Схема истории болезни и клинического исследования на кафедре неврологии, общей и медицинской психологии.
Паспортные данные
Ф.И.О.
Возраст, место работы:
Профессия, место жительства:
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО на момент курации подробно , начиная с наиболее важных, выясняются при активном опросе больного по всем системам.
ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Начало заболевания, его причины по мнению больного, предшествующие факторы. Последовательность появления отдельных симптомов их динамика в разные периоды заболевания, виды проводимого лечения и его результат, дата поступления в клинику и происшедшие здесь изменения до начала курации. Трудоспособность во время болезни.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Особенности родов, раннего развития, детство, учеба, служба в армии. Профессиональные вредности. Привычные интоксикации (алкоголизм, курение, наркотики). Перенесенные заболевания, травмы, операции, наследственность, семейные заболевания. Нарисовать схему родословной.
ОБЬЕКТИВНЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Общее состояние больного , питание, телосложение, аномалии развития, кожные покровы и слизистые , лимфатические узлы, температура тела.
ВНУТРЕННИЕ ОРГАНЫ
Состояние сердечно-сосудистой , дыхательной, пищеварительной, мочеполовой, эндокринной систем.
НЕЙРООРТОПЕДИЧЕСКИЙ СТАТУС
Состояние позвоночника (кифоз, сколиоз, лордоз), анталгические позы. Болезненность остистых отростков, паравертебральных мышц. Подвижность в шейных и поясничных отделах позвоночника вперед, назад, в сторны. Деформация суставов, анатомические аномалии.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
Менингеальный синдром. Ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптом Брудзинского, общемозговые симптомы (головная боль, рвота, тошнота).
РЕФЛЕКСЫ
(Сохранность, равномерность). Сгибателно-локтевой, разгибательно-локтевой, запястно-лучевой, коленный, ахилов, брюшные (верхние, средние, нижние).
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РЕФЛЕКСЫ
Бабинского, Оппенгейма, Россолимо, хоботковый, маринеску-родовича, клонусы стоп, коленных чашечек.
МОЗЖЕЧКОВЫЕ СИМПТОМЫ
Пошатывание при ходьбе и стоянии (поза Ромберга простая и усложненная), нистагм, скандированная речь, пальценосовая и коленопяточная пробы, адиадохокинез, дисметрия, почерк.
ГИПЕРКИНЕЗЫ
Описать ритм, характер, амплитуду, частотуи локализацию насильственных движений. Назвать вид гиперкинеза (тремор, хорея, атетеоз, торсионная дистония, миоклонии).
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ
Боли местные проекционные. Болезненность по ходу нервных стволов. Симптомы натяжения (Нери, Ласега, Вассермана), поверхностная чувствительность (болевая ,температурная) , глубокая чувствительнотсь. Зону поражения зарисовать на рисунке.
ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Вазомоторные расстройства, дермографизм, гипергидроз, сальность. Мочеиспускание (задержка,недержание), дефекация, артропатия, пролежни, трофика кожи.
ВЫСШИЕ КОРКОВЫЕ ФУНКЦИИ
Описать целенапаправленные действия праксис, сохранность узнавания, агнозия, в том числе астереогноз, аутоагнозия и т.д. Речь: описать понимание, спонтанную речь, повторение моторная, сенсорная, амнестическая, сематическая афазии. Аграфия, алексия, акалькулия.
ПСИХИКА
Сознание, ориентировка, критичность, адекватность, эмоции, память, сон.
ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБСЛЕДОВАНИЕ
Сгруппировать выявление симптомы в синдромы, перечислить и назвать их, указать возможные зоны поражения для каждого синдрома, определить и обосновать при возможности один очаг в неврной системе, из которого разовьются все имеющиеся синдромы.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Анализ крови, мочи , ликвора. Осмотр глазного дна, рентгенограммы, ЭхоКГ и т.д.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ОБОСНОВАНИЕ ЭТИОЛОГИЧЕСКОГО
а перечислить какие заболевания можно предположить у больного
б поочередно проанализировать, чем похож и чем не похож данный больной на каждое из этих заболеваний, учитывая данные анамнеза, клиники, дополнительного осбледования, т.е. максимально подробно. Последним анализируется заболевание, выставляемое в качестве клинического диагноза.
РАЗВЕРНУТЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
С названием болезни, ее формой, тяжестью, стадией заболевания и основным синдромом.
ТЕОРИТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Об этиологии и патогенезе данного заболевания
ЛЕЧЕНИЕ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Пеерчислить все методы лечения данного заболевания
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО на момент курации
ПРОГНОЗ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ, ТРУДОСПОСОБНОСТИ
Неврология , жалпы және медициналық психология кафедрасында сырқаттама мен клиникалық зерттеу схемасы.
Кафедра меңгерушісі:
Оқытушы:
СЫРҚАТТАМА
Науқастың аты-жөні:
Клиникалық диагноз
Куратор аты-жөні топ жыл
Паспорттық бөлім
Аты-жөні:
Жасы, жұмыс орны:
Мамандығы, мекен-жайы:
Науқас шағымдары курация кезінде барлық жүйе бойынша ең маңыздысынан бастап толығымен сұрастырылады.
