблю­дается при небольшом сроке наркотизации и относительно невысоких дозах). К ранним признакам опийной абстиненции относятся также рас­ширение зрачков, тахикардия, тремор, “горячие приливы”, снижение ап­петита вплоть до полной анорексии, отвращение к табачному дыму, на­рушения сна, чувство усталости, слабости. Сон становится поверхност­ным, прерывистым, с частыми пробуждениями, сновидениями “наркоти­ческого содержания”. Если абстинентный синдром развивается к вечеру, больные не спят ночь. Затем к вышеописанным явлениям присоединя­ются озноб, гусиная кожа, повышенная потливость, ощущения некоторо­го неудобства в мышцах шеи, ног, рук. И.Н.Пятницкая (1975) описывает появление в этот период болей в межчелюстных суставах и жевательных мышцах, усиливающихся в начале еды или при мыслях о еде. Она считает боли в межчелюстных суставах одним из характерных ранних признаков опийного абстинентного синдрома.

К концу вторых суток лишения нар­котика все симптомы усиливаются, и к концу вторых – началу третьих су­ток появляется симптоматика, которая обусловила название абстинен­ции на жаргоне наркоманов: “ломка”. Появляются боли в мышцах рук, ног, спины, поясницы, боли в животе. Больные характеризуют эти боли таки­ми словами, как “крутит”, “сводит”, “выкручивает” и т.д. Эти боли очень мучительны для больных и определяют их общее состояние. В этот пери­од усиливается тревога, беспокойство, отмечается сниженное настрое­ние с выраженной дисфорией, чувством безнадежности, бесперспектив­ности, непреодолимым (компульсивным) влечением к наркотику. Мысли сосредоточены только вокруг наркотика, “только бы уколоться”. Больные очень беспокойны, мечутся, стонут, не могут найти себе места. На 3-4 сутки появляются диспепсические расстройства, тоже крайне мучитель­ные. Наблюдаются боли в животе, преимущественно в кишечнике, час­тый жидкий стул – до 10-15 раз в сутки с тенезмами, иногда с примесью крови, нередко рвота. На высоте абстинентного синдрома отмечается субфебрильная температура, умеренная гипертензия, тахикардия. На протяжении всего острого периода абстиненции выражены нарушения сна, вплоть до полной агрипнии. Состояние может значительно ухудшать­ся в связи с присоединением соматических заболеваний. Психопатоло­гическая симптоматика проявляется в своеобразных аффективных рас­стройствах. Настроение дисфорично-угрюмое, с раздражительностью, гневливостью, тревогой. Часты аутоагрессивные действия. Чаще всего больные наносят себе на высоте абстиненции самопорезы в области предплечий. При виде крови у них спадает напряжение, и они успокаива­ются. Для больных наркоманиями, в том числе и опийных наркоманов, характерно наличие множественных рубцов на предплечьях после нане­сения себе самоповреждений. Но могут наблюдаться и истинные суици­дальные попытки. По мнению многих авторов, риск суицидального пове­дения у больных опийной наркоманией значительно выше, чем в общей популяции. Нередко во время абстиненции больные бывают агрессивны.

Апогей абстинентного синдрома – 3-5 сутки. Именно в этот период вся его симптоматика достигает своего наивысшего развития. Длитель­ность существования абстинентного синдрома варьирует у отдельных больных и определяется длительностью наркотизации, дозами опиатов и рядом превходящих факторов, в том числе установкой на отказ или продолжение приема наркотиков. В среднем продолжительность абсти­ненции – 2 недели, но может быть и дольше. При этом сохраняется об­ратная последовательность в исчезновении симптоматики: сначала пре­кращаются диспепсические явления, потом болевые ощущения. Нару­шения сна, пониженное настроение, влечение к наркотику сохраняются дольше. В апогее абстиненции больные, вводившие наркотики внутри­венно, нередко испытывают сильный зуд в области вен, просят, чтобы им сделали любые внутривенные вливания.

