Первичный осмотр больного бригадой хирургов в приемном покое

21.01.2012                      Первичный осмотр больного бригадой хирургов в приемном покое.

13.05 мин.

Больной: Тлеуов А.А., 23 лет.

Жалобы при поступлении: на  боли в правом подреберье, тошноту,  сухость во рту, общую слабость, гипертермию.

Анамнез заболевания: со слов болеет в течение 1,5 лет, когда появились тупые боли в правом подреберье. Не обследовался.   Ухудшение состояния около 3 суток назад, когда болевой синдром усилился. Обратился в МЦ «Мейрим», где произведено КТ брюшного сегмента (заключение прилагается). 21.01.12. обращался во 2 гор. больницу, осмотрен хирургом – острой хирургической патологии нет.  В  связи с ухудшением общего состояния – повышением температуры тела, сохранением болевого синдрома –  вызвал скорую помощь, доставлен в приемное отделение ФАО ЖГМК «ЦДБ», осмотрен бригадой дежурных хирургов.

Анамнез жизни: Туберкулез, кож-вен заболевания, гепатит отрицает. Травм, операции   не было. Со слов  гемотрансфузии – не было. Аллергия на лекарства и пищевые продукты – нет. Наследственность не отягощена. На «Д»  учете не состоит.

Объективно: Общее состояние больного средней степени тяжести за счет болевого и интоксикационного синдромов. В сознании, адекватен. Кожные покровы обычные, чистые. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, ослаблено справа в нижних отделах.  ЧДД – 18 в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные  АД 120\80 мм.рт.ст.,  пульс 82 в мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Стул со слов регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Локально:  Живот симметричный,  не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, резко болезненный в правом подреберье, где определяется увеличенная печень. Положительные симптомы Ортнера. Печень +15см. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.  Перистальтика кишечника выслушивается, газы отходят.

Лабораторно инструментальные методы исследования:

КТ абдоминального сегмента от 20.01.12. –  в правой доле (6-8 сегменты) выявлено объемное образование пониженной плотности размерами 13,5х11,5х13,0см с плотной капсулой. В над- и подпеченочном пространствах  – свободная жидкость.

 ОАК (21.01.12.): НВ – 140 г/л, Эр- 4,7 х 1012/л , Лейк – 9,7 х 109/л., СОЭ – 11 мм/час.

Б /х анализ крови (21.01.12.): билирубин общий – 8,6 мкмоль/л, Общая амилаза – 44 ед/л;

На основании жалоб больной, анамнеза заболевания, объективного и локального статусов,  данных лабораторно инструментальных методов исследований выставлен диагноз:

Эхинококковая киста правой доли печени. Нагноение?

Учитывая выраженный болевой синдром и конкременты в желчном пузыре, по данным УЗИ больной госпитализирован в  хирургическое отделение

План обследования:

  1. Общий анализ крови,
  2. Общий анализ мочи.
  3. Биохимия крови (об.белок, мочевина, креатинин, АлТ, АсТ, амилаза, общий билирубин, сахар крови),
  4. Группа крови, резус фактор,
  5. УЗИ органов брюшной полости;
  6. УЗИ почек
  7. Динамическое наблюдение.

План лечения:

  1. Гентамицин 80мг 3 раза в/м с пробой!!!!!
  2. Квамател 40 мг +Sol.NaCl 0,9% – 250,0 В/в
  3. Контрикал 50000 Ед +Sol.NaCl 0,9% – 250,0 в/в.
  4. Но-шпа 2,0 +Платифиллин 2,0 + Sol.NaCl 400,0 в/в
  5. Но шпа 2,0 х 3 раза в/м .
  6. Динамическое наблюдение.

Дежурные врачи: Вервейн С.К. _________ Каукеев А.С.              Имашев М.С.________

21.01.2012г                            Осмотр дежурного врача.

      1700               

Общее состояние больного средней степени тяжести за счет болевого и интоксикационного синдромов. На фоне проводимой инфузионной терапии отмечает некоторое улучшение самочувствия, уменьшился болевой синдром. Тошноты, рвоты нет.

Кожные покровы и видимые слизистые обычные, чистые. Дыхание везикулярное, прослушивается по всем легочным полям, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Сердечная деятельность ритмичная, тоны ясные. АД 120/70 мм.рт.ст., Пульс 80 ударов в минуту.

Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень +15см. Слабоположительные симптомы  Ортнера. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перистальтика прослушивается, газы отходят. Стула не было. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Больной  находится под динамическим наблюдением, получает консервативную терапию.