Ауру тарихы
Аурудың басталуы, науқастың ойынша аурудың себебі және оған алып келген факторлар. Аурудың әр кезінде жеке симптомдардың пайда болуы мен динамикасы, қабылдаған ем түрі және оның нәтижесі, емханаға түскен күні мен курацияға дейінгі өзгерісі. Ауру кезіндегі жұмысқа қабілеттігі.
Науқастың өмір тарихы
Босану ерекшеліктері, ерте дамуы, балалық шағы, оқуы, әскердегі қызметі. Кәсіби зияндылықтар. Зиянды әдеттері алкоголь, темекі тарту, наркотиктер. Басынан кешкен аурулары, жарақаттар, операциялар, тұқым-қуалаушылық аурулар, жанұялық аурулар.
Обьективті зерттеу
Науқастың жалпы жағдайы, тамақтануы, дене бітімі, даму ақаулары, тері жабындысы мен шырышты қабаттары, лимфа түйіндері, дене температурасы.
Ішкі ағзалар
Жүрек-қантамыр , тыныс алу, ас қорыту, зәр шығару, эндокринді жүйелер жағдайы.
Нейроортопедиялық статусы
Омыртқаның жағдайы кифоз, сколиоз, лордоз, анталгиялық қалпы, осьтік өсінділердің ауырсынуы, паравертебральды нүктелер, паравертебральдв бұлшықеттердің тырысуы. Мойын және бел аймағында омыртқаның алға , артқа , бүйіріне қозғалуы. Буындардың қисаюы, анатомиялық аномалиялар.
Неврологиялық статусы
Менингеалды синдромдар: желке бұлшықеттерінің қатаюы, керниг симптомы, Брудзинский симптомы, жалпы милық симптомы бас ауруы, құсу, жүрек айну.
Рефлекстер
Сақталуы, біркелкілігі. Шынтақ бүгілу рефлексі, шынтақ жазылу рефлексі, білезік рефлексі, тізе, өкше рефлекстері және іштің жоғарғы, ортаңғы және төменгі рефлекстері.
Патологиялық рефлекстер
Бабинский, Оппенгейм, Россолимо, тұмсықты, Маринеску-Родович, табан клонусы.
Мишық симптомдары
Жүрген кезде және тұрған кезде теңселуі қарапайы және қиындатылған Рмберг қалпында тұру, нистагм, скандирленген сөйлеу ,саусақ-мұрын және тізе-табан сынамасы, адиадохокинез, дисметрия, жазуы.
Гиперкинез
Күштемелік іс-әрекеттердің ырғағын, сипатын, амплитудасын, жиілігін сипаттау. Гиперкинездің түрін атау діріл, хорея, атетоз, миоклониялар.
Сезімділігі
Ауру сипаты жергілікті , проекциялық. Ауырсыну жүйке бағаналарымен. Тартылу симптомы Нери, Ласег, Вассерман, беткей сезімталдық ауырсынулық, температуралық, терең сезімалдық. Зақымдалу аймағын суретке салу.
Вегетативті жүйке жүйесі
Вазомоторлық бұзылыстар , дермографизм, гипергидроз, гиперсаливация. Зәр шығаруы тоқтауы, ұстай алмау, дефекация, артропатия, тері трофикасы.
Жоғарғы ми қыртысы функциясы
Мақсатты бағытталған іс-әрекетін парксис, таным сақталуын , агнозия, сонымен қатар астереогноз, аутоагнозия және т,б, сипаттау. Сөйлеу: түсінігін сипаттау, спонтанды сөйлеу, қайталауын моторлы, сенсорлы, амнестикалық, семантикалық афазия сипаттау. Аграфия, алексия, акалькулия.
Психика
Есі, эмоциясы, ұйқыцсы, танымы, санасы.
Топикалық диагноз және оның негізделуі
Анықталған симптомдар мен синдромдарды топтап, саралап және оларды атау. Әр синдромға мүмкін болатын зақымдану аймағын көрсету. Жүйке жүйесіндегі бір ошақты мүмкіндігінше анықтап негіздеу. Соған байланысты аталған синдромдар дамиды.
Қосымша зерттеулер
Қан анализі, зәр, ликвор анализ. Көз түбін қарау, рентгенограмма, ЭхоЭГ және т.б.
Дифференциалды диагноз және этиологиясын негіздеу.
А науқаста қандай аурулардың болуы мүмкін екендігін тізіп алу;
Б берілген анамнезін , клиникасын, қосымша зерттеулерді толық ескере отырып , әр ауруға қандай белгісімен ұқсайтынын не ұқсамайтындығын ескере отырып талдау жасау. Соңында клиникалық диагноз ретінде қойылатын ауру талданады.
Клиникалық диагноз
Аурудың атымен, оның формасымен, ауырлық дәрежесімен, негізгі синдромымен.
Теориялық мәлімет
Аурудың себебі мен патогенезі туралы.
Аурудың емі
Берілген аурудың барлық емдеу әдістерін тізіп жазу.
Курация кезіндегі емі.
Өмір болжамы, денсаулығы, жұмысқа қабілеттілігі.
