Глаукомы, катаракты

Задачи и эталоны ответов по теме «Глаукомы, катаракты».

1. Ввиду отсутствия окулиста к Вам обратилась пожилая женщина 70 лет с жалобами на отсутствие предметного зрения и ощущение «выдавливания» правого глаза из орбиты; пониженное зрение, тяжесть периодически давящие боли, видение тумана и радужных кругов при взгляде на электролампочку левым глазом.

При обследовании: острота зрения OD – неправильная светопроекция; ОS = 0,2 не корр. Глаза спокойны, передние цилиарные вены расширены, извитые, роговицы тусклые (особенно на OD), радужки атрофичны – на OD больше, чем на OS, зрачки черного цвета, вяло реагируют на свет. Пальпаторно офтальмотонус повышен на оба глаза, но на OD больше, чем на OS.

1. Какие методы обследования необходимо провести ?
2. Что Вы заподозрите у этого пациента?
3. С чем будете дифференцировать предполагаемую патологию?
4. Какова будет тактика Ваших действий?
5. Какие осложнения могут быть при данной патологии?

Эталон ответа.

1. Тщательно собрать и проанализировать жалобы, анамнез заболевания, семейно-наследственный анамнез, анамнез перенесенных заболеваний. Бифокальный осмотр, исследование в проходящем свете.
2. Терминальную стадию глаукомы на правом глазу и развитую или даже далекозашедшую глаукому – на левом глазу.
3. С возрастной катарактой обоих глаз.
4. Нужно убедить женщину в необходимости обязательной консультации окулиста для квалифицированного обследования и соответствующих рекомендаций по лечению.
5. На правом глазу терминальная глаукома может осложниться выраженным болевым симптомом и послужить аргументом удаления болящего, практически слепого глаза. На левом глазу глаукомный процесс будет неуклонно прогрессировать вплоть до утраты зрительных функций. (Но этого говорить больной ни в коем случае нельзя!).

2. Ввиду отсутствия окулиста к Вам обратилась больная 64 лет, которая полтора года тому назад во время лечения на курорте по поводу гипертонической болезни бала консультирована окулистом. Он диагностировал у нее возрастную катаракту на обоих глазах, причем и тогда и сейчас гораздо хуже видит правый глаз. Несколько дней назад в правом глазу появились боли, иррадиирующие в затылок и чувство распирания глаза. Перед правым глазом «стоит густой туман» и глаз почти ничего не видит.

При обследовании: острота зрения OD – счет пальцев у глаза; ОS = 0,3 не корр. На правом глазу выраженная застойная инъекция передних сосудов, роговица отечная, передняя камера мелкая, радужка отечная, зрачок около 4-5 мм. в диаметре темно-серого цвета обычной величины. В проходящем свете – рефлекс с глазного дна OD почти не просматривается, видны лишь темно-серого цвета и на этом фоне по периферии видны темно-серые клиновидные тени.

1. Какие методы обследования необходимо провести дополнительно?
2. Что Вы заподозрите у этого пациента?
3. С чем будете дифференцировать предполагаемую патологию?
4. Какова будет тактика Ваших действий?
5. Какие осложнения могут быть при данной патологии?

Эталон ответа.

1. Пальпаторно определить состояние офтальмотонуса обоих глаз.
2. Незрелую (набухающую) катаракту, факогенный острый приступ глаукомы правого глаза, начинающуюся возрастную катаракту левого глаза.
3. На правом глазу – с острым иридоциклитом, на левом – с начальной стадией глаукомы.
4. Оказать полный объем первой врачебной помощи по купированию острого приступа глаукомы правого глаза (указать – в чем он будет заключаться), после чего срочно отправить больную в специализированный стационар.
5. Некупированный острый приступ глаукомы может в течение суток привести к потере зрения вследствие полной атрофии зрительного нерва.

3. К Вам обратился пациент 52 лет, у которого внезапно после бани появились сильные боли в левом глазу и левой половине головы. Кроме того, больной обратил внимание на покраснение глаза, резкое ухудшение зрения. При осмотре левого глаза: глаз красный (застойная инъекция), роговая оболочка отечная, камера мелкая, рисунок радужки смазан, зрачок широкий, до 6 мм в диаметре, на свет реакция снижена. При пальпаторном определении внутриглазного давления  глаз плотный, но боли при пальпации не усиливаются.
4. Какое заболевание Вы заподозрите у этого пациента?
5. Какие методы обследования необходимо провести дополнительно?
6. С чем необходимо проводить дифференциальную диагностику при данной патологии?
7. Какова тактика Ваших дальнейших действий?
8. Какие осложнения могут быть при данной патологии?