При употреблении самодельных препаратов опийной группы абстинен­тный синдром имеет ряд характерных особенностей. Все его проявления нарастают лавинообразно и достигают пика своей интенсивности уже к концу вторых суток от момента последней инъекции наркотика. Диспеп­сические расстройства и болевой синдром появляются практически од­новременно с ознобом, насморком, потливостью. Боли выражены как в кишечнике, так и в желудке, стул учащается до 8-10 раз в сутки, сопро­вождается тенезмами. Необходимо отметить, что частое чихание и зево­та не характерны при употреблении самодельно приготовленных раство­ров опия, атакой симптом, как боли в мышцах, возникает одновременно с другими симптомами, крайне интенсивен по силе проявления и часто сочетается с выкручивающими болями в крупных суставах. В некоторых случаях боли в суставах являются преобладающими в клинической кар­тине. Обращает на себя внимание значительно большая выраженность психопатологических расстройств в структуре абстинентного синдрома. Через 7-8 часов после последней инъекции наркотика вместе с чувством дискомфорта, напряженностью появляется выраженная тревога, которая нарастает в течение первых суток. К этому времени возникает дисфорический аффект, выраженный в разной степени: от некоторого недоволь­ства до злобности, агрессивности, определяющих все поведение боль­ных в эти дни. Влечение к наркотику крайне выражено и с первых же дней носит компульсивный характер. Расстройства сна продолжаются до 20-30 дней, иногда достигают степени полной бессонницы, изнуряют боль­ных, усугубляя психопатологические проявления.

В сомато-неврологическом статусе в период абстиненции также от­мечается ряд особенностей: выражена тахикардия при нормальном или пониженном АД; больные часто жалуются на боли в пояснице; симптом Пастернацкого бывает положительным, в анализах мочи часто отмеча­ется умеренная протеинурия и лейкоцитоз.

При неврологическом обследовании в первые трое суток обращает на себя внимание угнетение или отсутствие, а в последующие 4-5 суток – усиление сухожильных и периостальных рефлексов, положительный симптом Маринеско-Радовичи. Отмечаются горизонтальный нистагм, нарушения конвергенции и длительное снижение реакции зрачков на свет. Брюшные рефлексы лабильны, характерен мелкий тремор паль­цев вытянутых рук.

Необходимо отметить, что при лавинообразном нарастании и боль­шей выраженности проявлений, общая продолжительность острого пе­риода абстинентного синдрома при употреблении самодельных нарко­тиков несколько меньшая (в среднем около 10 дней).

Что касается порядка исчезновения симптомов, то здесь также име­ются свои особенности: быстрее исчезают расстройства стула и боли в кишечнике, восстанавливается аппетит, уменьшаются приступы прили­вов жара. В то же время такой симптом, как “гусиная кожа”, продолжает оставаться в течение длительного периода времени. Боли в мышцах и суставах уменьшаются к 5-6 дню; примерно с этого же времени отме­чается четкий волнообразный ритм их интенсивности: усиление в ве­черние часы и ослабление в дневные. Полностью при отсутствии лече­ния данный симптом редуцируется на 11 -12 сутки.

При героиновой наркомании вегетативные нарушения в структуре абстинентного синдрома, а именно потливость, слезотечение, расстрой­ства моторики желудочно-кишечного тракта, менее выражены. Преоб­ладают алгические и психопатологические нарушения.

В последние годы в сфере незаконного оборота психоактив­ных веществ присутствуют наркотические субстанции, выдава­емые за Метадон, обладающие опиоидной активностью и вы­зывающие перекрестную толерантность с героином. Изучение клинической картины наркотического опьянения, обусловлен­ного этими веществами, и динамических параметров абстинентных состояний, развивающихся при прекращении их приема зависимыми лицами, позволяет говорить об известном сход­стве их с Метадоном и предполагать его наличие в этих веще­ствах. Клиническая картина абстинентного синдрома, развивающегося вслед за прекращением употребления этого наркотика, имеет ряд особенностей. Во-первых, период между последним употреблением метадонсодержащих субстанций и появлением первых симптомов абстиненции гораздо более длительный, чем у других наркотиков опийной группы; в случаях употребления чистого метадона он может достигать 2 суток. Во-вторых, возникающие абстинентные расстройства (при их общей схожести с симптомами абстиненции при зависимости от других опиатов) отличаются большей выраженностью. В третьих, общая продолжительность абстиненции при зависимости от метадона в 1,5-2 раза больше, чем при зависимости от героина. И, наконец, в структуре синдрома отмены при злоупотреблении метадоном преобладают алгические и инсомнические расстройства; при этом первые практически не поддаются купированию используемым для лечения абстиненции при других опиоманиях препаратом Трамадол.

