Ф.И.О.: Нурумова Айша Баязовна
Возраст: 60 лет
Место работы: пенсионерка
Адрес, телефон: г.Астана, ул. Куйши Дина 25/2
Срок курации с «26» октября 2016 г. по «31» октября 2016г.
Жалобы при поступлении: боль, отек, деформация правого бедра, нарушение опороспособности правой нижней конечности
Анамнез болезни: Со слов больной, травма получена за 10 часов до поступления в результате падения. Тошноты, рвоты, кровотечения, потери сознания не было. Первая помощь оказана в Щучинской ЦРБ, где была осмотрена травматологом, произведена рентгенография, наложена гипсовая лонгета, от госпитализации отказалась. Родственниками доставлена в приемный покой НИИТО, где осмотрена травматологом. Госпитализирована в отделение травматологии № 2.
Анамнез жизни: Болезнь Боткина, туберкулез, кожно- венерические заболевания отрицает. Аллергоанамнез не отягощен. Состоит на Д учете у терапевта по поводу артериальной гипертензии (АГ II ст, риск IV, принимает Конкор 5,0 по 1т. Х1р/день). Замужем, наследственность не отягощена, вредные привычки отрицает.
Объективные данные: Общее состояние удовлетворительное. Внешний вид соответствует возрасту. Сознание ясное. Положение тела – активное, передвигается с помощью костылей на небольшие расстояния. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы обычной окраски, теплые, сухие, без очагов депигментации. Подкожная клетчатка развита нормально, распространена равномерно. Рост : 166 см, вес 86 кг.
Сердечно-сосудистая система.
Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный.
Частота пульса 88 удара/мин. Артериальное давление 130 и 85 мм.рт.ст. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается. Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина – 2 см, не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается.
В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше выслушивается у верхушки, II – у основания. Тоны сердца ритмичные, ясные. Акцентирования, патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.
Границы относительной сердечной тупости:
- справа – на 0,5 см латеральнее от правого края грудины,
- слева – на 1 см медиальнее левой срединно-ключичной линии,
- сверху – 3 ребро;
Границы абсолютной сердечной тупости:
- справа – левый край грудины,
- слева – на 4 см медиальнее левой срединно-ключичной линии,
- сверху – 4 ребро.
- поперечник относительной сердечной тупости – 10 см,
- ширина абсолютной сердечной тупости – 6 см,
- ширина сосудистого пучка – 5 см.
Система органов дыхания
Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений – 19 в мин., дыхание брюшное. Грудная клетка конической формы, симметричная. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково.
При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия:
- верхняя граница легких справа
- Спереди -на 4 см выше ключицы
- Сзади – на уровне VII шейного позвонка
- нижняя граница легких справа
- по окологрудинной линии -5 ребро
- по срединно-ключичной линии – 6 ребро
- по передней подмышечной линии – 7 ребро
- по средней подмышечной линии – 8 ребро
- по задней подмышечной линии – 9 ребро
- по лопаточной линии – 10 ребро
- по околопозвоночной линии – XI грудной позвонок
- верхняя граница легких слева
- Спереди -на 4 см выше ключицы
- Сзади – на уровне VII шейного позвонка
- нижняя граница легких слева
- по окологрудинной линии -5 ребро
- по срединно-ключичной линии – 6 ребро
- по передней подмышечной линии – 7 ребро
- по средней подмышечной линии – 8 ребро
- по задней подмышечной линии – 9 ребро
- по лопаточной линии – 10 ребро
- по околопозвоночной линии – XI грудной позвонок
- ширина полей Кренига – 7 см
- дыхательная экскурсия нижнего края легких по задней подмышечной линии – 6 см
При аускультации в симметричных точках выслушивается везикулярное дыхание; бронхофония не выслушивается; побочных дыхательных шумов не обнаружено; шум трения плевры не слышен.
Система пищеварения.
Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Стул не изменен.