Эталон ответа.

1. Острый приступ закрытоугольной глаукомы.
2. Определить остроту зрения, по возможности – периферическое зрение; бифокальный осмотр, исследование в проходящем свете, измерить АД, консультация терапевта.
3. С острым иридоциклитом.
4. Закапать раствор пилокарпина 1% неоднократно: в течение первого часа – 4 раза через 15 минут, затем – каждые 30 минут, затем – каждый час. Закапать 20% раствор глюкозы 2-3 раза на протяжении 3-4 часов. Внутрь дать мочегонное с препаратами калия. Поставить горчичник на затылок, на висок, вдоль позвоночного столба, сделать горячие ножные ванны (помнить о возможности ортостатического коллапса). Приподнять пациента, включить свет.
5. Атрофия зрительного нерва после приступа ЗУГ.

4. Больная 49 лет обратилась к Вам, так как окулиста в районе нет. Беспокоит затуманивание зрения по утрам, видение “радужных” кругов в это время, снижение зрения обоих глаз. К 12 часам дня, как правило, “туман” проходит. Острота зрения ОД – 0,8, ОS – 0,6, не корригирует. Глаза спокойные, среды глаз прозрачны.

1. Какое заболевание Вы заподозрите у этой пациентки?
2. Какие методы обследования необходимо провести дополнительно?
3. С чем необходимо проводить дифференциальную диагностику при данной патологии?
4. Какова тактика Ваших дальнейших действий?
5. Какие осложнения могут быть при данной патологии?

Эталон ответа.

1. Необходимо заподозрить глаукому.
2. Необходимо провести бифокальный осмотр и осмотр в проходящем свете, измерить внутриглазное давление пальпаторно, желательно во время жалоб. Исследовать поля зрения ориентировочным способом.
3. С возрастной катарактой.
4. Направить пациентку к офтальмологу.
5. Прогрессирование глаукомы с дальнейшим снижением зрительных функций (процесс необратим!).

5. Больной 52 лет обратился к Вам вечером в райбольницу с жалобами на резкую боль в правом глазу и в затылке, и значительное снижение зрения. Это стало беспокоить больного еще утром после измерения АД; он вызвал скорую помощь, ему был сделан какой-то укол, но боли не прошли. За последний год несколько раз замечал кратковременные периоды затуманивания зрения обоих глаз и “радужные круги” перед глазом, но к врачу не обращался. При обследовании глаз: Правый глаз красный, роговица мутная, рисунок радужки “смазан”, зрачок широкий, на свет не реагирует. Левый глаз спокоен. Пальпаторно тонус правого глаза повышен.
6. Какое заболевание Вы заподозрите у этого пациента?
7. Какие методы обследования необходимо провести дополнительно?
8. С чем необходимо проводить дифференциальную диагностику при данной патологии?
9. Какова тактика Ваших дальнейших действий?
10. Какие осложнения могут быть при данной патологии?

Эталон ответа.

1. Острый приступ закрытоугольной глаукомы.
2. Исследовать на предмет циклитных болей, определить остроту зрения обоих глаз, тщательно провести бифокальный осмотр и исследование в проходящем свете.
3. С острым иридоциклитом.
4. Закапать раствор пилокарпина 1% неоднократно: в течение первого часа – 4 раза через 15 минут, затем – каждые 30 минут, затем – каждый час. Внутрь дать мочегонное с препаратом калия. Закапать 20% раствор глюкозы 2-3 раза на протяжении 3-4 часов. Поставить горчичник на затылок, на висок, вдоль позвоночного столба, сделать горячие ножные ванны  (помнить о возможности ортостатического коллапса). Приподнять пациента, включить свет.
5. Атрофия зрительного нерва после приступа ЗУГ с необратимой потерей зрения.

6. К Вам обратилась мать годовалого ребенка за советом. Вскоре после его рождения она заметила, что у него “большие глаза и один глаз больше другого”. Отмечает беспокойное поведение ребенка, особенно  днем, светобоязнь, слезотечение. При осмотре ребенка Вы обратили внимание на большую величину  глазных яблок и разноразмерность их, выраженную светобоязнь и слезотечение. При бифокальном осмотре: роговицы обоих глаз умеренно отечные, диаметр роговиц большой, глубжележащие среды глаз осмотреть не  удалось из-за сильной светобоязни и беспокойного поведения ребенка.
7. Какое заболевание Вы заподозрите у этого пациента?
8. Какие методы обследования необходимо провести дополнительно?
9. С чем необходимо проводить дифференциальную диагностику при данной патологии?
10. Какова тактика Ваших дальнейших действий?
11. Какие осложнения могут быть при данной патологии?

