Форма носа без изменений, при пальпации безболезненна, дыхание через нос свободное, отделяемое из носа и кровотечения отсутствует

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О больного: Брись Станислава Людвигна

Возраст: 77 лет

Пол: женский

Профессия и место работы: не работает

Место проживания: г. Астана, ул. Абая 53/1 кв. 9

Семейное положение: замужем

Дата поступления в стационар: 04.12.17      14:25

ЖАЛОБЫ

Опоясывающую боль правого подреберья с иррадиацией в эпигастральную область и в левое подреберье. Дискомфорт после приема пищи в эпигастральной области и в правом подреберье. Слабость. Отрыжка. Отсутствие аппетита. Частые запоры.

ANAMNESIS MORBI (Анамнез болезни)

Считает себя больной в течении нескольких лет.  Ухудшение состояния около 3 недель, на протяжении этого времени беспокоят чувства тяжести и дискомфорт, иногда появляются боли в эпигастральной области, в правом и левых подреберьях. Связывает данное состояние с нарушением диеты и стресса. Самостоятельно при болях принимала Алахол. При запорах использовала свечи. Обратилась в ГП №2, где  ее направили в ЦДБ в отделение терапии.

ANAMNESIS VITAE (Анамнез жизни)

Родилась в Акмолинской области, Чикаловский район, в 1940 году. Условия жизни в детстве- нормальные. Развивалась и училась без отставаний. После окончания школы получила среднее специальное образование. Работала дояркой на протяжении 10 лет, затем работала кассиром около 28 лет. Условия труда были- нормальные. Прививки все получала. Менструальный цикл отсутствует. Никаких операций не переносила. Аллергические реакции отсутствуют. Наследственных заболеваний нет. Жилищно-материальные условия на данный момент удовлетворительные. Вредных привычек нет. Диету не соблюдает. Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию и тифы отрицает. Болела туберкулезом в 1965 году. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечилась за пределы города не выезжала и контакта с инфекционными больными не имела. Наблюдается у психиатра. Стоит на учете во №2 поликлинике (ЗОБ).

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Общее состояние: средней степени тяжести.

Сознание: ясное.

Положение: активное.

Выражение лица: обычное

Телосложение: правильное, нормостеническое.

Рост:  164 . Вес: 62.

Температура: 36,5 С.

Кожа: чистая, бледно-розовая, сухая. Видимые слизистые чистые, обычной окраски, тургор удовлетворительный, влажность обычная. Сыпи, пигментации,  кровоподтеки и подкожные кровоизлияния, рубцы, расчесы, язвы, пролежни, «сосудистые звездочки» отсутствуют.

Подкожная клетчатка: распределена равномерно, видимых отеков нет.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС

Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. В позе Ромберга пошатывает. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме. Сухожильные рефлексы без патологии. Патологические рефлексы, параличи и парезы отсутствуют.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр носа: Форма носа без изменений, при пальпации безболезненна, дыхание через нос свободное, отделяемое из носа и кровотечения отсутствует.

Гортань: болей нет, голос громкий, чистый.

Осмотр грудной клетки:

– Статический: нормостеническая, правильная, симметричная, эпигастральный угол 90 градусов, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Надключичные и подключичные ямки выражены слабо, ребра по боковым поверхностям направлены умеренно косо, межреберные промежутки выражены не резко.

-Динамическое: соотношение вдоха и выдоха одинаковое. Участие вспомогательных мышц в акте дыхания : не участвуют. Тип дыхания: грудной. Частота дыхательных движений 19 в 1 мин.

При пальпации грудной клетки: болевых точек нет, эластичность сохранена. Определение голосового дрожания: над передними, задними, боковыми отделами легких – симметрична

Перкуссия :

– Сравнительная: над передними, боковыми, задними отделами легких в симметричных участках легкого – ясный легочной звук

– Топографическая:

Нижние границы правого легкого:

По окологрудинной линии – верхний край 5-го ребра

По среднеключичной линии – на уровне 6-го ребра

По передней подмышечной линии – 7-ое межреберье

Средней подмышечной линии – 8-ое межреберье

По задней подмышечной линии – 9 ое межреберье

По лопаточной линии – 10-ое межреберее

По околопозвоночной линии – остистый отросток 11-го грудного позвонка

Высота стояния верхушки:

С обеих сторон: Спереди – 4 см над ключицами. Сзади – на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка.

Экскурсия нижних краев легких:

По среднеключичной линии- 5 см (справа и слева)

По среднеподмышечной линии – 7 см (справа и слева)

По лопаточной линии – 5см (справа и слева)

Аускультация:

По всем полям симметрично везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр и пальпация области сердца: выпячивание в области сердца, видимой пульсации сердца и надчревной области нет.

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье по срединно-ключичной линии на 1 см кнутри, умеренной силы, умеренной высоты, ширина 1-2 см, резистентный. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной области нет. Диастолическое и систолическое дрожание в области сердца не обнаруживаются.

Перкуссия сердца и сосудистого пучка: Границы относительной сердечной тупости.