Язык бледно-розовый, влажный, не обложен. Сосочковый слой сохранен. Десны, мягкое и твердое небо, зев бледно-розовые, чистые, не отечные, без изъязвлений. Живот симметричен, умеренно вздут, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника не наблюдается. Венозные коллатерали не проявляются. Перкуторный звук – тимпанический, жидкости в брюшной полости не обнаружено.
При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки – тупой звук. При поверхностной ориентировочной пальпации – живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются..
Размеры печени по Курлову: 11, 10, 9 см. Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Кера, Курвуазье, френикус-симптом – отрицательны.
Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер – 8 см, поперечный – 4 см.
Поджелудочная железа безболезненна, не пальпируется.
Мочеполовые органы.
Припухлости, гиперемии поясничной области не обнаружено. Набухания в надлобковой области не обнаружено. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненны. Мочеиспускание свободное, моча светлая
Эндокринная система.
Щитовидная железа не увеличена, плотно-эластической консистенции, безболезненная, узловатые образования отсутствуют, симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные. Оволосенение по женскому типу.
ЦНС
Сознание ясное, поведение адекватное, со стороны черепно-мозговых нервов патологии не выявлено. Рефлексы живые, симметричные. Патологических рефлексов, расстройств поверхностной и глубокой чувствительности не обнаружено.
Опорно-двигательная система
Положение вынужденное (лежа) .
Измерение осей конечностей. Оси верхних конечностей, как правой, так и левой руки, — в норме (проходят через головки плечевой, лучевой и локтевой кости).
Оси правой и левой нижних конечностей соответствуют норме, проходит через передневерхнюю ось таза, внутренний край надколенника и I палец стопы.
Пальпация. Кожная температура одинакова на симметричных участках. Пальпаторное исследование костно-суставного аппарата нарушения анатомических взаимоотношений не выявило. Хруста, флюктуаций, крепитаций не выявлено.
При пальпации локтевых суставов на обеих руках линия Гютера (в разогнутом положении предплечья на прямой линии располагаются надмыщелки плечевой кости и угол локтевого отростка локтевой кости), треугольник Гютера (при сгибании предплечья три костных выступа образуют равнобедренный треугольник), линия надмыщелков Маркса (длинная ось плеча перпендикулярна линии, соединяющей надмыщелки плечевой кости, и делит эту линию пополам) — в норме.
При пальпации тазобедренного сустава слева большой вертел бедра находится выше линии Розера-Нелатона.
Пульсация на тыльных артериях обеих стоп без патологии. Двигательная функция пострадавшей конечности сохранена, поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены.
Аускультация. При активных и пассивных движениях в суставах патологических шумов не выявлено. Звукопроводимость на всех конечностях одинаковая.
Костно-суставная система
Ось верхней конечности: а) справа – без изменений;
б) слева – без изменений.
Ось нижней конечности: а) справа – без изменений;
б) слева –с изменений.
Измерение длины (см): плечо – 17
предплечье -23 см.
верхняя конечность -40см.
бедро -48 см.
голень – 36 см.
нижняя конечность – 84 см.
