Неврология

История болезни

Клинический диагноз: I61. Острое нарушение мозгового кровообращения по гемморагическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии с синдромами корковой дисфункции и поражением 7 и 12 пар по центральному типу с левосторонним гемипарезом и гемигипестезией.
Гипертоническая болезнь III степени
.

Подготовил: Булатов А.А 576 ОМ

Проверила: Турсбекова Д.Д.

Паспортные данные

ФИО: Зельдович Ануар Фридрихович
Дата рождения: 16.02.1970г. (49 полных лет)
Национальность: казах
Профессия: строитель

Место работы:BI Group

Место жительства: г.Астана, Есильский р-н, ул. Майлина 35, кв. 542
Дата поступления: 08.01.2019

 1.Жалобы

На момент поступления
Больной предъявляет жалобы на головные боли в лобно-височной доле, на головокружение, слабость, понижение трудоспособности, недомогание, повышение артериального давления.


2.Анамнез заболевания

Со слов коллег по работе, после подъема ведра с цементом, покраснел, пожаловался на резкую головную боль, головокружение, тошноту, была рвота, перестал понимать речь. Была вызвана бригада СМП, после осмотра больной была доставлена в ГБ№1 и госпитализирована в неврологическое отделение. В приемном покое было измерено АД, которое составляло 200/130 мм.рт.ст.

3.Анамнез жизни

Второй ребенок в семье, на момент рождения матери было 25 лет, отцу 25. Беременность и роды протекали без осложнений. Рос и развивался соответственно возрасту. В школу пошел с шести лет, учился хорошо. После окончания школы учился в техникуме, освоил специальность каменщика. В возрасте 20 лет призвался в армию, отслужил 2 года. Условия быта и питания больной в настоящее время удовлетворительные. Из перенесенных заболеваний в прошлом отмечает простудные заболевания. В прошлом подобные головные боли не отмечал Венерические болезни, туберкулез,г епатит, душевные болезни отрицает. Вредные привычки: курит(около 20 лет, по 10 сигарет в день), алкогольные напитки употребляет редко в небольшом количестве, наркотики не употребляет. Конституциональные заболевания (тучность, подагра, диабет) у родителей и ближайших родственников отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез не отягощен. АГ 8 лет

4.Объективное состояние

Общее состояние больного тяжелое. Сознание ясное, на вопросы отвечает правильно. Положение пассивное, в кровати лицом кверху Настроение подавленное. Телосложение правильное. Рост – 170 см. Масса тела – 85 кг. Тип конституции – нормостенический

Кожные покровы бледного цвета, чистые пигментированные нормальной влажности и эластичности. Высыпаний и рубцов нет.
Оволосение по мужскому типу.
Подкожно-жировой слой выражен средне, отеков нет.
Затылочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые и паховые лимфатические узлы не пальпируются. Лицо безразличное, ушные раковины чистые. Кости без деформаций и искривлений. Болезненности при пальпации и поколачивании позвоночника, ребер не отмечается. Подвижность позвоночника в норме.
Суставы нормальной формы, без деформаций и припухлости, болезненность при пальпации отсутствует, движения в суставах активные и свободные.

Органы дыхания
Форма грудной клетки правильная.. Грудная клетка симметрична, равномерно участвует в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный. Частота – 18 раз в мин. При пальпации болезненности не наблюдается. Регидность и эластичность в норме. При проведении перкуссии легких на симметричных участках грудной клетки спереди и сзади выявляется ясный легочный звук. Границы легких и подвижность их нижних краев находятся в пределах нормы.
При аускультации определяется везикулярное дыхание

Сердечно-сосудистая система
Патологической пульсации в области сердца и надчревной области не отмечается.
При пальпации определяется верхушечный толчок слева от грудины в 4 межреберье на 1 см. кнаружи от средне-ключичной линии,
Пульс на лучевых артериях слабый – 60 ударов в мин.
Конфигурация сердца в норме.
При аускультации тоны сердца приглушены.АД – 180/70 мм. рт. ст.

Органы пищеварения
Слизистая оболочка полости рта розового цвета, без изъязвлений. Язык влажный, красного цвета, атрофирован. Десны не изменены. Миндалины не большие, без патологии. При осмотре живота отмечается его нормальная конфигурация, патологических образований не наблюдается.
Брюшная стенка подвижная, придыхании меняет свое положение относительно средней линии. Живот мягкий, болезненный, на пальпацию не реагирует.
Гепатолиенальная система
Асимметрии и деформаций в области правого и левого подреберья не обнаружено. Желчный пузырь не пальпируется.
При пальпации селезенка не прощупывается. Край печени округлый, мягкий, болезненный.