1. Левая в 5 межреберье по срединно-ключичной линии на 1-1,5 м внутри;
2. Правая в 4 межреберье на 1,5см кнаружи от правого края грудины;
3. Верхняя на уровне нижнего края 3 ребра на 1 см от левой грудной линии;

Конфигурация сердца: Нормальная. Ширина сосудистого пучка 5 см.

Аускультация сердца. Общая характеристика тонов: ясные, ритмичные. 1 тон выслушивается после длительной паузы, громче, продолжительнее и ниже чем 2 тон. 2 над легочной артерией громче 1 тон, выслушивается после короткой паузы. Расщепление и щелчок открытия митрального клапана не выслушивается. Ритм галопа и ритм перепела отсутствует. АД 110/70 мм.рт.ст.

Артериальный пульс на лучевых артериях: на обеих руках: симметричный, ритм правильный, частота – 80 в 1 мин. Дефицит пульса не определяется. Напряжение: нормальное; Наполнение: удовлетворительное; Форма: обычная; Состояние сосудистой стенки: эластическая.

ОРГАНЫ ПИЩЕВОРЕНИЯ

Полость рта: Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек бледно розовая, влажная, чистая. Язвенных элементов не наблюдается. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены. Язык обычных размеров, малинового цвета, влажный, умеренно обложен белым налетом, сосочки без изменений.

При осмотре живота: живот овоидной формы, симметричен при акте дыхания и в покое, видимой перистальтики желудка и кишечника нет, послеоперационных рубцов нет, печеночные звездочки, стрии, «голова медузы» отсутствуют.

Пальпация живота:

Поверхностная пальпация: определяется болезненность в эпигастральной области. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Расхождение прямых мышц живота не определяется.

Глубокая пальпация. Сигмовидная кишка: пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5см , подвижная, не урчащая, плотная, безболезненная.

Слепая кишка: расположена в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости; диаметр 4 см; эластичная; стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, определяется урчание.

Восходящий и нисходящий одел ободочной кишки: диаметр 2 см, туго эластичная, безболезненная, не урчит, цилиндрическая, подвижная.

Поперечная отдел ободочной кишки не пальпируется.

Печень: Перкуссия. Размер по Курлову: по срединно-ключичной линии 11см, по передней срединной линии 10см, по левой реберной дуге 8см.

Пальпация печени: выступает за пределы реберной дуги. Консистенция мягкая, поверхность ровная. Край закруглен.

Селезенка: Перкуссия: Поперечник- 5см, длинник- 7см.

Пальпация: не пальпируется.

Поджелудочная железа: точка Мейо-Робсона отрицательна, точка Дежардена положительна.

Желчный пузырь: безболезненный, точка Кера и симптом Мюсси отрицательные.

Стул не регулярный, склонность к запорам.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Осмотр и пальпация:  щитовидная железа не увеличена, консистенция не нарушена, поверхности гладкая, немного бугристая, подвижность при глотании сохранена.

Аускультация: наличие сосудистого шума над щитовидной железой отсутствует.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Мочеиспускание не нарушено. В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением.

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Мышцы: Тонус мышц удовлетворительный, при пальпации безболезненный, сила мышц нормальная, мышечный слой развит хорошо.

Кости: Осанка правильная, суставы обычной конфигурации , движения в них в полном обьеме, безболезненные. Врожденных аномалий нет.

Осмотр головы: Аномалии развития не отмечаются.

Осмотр шеи: контуры шеи нормальные, щитовидная железа не увеличен, расширения сосудов и видимой пульсации нет.

Осмотр глаз: слизистая глаз бледно розового цвета, чистая, влажная.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОАК

БАК

Анализ кала на яйца глист: отрицательный

Микрореакция : отрицательна

ОАМ: цвет желтый, прозрачная, относительная плотность 1015, белок отрицательный, цилиндры 0-1 в поле зрения, ph- 7,0.

УЗИ органов брюшной полости:

Печень: правая доля 139 мм, левая доля 73 мм, контуры ровные, четки, структура неоднородная; эхогенность умеренно повышена. Сосудистый рисунок обычный. Диаметр сосудов не расширен. S V  неоднородное, образование смешанной эхогенности, диаметр 61мм х 56мм.

Желчный пузырь: длина 108 мм, ширина 45 мм. Форма имеет перегиб, V-образный. Стенка утолщена до 2,9 мм.

Холедох – 5,8мм, свободен.

Поджелудочная железа: головка 27 мм, тело 16 мм, хвост 28 мм. Контуры нечеткие, неровные, структура неоднородная, диффузная; эхогенность повышена значительно. Вирсунгов проток не расширен.

Селезенка: длина 87 мм, ширина 41 мм. Контуры четкие, ровные, структура однородная. В подпеченочном пространстве жидкость диаметром 45х23 мм.

Яичники содержат 2-х камерные кисты (кистомы):

– правый  диаметром 47 х 37 мм;

– левый диаметром 45 х 35 мм;

Заключение: диффузные изменения паренхимы печени. Образование правой доли печени. Хронический холецистит. Хронический панкреатит. 2х см кистомы яичников, жидкость в подпеченочном пространстве и в малом тазу.