Окружность конечностей (с учетом костной ориентации в см)
Правая
а) плечо
в/з (отступя вниз на 4 см от верхушки акромиального отростка)вниз на см от акромиального отростка лопатки) – 31
с/з (отступя вниз на 8 см от акромиального отростка лопатки) – 28
н/з (отступя вверх на 4 см от верхушки локтевого отростка) – 55
Левая
а) плечо
в/з (отступя вниз на 4 см от акромиального отростка лопатки) – 31
с/з (отступя вниз на 8 см от акромиального отростка лопатки) – 28
н/з (отступя вверх на 4 см от верхушки локтевого отростка) – 55
Правая
б) предплечье
в/з (отступя вниз на 20 см от верхушки акромиального отростка лопатки) – 25
с/з (отступя вниз на 10см от верхушки локтевого отростка.) -21
н/з (отступя на 4 см вверх шиловидного отростка локтевой кости) -17
Левая
б) предплечье
в/з (отступя вниз на 20см от верхушки акромиального отростка лопатки) – 25
с/з (отступя вниз на 10 см от верхушки локтевого отростка.) -21
н/з (отступя на 4 см вверх шиловидного отростка локтевой кости) -17
Правая
в) бедро
в/з (отступя вниз на 7 см от верхушки большого вертела) -66
с/з (отступя вниз на 27 см от верхушки большого вретела)-44
н/з (отступя вверх на 6 см от щели коленного сустава)-25
Левая
в) бедро
в/з (отступя вниз на 7 см от верхушки большого вертела) -66
с/з (отступя вниз на 26 см от верхушки большого вертела) -44
н/з (отступя вверх на 6 см от щели коленного сустава) -25
Правая
г) Голень
в/з (отступя вниз на 7 см от щели коленного сустава) -31
с/з (отступя вниз на 22 см от щели коленного сустава)-32
н/з (остсупя вверх на 5 см от верхушки наружной лодыжки)-23
Левая
г) Голень
в/з (отступя вниз на 7 см от щели коленного сустава) -31
с/з (отступя вниз на 22 см от щели коленного сустава)-32
н/з (остсупя вверх на 5 см от верхушки наружной лодыжки)-23
Объем движений в суставах (в градусах).
Справа
А) плечевой: сгибание 180
разгибание 40
отведение 180
наружная ротация 30
внутренняя ротация 30
Слева
А) плечевой: сгибание 180
разгибание 40
отведение 180
наружная ротация 30
внутренняя ротация 30
Справа
Б) Локтевой: сгибание 40
разгибание 180
супинация 180
пронация 180
Слева
Б) Локтевой: сгибание 40
разгибание 180
супинация 180
пронация 180
Справа
В) Лучезапястный: сгибание 75
разгибание 65
локтевое отведение 20
лучевое отведение 40
Слева
В) Лучезапястный: сгибание 75
разгибание 65
локтевое отведение 20
лучевое отведение 40
Справа
Г) захваты кисти
Справа Слева
Межпальцевой + +
Крючковидный + +
Шаровидный + +
Цилиндрический + +
Противопоставление I пальца + +
Д) пястно-фаланговый Справа Слева
сгибание 75 75
разгибание 65 65
Е) Межфаланговый Справа Слева
сгибание 90 90
разгибание 45 45
Ж) Тазобедренный Справа Слева
сгибание 35 75
разгибание 50 180
приведение 5 30
отведение 15 50
наружная ротация 5 45
внутренняя ротация 5 45
З) Коленный Справа Слева
сгибание 20 40
разгибание 90 180
***Изменения градусов объема движений в тазобедренном и коленном суставах справа связано с повышенной болевой чувствительностью в послеоперационном периоде правой конечности.
И) Голеностопный Справа Слева
сгибание 130 130
разгибание 70 70
пронация 20 20
супинация 30 30
Определение силы мышц (по 5 балльной системе)
Справа Слева
Плечо: А)сгибатели 4 4
Б)разгибатели 4 4
Предплечье: А)сгибатели 4 4
Б)разгибатели 4 4
Кисть: А)сгибатели 4 3
Б)разгибатели 4 3
Бедро: А)сгибатели 1 4
Б)разгибатели 1 4
Голень: А)сгибатели 1 3
Б)разгибатели 1 3
Стопа А)сгибатели 1 3
Б)разгибатели 1 3
Местный статус на момент курации: положение на момент осмотра (27.10.16) активное, передвигается с помощью костылей на небольшие расстояния. В нижней терти бедра правой конечности отмечается гематома, мягкие ткани напряжены. Дистальнее повреждения цвет кожи розовый, кожа тёплая, нейрососудистых нарушений нет. Пузыри и некрозы отсутствуют. Послеоперационная (мостовидный остеосинтез блокирующей пластиной) рана заживает первично, швы состоятельны. При пальпации отмечает болезненность в области послеоперационной раны, патологической подвижности, флюктуации, крепитации костных отломков не наблюдается. Иннервация не нарушена, пульсация периферических артерий сохранена. Пациентка передвигается с помощью костылей без опорной нагрузки на оперированную конечность.
