ОРВИ.  ИВБДВ. КАШЕЛЬ ИЛИ ПРОСТУДА. ПНЕВМОНИЯ

ОРВИ.  ИВБДВ. КАШЕЛЬ ИЛИ ПРОСТУДА. ПНЕВМОНИЯ.

Пневмония обычно вызывается вирусами или бактериями. Большинство серьёзных случаев имеет бактериальную природу. По клиническому течению пневмония классифицируется как очень тяжёлая, тяжёлая, или нетяжёлая. Во всех случаях необходима терапия антибиотиками. Тяжёлая или очень тяжёлая пневмония требует дополнительного лечения, например кислородотерапии, проводимой  в условиях стационара.

• Классификация тяжести пневмонии.

                              Очень   тяжёлая   пневмония.

Диагноз.

Кашель или затруднённое  дыхание + по крайней мере один из следующих симптомов:

• Центральный цианоз;
• Неспособность сосать грудь или пить, или срыгивание всей пищи;
• Судороги, заторможенность или отсутствия сознания;
• Тяжёлая дыхательная недостаточность.

Помимо этого могут присутствовать некоторые или все другие признаки пневмонии или

тяжёлой пневмонии, например:

–  учащенное дыхание:

Возраст < 2 мес.                               ≥60/ мин.

Возраст  от 2 до 12 мес.                  ≥50/ мин.

Возраст от 12 мес. до 5лет              ≥40/ мин.

–    раздувание крыльев носа;

–    кряхтящее дыхание (у младенца раннего возраста);

–    втяжение нижней части  грудной клетки  возникает при вдохе, если происходит втяжение только межреберных промежутков или надключичных областей при дыхании

ребёнка, это не рассматривается, как втяжение нижней части грудной клетки.

–    симптомы пневмонии при аускультации грудной клетки;

–    ослабленное дыхание;

–    бронхиальное дыхание;

–     влажные хрипы;

–    ослабление голосового резонанса над плевральным экссудатом, усиление  над долевым

уплотнением;

–     шум трения плевры;

• Если возможно проведение пульсоксиметрии, определите уровень насыщения артериальной крови кислородом у всех детей с подозрением на тяжёлую или очень

тяжёлую пневмонию.

• Если возможно проведение рентгенологическое исследование грудной клетки для

определения выпота в плевральной полости, эмпиемы плевры, пневмоторакса,

пневматоцеле,  интерстициальной пневмонии и перикардиального выпота.

Лечение.

• Госпитализируйте ребёнка. 

Антибиотикотерапия.

• Дайте ампициллин (50мг/кг, в/м, через каждые 6 часов)  и  гентамицин (7.5мг/кг, в/м, 1 раз в день) в течение 5 дней,   затем, если ребёнок хорошо реагирует на антибиотикотерапию, завершите лечение дома или в больнице назначением перорального амоксициллина  25мг/кг х2раза в день + в/м гентамицин, 1 раз в день, в течение 5 дней.
• Другой вариант – используйте цефтриаксон (80мг/кг, в/м,   или  в/в, 1 раз в день,

в течение 10 дней.

• Если состояние ребёнка не улучшается в течение 48 ч. переходите на лечение

гентамицином  (7.5 мг/кг, в/м,  1раз в день)  и  клоксациллином  (50мг/кг, в/м, или в/в через каждые 6 часов).  Когда состояние ребёнка улучшится, продолжайте давать клоксациллин ( или диклосациллин )  перорально  4 раза в день до завершения 3-недельного  курса.

Кислородотерапия.

• Показана всем детям с очень тяжёлой пневмонией.
• Если есть возможность  проведения  пульсоксиметрии,  используйте её с целью определения  показаний  для  кислородотерапии (насыщение  артериальной  крови

кислородом  менее 90%).

• Используйте назальную вилку, назальный или носоглоточный катетер.
• Продолжайте давать  кислород  до тех пор, пока не исчезнут признаки  гипоксии (такие, как выраженное втяжение нижней части грудной клетки или частота

Дыхания  ≥70/мин.)

• Если есть возможность проведения пульсоксиметрии, пробуйте при стабильном

состоянии  ребёнка ежедневно на какое-то время прекращать подачу кислорода.

