ИТШ при МИ

ИТШ при МИ

Физиологические особенности ЦНС у детей раннего возраста:

Повышенное содержание воды в мозговой ткани (гидрофобность мозговой ткани);
Повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера;
Незрелость корковых клеток и недостаточное развитие ретикулярной формации; что обуславливает более легкое отключение сознания;
Снижена скорость мозгового кровотока и потребление мозгом кислорода;
Повышенная чувствительность мозга к недостатку кислорода и питательных субстратов;
Богатая васкуляризация головного мозга с обилием сосудистых анастомозов;
Высокая судорожная готовность.

Менингококкцемия преобладает у детей раннего возраста – до 50%

Генерализованные формы МИ:

менингококкцемия:

1) типичная,

2) молниеносная (острейший менингококковый сепсис),

3) хроническая

менингит
менингоэнцефалит
смешанная форма – менингит и менингококкемия

Основные симптомы менингококкцемии…

острое начало с подъема температуры до высоких цифр;
развитие общетоксического синдрома токсикоза:

вялость, бледность,гиперестезия кожи, головная боль, рвота, снижение аппетита, тахикардия, одышка;

диспепсические явления;
при тяжелых формах – возбуждение или заторможенность, спутанность сознания;
геморрагическая звездчатая сыпь различного размера (от петехий до экхимозов), неправильной формы, элементы сыпи плотные с инфильтрированным основанием и поверхностным некрозом в центре, не исчезают при надавливании.
может быть розеолезная, папулезная, пятнистая сыпь, с элементами некроза на фоне которой можно обнаружить отдельные геморрагические элементы, оставляющие после себя пигментацию.
излюбленная локализация сыпи – боковая поверхность и низ живота, ягодицы, бедра, голени и стопы.

Патоморфологические признаки шока…

-Жидкая кровь в полостях сердца и крупных сосудах (ДВС) либо пустые камеры сердца.
-Тромбогеморрагический синдром (петехиальные кровоизлияния)
-Секвестрация крови (легкие, кишечник).
-Разное полнокровие кишечника.
– Геморрагический отек (геморрагическое пропитывание) легких.
-Шунтирование кровотока (почки).
-Расширенная бледная кора почек (ишемия) и/или кортикальные некрозы.
-Полнокровие юкстамедуллярной зоны.
Циркуляторно-дистрофические изменения органов.

Дифференциальный диагноз менингококкцемии проводится с :

С инфекционными заболеваниями сопровождающими сыпью (корь, скарлатина, иерсиниоз)
Геморрагическими лихорадками ( ГЛПС, ККГЛ, Эбола )
Геморрагическим васкулитом ( с-м Шенлейн – Геноха)
Сепсисом
Тромбопенической пурпурой ( болезнь Верльгофа)

Патогенетические механизмы ИТШ – 1 степени.

Эндотоксин ► 1. Увеличение сердечного выброса, дилятация с вазоконстрикцией периферических сосудов ► Гиповолемия. 2. Компенсаторная гиперкатехоламинемия ► вазоконстрикция, спазм прекапилляров.

Клиника ИТШ – I степени.

Фаза теплой нормoтонии

Острейшее начало.
Бледность кожи, холодные конечности на фоне гипертермии.
Резкий подъём температуры, Т – 39 -40̊, озноб.
Температура тела плохо снижается после введения жаропонижающих средств.
Геморрагическая сыпь в первые сутки от начала заболевания.
Элементы сыпи мелкие, быстро подсыпают и увеличиваются в размерах.
Выраженная интоксикация.
Тахикардия, тахипноэ соответствуют температуре тела.
АД – N или ↑
ЦВД – N или ↓
Диурез – N или ↓
Компенсированный респираторный алкалоз или метаболический ацидоз
Сознание сохранено
Возбуждение, беспокойство.
Гиперрефлексия, судорожная готовность
ДВС –синдром I ст. (гиперкоагуляция)

Патогенетические механизмы ИТШ – 2 степени. Интенсивная терапия. Стартовый раствор, объём и скорость инфузии при ИТШ 2 степени.

Генерализованный сосудистый спазм ► Нарушение периферической микроциркуляции ► Гипоксия, ацидоз ►

II.Снижение сердечного выброса ► Вазодилятация периферическая

III. Несоотвие ОЦК емкости сосудистого русла ► Гипоксемия ►

Отек мозга

Клиника ИТШ 2 степени:

Фаза теплой гипотонии

Бледность с сероватым оттенком.
Акроцианоз.
Кожа холодная, бледная с сероватым оттенком, влажная, акроцианоз
Симптом «белого пятна»( в норме исчезает через 4-6 секунд).
Гемморагическая сыпь крупная, обильная, « звёздчатая» с некрозами.
Температура тела –N. PS – слабый.
Тахикардия, тахипноэ не соответствуют температуре тела.
Тоны сердца глухие.
АД ↓, систолическое до 70 мм.рт.ст. , ЦВД ↓.
Олигурия.
Заторможенность, вялость
Сознание помрачнено(сомноленция, сопор).
Субкомпенсированный метаболический ацидоз.
ДВС – синдром II ст.(кровоизлияния, кровотечения)

Патогенетические механизмы ИТШ – 3 степени.