Мочевыделительная система
При осмотре поясничной области изменение контуров и гиперемии кожи не отмечается. Симптом Пастернацкого со обеих сторон (-).

                                           5.Неврологический статус
Сознание ясное, положение пассивное, речевой контакт затруднен из-за моторной афазии, заторможен, мышление замедленно, при беседе быстро устает, говорит односложно, голос тихий, бред и галлюцинации не отмечались.
Черепно-мозговые нервы
I пара – обонятельный нерв (n. olfactorius)
нормосмия
II пара – зрительный нерв (n. opticus)
Заключение: наружное поле зрения располагается под углом 600 , верхняя граница – под углом — 500, нижняя граница — 600, цветоощущения хорошие. Глазное дно: диски зрительных нервов без особенностей.
III пара – глазодвигательный нерв (n. oculomotorius)
Заключение: ширина глазных щелей не одинакова S>D. Левый зрачок расширен, деформирован. Зрачки на свет реагируют. Двоения предметов перед глазами отрицает. Конвергенция зрачков нарушена.
IV пара – блоковой нерв (n. trochearis)
Заключение: двоение в глазах при взгляде вниз отсутствует. Ограничения движений глазного яблока не отмечается.
V пара – тройничный нерв (n. trigeminus)
Заключение: болевая чувствительность повышена на коже лица в точке выхода I ветви. При постукивании молоточком по подбородку при слегка приоткрытом рте происходит смыкание челюстей в результате сокращения жевательных мышц. Корнеальный и конъюнктивальный рефлексы вызываются.
VI пара — отводящий нерв (n. abducens)
Заключение: двоение предметов перед глазами отрицает, косоглазие и ограничение движения глазных яблок не определяется.
VII пара – лицевой нерв (n. facialis)
Заключение: больной не может наморщить лоб, при зажмуривании глаз отмечается симптом «ресниц» (ресницы не тонут в кожных складках, остаются торчащими). Носогубные складки выражены слабо, отмечается симптом «паруса». Вибрация век снижена слева. При исследовании круговой мышцы рта полоска бумаги удерживается плохо слева.
VIII пара – предверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis)
Заключение: Шум в ухе, слуховые галлюцинации, снижение слуха отрицает. Больной отмечает головокружение, нистагма – нет.
IX пара – языкоглоточный нерв (n. glossopharingeus)
X пара – блуждающий нерв (n. vagus)
Заключение: Речь вялая, свисания мягкого неба нет, положение язычка центральное. Рефлексы с мягкого неба и задней стенки глотки сохранены, глотание несколько затруднено. Вкус на задней трети языка сохранен.
XI пара – добавочный нерв (n. accessorius)
Заключение: Состояние m. sternocleidomastoideus и m. trapezius удовлетворительное. Поворот головы в сторону и вниз, поднимание плеч больной осуществляет.
XII пара – подъязычный нерв (n. hypoglossus)
Заключение: При высовывании языка отмечается его атрофия и девиация влево, фибриллярных подергиваний и тремора нет.
Чувствительная сфера
Повышение болевой чувствительности в области надглазничной вырезки обусловлен поражением I ветви тройничного нерва. Симптом Ласега ,симптом Вассермана и симптом Нери отрицательные. Менингиальные симптомы: не выявлено. Положительны симптомы Бабинского и Жуковского слева. Поверхностную чувствительность исследовали путем покалывания тупой иглой. Температурную – используя пробирки с холодной и горячей водой. Тактильную – используя клочок ваты.
Заключение: Поверхностная, температурная, тактильная чувствительности снижены в левой половине туловища больной.
Мышечно-суставная чувствительность: Заключение: Глубокие и сложные виды чувствительности не нарушены.
Двигательная сфера и рефлексы
Активные движения ограничены в левых конечностях, пассивные совершаются в полном объеме, мышечный тонус снижен в левых конечностях. Акинезии, гиперкинезы, фибриллярные и фасцикулярные подергивания отсутствуют. Отмечается дрожание левой кисти при поднятии руки. Больной не устойчива в позе Ромберга. Пальце-носовая и колено-пяточная пробы не выполняются.
Сухожильные рефлексы:(рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча, трехглавой и ахиллов рефлекс) высокие, с левосторонним преобладанием. Кожные рефлексы и рефлексы со слизистых оболочек выполняются. Клонусы отсутствуют. Защитные рефлексы снижены слева. Отмечаются рефлекс Маринеску-Радовичи и хоботковый рефлекс с обеих сторон.
Нейровегетативные расстройства
Трофический расстройства в доступных исследованию тканях, внутрисекреторные, вазомоторные расстройства не определяются. Потоотделение, слюноотделение не нарушено. Нарушение функций тазовых органов не определяется. Перкуссия костей свода черепа болезненна в лобных отделах головного мозга.

