Исследование системы органов дыхания

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ 

  Ф.И.О. больного: Крекешбеков  Оразбай  Абдрахимович

  Клинический диагноз:

  А. Основное заболевание: Внебольничная долевая пневмония в нижней доле

правого легкого (S6-S10), средней степени тяжести, ДН 1.

  Б. Осложнения основного заболевания: нет

  В. Сопутствующие заболевания: Варикозное расширение вен нижних

конечностей.

  Куратор: Мусатаев И.М.      студент    IV курса

группы  447           факультета  «Общая медицина»

  Сроки курации: с  18.11.15 г.     до     25.11.15 г.

  1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
  2. Возраст больного: 56 лет (22.03.1959)
  3. Пол: мужской
  4. Образование: среднее специальное
  5. Профессия: строитель
  6. Место работы: не работает
  7. Домашний адрес: г. Астана, жм Лесозавод, ул. Кеменгерулы 30.
  8. Дата поступления в стационар: 06.11.15 г.
  9. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

На момент осмотра больной предъявляет жалобы на периодический кашель с небольшим количеством мокроты, которая свободно отходит, зеленого цвета, появляющаяся при горизонтальном положении; небольшие колющие боли в правом подреберье, усиливающиеся при кашле, одышку при небольшой физической нагрузке, слабость.

На момент поступления предъявлял жалобы на высокую температуру тела (39°С), постоянные колющие боли в правом подреберье, которые усиливались при глубоком дыхании и кашле, постоянный кашель с отхождением густой, темной мокроты, одышку при физической нагрузке, потерю аппетита, слабость, головные боли и боли в мышцах, чувство нехватки воздуха.

3. ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Со слов больного, считает, что заболевание началось около 3 недель назад, протекало остро, в виде общего недомогания, потери аппетита, отсутствия вкуса, повышения температуры тела до субфебрильных показателей. Посчитал, что заболел простудой. Лечения самостоятельного не принимал. Связывает заболевание с тем, что за несколько дней получил переохлаждение, вследствие работы на улице без верхней одежды.

Постепенно, через неделю от начала заболевания, состояние ухудшилось, появился постоянный кашель с обильной мокротой темного цвета, постоянные сильные колющие боли в правом подреберье, усиливающиеся при кашле, повышение температуры тела до 39 ̊С. Обратился в поликлинику по месту прописки. Участковый врач-терапевт назначил исследования в виде флюорографии, ОАК, ОАМ, ЭКГ.

06.11.15 г. был направлен на госпитализацию участковым врачом-терапевтом ГКП на ПХВ «Городская поликлиника №3»   в ГКП на ПХВ «Городская больница №1» в отделение пульмонологии с диагнозом «Пневмония?»

4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Родился в 1959 году в городе Целиноград в семье был 3-м ребенком. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. Условия питания и жилищные условия были удовлетворительны во время детского возраста. В школу пошел со сверстниками, учился на «хорошо».  В школе занимался спортом, а именно, футболом. С 1978-1980 г. служил в армии в городе Алма-Ата. 1984 году окончил профессиональное училище г. Целиноград по профессии «строитель».

Трудовой анамнез: По окончанию училища работал строителем. Условия труда были удовлетворительными. Однако 1998 году работал на цементном складе около 6 месяцев. На данный момент временно не работает.

Вредные привычки: курил в течение 40 лет, на данный момент не курит, употребляет алкогольные напитки только по праздникам.

Перенесенные заболевания: перенес в 1981 году операцию по поводу варикозных расширенных вен нижних конечностей. Перенесенный туберкулез, вирусный гепатит A, B, C, венерические заболевания отрицает.

Семейный анамнез: женат, трое детей.

Наследственность: заболевание варикозных расширенных вен нижних конечностей связывает с тем,  что им болели родственники по материнской линии, а также сама мать. Другие заболевания, имеющие характер наследственности отрицает.

Эпидемиологический анамнез: с инфекционными больными не контактировал до начала заболевания, употребляет сырую водопроводную воду, за пределы города не выезжал.

Аллергологический анамнез: на запахи,  пищевые продукты, лекарственные препараты и химические вещества аллергические реакции отрицает.

  1. ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.
  1. I. Общий осмотр.

Сознание ясное, положение активное. Общее состояние средней степени тяжести, нормостеник. Рост – 165 см, вес – 65 кг.

Кожные покровы бледного цвета, тургор кожи в норме, влажность кожных покровов повышена, небольшой акроцианоз. Волосяной покров не обильный. Форма ногтей правильная, не ломкие.

Подкожный жировой слой умеренно развит.

Подкожные вены: варикозное расширение вен нижних конечностей, отсутствие болезненности.

Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны.

  1. II. Исследование системы органов дыхания

Дыхание через нос свободное, ритмичное.

 Осмотр грудной клетки: грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, правая половина грудной клетки отстает  в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер прямой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются. Тип дыхания – брюшной, ЧДД – 25 в минуту. Дыхание поверхностное, инспираторная одышка при небольшой физической нагрузке.

   Пальпация грудной клетки:  грудная клетка ригидная, определяется болезненность при пальпации правой половины грудной клетки в нижнем отделе. Голосовое дрожание симметричное, усилено в правой половине грудной клетки. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании 86 см.

   Сравнительная перкуссия легких: над симметричными участками легочной ткани определяется ясный лёгочный звук и притупление в нижних отделах правого легкого.

   Топографическая перкуссия легких:

Высота стояния верхушек легких:

-Спереди на 3 см выше ключицы справа и слева.
-Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка справа и слева.

Нижние границы легких:

ЛинияПравое легкоеЛевое легкое
l. parasternslisВерхний край   6-го ребра——
l. medioclavicularisНижний край   6-го ребра——
l. axillaris anterior7 ребро7 ребро
l. axillaris media8 ребро8 ребро
l. axillaris posterior9 ребро9 ребро
l. sсapularis10 ребро10 ребро
l. paravertebralis    на   уровне    остистого   отростка 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких:

Топографическая линияПравое легкое (см)Левое легкое (см)
l. medioclavicularis33
l. axillaris media55
l. sсapularis33

    Ширина полей Кренинга:

-слева   6 см по скату плеча,

-справа 6 см по скату плеча.

Аускультация легких:  над поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание, которое ослаблено в нижних отделах. Также в нижних отделах правого лёгкого выслушивается крепитация и звучные мелкопузырчатые хрипы. Бронхофония усилена.

III. Исследование органов кровообращения:

Пульс синхронный, ритмичный, с частотой 90 ударов в минуту, умеренного наполнения и умеренного напряжения. АД 110/70.   

       Осмотр и пальпация области сердца.

Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Сердечный горб и сердечный толчок отсутствуют. Верхушечный толчок визуально и пальпаторно определяется в 5-ом межреберье, на 1,5 см. кнутри от linea medioclavicularis sinistra, умеренной высоты и силы, площадью 1 см. Сердечный толчок не пальпируется. Кошачье мурлыканье во втором межреберье справа у грудины и на верхушке сердца не определяется. “Пляска каротид” отсутствует.

Перкуссия сердца:

Границы относительной сердечной тупости:

-Правая – в 4-м межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины

-Верхняя – на 3 ребре

-Левая – в 5-м межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии

Поперечный размер относительной сердечной тупости – 12 см. Конфигурация нормальная, ширина сосудистого пучка – 6 см на уровне 2-го межреберья

Границы абсолютной сердечной тупости:

-Правая – левый край грудины

-Левая – на 2 см кнутри от среднеключичной линии в 5-м межреберье

-Верхняя – на 4-м межреберье

Аускультация сердца:

Тоны сердца ясные, ритмичные. Раздвоения и расщепления тонов не выявлено. ЧСС – 90 ударов в минуту. Шумов нет.

  1. IV. Исследование органов пищеварения

   Осмотр полости рта и области живота

   Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены. Зубы частично утрачены, кариозных зубов нет. Язык обычных размеров, сухой,  слегка обложен белым налетом, сосочки слабо выражены, глотание не затруднено. Специфического запаха изо рта не выявлено.

   Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, не вздут. Варикозно расширенных вен передней стенки живота не обнаружено, грыж, новообразований не обнаружено.

   Пальпация живота

   Поверхностная:  Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

   Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется.

   Нижний край печени умеренно закруглённый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги, поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера слабо положительный. Симптомы Мерфи, френикус – отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

   Перкуссия печени и селезенки.

   Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеподмышечной линии на 9 ребре.

  Прямая   кишка

   Кожа вокруг анального отверстия не изменена. Сфинктер в тонусе, ампула прямой кишки пуста.

   V. Исследование системы мочевыделения.

При осмотре, поясничная область не изменена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется. Наружные половые органы без нарушений. Мочеиспускание не затруднено.

  1. VI. Исследование нервной системы.

Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы сохранены. Состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме. Нарушения со стороны органов чувств не обнаружено. 