Дежурные врачи: Вервейн С.К. _________ Каукеев А.С._________  Имашев М.С.________

21.01.2012г                            Осмотр дежурного врача.

      2000               

Общее состояние больного средней степени тяжести за счет болевого и интоксикационного синдромов. На фоне проводимой инфузионной терапии отмечает некоторое улучшение самочувствия, уменьшился болевой синдром. Тошноты, рвоты нет.

Кожные покровы и видимые слизистые обычные, чистые. Дыхание везикулярное, прослушивается по всем легочным полям, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Сердечная деятельность ритмичная, тоны ясные. АД 120/70 мм.рт.ст., Пульс 80 ударов в минуту.

Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень +15см. Слабоположительные симптомы  Ортнера. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перистальтика прослушивается, газы отходят. Стула не было. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Больной  находится под динамическим наблюдением, получает консервативную терапию.

Дежурные врачи: Вервейн С.К. _________ Каукеев А.С._________  Имашев М.С.________

22.01.2012г    Осмотр дежурного врача.

      0700               

Общее состояние больного средней степени тяжести за счет болевого и интоксикационного синдромов. На фоне проводимой инфузионной терапии отмечает некоторое улучшение самочувствия, уменьшился болевой синдром. Тошноты, рвоты нет.

Кожные покровы и видимые слизистые обычные, чистые. Дыхание везикулярное, прослушивается по всем легочным полям, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Сердечная деятельность ритмичная, тоны ясные. АД 120/70 мм.рт.ст., Пульс 80 ударов в минуту.

Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень +15см. Слабоположительные симптомы  Ортнера. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перистальтика прослушивается, газы отходят. Стула не было. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Больной  находится под динамическим наблюдением, получает консервативную терапию.

Дежурные врачи: Вервейн С.К. _________ Каукеев А.С._________  Имашев М.С.________

23.01.2012       09:30.       Обход проф Миронюк Н.В.  зав х/о Вервейн С.К. и лечащего врача.

Т 36,2 С

Пульс 84 в 1*

АД 120/80

ЧДД 16 в 1*

Состояние больного средней степени тяжести.

Жалобы на боли в области эпигастрия и правом подреберье,  слабость.        Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые.                            В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Гемодинамические показатели стабильные.  Язык влажный. Живот правильной формы, не вздут, участвует в акте дыхания, При пальпации мягкий болезненный в области эпигастрия и правом подреберье. Печень увеличен из под края реберной дуги + 3 см. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перистальтика выслушивается. Газы отходят. Моча светлая.                         Стула не было.                                                                                                        Назначено: Консультация инфекциониста. ИФА крови с эхинококковым антигеном.                                                                           Подготовка больного на оперативное лечение.                                               Лечение продолжено согласно листу назначения.

Врач: ____________ Хамзин Г.З.

Зав х/о____________ Вервейн С.К.

23.01.12г.                              Обоснование клинического диагноза.

На основании жалоб при поступлении: На  боли в правом подреберье, тошноту,  сухость во рту, общую слабость, гипертермию.

На основании анамнеза заболевания: со слов болеет в течение 1,5 лет, когда появились тупые боли в правом подреберье. Не обследовался.   Ухудшение состояния около 3 суток назад, когда болевой синдром усилился. Обратился в МЦ «Мейрим», где произведено КТ брюшного сегмента (заключение прилагается). 21.01.12. обращался во 2 гор. больницу, осмотрен хирургом – острой хирургической патологии нет.  В  связи с ухудшением общего состояния – повышением температуры тела, сохранением болевого синдрома –  вызвал скорую помощь, доставлен в приемное отделение ФАО ЖГМК «ЦДБ», осмотрен бригадой дежурных хирургов.

На основании объективного статуса: Общее состояние больного средней степени тяжести за счет болевого и интоксикационного синдромов. В сознании, адекватен. Кожные покровы обычные, чистые. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, ослаблено справа в нижних отделах.  ЧДД – 18 в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные  АД 120\80 мм.рт.ст.,  пульс 82 в мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Стул со слов регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

На основании локального статуса:  Живот симметричный,  не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, резко болезненный в правом подреберье, где определяется увеличенная печень. Положительные симптомы Ортнера. Печень +15см. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.  Перистальтика кишечника выслушивается, газы отходят.

