Шизофрения, гебефреническая форма. Гебефренический синдром.
Паспортная часть
- Фамилия, имя, отчество: Махмудова Венера Ринатовна
- Пол: женский
- Год рождения: 01.01.2010
- Национальность: казашка
- Возраст: 9 лет
- Место работы: 22 школа, 2 «А» класс
- Место жительства: г. Нурсултан, ул Петрова 12, кв 123
- Дата поступления: 01.09.19
- Ф.И.О. близких и их адреса: мать – Махмудова Райса Ахмедовна- г.Нурсултан, ул Петрова12, кв 123; отец –Махмудов Ринат Русланович- г. Нурсултан, ул. Петрова 12, кв 123; сестра – Махмудова Амелия Ринатовна– г.Нурсултан, ул Петрова 12, кв 123.
Общие сведения и жалобы
Пациентка госпитализирована в Психиатрическую больницу г. Нурсултан в связи с ухудшением состояния в сопровождении матери. Активных жалоб не предъявляет.
Анамнез жизни
История жизни собрана на основе данных, полученных из истории болезни. Родилась в Астане. Семья полная, от второй беременности, вторых родов, роды самостоятельные в срок, есть сестра. Родственников, страдающих психическими заболеваниями, эпилепсией, алкоголизмом не было. По данным медицинской документации мать пациентки подозрительная и недоверчивая. Раннее развитие без патологии.
В детстве в развитии не отставала: Удерживание головы, сидение, стояние, ходьба, появление речи и навыков опрятности начались вовремя. Аппетит повышен. Сон нормальный, сноговорение и снохождение отсутствует. Навыки самообслуживания развивались нормально. Однако с началом посещения школы через год мать постепенно начала замечать что ребенок не может находить общий язык со сверстниками, наблюдалось снижение успеваемости.
по характеру: слишком активная с нелепыми выходками (неусидчивость, беспричинный смех). Стойкий интерес проявляла к сбору коллекции игр «Лего» и коллекционирование любых марок без строгой классификации. Периодически отличалась скрытностью – предпочитала одиночество. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, травмы головы со слов матери отрицает. На учете ранее не состояла.
Анамнез болезни
- Впервые заболевание выявлено с января 2019 года, когда мать отметила что девочка поругалась с одноклассницей и перестала вовсе с ней общаться, стала жестокой к родной сестре (передразнивала ее, доводила до слез), перестала слушаться маму. Однако увлеченно начала придумывать новую игру в одиночестве. Такое состояние длилось 4 месяца. Мама самостоятельно никуда не обращалась списывая измену в характере дочери на семейные проблемы и переживания дочери (развод с супругом, отец ушел из семьи). В марте девочка начала говорить маме что чувствует что стала какая то не такая как раньше.
- В мае 2019 состояние ухудшилось. Девочка стала плохо учиться. Стали поступать замечания от преподавателя что ребенок во время занятия стал неусидчивый, беспричинно хохочет, выдумывает непонятные слова, постоянно кривляется с нелепыми гримасами, назойливо докучает одноклассникам заниматься учебой при этом сама учиться категорически отказывается. После нескольких таких замечании от преподавателя делала все в удвоенном количестве доводя преподавателя до истерики. Дома так же была беспокойная, бесконечно пыталась рассмешить маму, стала неопрятна в еде и повысился аппетит, периодически ломала зеркала и била посуду. К сестре отношения стали отдаленные (перестала с ней играть и разговаривать).
- Заподозрив неладное мама отвела дочку в поликлинику где после осмотра участкового терапевта, невропатолога и психиатра была направлена на дообследование в Психиатрическую больницу г. Нурсултан с предварительным диагнозом под вопросом «Психопатоподобная шизофрения?». После обследования была госпитализирована в отделение и назначено лечение в течение месяца: аминазин 100мг/сут, мажептил 10мг/сут. После лечения стала более упорядочена в поведении, меньше шутила, перестала бить посуду. Была выписана с улучшением под наблюдение участкового психиатра и назначенным лечением на дом: галоперидол 2.5мг/сут, и аминазин 50мг/сут.
- Данная госпитализация спустя 2месяца после предыдущей связана с ухудшением состояния в виде усиления беспокойства, приставания к прохожим людям с громким смехом, появлением дурашливости и прожорливости в результате самостоятельной отмены препаратов. Поступила самообращением в сопровождении матери.
Данные объективного обследования
Соматический статус
Общее состояние удовлетворительное. Положение тела активное. Телосложение гиперстеническое. Рост 130 см, вес 38 кг, температура тела – 36.7С. Видимых физических дефектов нет. Кожные покровы чистые, бледно-розовые, без патологических изменений. Видимые слизистые влажные, бледно-розовые. Развитие вторичных половых признаков не отмечается. Подкожная клетчатка умеренно выражена. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы развиты равномерно, тонус сохранен, при пальпации безболезненны. Форма и состояние костей без отклонений.
Дыхание через нос свободное, ЧДД 22 в минуту. Грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью лёгких, хрипов и шума трения плевры не отмечается.
