21.01.2012 Первичный осмотр больного бригадой хирургов в приемном покое.
13.05 мин.
Больной: Тлеуов А.А., 23 лет.
Жалобы при поступлении: на боли в правом подреберье, тошноту, сухость во рту, общую слабость, гипертермию.
Анамнез заболевания: со слов болеет в течение 1,5 лет, когда появились тупые боли в правом подреберье. Не обследовался. Ухудшение состояния около 3 суток назад, когда болевой синдром усилился. Обратился в МЦ «Мейрим», где произведено КТ брюшного сегмента (заключение прилагается). 21.01.12. обращался во 2 гор. больницу, осмотрен хирургом – острой хирургической патологии нет. В связи с ухудшением общего состояния – повышением температуры тела, сохранением болевого синдрома – вызвал скорую помощь, доставлен в приемное отделение ФАО ЖГМК «ЦДБ», осмотрен бригадой дежурных хирургов.
Анамнез жизни: Туберкулез, кож-вен заболевания, гепатит отрицает. Травм, операции не было. Со слов гемотрансфузии – не было. Аллергия на лекарства и пищевые продукты – нет. Наследственность не отягощена. На «Д» учете не состоит.
Объективно: Общее состояние больного средней степени тяжести за счет болевого и интоксикационного синдромов. В сознании, адекватен. Кожные покровы обычные, чистые. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, ослаблено справа в нижних отделах. ЧДД – 18 в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные АД 120\80 мм.рт.ст., пульс 82 в мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Стул со слов регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Локально: Живот симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, резко болезненный в правом подреберье, где определяется увеличенная печень. Положительные симптомы Ортнера. Печень +15см. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Перистальтика кишечника выслушивается, газы отходят.
Лабораторно инструментальные методы исследования:
КТ абдоминального сегмента от 20.01.12. – в правой доле (6-8 сегменты) выявлено объемное образование пониженной плотности размерами 13,5х11,5х13,0см с плотной капсулой. В над- и подпеченочном пространствах – свободная жидкость.
ОАК (21.01.12.): НВ – 140 г/л, Эр- 4,7 х 1012/л , Лейк – 9,7 х 109/л., СОЭ – 11 мм/час.
Б /х анализ крови (21.01.12.): билирубин общий – 8,6 мкмоль/л, Общая амилаза – 44 ед/л;
На основании жалоб больной, анамнеза заболевания, объективного и локального статусов, данных лабораторно инструментальных методов исследований выставлен диагноз:
Эхинококковая киста правой доли печени. Нагноение?
Учитывая выраженный болевой синдром и конкременты в желчном пузыре, по данным УЗИ больной госпитализирован в хирургическое отделение
План обследования:
- Общий анализ крови,
- Общий анализ мочи.
- Биохимия крови (об.белок, мочевина, креатинин, АлТ, АсТ, амилаза, общий билирубин, сахар крови),
- Группа крови, резус фактор,
- УЗИ органов брюшной полости;
- УЗИ почек
- Динамическое наблюдение.
План лечения:
- Гентамицин 80мг 3 раза в/м с пробой!!!!!
- Квамател 40 мг +Sol.NaCl 0,9% – 250,0 В/в
- Контрикал 50000 Ед +Sol.NaCl 0,9% – 250,0 в/в.
- Но-шпа 2,0 +Платифиллин 2,0 + Sol.NaCl 400,0 в/в
- Но шпа 2,0 х 3 раза в/м .
- Динамическое наблюдение.
Дежурные врачи: Вервейн С.К. _________ Каукеев А.С. Имашев М.С.________
21.01.2012г Осмотр дежурного врача.
1700
Общее состояние больного средней степени тяжести за счет болевого и интоксикационного синдромов. На фоне проводимой инфузионной терапии отмечает некоторое улучшение самочувствия, уменьшился болевой синдром. Тошноты, рвоты нет.
Кожные покровы и видимые слизистые обычные, чистые. Дыхание везикулярное, прослушивается по всем легочным полям, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Сердечная деятельность ритмичная, тоны ясные. АД 120/70 мм.рт.ст., Пульс 80 ударов в минуту.
Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень +15см. Слабоположительные симптомы Ортнера. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перистальтика прослушивается, газы отходят. Стула не было. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Больной находится под динамическим наблюдением, получает консервативную терапию.
Дежурные врачи: Вервейн С.К. _________ Каукеев А.С._________ Имашев М.С.________
21.01.2012г Осмотр дежурного врача.
2000
Общее состояние больного средней степени тяжести за счет болевого и интоксикационного синдромов. На фоне проводимой инфузионной терапии отмечает некоторое улучшение самочувствия, уменьшился болевой синдром. Тошноты, рвоты нет.
Кожные покровы и видимые слизистые обычные, чистые. Дыхание везикулярное, прослушивается по всем легочным полям, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Сердечная деятельность ритмичная, тоны ясные. АД 120/70 мм.рт.ст., Пульс 80 ударов в минуту.
Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень +15см. Слабоположительные симптомы Ортнера. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перистальтика прослушивается, газы отходят. Стула не было. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Больной находится под динамическим наблюдением, получает консервативную терапию.
Дежурные врачи: Вервейн С.К. _________ Каукеев А.С._________ Имашев М.С.________
22.01.2012г Осмотр дежурного врача.
0700
Общее состояние больного средней степени тяжести за счет болевого и интоксикационного синдромов. На фоне проводимой инфузионной терапии отмечает некоторое улучшение самочувствия, уменьшился болевой синдром. Тошноты, рвоты нет.
Кожные покровы и видимые слизистые обычные, чистые. Дыхание везикулярное, прослушивается по всем легочным полям, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Сердечная деятельность ритмичная, тоны ясные. АД 120/70 мм.рт.ст., Пульс 80 ударов в минуту.
Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень +15см. Слабоположительные симптомы Ортнера. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перистальтика прослушивается, газы отходят. Стула не было. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Больной находится под динамическим наблюдением, получает консервативную терапию.
Дежурные врачи: Вервейн С.К. _________ Каукеев А.С._________ Имашев М.С.________
23.01.2012 09:30. Обход проф Миронюк Н.В. зав х/о Вервейн С.К. и лечащего врача.
| Т 36,2 С Пульс 84 в 1* АД 120/80 ЧДД 16 в 1* | Состояние больного средней степени тяжести. Жалобы на боли в области эпигастрия и правом подреберье, слабость. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Гемодинамические показатели стабильные. Язык влажный. Живот правильной формы, не вздут, участвует в акте дыхания, При пальпации мягкий болезненный в области эпигастрия и правом подреберье. Печень увеличен из под края реберной дуги + 3 см. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перистальтика выслушивается. Газы отходят. Моча светлая. Стула не было. Назначено: Консультация инфекциониста. ИФА крови с эхинококковым антигеном. Подготовка больного на оперативное лечение. Лечение продолжено согласно листу назначения. |
Врач: ____________ Хамзин Г.З.
Зав х/о____________ Вервейн С.К.
23.01.12г. Обоснование клинического диагноза.
На основании жалоб при поступлении: На боли в правом подреберье, тошноту, сухость во рту, общую слабость, гипертермию.
На основании анамнеза заболевания: со слов болеет в течение 1,5 лет, когда появились тупые боли в правом подреберье. Не обследовался. Ухудшение состояния около 3 суток назад, когда болевой синдром усилился. Обратился в МЦ «Мейрим», где произведено КТ брюшного сегмента (заключение прилагается). 21.01.12. обращался во 2 гор. больницу, осмотрен хирургом – острой хирургической патологии нет. В связи с ухудшением общего состояния – повышением температуры тела, сохранением болевого синдрома – вызвал скорую помощь, доставлен в приемное отделение ФАО ЖГМК «ЦДБ», осмотрен бригадой дежурных хирургов.
На основании объективного статуса: Общее состояние больного средней степени тяжести за счет болевого и интоксикационного синдромов. В сознании, адекватен. Кожные покровы обычные, чистые. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, ослаблено справа в нижних отделах. ЧДД – 18 в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные АД 120\80 мм.рт.ст., пульс 82 в мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Стул со слов регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
На основании локального статуса: Живот симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, резко болезненный в правом подреберье, где определяется увеличенная печень. Положительные симптомы Ортнера. Печень +15см. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Перистальтика кишечника выслушивается, газы отходят.