Эталон ответа.

1. Врожденная глаукома обоих глаз.
2. Сбор и анализ анамнеза заболеваний, перенесенных во время беременности матери; заболеваний, перенесенных ребенком (особенно вирусные), анамнез родов, послеродового периода. Пальпаторное исследование внутриглазного давления. Ориентировочное исследование остроты зрения. Осмотр в проходящем свете (по возможности).
3. С кератитом обоих глаз, макрокорнеа (роговица больших размеров).
4. Убедить родителей в обязательной и неотсроченной консультации окулиста.
5. Прогрессирование глаукомы и слепота.

7. К Вам обратилась мать ребенка 3-х лет за советом. Вскоре после его рождения она заметила пленку серого цвета в области зрачков обоих глаз. Обратила внимание на то, что при взгляде на свет ребенок смотрит не прямо, а как-то боком.
8. Что Вы заподозрите у этого ребенка?
9. Какие методы обследования необходимо провести дополнительно?
10. С чем необходимо проводить дифференциальную диагностику при данной патологии?
11. Какова тактика Ваших дальнейших действий?
12. Какие осложнения могут быть при данной патологии?

Эталон ответа.

1. Врожденная катаракта обоих глаз.
2. Сбор и анализ анамнеза заболеваний, перенесенных во время беременности матери; заболеваний, перенесенных ребенком (особенно вирусные). Бифокальный осмотр, исследование в проходящем свете, пальпация глазных яблок.
3. Дифференцировать с врожденной патологией сетчатки и зрительного нерва.
4. Направить ребенка к детскому офтальмологу или в офтальмологический детский стационар.
5. Амблиопия обоих глаз, низкая острота зрения.

8. Больная 62 лет обратилась к Вам с жалобами на отсутствие предметного зрения правого глаза, значительное снижение зрения левого глаза. Постепенное снижение зрения на оба глаза отмечает в течение 2-х лет. Острота зрения ОД = правильная проекция света; OS = 0,1 не корр. Глаза спокойны, роговицы прозрачны; зрачок на ОД равномерно серого цвета, зрачковые реакции сохранены. При бифокальном освещении на OS зрачок темно-серого цвета хорошо реагирует на свет.
9. Что Вы заподозрите у этого пациента?
10. Какие методы обследования необходимо провести дополнительно?
11. С чем необходимо проводить дифференциальную диагностику при данной патологии?
12. Какова тактика Ваших дальнейших действий?
13. Какие осложнения могут быть при данной патологии?

Эталон ответа.

1. Зрелая возрастная катаракта правого глаза, незрелая возрастная катаракта левого глаза.
2. Провести осмотр в проходящем свете, пальпаторно исследовать внутриглазное давление (ВГД).
3. С первичной открытоугольной глаукомой.
4. Направить к офтальмологу для более детального обследования и принятия решения.
5. Если не прооперировать вовремя – может произойти перезревание катаракты, подвывих хрусталика, вторичное повышение внутриглазного давления.

9. К Вам обратился пациент 36 лет, лесничий, с жалобами на непереносимость очковой коррекции левым глазом. Год назад ему удалили травматическую катаракту на этом глазу. Искусственный хрусталик не имплантировали ввиду диабета, которым он страдает с 30 лет. Другой глаз здоров, видит хорошо. Острота зрения ОД = 1,0; OS =0,04 с + 11,0Д = 0,4.

1. Что Вы заподозрите у этого пациента?
2. Какие методы обследования необходимо провести дополнительно?
3. С чем необходимо проводить дифференциальную диагностику при данной патологии?
4. Какова тактика Ваших дальнейших действий?
5. Какие осложнения могут быть при данной патологии?

Эталон ответа.

1. Афакия левого глаза, афакическая анизометропия.
2. Бифокальный осмотр, исследование в проходящем свете.
3. Можно дифференцировать с дислокацией хрусталика.
4. Направить на консультацию к специалисту по контактной коррекции зрения и решить вопрос о возможности интраокулярной коррекции зрения левого глаза.
5. При бездействии афакического глаза может развиться косоглазие и дисбинокулярная амблиопия со значительным снижением зрения.

10. Ввиду отсутствия в районе окулиста, к Вам обратился за советом отец Вашего хорошего знакомого. Его отцу 54 года, он работает механиком в гараже, жалуется на мелькание мушек, сеточки перед глазами («как пленочка перед глазами и она мешает смотреть на свет»). Зрение вдаль снизилось не существенно, но правым глазом видит хуже, чем левым. Впервые отметил указанное явление около года тому назад.