  1. ПОСТАНОВКА ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
  2. I. На основании жалоб на постоянный кашель с отхождении густой мокроты, постоянные колющие боли в правом подреберье, усиливающиеся при кашле, повышение температуры тела до 39*С, общей слабости и одышки при небольшой физической нагрузке; анамнеза заболевания, при котором связывается начало с переохлаждением, и длительностью до 3 недель, характеру течения в виде ухудшения состояния; физикального осмотра, а именно, в виде отставания правой половины грудной клетки в акте дыхания, болезненности при пальпации в правом подреберье, притупления перкуторного звука в правом нижнем отделе легких, жесткого дыхания при аускультации легких, ослабленного в нижних отделах легких, крепитации и звучных мелкопузырчатых хрипов в правом нижнем отделе легких можно сформировать следующие синдромы:

1) Синдром инфильтрации легочной ткани (боли в области правого подреберья, кашель с отделением мокроты, притупление звука при перкуссии, повышение голосового дрожания и бронхофонии, выслушивание влажных мелкопузырчатых хрипов и крепитации в нижнем отделе правого легкого)

2) Синдром дыхательной недостаточности (инспираторная одышка, степень которой увеличилась на фоне уменьшения болей, 25 дыхательных движений в минуту на момент осмотра, одышка возникает в покое; тахикардия – 90 ударов в минуту, бледная, влажная кожа, легкий акроцианоз)

3) Интоксикационный синдром (повышенная утомляемость, слабость, головные и мышечные боли, нехватка кислорода, тахикардия,  ухудшение аппетита)

4) Синдром общих воспалительных механизмов (жар, повышенное потоотделение,  повышение температуры тела до 39*С).

  1. II. Ведущим синдромом является синдром инфильтрации легочной ткани. Т.к. на основании сбора анамнеза и физического осмотра, остальные синдромы являются следствием данного синдром.

III.  Дифференциальная диагностика ведущего синдрома должна проводиться с:

1) различными формами рака легкого (бронхиолоальвеолярным раком, а также со злокачественными лимфомами легких);

2) инфильтративным туберкулезом легких.

Непосредственно описание дифференциальной диагностике будет описано ниже, при обосновании окончательного клинического диагноза.

  1. IV. Формулировка предварительного диагноза:

Таким образом, на основании вышеизложенного, я ставлю предварительный диагноз:

А. Основное заболевание: Внебольничная долевая пневмония в нижней доле правого легкого.

Б. Осложнения основного заболевания: нет

В. Сопутствующие заболевания: Варикозное расширение вен нижних конечностей.

 

  1. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

План обследования

Лабораторные методы исследования:

  1. Общий анализ крови. Назначаю для выявления в крови признаков острого воспаления: выраженного лейкоцитоза с преобладанием в лейкоцитарной формуле нейтрофилов, в том числе юных форм, повышенного СОЭ.
  2. Биохимический анализ крови. В нем необходимо знать показатели количества общего белка, белковых фракций, активности аминотрансфераз (как маркеры интоксикации).
  3. Общий анализ мочи. Назначаю с целью оценки дезинтоксикационной функции почек.
  4. Микроскопическое исследование мокроты и посев мокроты. Назначаю для установления этиологии заболевания, а также определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

             Инструментальные методы исследования:

  1. Рентгенография грудной клетки в 2-х проекциях. Позволит по форме затемнения уточнить диагноз пневмонии, оценить корни легких и не пораженную ткань легкого.
  2. КТ грудной клетки. Назначаю для уточнения локализации патологического процесса, также с целью исключить развитие опухолевого процесса, туберкулеза и других заболеваний, указанных в дифференциальной диагностике.
  3. Фибробронхоскопия. Назначаю для выявления вовлечения трахеи и главных бронхов в патологический процесс.
  4. ЭКГ. С целью убедиться в отсутствии патологического процесса в сердечно-сосудистой системы, чтобы в случае выявления, правильно поставить клинический диагноз и назначить адекватную терапию.

 

Результаты обследования

А) Результаты лабораторных исследований

1) Общий анализ крови от 04.11.15 г.

Hb – 110 г/л

Лейкоциты – 9.9*10 9

Er – 3.26*10 12

ЦП – 1,03

Палочк. – 10

Сегм.  – 67

Миелоциты – 1

Лимфоциты – 16

Моноциты – 9

Базофилы – 1

Эозинофилы – 1

СОЭ – 38 мм/ч

Анизоцитоз – ±

Пойкилоцитоз – ±

   Заключение: Хроническая железодефицитная анемия легкой степени тяжести. абсолютный нейтрофильный лейкоцитоз с регенеративным ядерным сдвигом влево. 

2) Биохимический анализ крови от 05.11.15 г.

Общ. белок  72 г/л
АСТ  0,14 ммоль/л
АЛТ  0,29 ммоль/л
Билирубин  7,8 мкмоль/л
Сахар  5,0 ммоль/л
Мочевина  10,6 ммоль/л

Креатинин  206,7 мкмоль/л

   Заключение: Незначительное повышение содержание мочевины

3) Общий анализ мочи от 04.11.15 г.