Обоснование предварительного диагноза: на основании жалоб больной: (отек, боль, деформация в области правого бедра); анамнеза (со слов больной, травма бытовая, в результате падения –за 10 часов до поступления). На рентгенограмме правого бедра в 2-х проекциях: определяется перелом нижней 1/3 бедренной кости справа со смещением костных отломков. УЗИ сосудов нижней конечности (вены от 21.10.2016): признаков флеботромбоза в системе глубоких и поверхностных вен не выявлено. Данных на варикозную трансформацию нет. Положение вынужденное – лежа на спине. УЗИ сосудов нижней конечности (артерии – от 20.10.2016): без выраженных гемодинамических проявлений.
На основании клинических и рентгенологических данных выставлен клинический диагноз: Закрытый оскольчатый перелом нижней трети правой бедренной кости со смещением по длине и ширине
Дополнительные методы исследования:
Анализ крови на микрореакцию: отрицательно.
Общий анализ крови (от 20.10.2016): Hb – 126 г/л;Эритроциты – 4,49 *1012/л; HCT – 41,3 %; MCV – 92 fL; MCH – 28,1 pg; MCHC – 30.5g/dL; Лейкоциты – 13,14*109/л; Нейтрофилы – 9,17*109/л; Лимфоциты – 2,80*109/л; Моноциты – 1,08*109/л; Эозинофилы – 0,06*109/л; Базофилы – 0,03*109/л; Тромбоциты – 227*109/л; СОЭ – 9 мм/ч
Заключение: моноцитоз (вследствие травматического воздействия, т.к. моноциты относятся к клеткам, осуществляющим очищение организма от отмирающих и поврежденных клеток)
Общий анализ мочи: (от 20.10.2016): Цвет – соломенно-желтый; Прозрачность – полная; Реакция – 5,0; Белок – 0, 141; Глюкоза – отр; Плоский эпителий – 8-10 впзр; Лейкоциты – 4-6 впзр; Слизь +;
Заключение: лейкоцитурия, протеинурия (связана с артериальной гипертензией- степень 2, риск – 4)
Исследование крови на группу крови и резус-фактор (20.10.16) :А (II) группа крови Rh (+) положительный
ЭКГ (20.10.2016) : ритм синусовый, тахикардия, ЧСС=94 /мин, нормальная ЭОС
ЭХОКГ сердца (от 20.10.2016): полостные размеры в пределах возрастной нормы. Глобальная сократимость миокарда 65%. Структурной патологии клапанного аппарата не выявлено. Минимальная митральная регургитация. На момент исследования – гипокенез не выявлен.
Коагулограмма от 20.10.2016: ПТИ – 13,0-0,93; Фибриноген А 3,33; МНО – 1,06
Биохимический анализ крови от 20.10.16: общий белок 79 г/л, мочевина – 3,9 ммоль/л, креатинин – 41 ммоль/л.; АСТ – 15; АЛТ – 8; общий билирубин – 12.; глюкоза – 5,3.
Время свертываемосит от 20.10.16: вр.сверт. 3,31; дл.кров. 0,23
Общий анализ крови (от 24.10.2016): Hb – 92 г/л;Эритроциты – 3,19 *1012/л; HCT – 28,3 %; MCV – 88,7 fL; MCH – 28,2 pg; MCHC – 32.5g/dL; Лейкоциты – 9,75*109/л; Нейтрофилы – 6,52*109/л; Лимфоциты – 1,81*109/л; Моноциты – 1,05*109/л; Эозинофилы – 0,34*109/л; Базофилы – 0,03*109/л; Тромбоциты – 342*109/л; СОЭ – 9 мм/ч
Заключение: анемия легкой степени, моноцитоз ( являются следствием оперативного вмешательства, кровопотери, непосредственно самого перелома бедренной кости)
Общий анализ мочи: (от 24.10.2016): Цвет – соломенно-желтый; Прозрачность – 1025; Реакция – 5,0; Белок – 0,36; Глюкоза – отр; Плоский эпителий – 3-6-8 впзр; Лейкоциты – 3-4-5 впзр; Соли – оксалаты +; дрожжевые грибки +++;
Заключение: лейкоцитурия, протеинурия (вследствие артериальной гипертензии- поражение органа-мишени, а так же длительного постельного режима)
Дифференциальный диагноз: с ушибом, остеомиелитом, с переломом мыщелков бедра и голени, с надмыщелковым переломом бедра.