Лабораторно инструментальные методы исследования:
КТ абдоминального сегмента от 20.01.12. – в правой доле (6-8 сегменты) выявлено объемное образование пониженной плотности размерами 13,5х11,5х13,0см с плотной капсулой. В над- и подпеченочном пространствах – свободная жидкость.
ОАК (21.01.12.): НВ – 140 г/л, Эр- 4,7 х 1012/л , Лейк – 9,7 х 109/л., СОЭ – 11 мм/час.
Б /х анализ крови (21.01.12.): билирубин общий – 8,6 мкмоль/л, Общая амилаза – 44 ед/л;
На основании жалоб больной, анамнеза заболевания, объективного и локального статусов, данных лабораторно инструментальных методов исследований выставлен клинический диагноз:
Эхинококковая киста правой доли печени. Нагноение?
Сопутствующий: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит.
Врач: Хамзин Г.З.
24.01.2012 09:30. Осмотр совместно с зав х/о Вервейн С.К. и лечащего врача.
| Т 36,6 С Пульс 80 в 1* АД 120/80 ЧДД 16 в 1* | Состояние больного средней степени тяжести. Жалобы на боли в области эпигастрия и правом подреберье, слабость. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Гемодинамические показатели стабильные. Язык влажный. Живот правильной формы, не вздут, участвует в акте дыхания, При пальпации мягкий болезненный в области эпигастрия и правом подреберье. Печень увеличен из под края реберной дуги + 3 см. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перистальтика выслушивается. Газы отходят. Моча светлая. Стула не было. Подготовка больного к оперативному лечению на 25.01.12г. Лечение продолжено согласно листу назначения. |
Врач: ____________ Хамзин Г.З.
Зав х/о____________ Вервейн С.К.
24.01.12г. Предоперационный эпикриз.
На операцию эхинококэктомия предлагается больной Тлеуов А.А. 23 года.
С диагнозом: Эхинококковая киста правой доли печени. Нагноение?
Сопутствующий: Полипоз желчного пузыря?
Жалобы при поступлении: На боли в правом подреберье, тошноту, сухость во рту, общую слабость, гипертермию. Из анамнеза заболевания: со слов болеет в течение 1,5 лет, когда появились тупые боли в правом подреберье. Не обследовался. Ухудшение состояния около 3 суток назад, когда болевой синдром усилился. Обратился в МЦ «Мейрим», где произведено КТ брюшного сегмента (заключение прилагается). 21.01.12. обращался во 2 гор. больницу, осмотрен хирургом – острой хирургической патологии нет. Объективно: Общее состояние больного средней степени тяжести за счет болевого и интоксикационного синдромов. В сознании, адекватен. Кожные покровы обычные, чистые. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, ослаблено справа в нижних отделах. ЧДД – 18 в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные АД 120\80 мм.рт.ст., пульс 82 в мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Стул со слов регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Локально: Живот симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, резко болезненный в правом подреберье, где определяется увеличенная печень. Положительные симптомы Ортнера. Печень +15см. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Перистальтика кишечника выслушивается, газы отходят. Лабораторно инструментальные методы исследования: КТ абдоминального сегмента от 20.01.12. – в правой доле (6-8 сегменты) выявлено объемное образование пониженной плотности размерами 13,5х11,5х13,0см с плотной капсулой. В над- и подпеченочном пространствах – свободная жидкость. Полипоз желчного пузыря? ОАК (23.01.12.): НВ – 149 г/л, Эр- 5.11 х 1012/л , Лейк – 3,79 х 109/л., СОЭ – 22 мм/час.
Б /х анализ крови (23.01.12.): билирубин общий – 10.2 мкмоль/л, Общая амилаза – 34 ед/л;
Кагулограмма ПВ-17*.
Микрореакция от 23.01.12г. №549 отр.
Группа крови А(11) вторая. Резус___________.
Предполагаемый объем операции эхинококкэктомия. Симультантная операция холецистэктомия под интубационным наркозом. Согласие больного на операцию получено. Противопоказаний нет.
Врач: Хамзин Г.З.