Цвет – светло–желт.

Прозрачность – прозр.

Реакция – щелочная

Удельный вес – 1,009

Белок – 0,033 г/л

Лейкоциты – 5–10 в п/з

Эритроциты свежие – 0 – 1 в п/з

Эпителий – 0–1 в п/з

   Заключение: Слабовыраженная протеинурия, лейкоцитурия 

4) Микроскопическое исследование мокроты и посев мокроты от 06.11.15 г.

Количество – 10 мл

Цвет – желтый

Консистенция – вязкая

Характер – слизистая

Примеси – нет

Лейкоциты – покрывают все п/з

Эритроциты – единичные

Плоский эпителий – нет

Альвеолярный эпителий – единичный

Эластические волокна – не обнаружены

Спирали Куршмана – нет

Кристаллы Шарко-Лейдена – нет

В посеве мокроты были обнаружено большое количество пневмококков.

   Заключение: по результатам исследования можно судить о наличии пневмококковой пневмонии.

Б) Результаты инструментальных исследований

1) Рентгенография грудной клетки от 09.11.15 г.

   Заключение: Тотальная пневмоническая инфильтрация в нижней доле правого легкого сегменты S6-S10. Корни легких реактивно суженные. Усиление легочного рисунка за счет гиперемии. Сердце и сосуды согласно возрасту.

   Предположительный диагноз: Правостороння долевая пневмония нижней доли правого легкого.

2) КТ грудной клетки от 11.11.15 г.

На полученных КТ-изображениях в нижней доле правого легкого (6-10 сегменты) определяется инфильтрация легочного интерстиция, на фоне которого визуализируются просветы расширенных бронхов. В 3 сегменте левого легкого визуализируются участки пневмофиброза неправильной формы, прилежащая к костальной плевре. Плевральные полости без изменений, органы средостения дифференцируются.

   Заключение: КТ признаки правосторонней нижнедолевой пневмонии правого легкого.

3) Фибробронхоскопия от 12.11.15 г.

   Заключение: Под местной анестезией (Sol. Lidocaini 10%-10ml et Sol. Lidocaini 2%-5,0) фибробронхоскоп введен в трахею. Кольца трахеи выражены хорошо, мембранозная часть подвижная; картина острая; со стороны главных, долевых и устьев сегментарных бронхов органических изменений не выявлено.

4) ЭКГ от 09.11.15 г.

   Заключение: ритм синусовый, ЧСС – 85 уд./мин., ЭОС смещена влево.  QRS – 0,08с; RR – 0,71с; QT – 0,41с. 

  1. ПОСТАНОВКА ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Согласно результатам дополнительного исследования, можно сформировать следующие синдромы:

1) Синдром инфильтрации легочной ткани:

  • боли в области правого подреберья;
  • кашель с отделением мокроты;
  • притупление звука при перкуссии;
  • повышение голосового дрожания и бронхофонии;
  • выслушивание влажных мелкопузырчатых хрипов и крепитации в нижнем отделе правого легкого;
  • обнаружение множества пневмококков в посеве мокроты;
  • тотальная пневмоническая инфильтрация в нижней доле правого легкого сегменты S6-S10;
  • КТ признаки правосторонней нижнедолевой пневмонии правого легкого

2) Синдром дыхательной недостаточности:

  • инспираторная одышка, степень которой увеличилась на фоне уменьшения болей;
  • 25 дыхательных движений в минуту на момент осмотра;
  • одышка возникает в покое;
  • нехватка кислорода;
  • тахикардия – 90 ударов в минуту
  • влажная, бледная кожа
  • легкий акроцианоз

3) Интоксикационный синдром:

  • повышенная утомляемость;
  • слабость;
  • головные и мышечные боли;
  • тахикардия;
  • ухудшение аппетита

4) Синдром бактериального воспаления:

  • жар;
  • повышение температуры тела до 39*С;
  • абсолютный нейтрофильный лейкоцитоз с регенеративным ядерным сдвигом влево; СОЭ ускорено;
  • незначительная протеинурия, лейкоцитурия;
  • большое количество лейкоцитов в мокроте;
  • при посеве мокроты обнаружен пневмококк

5) Анемический синдром:

  • сниженное количество эритроцитов в крови;
  • сниженное количество гемоглобина в крови

6) Мочевой синдром:

  • незначительная протеинурия
  • лейкоцитурия

Как и было выше сказано, ведущим синдромом является синдром инфильтрации легочной ткани, т.к. при проведении дополнительных методов исследования, в особенности рентгенологического исследования, КТ грудной клетки, анализа и посева мокроты, были обнаружены признаки данного синдрома. И он определяется ведущим, когда как остальные синдромы дополняют клинику заболевания, и являются его проявлением.