В этой связи хочу обратить ваше внимание на следующую таблицу. В ней представлены сведения, полученные в ходе 5-летних клинических наблюдений врачей–наркологов РНПЦ МСПН, которые касаются взаимозависимости дозировки и вида принимаемых наркотиков и тяжести абстинентных проявлений.

Обратное развитие симптомов абстиненции происходит литически. Если абстинентный синдром не лечили, то остаточные явления могут сохраняться до 1,5-2 мес. К ним относятся: 1) периодически возникающее компульсивное вле­чение к наркотику; 2) подавленное настроение, состояние неудовлетвореннос­ти; 3) повышенный аппетит; 4) неустойчивый ритм сна, кратковременный сон, иногда бессонные ночи; 5) единичное чихание; 6) периодический озноб или потливость; 7) боль в межчелюстных суставах в начале еды; 8) неспособность к психической и физической нагрузке. Разными авторами данное состояние квалифицируется как “состояние неустойчи­вого равновесия” (И.Н.Пятницкая, 1994), “отставленные проявления аб­стинентного синдрома” (М.Л.Рохлина, Л.Н.Благов, В.В.Новак, 1993; Л.Н.Благов, 1994), “постабстинентное состояние” (М.А.Винникова, 1999; Н.Н.Иванец, М.А.Винникова, 2000). В этот период на первый план выступают психопатологические расстройства, являющиеся нередко клиническим оформлением патологического влечения к наркотику. Наблю­даются пониженное настроение, дисфория, ощущения психического дис­комфорта, астения, нарушения сна. Актуализация влечения к наркотику отражается на поведении больных. Они становятся дисфоричными, злоб­ными, требуют под любым предлогом выписки, дезорганизуют работу в отделении (если они находятся в стационаре). По незначительному по­воду у них еще больше снижается настроение, возникают суицидальные тенденции, что требует своевременных адекватных терапевтических ме­роприятий. В это время часты спонтанные рецидивы заболевания.

Отличительной чертой постабстинентного состояния при героино­вой наркомании является преобладание дисфорической депрессии с тревогой или анергией, астенией, апатией, сопровождающейся неврозоподобными и вегетосоматическими проявлениями и инверти­рованными суточными колебаниями: к вечеру состояние хуже, чем утром (М.Л.Рохлина, 1998; Н.Н.Иванец, М.А.Винникова, 2000). Подан­ным А.В.Карпеца (1999) в постабстинентном состоянии доминируют тревожно-ипохондрические и истероформные расстройства. Аффектив­ную патологию сопровождают вегетативные нарушения: усиление блес­ка глаз, расширение зрачков, бледность кожных покровов, тахикардия, учащение дыхания, склонность к запорам, сухость кожных покровов. Вслед за выравниванием вегетативных расстройств наблюдается улуч­шение эмоционального фона и дезактуализация патологического вле­чения к наркотику. Выявляется корреляционная связь между преморбидными характерологическими особенностями больных и клиническими проявлениями постабстинентного состояния, преобладание в его струк­туре поведенческих, аффективных или инсомнических расстройств (Н.Н.Иванец, М.А.Винникова, 2000). Постабстинентное состояние мо­жет продолжаться от 2 до 5 недель после исчезновения острой симпто­матики. В это время часты спонтанные рецидивы заболевания.

На следующих слайдах представлены сведения о клинических проявлениях патологического влечения к опиатам в зависимости от его тяжести.