Периферическая вазоконстрикция ►Синдром малого сердечного выброса ►

Гипоперфузия ► Артериальная гипотония ►

«МУФ»- миокардио – снижение сократительных угнетающий свойств миокарда ( миокардио – угнетающая функция)

Фактор функциональной недостаточности левого желудочка ► (дилятация) ►

накопление продуктов промежуточного метоболизма (лактат, пировиноградная кислота и др.)

Клиника ИТШ 3 степени:

Фаза холодной гипотонии.

Гипотермия. Конечности холодные.
Сознание отсутствует (кома 1-2 ст.).
Кожа синюшно-серого цвета, тотальный цианоз с множественными, сливными, крупными геморрагически-некротическими элементами, локализующаяся на туловище, конечностях, на лице, венозные стазы в виде «трупных пятен».
Симптом «белого пятна» более 10 сек.
Нитевидный пульс, тахикардия, аритмия, тахипноэ, АД ↓(систоличес. ниже 60 мм.рт.ст. или, нулевое), не реагирует на увеличение ОЦК.
Маскообразное, застывшее в одной позе лицо.
Зрачки сужены, реакция на свет ослаблена. Косоглазие. Генерализованные судороги. Анурия.
Метаболический ацидоз.
ДВС – синдром IIIст. (фибринолиз – множественные кровоизлияния, кровотечения).
Отек легких, мозга, метаболический миокардит.

Клинические симптомы крайне тяжёлого, агонального периода болезни.

Сознание отсутствует.
Кома.
Мышечная атония.
Сухожильная арефлексия.
Зрачки расширены без реакции на свет.
Тонические судороги.
Нарушение дыхания( патологические типы дыхания) и ССС.
Прогрессирующий отек легких и мозга.
Кровотечение (множеств.).
Декомпенсированный смешанный ацидоз.

(Молниеносная (фульминантная) форма МИ обусловлена развитием ИТШ-3 степени и синдрома Уотерхауза-Фридериксена и по патогенезу является типичным грамотрицательным сепсисом с выраженной эндотоксемией с клинической симптоматикой ИТШ и СПОН.

Синдром Уотерхауза-Фридериксена это острая недостаточность коры надпочечниковая за счёт кровоизлияния в надпочечники.

Этиология синдрома Уотерхауза-Фридериксена.

-Возбудитель менингококковой инфекции – Neisseria meningitidis, грамотрицательный диплококк

-Патогенное действие менингококка обусловлено действием эндотоксина

Патогенез синдрома Уотерхауза-Фридериксена.

Эндотоксин, высвобождающийся в большом количестве при гибели менингококков – сильный сосудистый яд.

При воздействии на эндотелий сосудов от вызывает микроциркуляторные расстройства – спазм капилляров, нарушение их проницаемости.

Изменения гемокоагуляции развиваются по тромбогеморрагическому типу, что ведёт к генерализованному внутрисосудистому свёртыванию крови с образованием огромного количества бактериальных тромбов в мелких артериолах и развитию коагулопатии потребления, в результате которой возникают обширные кровоизлияния на коже и внутренних органах, в том числе в почках, надпочечниках, веществе головного мозга, миокарде и др.

В патогенезе молниеносных форм наряду с резко выраженной эндотоксинемией играют роль гиперсенсибилизация и изменение реактивности организма с выраженной клинической картиной острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Предвестники плохого прогноза молниеносной формы менингококковой инфекции.

быстрое распространение сыпи, ее локализация на лице, слизистых оболочках, сыпь в виде гипостазов – геморрагических тромбозов периферических кровеносных сосудов;
наличие артериальной гипотензии и значительной тахикардии,
отсутствие менингиальных симптомов и быстрое нарастание расстройств сознания,
лейкопения, нейтропения, наличие эозинофильных гранулоцитов в мазке периферической крови, низкая СОЭ,
гипопротеинемия, выраженный ацидоз, отсутствие гипергликемии.