В качестве дифференциальной диагностики  нужно проводить с:

1) инфильтративным туберкулезом легких;

2) различными формами рака легких;

3) ТЭЛА;

     1) Диф.диагностика пневмонии с инфильтративным туберкулезом легких:

Течение некоторых форм туберкулеза в начальной стадии очень похоже на клиническую картину бактериальной пневмонии. Однако следует помнить, что начало туберкулеза протекает почти бессимптомно. Больные жалуются на утомляемость, легкое недомогание (как следствие интоксикации), покашливание, потливость. На этой стадии при рентгенологическом исследовании поражение легких уже явны.

Для бактериальной пневмонии характерно выраженное начало с ознобом, повышением температуры выше 38,5 градусов. Кожа у такого пациента сухая и горячая, а потоотделение наблюдается только в момент кризиса. Мокрота при пневмонии – с пузырьками воздуха, более вязкая, чем при туберкулезе.

Туберкулез на рентгеновском снимке выглядит в виде четких округлых полиморфных очагов, чаще в верхней доле. Анализ крови при пневмонии обнаруживает выраженный лейкоцитоз, а при туберкулезе – лимфопению и умеренный лейкоцитоз. Микробиологическое исследование мокроты обнаруживает микобактерии туберкулеза.

Только 5% больных туберкулезом получают положительный эффект от лечения антибиотиками широкого спектра действия. Поэтому если симптомы пневмонии у человека держатся более 2 недель, то диагноз следует уточнить. Вероятно, это туберкулез.

  1. Диф.диагностика пневмонии с раком легких.

Кашель, появление мокроты, болевые ощущения и кровохаркание могут сопровождать прорастание метастаз в плевру. До этого момента рак легких проходит бессимптомно, но может быть выявлен на рентгеновском снимке. При этом периферический рак расположен чаще в передних верхних долях легкого, его контуры лучисты.

Онкоклетки могут прорастать в другие органы или появиться в легких как метастазы.

Признаки ПневмонияБронхогенный рак легкихОчаговый туберкулез легких
Особенности анамнезаПеренесенный острый или хронический бронхитДлительное курениеНаличие в прошлом туберкулеза, контакт с больным туберкулезом
КашельЧастый кашель с мокротой.Часто мучительный, надсадный, с незначительным количеством мокротыНезначительный, с небольшим количеством мокроты
Рентгенологическая картинаОчаговые изменения разлитой величины и интенсивностиПолость с участком просветления в центре, с бугристой внутренней стенкойНаличие полости с признаками диссеминации очагов
Характер мокротыВ первую стадию ржавая мокрота.Слизисто-гнойная, нередко цвета малинового желе; атипические клеткиЧаще слизистая; микобактерии туберкулеза
КровьЛейкоцитоз, сдвиг формулы в лево, часто увеличена СОЭНередко умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭЧасто лимфоцитоз
  1. Диф.диагностика пневмонии с ТЭЛА

Длительный постельный режим после операции, переломов шейки бедра, при мерцательной аритмии может приводить к тромбофлебиту нижних конечностей. Последствием нередко становится тромбоэмболия легких. У молодых женщин данная проблема иногда возникает после приема пероральных контрацептивов.

Характерными особенностями ТЭЛА, кроме фона, являются:

  • цианоз;
  • одышка;
  • артериальная гипотензия;
  • тахикардия.

При прослушивании врач выявляет шум трения плевры и ослабление дыхания. Рентген показывает тень треугольной формы, а перфузионное радиоизотопное сканирование – ишемические «холодные» зоны. При этом наблюдается острая перегрузка правого отдела сердца.

Таким образом, анализируя данные жалоб, анамнеза заболевания и жизни больного, данные физического обследования, а также дополнительных методов исследования, правильно проведенной дифференциальной диагностики, я ставлю окончательный клинический диагноз:

А. Основное заболевание: Внебольничная долевая пневмония в нижней доле правого легкого (S6-S10), средней степени тяжести, ДН 1.

Б. Осложнения основного заболевания: нет

В. Сопутствующие заболевания: Варикозное расширение вен нижних конечностей.

  1. ОБОСНОВАНИЕ УТОЧНЕННОГО КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

1) Пневмония, т.к. у больного свойственные для нее жалобы и причины развития, также обнаружение инфильтрации легочной ткани в нижней доли правого легкого, обнаружение в мокроте лейкоцитов и пневмококков, наличие свойственных синдромов, таких как: синдром инфильтрации легочной ткани, синдром дыхательной недостаточности, интоксикационный синдром, синдром общих воспалительных механизмов, мочевой синдром.