Затем наступает поздняя, или III стадия заболевания. В этой стадии выражены не только наркоманический синдром, но и последствия хронической интоксикации. Признаки психической зависи­мости в условиях непрерывной наркотизации подавлены признаками зависи­мости физической. Наблюдается изменение симптоматики, входящей в синд­ром измененной реактивности. Форма потребления остается систематической, толерантность падает (приблизительно на 1/3 прежней дозы) и резко меняет­ся форма интоксикации. В поздней стадии значительно изменяется действие наркотика. Эйфорический эффект значительно уменьшается, а иногда полностью исчезает. Наркотики вводятся больными только для поддержания работоспособности тонуса, нормального настроения, для предотвращения развития абстинентного синдрома. То есть, в III стадии действие наркотика на наркомана ис­ключительно стимулирующее (тонизирующее). Наркоману требуется доза, со­ставляющая 1/8-1/10 постоянной дозы (достаточная доза) для того, чтобы достичь состояния комфортности, признака физической зависимости. Вне ин­токсикации больного характеризует отсутствие энергичности вплоть до не­способности передвигаться. Приняв достаточную дозу, больной не затормо­жен и расслаблен, а подвижен и трудоспособен. Режим приема наркотика составляет 3-4-5 приемов в сутки.

Меняется характер абстинентного синдрома. Все симптомы аб­стиненции менее интенсивны. В меньшей степени выражены чихание, насморк, слезотечение, мышечные боли. Нередко больные ощущают лишь мышечный дискомфорт. С другой стороны, абстинентный синд­ром сопровождается более выраженными нарушениями со стороны от­дельных систем и органов, в первую очередь сердечно-сосудистой си­стемы. Артериальное давление падает, вплоть до развития коллаптоидных состояний. Выражены вялость, слабость, брадикардия. Таким об­разом, состояние абстиненции может стать состоянием, опасным для жизни. Абстинен­тный синдром также, как и в других стадиях, развивается пофазно.

Первая фаза возникает через 4-5 ч после последнего приема наркотика. Больной отмечает чувство тоски, апатии. Интенсивных аффектов нет, наблю­дается функциональное энергетическое истощение. Зевота, насморк, чихание, слезотечение незначительны. Расширяются зрачки. Тело покрывается лип­ким потом. Конечности холодные, выражен акроцианоз.

Вторая фаза наступает через 12 ч после отнятия наркотика. Депрессивный аффект сопровождается обездвиженностью. Преобладает чувство безнадеж­ности, отчаяния. Мышечные боли незначительные. В области сердца боли сжимающего, давящего характера.

Третья фаза наступает на вторые сутки отнятия и характеризуется утяже­лением психопатологической симптоматики. Появляются судороги в конеч­ностях. Наблюдается глубокая тоска, чувство безысходности. Больные часа­ми лежат в одной позе, отвернувшись к стене, не переносят шум, смех, свет. Полная анорексия и бессонница. Брадикардия до 60 уд/мин, снижение АД до 90-70/60-40 мм рт. ст. Четвертая фаза возникает к концу вторых суток отня­тия и характеризуется диспептическими явлениями. Больные вялы и обесси­лены. Постоянно в постели. Кожа сухая, землисто-серого цвета, глубоко за­павшие тусклые глаза. На лице выражение скорби, печали. Понос изнуряю­щий, тенезмы и рези по ходу кишечника. Тошноты и рвоты нет. Острый период абстиненции длится до 14 дней, общая продолжительность абстинент­ного синдрома — до 5-6 недель. Выход из состояния абстиненции литический, затянутый. Симптомы исчезают в обратной последовательности. Долгое время сохраняются остаточные симптомы.

Наиболее часто больные именно III стадией обращаются к врачу, посколь­ку не могут достать соответствующего количества наркотика и страдают от повторяющихся абстиненции. Больные самостоятельно пробуют отказаться от наркотика, пытаясь заменить его большими количествами этанола, барби­туратами, транквилизаторами или постепенно снижая дозу привычного нар­котика. Однако, как правило, эти попытки не увенчиваются успехом, и боль­ной вновь возвращается к привычной дозе наркотика. Иногда наблюдается трансформация в другую форму наркомании, в частности барбитуроманию.