Если при этом насыщение крови будет устойчиво держаться на уровнях выше 90%,  кислородотерапию можно полностью прекратить. Дальнейшее продолжение данного вида лечения не приносит пользы.

Поддерживающий уход.

• Если у ребёнка значительно повышена температура (≥38.5^*С), что нарушает общее состояние, дайте парацетамол.
• При астмоидном дыхании дайте быстродействующее бронхолитическое средство

(сальбутамол).

• Удалите путём осторожной аспирации все густые выделения из ротоглотки,

если ребёнок не может их сам выплюнуть.

• Убедитесь в том, что ребёнок получает ежедневно необходимый объём жидкости

в соответствии с возрастом, но избегайте гипергидратации.

– поощряйте грудное вскармливание и приём жидкости перорально.

– если ребёнок не может пить, давайте жидкость частыми небольшими   порциями через назогастральный катетер. Если ребёнок  может самостоя -тельно пить(сосать), не применяйте назогастральный катетер, поскольку

при этом увеличивается риск аспирационной пневмонии. Если одновременно с назогастральным  введением жидкости подаётся кислород,

пропустите оба зонда через одну и ту же ноздрю.

• Желательно как можно раньше переводить ребёнка на обычное кормление (как только он будет в состоянии принимать пищу).

Наблюдение.

Медсестра должна проверять состояние ребёнка, по крайней мере, через каждые

3 часа, а врач – не реже 2 раз в день. При отсутствии осложнений – в течение 2 дней должны проявиться признаки улучшения: не такое частое дыхание, уменьшение втяжения нижней части грудной клетки, снижение температуры тела и улучшение

способности принимать пищу и пить.

Осложнения.

• Если состояние ребёнка не улучшается через 2 дня или если оно ухудшается,

Обследуйте на предмет осложнений или другой патологии. Если возможно, проведите рентгенологическое исследование грудной клетки.

ТЯЖЁЛАЯ  ПНЕВМОНИЯ.

Диагноз.

Кашель или затруднённое дыхание + по крайней мере один из следующих симптомов:

• Втяжение нижней части грудной клетки;
• Раздувание крыльев носа;
• Кряхтящее дыхание (у младенцев раннего возраста;
• Убедитесь, что нет признаков очень тяжёлой   пневмонии, таких как;

─Центральный цианоз;

─Неспособность сосать грудь или пить, или срыгивание всей пищи;

─Срыгивание всей принятой пищи;

─Судороги, заторможенность или отсутствия сознания;

─Тяжёлая дыхательная недостаточность.

Кроме того, могут также присутствовать некоторые или все остальные признаки пневмонии:

■   учащенное дыхание:

Возраст < 2 мес.                               ≥60/ мин.

Возраст  от 2 до 12 мес.                  ≥50/ мин.

Возраст от 12 мес. до 5лет              ≥40/ мин.           

■    при аускультации грудной клетки признаки пневмонии: 

─ ослабленное дыхание;

─ бронхиальное дыхание;

─ влажные хрипы;

─ ослабление голосового резонанса над плевральным экссудатом, усиление              – над долевым уплотнением;

─ шум трения плевры.

Обычные рентгенограммы редко дают информацию, которая влияет на ведение

случаев тяжёлой пневмонии, поэтому проводить рентгенологическое исследование            не рекомендуется.

ЛЕЧЕНИЕ.

• Госпитализируйте ребёнка. 

Антибиотикотерапия.

• Давайте бензилпеницллин ( 50 000 Ед./кг, в/м, или в/в через каждые 6 часов) по крайней мере 3 дня или цефалоспорины ( цефтриаксон 80 мг/кг в/м, или в/в 1раз в день.)
• Когда станет лучше, переходите на амоксициллин (перорально 25 мг/кг 2 раза в день.) Общая продолжительность курса – 5 дней.

• Если ребёнку не становится лучше в  течение 48 часов или его состояние ухудшается,  подозревайте наличие осложнений и лечите соответственно (см. выше),  как  рекомендуется  при тяжёлой пневмонии.

Кислородотерапия.