2) Внебольничная, т.к. была приобретена вне лечебного учреждения

3) Долевая, т.к. в патологический процесс вовлечена вся нижняя доля правого легкого

4) В нижней доле правого легкого, т.к. патологическая инфильтрация легочной ткани локализуется в данной области, а именно в сегментах S6, S7, S8, S9, S10.

5) Средней степени тяжести, т.к. температура тела от 38-39*С, ЧДД – 25 в минуту, ЧСС – 90 ударов в минуту, умеренно выраженная интоксикация, в анализе крови – абсолютный нейтрофильный лейкоцитоз с регенеративным ядерным сдвигом влево.

6) Дыхательная недостаточность 1 степени, т.к. инспираторной одышки нет в покое, а только при небольшой физической нагрузке, ЧДД – 25 в минуту на момент осмотра,  тахикардия – 90 ударов в минуту.

  1. ЛЕЧЕНИЕ

А) Основные принципы лечения пневмонии включают в себя:

  1. Лечебный режим и рациональное питание.
  2. II. Лекарственную терапию: 1) этиотропную, 2) патогенетическую, 3) симптоматическую.

III. Физиотерапевтическое воздействие.

  1. Диспансерное наблюдение.
  2. Лечебный режим и рациональное питание. Обязательно соблюдение постельного режима в течение всего периода лихорадки и интоксикации. В этот же период больному необходимо обильное питье, богатое витаминами и белками питание.
  3. Лекарственная терапия (комплексная). Ее осуществляют лекарственными препаратами, воздействующими на инфекцию (этиотропная терапия), различные звенья патогенеза, отдельные проявления болезни (гипоксия, лихорадка, кашель и пр.) и на развившиеся осложнения. Основным методом лечения пневмонии является антибактериальная терапия, которую назначают до получения результатов бактериологического исследования (результаты его становятся известными спустя 2-3 суток после забора материала и в большинстве случаев не оказывают существенного влияния на тактику лечения).

1) Этиотропная терапия. Применяют антибактериальные препараты. При их назначении следует соблюдать три основных условия:

а) лечение начинают как можно раньше, не ожидая выделения и идентификации возбудителя, ориентируясь в выборе лекарственного режима на особенности клинической картины и данные рентгенографии;

б) препараты назначают в достаточных дозах и с такими интервалами, чтобы в крови и легочной ткани создавалась и поддерживалась лечебная концентрация препарата;

в) эффективность лечения контролируют клиническим наблюдением и, если необходимо, бактериологически. Из всех антибактериальных средств наиболее эффективны антибиотики, которые выбирают с учетом возможного возбудителя и переносимости препарата пациентом. При грамположительной микрофлоре предпочтительнее назначать полусинтетические пенициллины и цефалоспорины, при грамотрицательной – фторхинолоны, аминогликозиды, циластатин, тиенам.

      Классификация аминопенициллинов:

  • ампициллин
  • амоксициллин
  • бакампициллин
  • пенамециллин

 

Пенициллины с ингибиторами бета- лактамаз (ингибиторзащищенные пенициллины):

  • ампициллин + Сульбактам («Уназин»)
  • амоксициллин + Клавулановая кислота («Аугментин», «Амоксиклав», «Кловацин», «Моксиклав», «Курам»)
  • тикарциллин + Клавулановая кислота («Тиментин»)
  • пиперациллин + Тазобактам («Тазоцин»)

 

     Классификация цефалоспоринов. (Используются цефалоспорины 1-3 поколения)

1 поколение2 поколение3 поколение4 поколение
·      Цефалотин+ (Кефлин)

·      Цефазолин+ (Кефзол, Рефлин, Цефамизин)

·      Цефрадин+ 0

·      Цефалексин0 (Кефлекс)

·      Цефадроксил0

·      Цефамандол+

·      Цефуроксим+ (Кетоцеф, Зинацеф)

·      Цефметазол+

·      Цефотенан+

·      Цефуроксим-аксетил (Зиннат)0

·      Цефаклор0

·      Цефотаксим+ (Клафоран)

·      Цефтриаксон+ (Лонгацеф, Роцефин)

·      Цефоперазон+ (Цефобид)

·      Цефтазидим+ (Фортум)

·      Цефтизоксим+

·      Цефиксим0 (Цефорал)

·      Цефтибутен0 (Цедекс)

·      Цефпиром+ (Кейтен)

·      Цефепим+ (Максипим)

·      Цефклидин+

·      Цефорозан+

·      Цефквин+

·      Моксалактам+ (Латамокцеф)

 

     Карбапенемы

  • Имипенем + Циластатин (Тиенам)+
  • Меропенем+

 

Фторхинолоны

препараты I поколения

Ципрофлоксацин (Цифран, Ципробай), ломефлоксацин (Максаквин), нор-флоксацин (Номицин), флероксацин (Хинодис), офлоксацин (Таривид), эноксацин (Эноксор), пефлоксацин (Абактал).