Основные клинические симптомы Синдрома Уотерхауза-Фридериксена:

Резкое беспокойство, дети мечутся в постели
Мышечная атония.
Т ̊ тела вначале повышена, затем снижается
Резкая бледность, цианоз, кожа холодная на ощупь
Сухожильная арефлексия, гиперестезия.
Черты лица заострены, зрачки расширены без реакции на свет.
Тонические судороги.
Нарушение дыхания( патологические типы дыхания) и ССС.
Прогрессирующий отек легких и мозга.
Обильная геморрагическая сыпь на коже, слизистых, элементы сыпи быстро, буквально на глазах, сливаются, образуя обширные геморрагии багрово – цианотичного цвета, напоминающие трупные пятна
Кровотечение (множеств.).
АД падает, PS нитевидный или не прощупывается
Тахикардия > 140 уд/мин
Одышка
Рвота «кофейной гущи»
Нарушения сознания. Кома.
Декомпенсированный смешанный ацидоз.
Летальный исход.

Летальность при молниеносной форме менингококковой инфекции составляет 90%

Симптомы отека – набухания мозга.

Тонико-клонические судороги, кома.
Гипертермия, зрачки сужены с вялой реакцией на свет.
Брадикардия.

Лабораторная диагностика МИ.

Специфические методы:

бактериологический – высев менингококка из носоглоточной слизи, крови, ликвора;
бактериоскопический – обнаружение менингококка в мазке глоточной слизи и «толстой капле»;

Экспресс – методы:

ИФА – обнаружение антигена менингококка в носоглоточной слизи,

ликворе.

2.ИФА – обнаружение Im M в крови

Серологические методы(РНГА, РПГА) – нарастание титра антител в 4раза и более

в парных сыворотках.

Неспецифические методы:

ОАК – лейкоцитоз нейтрофильного характера с палочкоядерным сдвигом влево, повышение СОЭ; возможны анемия, тромбоцитопения.
Общий анализ мочи: альбуминурия, цилиндрурия, микрогематурия (при тяжелом течении генерализованных форм в результате токсического поражения почек).
Коагулограмма – увеличение времени свёртываемости крови, снижение количества тромбоцитов, протромбина, фибриногена.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:

Клинические индикаторы:

стойкая нормальная температура тела;
купирование менингеального синдрома;
купирование симптомов ИТШ;
обратное развитие сыпи.

Лабораторные индикаторы:

санация ликвора – цитоз ликвора мене 100 клеток в 1 мкл, лимфоцитарного характера (80% лимфоцитов);

при локализованной форме: однократный отрицательный результат при бактериологическом исследовании слизи из носоглотки через 3 дня после окончания антибактериального лечения;
при генерализованной форме – двукратный отрицательный результат при бактериологическом исследовании слизи из носоглотки через 3 дня после окончания антибактериального лечения с интервалом в 2 дня.

Выписка из стационара проводится:

1.- При генерализованной форме – после клинического выздоровления и 2 кратного отрицательного бактериологического исследования слизи из носоглотки через 3 дня после окончания антибактериальной терапии с интервалом в 2 дня.

2.- в школы, дошкольные учреждения, санатории, учебные заведения лица перенесшие менингококковую инфекцию, допускаются после однократного отрицательного бактериологического исследования, проведенного через 5 дней после выписки из стационара или выздоровления больного назофарингитом на дому;

диспансеризация больных, перенесших генерализованную форму менингококковой инфекции (менингит, менингоэнцефалит) проводится в течение 2 лет: осмотр невролога в течение первого года наблюдения 1 раз в квартал, далее 1 раз в 6 месяцев.
-Все лица, общавшиеся с больным должны подвергаться медицинскому наблюдению с ежедневным клиническим осмотром и термометрией, однократному бактериологическому обследованию. К проведению осмотра привлекаются отолярингологи.
-Бактериологические обследования контактных в детских дошкольных учреждениях, в т.ч. закрытого типа проводятся не менее 2-х раз с интервалом в 3-7 дней.

6.-Лицам, общавшимся с больными и имеющими катаральные явления в носоглотке, проводят профилактическое лечение эритромицином в возрастных дозировках в течение 5 дней без изоляции от коллектива.

-Выявленные носители менингококков выводятся из детских и подростковых учреждений, при выявлении носителя в соматических стационарах изолируются в боксы или полубоксы на период санации.
-Носители допускаются в коллективы при отрицательном однократном результате, материал для исследования берется из носоглотки через 3 дня после окончания лечения.

9-Заключительная дезинфекция в очагах и обработка транспорта по перевозке больных не проводится.

10-В помещениях организуется частое проветривание, влажная уборка, максимальное разуплотнение в спальных, учебных помещениях, игровых комнатах.

11-В период сезонного подъема заболеваемости запрещается проведение мероприятий с большим скоплением людей, удлиняются перерывы между сеансами в кинотеатрах.

12-Среди населения постоянно проводится широкая разъяснительная работа о необходимости раннего обращения к врачу.

13.Вакцинация менингококковой вакциной по эпид. показаниям проводится при подъеме заболеваемости и превышении его уровня (более 20,0 на 100 тыс. населения) по решению Агентства РК по делам здравоохранения.