• Если имеется, дайте кислород любому ребёнку с резким втяжением нижней

части грудной клетки или частота дыхания ≥ 70/мин.

Поддерживающий уход.   ( как при очень  тяжёлой   пневмонии.)

• Если у ребёнка значительно повышена температура (≥38.5^*С), что нарушает общее состояние, дайте парацетамол.
• При астмоидном дыхании дайте быстродействующее бронхолитическое средство

(сальбутамол).

• Удалите путём осторожной аспирации все густые выделения из ротоглотки,

если ребёнок не может их сам выплюнуть.

• Убедитесь в том, что ребёнок получает ежедневно необходимый объём жидкости

в соответствии с возрастом, но избегайте гипергидратации.

– поощряйте грудное вскармливание и приём жидкости перорально.

– если ребёнок не может пить, давайте жидкость частыми небольшими   порциями через назогастральный катетер. Если ребёнок может самостоя –тельно  пить (сосать), не применяйте назогастральный катетер, поскольку

при этом увеличивается риск аспирационной пневмонии. Если одновременно с назогастральным  введением жидкости подаётся кислород,

пропустите оба зонда через одну и ту же ноздрю.

• Желательно как можно раньше переводить ребёнка на обычное  кормление, как только он будет в состоянии принимать пищу).

Наблюдение.

Медсестра должна проверять состояние ребёнка, по крайней мере, через каждые

3 часа, а врач – не реже 2 раз в день. Отмечайте частоту дыхания и температуру

тела, проверяйте уровень сознания ребёнка и его способность пить или сосать грудь. При отсутствии осложнений – в течение 2 дней должны проявиться признаки улучшения: не такое частое дыхание, уменьшение втяжения нижней части грудной клетки, снижение температуры тела и улучшение способности принимать пищу и пить.

ПНЕВМОНИЯ  (НЕ ТЯЖЁЛАЯ).

ДИАГНОЗ.

• При обследовании  у  ребёнка выявляется кашель или затруднённое или

учащенное дыхание:

                        Возраст  от 2 до 12 мес.                  ≥50/ мин.

Возраст от 12 мес. до 5лет              ≥40/ мин.

• Убедитесь в том, что у ребёнка нет ни одного из симптомов тяжёлой или очень

тяжёлой пневмонии.

• Кроме того, могут выявиться другие признаки пневмонии (при аускультации):

влажные хрипы, ослабленное или бронхиальное дыхание.

ЛЕЧЕНИЕ.

• Лечите ребёнка  амбулаторно.
• При отсутствии ВИЧ-инфекции давайте амоксициллин (25 мг/кг, 2раза в день)

в течение 3 дней.

ПОСЛЕДУЮЩЕЕ  НАБЛЮДЕНИЕ.

Рекомендуется матери кормить ребёнка грудью. Посоветуйте ей принести ребёнка

снова через 2 дня или раньше, если ребёнку станет хуже или если он не сможет пить или сосать грудь.  При повторном обращении:

• Если дыхание улучшилось ( одышка уменьшилась), температура тела снизилась,

и ребёнок начал лучше есть, завершите 3-дневный курс антибиотикотерапии.

• Если ситуация с частотой дыхания, температурой тела и кормлением не улучша-

ется, переходите к антибиотикам второго ряда и предложите матери обратится

вновь через 2 дня.

• Если есть признаки тяжёлой или очень тяжёлой пневмонии, госпитализируйте

Ребёнка и лечите в соответствии с рекомендациями, приведёнными выше.

КАШЕЛЬ ИЛИ ПРОСТУДА.

Это распространенные, самокупирующиеся  вирусные инфекции, при которых требуется

только поддерживающий уход. Антибиотики давать не следует. У некоторых детей,

особенно у младенцев, может появиться астмоидное дыхание или стридор. В большинстве

случаев болезнь проходит в течение 2 недель.  Кашель продолжающийся 30 дней или более, может быть вызван туберкулёзом, астмой, коклюшем или обусловлен ВИЧ-инфекцией.

ДИАГНОЗ.