6.План обследования больного

  1. Общий анализ крови.
  2. Биохимический анализ крови: протеинограмма, общ. билирубин, сахар крови, коагулограмма.
  3. Общий анализ мочи.
  4. ЭКГ.
  5. Эхоэнцефалография.
  6. Компьютерная томография головного мозга.
  7. Церебральная ангиография.
  8. Транскраниальная ультразвуковая допплерография.
  9. Консультация нейрохирурга.
  10. Консультация окулиста.

Результаты дополнительного обследования больного

  1. Общий анализ крови:

08.01.2019

Эритроциты – 5,52х1012

Гемоглобин – 160г/л

Цветов. пок-ль – 0,89

Лейкоциты – 13,1 û 109

Тромбоциты – 259 û 109

СОЭ – 12 мм/ч

Лейкоцитарная формула:

Базофилы – 0

Эозинофилы – 0

Палочкоядерные нейтрофилы – 4%

Сегментоядерные нейтрофилы – 68%

Лимфоциты – 27%

Моноциты – 4%

Заключение: в общем анализе крови отмечается умеренный лейкоцитоз

Биохимический анализ крови:

Коагулограмма

08.01.2019

Заключение: патологии не выявлено.

Общий анализ мочи:

08.01.2019

Заключение: патологии не выявлено.

ЭКГ

08.01.2019

Заключение: Ритм синусовый, правильный. ЧСС 72 в мин. Гипертрофия ЛЖ

Компьютерная томография головного мозга

08.01.2019

Заключение:  кровоизлияние в правой гемисфере, дисциркуляторная энцефалопатия, гипертензионно – гидроцефальный синдром.

ЭЭГ

От 08.01.2019: умеренные нарушения электрической активности диффузного характера; данных за наличие межполушарной асимметрии, локальных изменений нет (тип II); замедление проведения сигнала по слуховым путям ствола мозга нет.

Осмотр окулиста: ОД – незрелая катаракта, OS – гипертонический ангиосклероз сетчатки.
                               7.Синдромологический диагноз
Наблюдается угнетение корковой дисфункции, контакт затруднен. На вопросы отвечает неохотно, нет эмоциональной выраженности лица, голос тихий, беззвучный.
Поражения:
1. n. oculomotorius (отсутствует конвергенция зрачков);
2. I ветвь n. trigeminus (повышение болевой чувствительности в точке выхода (надглазничная вырезка) ветви);
3. n. facialis (симптом «ресниц» положительный, а также симптом «паруса», не возможность наморщить лоб, вибрация век снижена слева, тонус круговой мышцы рта снижен слева);
4. n. hypoglossus (при высовывании языка отмечается его атрофия и дивиация влево);
5. симптомы Бабинского и Жуковского выявляются слева;
6. рефлекс Маринеско – Радовичи и хоботковый рефлекс с обеих сторон.

                                       8.Топический диагноз
Выявленные в результате обследования симптомы: симптом «паруса», «ресниц», Бабинского и Жуковского, а также не способность наморщить лоб, снижение поверхностной, температурной, тактильной чувствительности в верхней и нижней конечностях слева свидетельствуют о поражении 7 и 12 пар черепно-мозговых нервов и локализации процесса поражения в области внутренней капсулы с преимущественным поражением колена и заднего бедра, а также передне-задней центральной извилине. Невыполнение больной пальце-носовой пробы слева обусловлено поражением полушария мозжечка противоположном локализации патологического очага. Не выполнение больной коленно-пяточной пробы обусловлено поражением полушария мозжечка по гомолатеральному пути.

Предварительный диагноз
Нарушение мозгового кровообращения по гемморагическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии, левосторонний гемипарез и гемигипестезия, гипертоническая болезнь III степени.

9.Клинический диагноз

Острое нарушение мозгового кровообращения по гемморагическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии с синдромами корковой дисфункции и поражением 7 и 12 пар по центральному типу с левосторонним гемипарезом и гемигипестезией.
Гипертоническая болезнь III степени.

                               10.Обоснование клинического диагноза
Диагноз: Нарушение мозгового кровообращения по гемморагическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии с синдромами корковой дисфункции и поражением 7 и 12 пар по центральному типу с левосторонним гемипарезом и гемигипестезией. Гипертоническая болезнь III степени.