Область сердца без изменений, частота пульса 85 в минуту. Артериальное давление 90/60 мм.рт.ст. При аускультации – тоны приглушены, ритмичны, сохранены, побочных шумов нет.
Полость рта чистая, слизистая бледно-розовая, влажная. Живот при пальпации мягкий, участвует в акте дыхания, безболезненный. Границы печени в пределах возрастной нормы. Стул оформленный, 1 раз в сутки.
При осмотре поясничной области выбуханий, гиперемии кожи не обнаружено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. В конце акта мочеиспускания ощущение жжения нет.
Неврологический статус
Черепно-мозговые нервы.
Дефектов развития органов чувств не выявлено.
I пара – обоняние сохранено, патологических изменений нет;
II пара- OS= 1,0; OD=1,0. Реакция обоих глаз на свет живая, содружественная;
III, IV, VI пары- Зрачки обоих глаз правильной формы, расположены по центру, Аккомодация и конвергенция обоих глаз сохранена. Нистагма нет. Движения глазных яблок в полном объеме;
V пара – чувствительность на лице сохранена. Движения нижней челюсти сохранены в полном объеме. Жевательная мускулатура умеренно напряжена.
VII пара – носогубные складки выражены. При оскаливании зубов, нахмуривании бровей, зажмуривании глаз, наморщивании лба патологии нет;
VIII пара – слух не нарушен;
IX, X пары – нарушения глотаний нет, язычок расположен по срединной линии;
XII пара – подвижность языка не ограничена.
Двигательные функции
При общем осмотре мускулатуры конечностей и туловища атрофий, гипертрофий не обнаружено. Тонус мышц сохранен. Сухожильные и периостальные рефлексы живые. Чувствительность, координация не нарушены. В позе Ромберга устойчива. При пальценосовой пробе патологии не выявлено. Походка не нарушена.
Чувствительность: нарушений тактильной, болевой, температурной и суставно-мышечной чувствительности не обнаружено.
Психический статус
Внешний вид больной неухоженный. Вошла неуверенно, не сразу села на место, взгляд на собеседниках не фиксирует, смотрит отрешенно мимо. От начала до конца беседы постоянно кривлялась, смеялась, строила рожицы, выглядит безразлично-благодушной, в беседе не особо заинтересована. В отделении находится среди пациентов, ни с кем не общается.
В собственной личности, окружающих лицах, в собственном состоянии, месте, ситуации, пространстве и времени не ориентирована (неправильно назвала месяц, год и время года).
Сознание: признаков помрачения сознания нет
Ощущения и восприятия: расстройства ощущений нет. Иллюзий, галлюцинаций, псевдогаллюцинаций, нарушений пространственных свойств предметов, расстройств схемы тела не выявлено (не производит впечатление галлюцинирующего человека), но ранее имели место синестопатии («как будто бы растекалась и замерзала») и элементы деперсонализации («я будто бы растекаюсь»). Критики к своему состоянию нет.
Речь: есть дефект развития речи (косноязычие). Речь эмоционально окрашена но словарного запаса мало.
Мышление: Во время разговора отмечено, что мысли у пациентки соскальзывают: когда она отвечает на вопрос, то через определенное время ответ прерывается и, затем, окончание его отсутствует. Несколько раз наблюдалось повторение пациенткой одной и той же фразы – персеверация.
Понятия: простые обобщения доступны, дифференцировка по признакам и способность к абстрактному мышлению не сохранены, не понимает и не может объяснить суть поговорок и пословиц.
Ассоциативные расстройства: ассоциативные процессы замедленны, понижены, паралогичность мышления, резонёрство, соскальзывание мыслей.
Эмоциональная сфера: лицо гипомимично, на фоне повышенной жестикуляции. гипертимия, суицидальных идей не высказывала. Отношение к родителям и родственникам безразличное.
Внимание: внимательность снижена, трудно переключаема, объём внимания снижен.
Волевая сфера: экспрессивная пантомимика, стереотипия.
Память: снижена
Интеллект: снижен. Особых способностей нет. Запас знаний, умений, навыков не соответствует возрасту. Отношение к своему состоянию и пребыванию в больнице не критичное. Нет понятия о болезни и проводимом ей лечении. Интересуется сроками лечения, по словам пациентки «хочу домой».
Рисует символические рисунки, использует яркие цвета.
Данные лабораторных исследований
Кровь на биллирубин (01.09.2019)
Общий б-н 9.66
Прямой б-н 0.46
Непрямой б-н 9.20
Анализ мочи (29.11.10).
Цвет – соломенно-желтый
Прозрачность – полная Реакция – кислая
Плотность – 1012
Белок – нет
Желчные пигменты – нет
Уробилин – норма
Лейкоциты – 2-3 в п/з
Эритроциты – 0-1 в п/з.
Цилиндры – нет
Эпителиальные клетки – плоские незначительное количество
Соли – оксалаты нет
Заключение: общий анализ мочи без особенностей.
Электрокардиография: (02.09.2019)
Заключение: синусовый ритм, без существенных отклонений от возрастной нормы.