Со II стадии заболевания у больных наблюдается астенический синдром. Снижается работоспособность, исчезает интерес к прежним занятиям. Концен­трация внимания затруднена. У морфинистов отмечают неточность памяти, падение продуктивности умственной работы, особенно творческой, увеличен­ную утомляемость, невозможность планомерной работы. Характерны раздра­жительность, аффективные проявления астенического порядка. Общий фон на­строения депрессивный. Аффекты не насыщены, легко истощаемы. Соматичес­ки больные истощены, дефицит массы тела 7-10 кг. Все больные выглядят старше своих лет. В III стадии заболевания психосоматическое состояние нар­комана характеризуется утяжелением всех проявлений, типичных для II стадии. Отмечается резкое преждевременное старение, истощение иммунной системы.

Болезнь развивается прогредиентно, однако степень прогредиентности мень­шая, чем при злоупотреблении снотворными и гашишем, психостимулятора­ми. Прогредиентность определяется интенсивностью злоупотребления. Злока­чественное течение свойственно эмоционально неустойчивым психопатам, ко­торые достигают толерантности до 3-5 г морфина в сутки. У преморбидно здоровых, начавших употреблять наркотик в зрелом возрасте, толерантность не превышает, как правило, 0,2-0,3 г морфина в сутки. При такой форме зло­употребления наркоман может сохранять в течение десятилетий свои психофи­зические возможности и социальное положение. Но такие случаи редки. Боль­шинство опиоманов начинают злоупотреблять наркотиком в молодом возрасте, когда личность не сформирована ни психически, ни социально. Наркотизация препятствует развитию личности, приводит к асоциальным и антисоциальным поступкам. При этом часты случаи преждевременной, в том числе и насиль­ственной, смерти.

Внешний вид опийных наркоманов, особенно при длительном перио­де наркотизации, достаточно характерен. Больные выглядят старше сво­его возраста. Кожные покровы сухие, бледные, с характерным желтуш­ным оттенком, какой бывает у больных с заболеваниями печени. Много­численные морщины на лице. Раннее полысение. Волосы становятся тус­клыми, ломкими, теряют свой блеск. Ногти также становятся ломкими. Очень характерно разрушение зубов: кариес и выпадение зубов. Через 5-7 лет наркотизации у больных, находящихся еще во II стадии заболева­ния, практически нет зубов. Типичны изменения вен после многочислен­ных инъекций. (Это, кстати, является важным дифференциально-диагно­стическим признаком.) Вены утолщены в виде толстых жгутов, по ходу которых отмечается снижение чувствительности. Происходит заращение русла вен. Наблюдается постепенное падение веса, а при длительной наркотизации – выраженное истощение больных. В литературе, как в на­учной, так и в художественной, имеются яркие описания кахексии мор­финистов. Дефицит веса может достигать 7-10 кг и более. Часты флеби­ты – воспалительные изменения вен после многочисленных инъекций. По ходу вен наблюдается нередко многочисленные рубцы после нагноения и абсцессов. Особенно часто отмечаются и наиболее грубыми являются изменения вен при употреблении самодельных опийных препаратов.

На поздних этапах опийной наркомании наблюдаются изменения со стороны внутренних органов – сердечно-сосудистой, дыхательной си­стем, печени, нервной системы. Большинство авторов считает эти поражения неспецифическими и обратимыми (В.В.Бориневич, 1963; Н.Н.Боголепов, Г.В.Морозов, 1984). Со стороны органов дыхания в ка­честве стойких последствий хронической интоксикации опием следует отметить эмфизему легких, главным образом у курильщиков. В абсти­ненции часто наблюдаются нарушения ритма дыхания, внезапно насту­пающие состояния одышки, неравномерность в глубине дыхательных движений. У больных наблюдаются также частые пневмонии. Описаны гепатиты, гломерулонефриты, полиневриты.