Типичные признаки:

■   кашель;

■   насморк;

■   дыхание через рот;

■   лихарадка;

■   Следующие признаки отсутствуют:

─ учащенное дыхание;

─ втяжение нижней части грудной клетки;

─ стридор  в состоянии покоя;

─ общие опасные признаки.

ЛЕЧЕНИЕ.

• Лечите ребёнка  амбулаторно.
• Смягчайте горло и облегчайте кашель безопасными средствами, например

тёплым сладким питьём.

• При высокой  лихарадке  (≥ 38.5С), если это нарушает самочувствие ребёнка,

дайте парацетамол.

• Очищайте нос ребёнка от выделений перед кормлением с помощью турунды

или марлевого фитилька, смоченного в солёной воде.

• Не давайте ничего из проведённого ниже:

─ антибиотики  (они неэффективны и не предотвращают развития

пневмонии);

─ средства, содержащие атропин, кодеин и его производные или алкаголь

(они могут нанести вред);

─ капли от насморка.

ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ.

Посоветуйте матери.           

• кормить ребёнка грудью;
• следить за возможным появлением учащенного или затруднённого дыхания и

в таком случае – вновь обратиться к врачу;

• вновь обратиться в больницу, если ребёнку станет хуже, или если он не сможет

пить или сосать грудь.

СОСТОЯНИЯ,  СОПРОВОЖДАЕМЫЕ  АСТМОИДНЫМ  ДЫХАНИЕМ. 

Астмоидное дыхание характеризуется  высокими, свистящими звуками в конце

каждого выдоха. Этот феномен обусловлен спастическим сужением мелких разветвлений

бронхов. Для того чтобы услышать астмоидное дыхание, даже в лёгких случаях, приложите ухо ко рту ребёнка и выслушайте дыхание, когда ребёнок спокоен, или используйте фонендоскоп для прослушивания дыхания или хрипов.

В  первые  2 года жизни астмоидное дыхание в основном  вызывается  ОРВИ.

У детей старше 2 лет астмоидное дыхание бывает в основном обусловлено астмой.

Иногда с астмоидным дыханием поступает ребёнок больной пневмонией. Во всех случаях

важно не упустить пневмонию, особенно  в   первые  2 года жизни.

АНАМНЕЗ.

            ■  предыдущие случаи  астмоидного дыхания;

■   положительная реакция на бронхолитические средства;

■  установленный диагноз астмы.

ОБСЛЕДОВАНИЕ. 

            ■  свистящие хрипы на выдохе;

■  затяжной выдох;

■  коробочный  перкуторный  звук;

■  расширение грудной клетки;

■  сухие хрипы при аускультации лёгких.

Отклик на быстродействующее  бронхолитическое  средство.

• Если причина астмоидного дыхания не ясна, или если у ребёнка также наблюдается

учащенное дыхание или втяжение грудной клетки, дайте быстродействующее бронхолитическое  средство (вплоть до 3 циклов).

 Циклы проводятся следующим образом.

 1-ый цикл (через небулайзер): 0.5мл сальбутамола, растворённого в 2.0мл сте-

рильной воды. Если нет жидкого сальбутамола или небулайзера, дайте аэрозоль сальбутамола, сальбутамол через ингалятор с контролируемой дозой и со спейсером или введите подкожно адреналин -001мл/кг раствора

1:1000 (до максимальной дозы 0.3мл). Если через 15 мин. не наступает улучшение, можно однократно повторить дозу.

2. Через 20-30минут повторите процедуру. (2-ой цикл.)

Через 20-30минут вновь  повторите процедуру. (3-ий цикл.)

• Дети, у которых остаются признаки гипоксии ( например, центральный цианоз,

неспособность пить вследствие  дыхательной недостаточности, резкое втяжение

нижней части грудной клетки) или с учащенным дыханием должны быть госпитализированы.

БРОНХИОЛИТ.

Бронхиолит – это вирусная инфекция нижних дыхательных путей,

которая обычно тяжело протекает у младенцев раннего возраста, характеризуется нарушением проходимости нижних дыхательных путей и возникает астмоидное дыхание.