Лабораторно инструментальные методы исследования:

КТ абдоминального сегмента от 20.01.12. –  в правой доле (6-8 сегменты) выявлено объемное образование пониженной плотности размерами 13,5х11,5х13,0см с плотной капсулой. В над- и подпеченочном пространствах  – свободная жидкость.

 ОАК (21.01.12.): НВ – 140 г/л, Эр- 4,7 х 1012/л , Лейк – 9,7 х 109/л., СОЭ – 11 мм/час.

Б /х анализ крови (21.01.12.): билирубин общий – 8,6 мкмоль/л, Общая амилаза – 44 ед/л;

На основании жалоб больной, анамнеза заболевания, объективного и локального статусов,  данных лабораторно инструментальных методов исследований выставлен клинический диагноз:

Эхинококковая киста правой доли печени. Нагноение?

Сопутствующий: ЖКБ.  Хронический калькулезный холецистит.

Врач: Хамзин Г.З.

24.01.2012       09:30.       Осмотр совместно с  зав х/о Вервейн С.К. и лечащего врача.

Т 36,6 С

Пульс 80 в 1*

АД 120/80

ЧДД 16 в 1*

Состояние больного средней степени тяжести.

Жалобы на боли в области эпигастрия и правом подреберье,  слабость.        Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые.                            В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Гемодинамические показатели стабильные.  Язык влажный. Живот правильной формы, не вздут, участвует в акте дыхания, При пальпации мягкий болезненный в области эпигастрия и правом подреберье. Печень увеличен из под края реберной дуги + 3 см. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перистальтика выслушивается. Газы отходят. Моча светлая.                         Стула не было.                                                                                                        Подготовка больного к оперативному лечению на 25.01.12г.                                               Лечение продолжено согласно листу назначения.

Врач: ____________ Хамзин Г.З.

Зав х/о____________ Вервейн С.К.

24.01.12г.  Предоперационный эпикриз.

На операцию эхинококэктомия предлагается больной Тлеуов А.А. 23 года.

С диагнозом: Эхинококковая киста правой доли печени. Нагноение?

Сопутствующий: Полипоз желчного пузыря?      

Жалобы при поступлении: На  боли в правом подреберье, тошноту,  сухость во рту, общую слабость, гипертермию.                                                                                                                                       Из анамнеза заболевания: со слов болеет в течение 1,5 лет, когда появились тупые боли в правом подреберье. Не обследовался.   Ухудшение состояния около 3 суток назад, когда болевой синдром усилился. Обратился в МЦ «Мейрим», где произведено КТ брюшного сегмента (заключение прилагается). 21.01.12. обращался во 2 гор. больницу, осмотрен хирургом – острой хирургической патологии нет.                                                                                                                                        Объективно: Общее состояние больного средней степени тяжести за счет болевого и интоксикационного синдромов. В сознании, адекватен. Кожные покровы обычные, чистые. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, ослаблено справа в нижних отделах.  ЧДД – 18 в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные  АД 120\80 мм.рт.ст.,  пульс 82 в мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Стул со слов регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.               Локально:  Живот симметричный,  не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, резко болезненный в правом подреберье, где определяется увеличенная печень. Положительные симптомы Ортнера. Печень +15см. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.  Перистальтика кишечника выслушивается, газы отходят.                                                           Лабораторно инструментальные методы исследования:                                                                               КТ абдоминального сегмента от 20.01.12. –  в правой доле (6-8 сегменты) выявлено объемное образование пониженной плотности размерами 13,5х11,5х13,0см с плотной капсулой. В над- и подпеченочном пространствах  – свободная жидкость. Полипоз желчного пузыря?                                                                          ОАК (23.01.12.): НВ – 149 г/л, Эр- 5.11 х 1012/л , Лейк – 3,79 х 109/л., СОЭ – 22 мм/час.

Б /х анализ крови (23.01.12.): билирубин общий – 10.2 мкмоль/л, Общая амилаза – 34 ед/л;

Кагулограмма ПВ-17*.

Микрореакция от 23.01.12г. №549 отр.

Группа крови А(11) вторая. Резус___________.

Предполагаемый объем операции эхинококкэктомия. Симультантная операция холецистэктомия под интубационным наркозом.                                                                                                                         Согласие больного на операцию получено. Противопоказаний нет.

Врач: Хамзин Г.З.

Қажетті материалды таппадың ба? Онда KazMedic авторларына тапсырыс бер

Первичный осмотр больного бригадой хирургов в приемном покое

error: Материал көшіруге болмайды!