Характерны изменения психики. На начальных этапах заболевания наблюдаются астенические расстройства. Больные трудоспособны только после ведения наркотиков. На поздних этапах они становятся нетрудоспособными, у них отмечаются вялость, слабость, падение энер­гетического потенциала, астения и анергия. Вопрос о наличии интеллектуально-мнестического снижения у больных опийной наркоманией остается спорным. Однако еще Э.Крепелин писал, что у морфинистов память часто становится неточной; продуктивность умственной рабо­ты, особенно же творческая энергия, понижается и может еще поддер­живаться на некоторой высоте лишь под непосредственным влиянием морфия, утомляемость увеличивается. Больные совершенно неспособ­ны к планомерной деятельности. Однако значительного снижения ин­теллекта, деменции у больных с чистыми морфинными наркоманиями, по-видимому, не наблюдается. У больных, употребляющих химически обработанные препараты опия, интеллектуальные нарушения выраже­ны достаточно отчетливо. Помимо описанных выше расстройств, у них наблюдаются нарушения памяти, в частности запоминания.

У больных опийной наркоманией выражены аффективные колебания. Общий фон настроения вне наркотизации депремированный. Кроме того, постепенно формируется аффективная лабильность, повышенная чувствительность ко всякого рода психогенным моментам, даже незна­чительным, больные повышенно чувствительны к боли.

Постепенно нарастают изменения личности. Снижается уровень ин­тересов. Все интересы сосредоточены только на наркотиках, направле­ны на их добывание. Наблюдается общее эмоциональное огрубение, лживость, отсутствие чувства стыда. Больные становятся равнодушны­ми к близким людям и даже к своему собственному благополучию. Их не волнует ни потеря работы, семьи, ни забота о собственном теле. Од­новременно с этим заметнее становятся указанные выше нарушения в интеллектуальной сфере. Следует отметить, что при развитии психопа-топодобных изменений индивидуальные личностные характеристики сглаживаются, нивелируются, и больные становятся все больше похо­жими друг на друга, т.е. формируется своеобразный дефект. Этот де­фект, характеризующийся эмоциональным огрубением, морально-эти­ческим снижением, снижением энергетического потенциала, некоторые старые авторы сравнивали с шизофреноподобным (М.Я.Серейский, 1925; С.Г.Жислин, 1926; М.П.Кутании, 1929). Следует, однако, подчерк­нуть, что многие наблюдающиеся у больных опийными наркоманиями расстройства являются обратимыми и исчезают при длительном воз­держании от наркотиков. Например, Г.В.Морозов и Н.Н.Боголепов (1984) отмечают, что даже в III стадии морфинной наркомании ряд больных со­храняют способность выполнять довольно высококвалифицированную работу. Наиболее грубые изменения личности наблюдаются у больных, употребляющих химически обработанные препараты опия.

А.В.Погосов, П.К.Мустафетова(1998)описали кокнаровую наркома­нию, возникающую на почве культурально-этнических традиций у жите­лей Азии. Кокнар представляет собой раствор, получаемый из измель­ченных до порошкообразного состояния головок и верхних частей стеб­ля опийного мака, заваренных кипятком. Употребляется лицами пожило­го возраста при различных хронических заболеваниях: гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, полиартрите, бронхиальной ас­тме и просто от кашля, от поноса, от депрессии. Кокнаровая наркомания имеет некоторые особенности. Опьянение проходит в своем развитии несколько фаз. При этом под воздействием внешних раздражителей его проявления могут исчезать, а в дальнейшем возникают раздражитель­ность, недовольство, злоба, агрессия. В начальной стадии у больных со­храняется контролируемый прием кокнара, так как они осознают нали­чие у себя патологического влечения. Абстинентный синдром включает две группы симптомов: а) симптомы” старой болезни” и б) собственно абстинентные нарушения. Вначале появляются признаки астении, затем обостряется соматическая патология, и лишь после этого присоединя­ются характерные вегетативные абстинентные расстройства, алгический синдром, диарея, аффективные нарушения. Изменения личности в дале­ко зашедших случаях кокнаровой наркомании проявляются многоречи­востью, отрывом от житейской ситуации, отшельничеством и бродяжни­чеством. У большинства больных сохраняются интеллектуально-мнестические функции, морально-нравственные установки. Они способны к самобслуживанию, соблюдению личной гигиены, выполняют домашнюю работу. Кокнаровая наркомания течет очень медленно. Для нее характерно менее прогредиентное течение, менее выраженные, чем при других фор­мах опийной наркомании, медицинские и социальные последствия.

Основой диагностики опийной наркомании является тщательное кли­ническое исследование больных. Оно дополняется лабораторными ме­тодами диагностики, применяемыми в специальных токсикологических лабораториях.