новые препараты II поколения
Левофлоксацин (Таваник), спарфлоксацин, моксифлоксацин.

2) Патогенетическая терапия при пневмонии. При тяжелых и затяжных пневмониях используют препараты иммуномодулирующего действия (интерферон, левамизол, зимозан, диуцифон, Т-активин, тималин). Больным вирусной пневмонией показано введение противогриппозного у-глобулина, противовирусных препаратов (рибоварин, интерферон), ингаляции фитонцидов [сок чеснока и/или лука, приготовленный ex temporae, в изотоническом растворе хлорида натрия]. При стафилококковой пневмонии проводят пассивную иммунизацию гипериммунной антистафилококковой плазмой или стафилококковым антитоксином. Для восстановления неспецифической резистентности организма назначают витамины А, С, Е, группы В, используют биогенные стимуляторы и адаптогенные средства (алоэ, настойки женьшеня и лимонника, жидкий экстракт элеутерококка). Для восстановления бронхиальной проходимости применяют бронхолитические средства и средства, разжижающие бронхиальный секрет (внутрь N-ацетилцистеин, амбраксол, бромгексин, горячее щелочное питье). Бронхолитические препараты предпочтительно вводить ингаляционно: адреномиметические средства – фенотерол (беротек), сальбутамол; антихолинергические средства – ипратропия бромид (атровент), внутрь – пролонгированные теофиллины (теопек, теотард). При затяжном течении пневмонии иногда решающую роль играет восстановление бронхиального дренажа с помощью бронхоскопической санации.

3) Симптоматическая терапия при пневмонии. При непродуктивном сухом кашле назначают противокашлевые средства (кодеин, либексин, тусупрекс, глауцина гидрохлорид, стоптуссин;  при затрудненном отхождении мокроты – отхаркивающие (настой травы термопсиса, корень алтея и пр.) и муколитические препараты (мукалтин, лазолван, флуимуцил, халиксол). В случае плохой переносимости высокой температуры тела показаны жаропонижающие средства (анальгин, ацетилсалициловая кислота). Больным с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, особенно пожилым, а также при тяжелом течении пневмонии назначают инъекции камфоры, сульфокамфокаина, кордиамина, при сердечной недостаточности – сердечные гликозиды. Наличие одышки и цианоза служит показанием к проведению кислородной терапии. При выраженной интоксикации и деструкции легочного инфильтрата проводят дезинтоксикационную терапию (внутривенное введение реополиглюкина, гемодеза и других растворов). Больным с тяжелой формой и выраженной интоксикацией, инфекционно-токсическим шоком показано внутривенное введение кортикостероидов. Небольшие дозы кортикостероидов (10-15 мг в день) внутрь назначают при вялом рассасывании инфильтрата или сопутствующем аллергическом бронхоспазме. 

III. Физиотерапевтическое лечение при пневмонии. При лечении используют отвлекающие процедуры: банки, горчичники, горчичные обертывания, которые при невысокой температуре тела показаны с первых дней болезни. После снижения температуры тела для ликвидации воспалительных изменений назначают диатермию, индуктотермию, СВЧ, УВЧ и т.д. Рассасыванию очага инфильтрации способствуют массаж грудной клетки и ЛФК. Аэрозольтерапия с использованием бронхолитических смесей отдельно или в комбинации с различными антибактериальными препаратами при меняется в стадии разрешения пневмонии.

 

  1. IV. Диспансерное наблюдение при пневмонии. Критерии выздоровления:

1) хорошее самочувствие и общее состояние больного;

2) стойкая нормализация температуры тела;

3) ликвидация клинических, лабораторных и рентгенологических признаков пневмонии.

Б) Лечение, назначенное для курируемого больного

  1. Полупостельный режим. С целью восстановления защитных функций организма, повышение сопротивляемости.
  2. Диета №13. Цель: поддержание общих сил организма и повышение его сопротивляемости инфекции, уменьшение интоксикации, щажение органов пищеварения в условиях лихорадочного состояния и постельного режима.

Диета пониженной калорийности за счет жиров, углеводов и в меньшей степени – белков; повышено содержание витаминов и жидкостей. При разнообразии продуктового набора преобладают легкоперевариваемые, не способствующие метеоризму и запорам продукты и блюда. Исключены источники грубой клетчатки, жирные, соленые, трудноперевариваемые продукты и блюда. Пищу готовят в рубленом и протертом виде, варят в воде или на пару.