ФГДС :  Пищевод свободно проходим, продольная складчатость выражена умеренно, при инсуффляции расправляются полностью. Перистальтика активная. Z- линия в типичном месте, контуры не ровные, четкие, утолщены. Слизистая в нижней трети тусклая, дефектов слизистой нет. Кардия смыкается полностью вяло. Сосудистый рисунок подслизистой фундального отдела тела желудка не выражен. В полости желудка- небольшое количество слизи. Продольные складки кардии и тела равномерные, не увеличенные, частично расправляются при инсуффляции. Слизистая проксимальных отделов неровная, тусклая. В антральном отделе складок нет. Слизистая антрального отдела желудка тусклая, очагово-гиперемированна, в виде полос. В антральном отделе желудка определяются единичные эрозии 0,5 см под фибрином. Рельеф истончен. Привратник смыкается, проходим. Просвет луковицы 12ти перстной кишки  правильной формы, расправляется полностью. Слизистая луковицы 12ти перстной кишки гиперемирована, рыхлая, бархатистая. Постбульбарные отделы без особенностей. Следов крови нет.

Заключение: Неэрозивный рефлюкс эзофагит. Хронический гастродуоденит с признаками атрофии. Эрозии желудка.

ОБОСНОВАНИЕ ВЫЯВЛЕННЫХ СИНДРОМОВ

В результате сбора жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра, а так же лабораторных и инструментальных исследований у пациента выявлены следующие синдромы:

1. Болевой
2. Диспепсический синдром
3. Синдром холестаза
4. ГЭРБ
5. Эрозивный гастрит
6. Анемический синдром.

Болевой синдром выявлен на основании жалоб больного на опоясывающую боль правого подреберья с иррадиацией в эпигастральную область и в левое подреберье. Дискомфорт после приема пищи в эпигастральной области и в правом подреберье.

Диспепсический синдром выявлен на основании жалоб больного- снижение аппетита, частые запоры.

Синдром холестаза выявлен на основании повышения щелочной фосфатазы и холестерина.

ГЭРБ выявлен на основании жалоб больного и инструментального метода ФГДС.

Эрозивный гастрит на основании ФГДС.

Анемический синдром выявлен на основании результатов ОАК (снижение эритроцитов и гемоглобина)

Основной диагноз: Хронический панкреатит(стадия обострения).

Сопутствующие заболевание: Хронический эрозивный гастрит; ГЭРБ; Анемия легкой степени тяжести.

ЛЕЧЕНИЕ

Немедикаментозное лечение:

Основой лечебного питания служит стол N 5 (по Певзнеру). Согласно ему вся пища должна подвергаться механической и химической обработке, быть низкокалорийной (1800-2200 ккал/сутки), приниматься небольшими порциями не менее 5-6 раз в сутки. Предпочтение отдается протертым кашам, овощным супам, нежирным сортам мяса и рыбы в проваренном и перекрученном виде. Овощи и фрукты – только в вареном или запеченном виде. В пищевом рационе резко ограничиваются жиры и углеводы, продукты, содержащие экстрактивные вещества, исключаются сырые овощи и фрукты, мясные и рыбные отвары, бульоны, кофе, какао, газированные напитки и др.

Основные принципы диеты:

*избегать избыточного приема пищи, особенно в вечернее и ночное время; *избегать больших интервалов (более 6 часов) между приемами пищи; *обязательно включать в пищевой рацион жидкую пищу.

Медикаментозное лечение: Купирование болевого синдрома. Поэтапное купирование болевого синдрома:

*Миотропные спазмолитики:

дротаверин 2% — 2–4 мл в/м или в/в

мебеверин 200 мг х 2 раза в сутки

*Нестероидные противовоспалительные средства:

парацетамол – разовая доза 500 мг, макс. суточная доза 2000мг;

кетопрофен 2,0 в/м

Антисекреторная  терапия:

*Ингибиторы протонной помпы (ИПП) назначаются в инъекционной форме курсами до 10 дней. ИПП подавляют цитотоксическое действие и хемотаксис естественных киллеров полиморфноядерных лейкоцитов, что говорит о дополнительном протективном влиянии ИПП при панкреатитах; пантопразол  40 мг в/в х 2 раза в сутки, эзомепрзол 20 мг в/в стр х 2 раза в сутки.

*Блокаторы Н2-рецепторов гистамина, 6-10 дней: Фамотидин по 40-60 мг х 2 раза в сутки в/в.

Лечение недостаточности экзокринной функции ПЖ

*после купирования острой фазы панкреатита

*дозы ферментных препаратов зависят от степени панкреатической недостаточности и желания больного соблюдать диету;

*препараты на основе ферментов поджелудочной железы с кишечно-растворимыми минимикросферами, чувствительными к значению pH, и высоким содержанием липазы (1d;A);

* доза составляет 25000 – 40000 единиц липазы на прием пищи (2b;B)