Наиболее достоверный клинический признак опийного опьянения -резкое сужение зрачка – миоз (“симптом булавочной головки”). Харак­терны также бледность, сухость кожи и слизистых, гипотония, брадикардия, повышение сухожильных рефлексов. Аффект благодушный, с ус­коренной сменой ассоциаций, ускоренной речью. Снижена критика к своим поступкам и высказываниям. Кодеиновому опьянению свойствен­на также психомоторная ажитация, напоминающая алкогольное опья­нение. Психомоторное возбуждение при тех же вегетативных знаках может наблюдаться и при использовании химически обработанной маковой соломки. При передозировке опиатов может отмечаться затор­моженность, сонливость, оглушение. Наиболее достоверным подтвер­ждением опийного опьянения является обнаружение опиатов в биоло­гических жидкостях с помощью токсикологической экспертизы.

Больные, находящиеся в опийном опьянении, могут диссимулировать свое состояние; при этом выравниваются и такие показатели, как час­тота пульса, артериальное давление. Но зрачок никогда не расширяет­ся, сохраняется благодушие и быстрая речь, что необходимо иметь в виду при дифференциальном диагнозе.

Для диагностики опийной наркомании очень важно учитывать внешний вид больных, в частности, состояние зубов, их разрушение и выпаде­ние, особую сухость и ломкость ногтей и волос. Больные часто выгля­дят значительно старше своего паспортного возраста. Существенное диагностическое значение имеет состояние вен, наличие так называе­мых “дорожек” в местах внутривенных вливаний, являющихся следстви­ем заращения вен. Развитие характерных абстинентных явлений в оп­ределенные временные интервалы, которые очень трудно диссимули­ровать, в частности, расширение зрачка через 12-24 часа после отня­тия наркотика, наличие выраженных алгических расстройств и пр. так­же является важным клиническим фактором, который следует учитывать при диагностике опийной наркомании. Одним из косвенных признаков опийной абстиненции является отказ курильщиков от курения табака. Если все же больным удается диссимулировать, и диагноз остается не­ясным, для его уточнения существует экспресс-метод выявления опий­ной абстиненции с помощью специфических антагонистов морфина – налорфина и налоксона, которые могут провоцировать явления опий­ной абстиненции. Диагностика с помощью налорфина была введена F.F.Folders в 1964 году. Вводятся подкожно 3 мл 0,5% раствора налор­фина. Если ожидаемой реакции не наступило, то через 30 минут вводят еще 3 мл препарата повторно. Оценивается эта проба по специальной шкале и 15-бальной системе, предложенной F.F.Folders. Налорфин яв­ляется и антагонистом, и частично – агонистом морфия. Проба с ним будет отрицательной у людей, принимающих наркотики нерегулярно, а также при перерыве в их введении более 1 недели.

Налоксон является чистым антагонистом опиатных рецепторов. Для диагностики опийной наркомании вводят внутривенно или внутримы­шечно 0,4-0,8 мг налоксона гидрохлорида. При отсутствии явлений аб­стиненции возможно повторное введение через 15-20 минут. Кроме того, для диагностики можно использовать конъюнктивальную инстилляцию 0,1 мл 20% раствора налоксона. Измерение зрачка производит­ся через 15-25-35 минут. В случае появления мидриаза тест считается положительным.

Прогноз при опийной наркомании неблагоприятный. По данным дат­ских исследователей S.Haastrup, P.W.Jepsen, которые провели катамнестическое исследование 300 больных опийной наркоманией через 11 лет после того, как они впервые обратились за лечением, лишь 20% из них достигли устойчивой ремиссии, еще 5-10% – неустойчивой ремис­сии; 16% продолжали употреблять наркотики, а также транквилизаторы и алкоголь; 26% умерли, причем ежегодная смертность составила 2,4%. Близкие к этим цифры приводят и другие авторы.

Қажетті материалды таппадың ба? Онда KazMedic авторларына тапсырыс бер

ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА В РЕЗУЛЬТАТЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ ОПИОИДОВ

error: Материал көшіруге болмайды!