  1. Этиотропная терапия. Назначаю антибиотики группы аминопенициллинов – амоксициллин. С целью эрадикации пневмококка. Срок: 7 дней.

Rp.:  Tab. Amoxicilini 0,5
D.t.d. № 20
S.: по 1 таблетке 3 раза в день.

#

  1. Патогенетическая терапия. Бромгексин, эуфиллин. Назначаю с целью разжижения мокроты и улучшения дренажной функции.

Rp.: Tab. Bromhexini 0,008 № 40
D. S. По 1 таблетки 3 раза в день (отхаркивающее).
#
Rp.: Sol. Euphyllini 24%-1 ml
D.t.d № 6 in amp.
S. По 1 мл в/м 2 раза в день (бронхолитик).
#

  1. Дезинтоксикационная терапия. С целью купирования интоксикационного синдрома.

Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9 % – 250 ml
S. Вводить в/в капельно (7 дней)

#

Rp.: Sol. Calcii gluconatis 10%-10ml
D.t.d. № 5 in amp.
S. Вводить по 10 мл в/м 1 раз в день (7 дней)

#

  1. Симптоматическая терапия:

Rp.: Sol. Baralgini 5 ml

D.t.d. № 5 in amp.

S.: По 5 мл в/м 2 раза в день (в течение 4 дней)

#

  1. Физиотерапия. С целью улучшения рассасывания воспалительного инфильтрата и быстрейшего выздоровления назначаю:
  • УВЧ-терапию грудной клетки справа
  • массаж грудной клетки
  • ингаляции
  1. ДНЕВНИК ТЕКУЩИХ НАБЛЮДЕНИЙ
ДатаЖалобы и данные осмотраЛечение в стационаре
19.11.15Температура тела утром 37,4o, вечером 37,6o, АД 120/80мм.рт.ст. ЧСС 90 в 1′, ЧД 21 в 1′
Жалобы колющие боли в грудной клетке с правой стороны, кашель с выделением мокроты, слабость, одышка при небольшой нагрузке. Состояние удовлетворительное; дыхание жесткое; влажные хрипы в нижней доле правого легкого; перкуторно притупление легочного звука справа; тоны сердца ясные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Режим полупостельный                Диета №13             Амоксициллин 1 т. 3р в д           Бромгексин 1 т. 3 р в д              Р-р Эуфиллина 1 мл в/м 2 рвд  Р-р Натрия хлорида в/в кап.       Р-р Баралгина 5 мл 2 р в д
20.11.15Температура тела утром 37,1o, вечером 38,0o, АД 110/70мм.рт.ст. ЧСС 86 в 1′, ЧД 18 в 1′
Жалобы колющие боли в грудной клетке с правой стороны, кашель с мокротой, одышка при нагрузке. Состояние удовлетворительное; дыхание жесткое; влажные мелкопузырчатые хрипы в нижней доле правого легкого; перкуторно притупление легочного звука справа; тоны сердца ясные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Тоже самое                                      +Р-р Кальция глюконата 10 мл 1 р в д
23.11.15Температура тела утром 36,9o, вечером 36,8o, АД 120/80мм.рт.ст. ЧСС 80 в 1′, ЧД 16 в 1′
Жалобы на боли отсутствуют, одышки нет. Кашель с выделением мокроты. Состояние удовлетворительное; дыхание бронхиальное в нижнем отделе правого легкого, на остальных полях везикулярное; мелкопузырчатые хрипы в нижней доле правого легкого; перкуторно небольшое притупление легочного звука справа в нижнем отделе; тоны сердца ясные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Тоже самое                                     + Физиотерапия: УВЧ, массаж грудной клетки, ингаляции

Исходя из наблюдений, считаю, что терапия назначена мною адекватно, и считаю, что следует продолжать данную терапию.

  1. РЕКОМЕНДАЦИИ

По основному заболеванию прогноз для жизни благоприятный. Возможно полное выздоровление при адекватном лечении и проведении соответствующей реабилитации. Поэтому, привожу следующие рекомендации, для профилактики заболевания и укрепления защитных функций организма:

1) гигиена полости рта и зева;
2) оздоровление санитарных условий в учебных и рабочих помещениях, борьба с запыленностью воздуха;

3) отказ от вредных привычек;
4) закаливание организма, лечебная физкультура;
5) увеличение пищи богатой витаминами;
6) санаторно-курортное лечение

Қажетті материалды таппадың ба? Онда KazMedic авторларына тапсырыс бер

Исследование системы органов дыхания

error: Материал көшіруге болмайды!