Возбудителем бронхиолита является Р-С вирус. Иногда возникает вторичная бактериальная инфекция. Поэтому ведение случаев бронхиолита с учашенным  дыханием или признаками дыхательной недостаточности осуществляют так же, как и при пневмонии. Эпизоды астмоидного дыхания могут наблюдаться в течение ряда месяцев после перенесённого бронхиолита, но в конечном итоге дыхание нормализуется.

ДИАГНОЗ. 

При физикальном обследовании выявляются следующие типичные  проявления бронхиолита.

■  проявления  астмоидного дыхания, не устраняемые тремя последовательными         дозами  быстродействующих бронхолитических средств;

■  расширение грудной клетки с усилением перкуторного звука;

■  втяжение нижней части грудной клетки;

■  мелкопузырчатые или сухие хрипы при аускультации лёгких;

■  нарушение и сосания и питья из-за расстройства дыхания.

ЛЕЧЕНИЕ. 

Большинство детей можно лечить дома, но тех, у кого есть следующие симптомы, необходимо лечить в стационаре: 

Признаки тяжёлой или очень тяжёлой пневмонии

■  центральный цианоз;

■  неспособность сосать грудь или пить, или срыгивание  всей принятой пищи;

■  судороги, заторможенность, или отсутствие сознания;

■  втяжение нижней части грудной клетки;

■  раздувание крыльев носа;

■  кряхтящее дыхание (у младенцев раннего возраста).

Или признаки дыхательной недостаточности:

■  очевидный дискомфорт в процессе дыхания;

■  трудно пить, есть или говорить.

АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ.

• Если лечение проводится дома, дайте амоксициллин (25мг/кг 2 раза в день) перорально в течение 3 дней, если у ребёнка учашенное дыхание.
• Если имеется дыхательная недостаточность, например втяжение нижней части грудной клетки, но ребёнок может пить, и нет центрального цианоза, дайте бензилпенициллин (50 000 Ед./кг. в/м или в/в через каждые 6 час.), по меньшей мере, в течении 3 дней. Когда состояние ребёнка улучшится, переходите на пероральный амоксициллин (25мг/кг 2 раза в день) в течение 3 дней

• Если есть признаки очень тяжёлой пневмонии  (центральный цианоз, или неспособность пить), давайте цефтриаксон  (80мг/кг в/м или в/в 1раз в день) до тех пор, пока состояние ребёнка не улучшится. Затем продолжайте  пероральный  приём  антибиотика (амоксициллин 25мг/кг 2 раза в день) до завершения общего 10- дневного курса.

КИСЛОРОД. 

• Давайте кислород всем  детям с  астмоидным дыханием и тяжёлой дыхательной недостаточносьтю,  как при пневмонии.
• Рекомендуемые методы подачи кислорода – назальная вилка или катетер. Можно также использовать носоглоточный катетер. Назальная вилка – самый лучший способ подачи кислорода для младенцев раннего возраста.
• Продолжайте кислородотерапию до тех пор, пока не исчезнут признаки гипоксии, после чего пользы от подачи кислорода уже не будет.

Медсестра должна проверять каждые 3 часа, в правильном ли положении находится зонд или вилка, не забиты ли они слизью, и все ли соединения надёжны.

ПОДДЕРЖИВАЮЩИЙ УХОД.

• Если у ребёнка значительно повышена температура (≥ 38.5 С), что нарушает общее состояние, дайте парацетамол,
• Убедитесь в том, что ребёнок получает ежедневно необходимый объём жидкости в соответствии с возрастом, но избегайте гипергидратации.

Поощряйте грудное вскармливание и приём жидкости перорально.

• Желательно как можно раньше переводить ребёнка на обычное кормление (как только он будет в состоянии принимать пищу).

НАБЛЮДЕНИЕ.

Состояние госпитализированного ребёнка должно оцениваться медсестрой через каждые

6 часов (или каждые 3 часа, если есть признаки очень тяжёлого заболевания), врачом – по крайней мере 1 раз в день. Ведите мониторинг кислородотерапии. Необходимо вовремя распознать признаки прогрессирующей дыхательной недостаточности: нарастание гипоксии и расстройств внешнего дыхания, ведущее к функциональному истощению.

ОСЛОЖНЕНИЯ. 