Выставлен на основании:
Жалоб: на головные боли в лобно-височной доле, головокружение, слабость, повышение АД.
Анамнеза заболевания: острое начало , после физической нагрузки

Анамнеза жизни: Вредные привычки: курит(около 20 лет, по 10 сигарет в день), алкогольные напитки употребляет редко в небольшом количестве
Данных объективного осмотра: Общее состояние больного тяжелое, положение пассивное, настроение подавленное

Неврологического статуса: Сознание ясное, положение пассивное, речевой контакт затруднен из-за моторной афазии, заторможен, мышление замедленно, при беседе быстро устает, говорит односложно, голос тихий, бред и галлюцинации не отмечались.
Отмечается поражение III пары: ширина глазных щелей не одинакова S>D. Левый зрачок расширен, деформирован. Зрачки на свет реагируют. Двоения предметов перед глазами отрицает. Конвергенция зрачков нарушена.
Отмечается поражение VII пары: больной не может наморщить лоб, при зажмуривании глаз отмечается симптом «ресниц» (ресницы не тонут в кожных складках, остаются торчащими). Носогубные складки выражены слабо, отмечается симптом «паруса». Вибрация век снижена слева. При исследовании круговой мышцы рта полоска бумаги удерживается плохо слева.
Отмечается поражение XII пары: при высовывании языка отмечается его атрофия и девиация влево, фибриллярных подергиваний и тремора нет.
Отмечается присутствие симптомов Бабинского и Жуковского слева, кроме того снижение поверхностной, температурной и тактильной чувствительности в левой половине тела. Активные движения ограничены в левых конечностях. Мышечный тонус снижен в левой руке и левой ноге. Больной не устойчива в позе Ромберга. Пальце-носовая и коленно-пяточная пробы не выполняются. Сухожильные рефлексы высокие с левосторонним преобладанием. Отмечаются рефлексы Маринеско – Радовичи и хоботковый с обеих сторон.
Результатов анализов:
ЭКГ: признаки гипертрофии ЛЖ.
Осмотр окулиста: ОД – незрелая катаракта, OS – гипертонический ангиосклероз сетчатки.
КТ кровоизлияние в правой гемисфере, дисциркуляторная энцефалопатия, гипертензионно – гидроцефальный синдром.

                                11.Дифференциальный диагноз
Учитывая сходство клинической картины данного заболевания с симптомами ишемического инсульта, опухолей головного мозга (лобной доли, передне-задней центральной извилины, ствола мозга, бассейна передней мозговой артерии) необходимо между ними провести дифференциальный диагноз.
1. Ишемический инсульт в отличие от геморрагического развивается на фоне выраженного падения АД, кроме того при исследовании люмбальной пункции у больного с ишемическим инсультом в ликворе отсутствует примесь крови, что характерно для геморрагического, когда весь ликвор равномерно окрашен кровью. Ишемический инсульт возникает обычно в периоды покоя в отличие от геморрагического ,когда тот возникает в период активной деятельности.
2. При опухолях лобных долей доминирует нарушение психики больного эпилептические припадки, чего не наблюдается при геморрагическом инсульте. Также возможно снижение обоняния и атаксия или атаксия. При опухолях передней центральной извилины возникают очаговые двигательные эпилептические припадки, поражение ствола мозга опухолевым процессом, сопровождается парезом взора вверх и общемозговые долго не развиваются.
3. Выключение передней мозговой артерии и ее корковых ветвей ведет к развитию на противоположной стороне центрального гемипареза, при котором слабость оказывается более выраженной в ноге.

12.Лечение

Цель лечения:

-контроль и обеспечение функционирования жизненно важных функций

-профилактика и терапия осложнений

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:

Режим постельный. Рекомендуется лежать на спине и избегать действий, связанных с напряжением, поднятие головного конца кровати на 30 градусов (избегать наклонов и поворотов головы!)

Обеспечение адекватной оксигенации

Диета стол № 10

Медикаментозная терапия:

Блокатор кальциевых каналов с целью снижения артериального давления и предупреждения ангиоспазма

Rp.: Tab. Nimodipini 0,46

D.S.: По 1 таблетке в день

Нейропротективная терапия

Rp.: Sol.Actovegini 10ml

D.t.d № 6

  1. S. В/в 10 ml развести с 200 ml 0.9% NaCl

Селективный β1-адреноблокатор, с гипотензивной целью

Rp.: Nebivololi 0,005

D.t.d. № 14 in tabulettis

S.: Внутрь по 1 таб. 1 раз в сутки, не разжевывая, запивая достаточным количеством воды, во время еды, в одно и то же время суток.