Данные обследования: острота зрения вдаль ОД=0,4; OS=0,6 не корригирует. Глаза спокойные, роговица и радужка не изменены, зрачки черного цвета, хорошо реагируют на свет. Рефлекс с глазного дна OD и OS не изменен, но на фоне красного рефлекса ОД по периферии видны темно-серые штрихообразные помутнения.

1. Какие методы обследования необходимо провести дополнительно для диагностики заболевания?
2. Что Вы заподозрите у этого пациента?
3. С чем необходимо проводить дифференциальную диагностику при данной патологии?
4. Какова тактика Ваших дальнейших действий?
5. Можно ли данную патологию лечить консервативно?

Эталон ответа.

1. Уточнить некоторые данные анамнеза заболевания, ориентировочно пальпаторно определить состояние офтальмотонуса обоих глаз.
2. Можно заподозрить начальную возрастную катаракту обоих глаз.
3. С другими стадиями катаракты и с начальной глаукомой.
4. Необходимо тактично убедить пациента в том, что без консультации окулиста Ваше предположение лишь им и останется.
5. Да, можно и нужно (молочно-растительная диета с ограничением жиров и достатком витаминов, систематическое курсовое закапывание глазных капель типа «Катахром», «Витайодуроль», «Витасик», «С-каталин», «Витайодфакол» и др.

11. Ввиду отсутствия в районе окулиста к Вам обратилась пациентка 58 лет с жалобами на низкое зрение правого глаза, пониженное зрение левого глаза в течение двух лет, с ее слов «смотрит на свет, как через грязное, мутное стекло».

Данные обследования: острота зрения вдаль OD=0,04; OS=0,2 не корригирует. Глаза спокойны, роговица и радужка не изменены, зрачок на OD темно-серого цвета, на OS – черного цвета, хорошо реагирует на свет. Рефлекс с глазного дна OD очень тусклый, на OS – красного цвета, но на этом фоне по периферии и в центре видны темные тени.

1. Какие методы обследования необходимо провести дополнительно для диагностики заболевания?
2. Что Вы заподозрите у этого пациента?
3. С чем необходимо проводить дифференциальную диагностику при данной патологии?
4. Какова тактика Ваших дальнейших действий?
5. Можно ли данную патологию лечить консервативно?

Эталон ответа.

1. Уточнить некоторые данные анамнеза заболевания, ориентировочно пальпаторно определить состояние офтальмотонуса обоих глаз.
2. Можно заподозрить незрелую возрастную катаракту обоих глаз.
3. С другими стадиями катаракты и с развитой глаукомой обоих глаз.
4. Необходимо рекомендовать консультацию окулиста для решения вопроса о возможности оперативного лечения катаракты правого глаза.
5. Нет, консервативное лечение в данной стадии катаракты OD не эффективно и надо решать вопрос об оперативном лечении.

12. Ввиду отсутствия окулиста к Вам за советом обратился пациент 22 лет, у которого после проникающего ранения левого глаза годичной давности имеется помутнение хрусталика. Пациента интересует – можно ли прооперировать левый глаз так, чтобы сохранить бинокулярное зрение, т.к. пациент до травмы глаза работал профессиональным водителем и видел хорошо каждым глазом.

При обследовании: острота зрения вдаль OD=1,0; OS – правильная светопроекция. Глаза спокойны, роговица и радужка не изменены, зрачок на OD черного цвета, на OS –серого  цвета, оба зрачка хорошо реагируют на свет. Рефлекс с глазного дна OD обычного бледно-красного цвета, на OS – не просматривается.

1. Какие методы обследования необходимо провести дополнительно для диагностики заболевания?

2. Что Вы заподозрите у этого пациента?
3. С чем необходимо проводить дифференциальную диагностику при данной патологии?
4. Можно-ли данную патологию лечить консервативно?
5. Что Вы порекомендуете этой пациентке?

Эталон ответа.

1. Тщательно проанализировать анамнез травмы, узнать: было ли обнаружено инородное тело в левом глазу, удалили его или нет; как видел пациент вскоре после травмы глаза и в более отдаленном периоде. Провести тщательный бифокальный осмотр левого глаза, пальпаторно определить состояние офтальмотонуса обоих глаз.
2. Посттравматическую катаракту левого глаза.
3. С травматической катарактой в сочетании или без инородного тела в глазу.
4. Консервативному лечению данная патология не подлежит.
5. Консультацию окулиста в офтальмологическом центре для объективного решения вопроса, интересующего пациента.