• Если ребёнок не реагирует на кислородотерапию, или его состояние внезапно ухудшается, проведите РОГК для исключения пневмоторокса.

ЛОЖНЫЙ КРУП (вирусный круп).

КРУП  вызывает непроходимость верхних дыхательных путей, которая в тяжёлых случаях может угрожать жизни. Наиболее тяжёлые случаи встречаются у младенцев.

ДИАГНОЗ.

Для лёгкого крупа характерны следующие признаки:

■  повышение температуры тела;

■  осиплость голоса;

■  лающий, отрывистый кашель;

■  стридор – это жёсткий  звук во время вдоха, обусловленный препятствием

прохождению воздуха в ротоглотке, под голосовыми складками или в

трахее, который слышно только тогда, когда ребёнок возбуждён.

Тяжёлый круп характеризуется следующими признаками:

■  стридор в состоянии покоя;

■  учащенное дыхание и втяжение нижней части грудной клетки.

ЛЕЧЕНИЕ.

 Ребёнка с лёгким крупом можно вести дома с оказанием поддерживающего ухода, в частности чаще давая пить, или стимулируя грудное вскармливание, или соответствующее кормление.

Ребёнка с тяжёлым крупом следует  госпитализировать  для проведения  следующего лечения:

• Кортикостероиды. Дайте однократную дозу перорального  дексаметазона (0.6 мг/кг) или эквивалентную дозу другого кортикостероидного препарата (преднизолон).
• Адреналин. Проведите пробное применение аэрозоля адреналина (раствор 1:1000)  Если это окажется эффективным, повторяйте каждый час под тщательным наблюдением. Хотя такое лечение в ряде случаев в течение 30 мин может привести к улучшению, оно часто бывает временным, эффект длится не более 2 часов.
• Антибиотики. Они не эффективны и их давать не следует.

 Для  ребёнка с тяжёлым крупом, состояние которого ухудшается, рассмотрите следующее:

1. Кислород

• Избегайте использования кислорода за исключением, когда нарастает непроходимость дыхательных путей.

Такие симптомы, как тяжёлое втяжение нижней части грудной клетки и беспокойство, указывают скорее на необходимость трахеостомии (или интубации), нежели кислородо-

терапии.

Манипулирование назальными вилками, введение назального или носоглоточного катетера может обеспокоить ребёнка и  ускорить развитие непроходимости дыхательных путей.

• Если непроходимость  дыхательных путей нарастает и принято решение о выполнении трахеостомии, следует начать  кислородотерапию.

2. Интубация и трахеостомия.

• Если есть симптомы нарастания непроходимости дыхательных путей, например резкое втяжение нижней части грудной клетки и беспокойство, немедленно проведите интубацию трахеи.
• Если это не возможно, срочно доставьте ребёнка в больницу, где может быть проведена интубация или экстренная трахеостомия.
• Если и для этого нет условий, проводите тщательный мониторинг состояния ребёнка и готовьте всё необходимое для выполнения  экстренной  трахеостомии, поскольку непроходимость дыхательных путей может развиться внезапно.

ПОДДЕРЖИВАЮЩИЙ УХОД. 

• Старайтесь как можно меньше беспокоить ребёнка.
• Если у ребёнка значительно повышена температура (≥ 38.5 С), что нарушает общее состояние, дайте парацетамол.
• Показано продолжение  грудного вскармливания и обильное питьё. Избегайте введения парентеральных жидкостей, которые обычно не требуются.
• Желательно, чтобы ребёнок ел (как только он будет в состоянии принимать пищу)

Избегайте  использование  паровых  палаток, которые отделяют ребёнка от родителей, и весьма затрудняют наблюдение за его состоянием.

НАБЛЮДЕНИЕ.

Медсестра должна проверять состояние, особенно дыхание, каждые 3 часа, а врач-2 раза в день. Кровать ребёнка должна находится  близко к посту медсестры, так чтобы  любой признак развития непроходимости дыхательных путей можно было бы определить незамедлительно.

Подготовили: асс. Дуйсенбаева П.Р.

Рассмотрены и утверждены на заседании кафедры 05.03.2013г. протокол № 8