Комбинированный препарат – витамины С и Р с целью уменьшения проницаемости сосудистой стенки

Rp.: Tab. “ Ascorutini ” №30

S.: Внутрь по 1 таб. 2 раза в день

Ноотропные препараты
Rp.: Sol. Pyracetami 20% — 5 ml.
D.t.d. №.10 in amp.
S. по 4-6 г.в сутки в/в

Массаж на левую руку и ногу.

Гимнастика.

13.Дневники

09.01.19. Состояние тяжелое, жалобы на головную боль, слабость в левых конечностях, головокружение, недомогание. АД –140/90 мм. рт. ст. Глазные щели неодинаковы. Зрачки S>D. Левосторонний гемипарез, гемигипестезия. Сухожильные рефлексы снижены. Живот мягкий, болезненный, на пальпацию не реагирует. Стул и диурез в норме.

10.01.19г. Жалобы на слабость, ограниченные движения в левых конечностях, состояние средней степени тяжести. В сознании, во времени ориентируется. Зрачки S>D. Реакция на свет живая. Движение глазных яблок в полном объеме. Стул и диурез в норме.

14.Эпикриз

Больной 50 лет находился на стационарном лечении в неврологическом отделении в ГБ№1 08.01.19г. по 20.01.19г. с диагнозом: острое нарушение мозгового кровообращения по гемморагическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии с синдромами корковой дисфункции и поражением 7 и 12 пар по центральному типу с левосторонним гемипарезом и гемигипестезией. Гипертоническая болезнь III степени.Больной предъявляла жалобы на головные боли в лобно-височной доле, на головокружение, слабость, понижение трудоспособности, недомогание, повышение артериального давления.
Объективно: Общее состояние больного тяжелое, положение пассивное, настроение подавленное, лицо безразличное, мышечный тонус снижен,

Неврологический статус отягощен: Сознание ясное, положение пассивное, речевой контакт затруднен из-за моторной афазии, заторможена, мышление замедленно, при беседе быстро устает, говорит односложно, голос тихий, бред и галлюцинации не отмечались.
Отмечается поражение III пары: ширина глазных щелей не одинакова S>D. Левый зрачок расширен, деформирован. Зрачки на свет реагируют. Двоения предметов перед глазами отрицает. Конвергенция зрачков нарушена.
Отмечается поражение VII пары: больной не может наморщить лоб, при зажмуривании глаз отмечается симптом «ресниц» (ресницы не тонут в кожных складках, остаются торчащими). Носогубные складки выражены слабо, отмечается симптом «паруса». Вибрация век снижена слева. При исследовании круговой мышцы рта полоска бумаги удерживается плохо слева.
Отмечается поражение XII пары: при высовывании языка отмечается его атрофия и девиация влево, фибриллярных подергиваний и тремора нет.
Отмечается присутствие симптомов Бабинского и Жуковского слева, кроме того снижение поверхностной, температурной и тактильной чувствительности в левой половине тела. Активные движения ограничены в левых конечностях. Мышечный тонус снижен в левой руке и левой ноге. Больной не устойчива в позе Ромберга. Пальце-носовая и коленно-пяточная пробы не выполняются. Сухожильные рефлексы высокие с левосторонним преобладанием. Отмечаются рефлексы Маринеско – Радовичи и хоботковый с обеих сторон.
На основании жалоб, данных объективного, неврологического и лабораторного исследования был выставлен диагноз: острое нарушение мозгового кровообращения по гемморагическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии с синдромами корковой дисфункции и поражением 7 и 12 пар по центральному типу с левосторонним гемипарезом и гемигипестезией. Гипертоническая болезнь III степени.
За время пребывания в стационаре больной получала антигипертензивные, ноотропные препараты, а также витаминотерапию и препараты улучшающие мозговое кровообращение. Исход болезни – значительное улучшение.
Рекомендации: режим – постельный, стол — №10.
Трудовую деятельность ограничить, необходимость продолжения медикаментозного лечения амбулаторно.

15.Профилактика:

Профилактические мероприятия

– Устранение факторов риска

Прогноз:

Для жизни – благоприятный
Для здоровья – сомнительный
Для трудоспособности – неблагоприятный

Дальнейшее ведение

– Больные,подлежат диспансерному наблюдению у врача невролога и нейрохирурга в поликлинике по месту жительства не менее 2 лет

Қажетті материалды таппадың ба? Онда KazMedic авторларына тапсырыс бер

Неврология

error: Материал көшіруге болмайды!