Кровь на сахар (02.09.2019)
Глюкоза 4,7 ммоль/л
Рентгенограмма органов грудной клетки (01.09.2019)
Заключение: патологических изменений не выявлено.
Осмотр психолога 01.09.2019
Заключение: в сознании, ориентирована неверно, контакт формальный, отвечает на вопросы «у меня все нормально», беспокойна, неусидчива, к госпитализации равнодушна, без критики.
Осмотр терапевта 01.09.2019
Заключение: отклонений от норм в соматическом статусе не обнаружилось.
Осмотр невролога 01.09.2019
Заключение: без грубой очаговой симптоматики со стороны ЦНС.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика должна быть проведена со следующими заболеваниями:
- Шизофрения, кататоническая форма: В инициальном периоде и той и другой формы отмечаются общие черты: эмоциональное однообразие, снижение активности, сужение круга интересов, трудности в общении, странность в поведении. Характерными симптомами для этого вида являются симптом воздушной подушки, симптом капюшона, восковая гибкость, мутизм. У нашей пациентки данные симптомы не наблюдались, поэтому эта форма исключена.
- Шизофрения, параноидная форма, реккурентное течение: Главное отличие данной формы – это очень стойкие интермиссии, длительность которых может достигать десятилетий. Первый приступ возникает внезапно с острого появления продуктивной симптоматики, различной, в зависимости от клинической структуры заболевания. За всю жизнь больного может быть различное количество приступов: от одного до десятка. Во время ремиссий после первого – второго приступа может не возникать ухудшения негативной симптоматики. В дальнейшем если она ухудшается, то несильно. В случае нашей больной длительных интермиссий не наблюдалось поэтому эта форма исключена.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Основной: Шизофрения, гебефреническая форма, гебефренический синдром. Код F20.1
Осложнения: нет.
Сопутствующие: нет.
Диагноз Шизофрения ставлю на основании выявленных негативных симптомов:
Эмоциональные нарушения: Объективно лицо гипомимично, на фоне повышенной жестикуляции. гипертимия, настроение безразлично-благодушное. Шизоидный тип личности, холодна к окружающим.
Формальные нарушения мышления – Уровень мыслительных операций понижен, эпизоды соскальзывания, резонёрства, паралогичность, символичности мышления.
Гебефреническая форма, гебефренический синдром ставлю на основании клинических симптомов: невозможность найти общий язык со сверстниками, снижение успеваемости, повышенная возбужденность, неусидчивость, беспричинный хохот, выдумывание непонятных слов, дурашливость, гримасничание, назойливость, прожорливость, негативизм.
Лечение
1.Для снятия симптоматики и для седации назначаю галоперидол:
Rp: Sol. Haloperidoli 0.5%-5ml
D.t.d. № 10 in amp.
Signa: внутримышечно по 5 ml два раза в сутки.
- лекарственный препарат из группы нейроплегических средств. Обладает успокаивающим действием на центральную нервную систему, снимает острые бредовые состояния – Аминазин
Rp: Sol. Aminasini 1 %-2ml
D.t.d.№ 10 in amp.
Signa:по 1-2 ml внутримышечно 1 раз в сутки.
- Для потенцирования эффектов галоперидола и аминазина, для седации назначаю седуксен или сибазон:
Rp: Sol.Sibazoni 0.5%-2ml
D.t.d. № 10 in amp.
Signa: внутримышечно 2-4 мл. Внутривенно 4-6 мл медленно (с 10-20 мл 40% р-ра глюкозы).
4.Для общеукрепляющего лечения
Rp:Acidi ascorbinici 5 %-1ml
D.t.d. №5 in amp
5 ампул растворить в 400 мл. 0,9% NaCl и вводить в/в капельно 1 раз в сутки
Экспертиза
Показаний к экспертизе не имеет
Клинический прогноз
Эта форма шизофрении обычно начинается в возрасте 10-12 лет. Предсказание прежде всего зависит от типа течения. При остром начале и приступообразном течении прогноз более неблагоприятен: это злокачественная форма без длительных периодов интермиссий в конце концов приводящая к инвалидности. Обычно выраженные изменения личности наступают после 3-4 приступов. При постепенном начале прогноз более легче.
Плохими прогностическими признаками, указывающими на тяжесть приступа, прогредиентность процесса и его злокачественность являются гебефренические симптомы.
Отчетливое выявление с самого начала болезни, с первого ее приступа, основных симптомов шизофрении (эмоционального оскудения, резкого падения активности, аутизма и формальных нарушений мышления) также свидетельствует о плохом прогнозе.
Неблагоприятным прогностическим признаком считаются также преморбидные особенности в виде конформной акцентуации характера или тип “пассивного шизоида” с бедным душевным миром, малой активностью, примитивностью интересов.
Среди соматических признаков относительно неблагоприятными являются выраженные проявления дизонтогенеза, эндокринные нарушения, а также склонность к аллергическим реакциям.
Плохим симптомом является также быстрая прибавка массы тела без улучшения психического состояния. Опасность суицида также должна предусматриваться, в прогнозе. В отношении этого настораживают не только признаки депрессии, но и другие состояния аффективного напряжения – страх, тревога, злобность.