Ушиб. Исключается на основании выявления абсолютных признаков перелома: укорочение бедра на 2 см, деформация бедра на границе с/3 и н/3, патологическая подвижность и крепитация.
Остеомиелит. Исключается на основании отсутствия рентгенологической картины остеомиелита: нет нарушения кортикального слоя кости, наблюдаются признаки остеопороза костной ткани, сужение костно-мозгового канала, что может быть связано с возрастными изменениями в костной ткани.
Перелом мыщелков бедра и голени. Исключается, так как при этом ось конечности не нарушена и преобладающими симптомами являются выраженные боли в коленном суставе и гемартроз. Контуры сустава сглажены, окружность его увеличена по сравнению со здоровым. Скопившаяся кровь поднимает надколенник. Если надавить на надколенник, а затем отпустить его, то он снова займет прежнее положение (симптом баллотирования надколенника). Наличие перелома мыщелков без смещения отломков устанавливаются путем рентгенографии сустава в двух проекциях.
Для изолированных переломов мыщелков характерно отклонение голени кнаружи (при переломе латерального) или кнутри (при переломе медиального мыщелка). Движения в коленном суставе резко ограничены, но имеется отчетливая боковая подвижность. Движения в коленном суставе невозможны. Характерным отличием переломов обоих мыщелков со смещением отломков от изолированных переломов является укорочение конечности. Характер перелома и степень смещения отломков устанавливают при рентгенографии.
При переломе мыщелков голени коленный сустав значительно увеличен в объеме, в нем определяется скопление крови, надколенник при этом отчетливо баллотирует. Движения в коленном суставе невозможны из– за резких болей, попытка изменить положение ноги усиливает боль. Резко болезненна пальпация сустава и верхнего отдела голени. Поколачивание по оси голени вызывает отраженную боль в коленном суставе. Иногда при значительном смещении поврежденного мыщелка наблюдается отклонение голени в бок. Рентгенография коленного сустава в двух проекциях позволяет не только уточнить клинический диагноз, но и установить характер перелома и степень смещения отломков.
Надмыщелковый перелом бедра. При надмыщелковом переломе бедра отмечается сильная боль, гемартроз с чувством распирания и ограничением движений в коленном суставе. Выраженной деформации как правило нет. Наблюдается бледная, холодная стопа. Нередко нарушение чувствительности голени или стопы.
Окончательный клинический диагноз: Закрытый оскольчатый перелом нижней трети правого бедра со смещением по длине и ширине
План лечения:
- Репозиция костных отломков, мостовидный остеосинтез блокирующей пластиной
- Диета №15, постельный режим
- Р-р трамадола 2,0 в/м 3 р/сут
- Физ. Раствор 0,9% – 800 мл 1 р/день в/в
- Физ.раствор 0,9 % -400,0 +спирт 96% 30 мл в/в капельно
- Фраксипарин 0,3 1 р/день п/к
- Профилактика пролежней, дыхательная гимнастика
Операция
Дата: 21.10.16
Название операции: Закрытая репозиция бедра, мостовидный остеосинтез блокирующей пластиной.
Хирург: Турлыбеков Б.С., ассистент – Степанов А.А., интерн
Анестезиолог: Лебига Т.А.
Операционная м/с: Замира
Дневник
26.09.16 Совместный обход с и/о з/о травматологии №2 Степановым А.А.
Общее состояние больной удовлетворительное, стабильное. Жалобы на умеренные боли в области операционной раны.. Температура тела в пределах нормы. Кожа и видимые слизистые бледные. В легких дыхание везикулярное, проводиться по всем полям, хрипов нет, ЧДД – 20 в мин. Сердечные тоны ясные, ритм правильный, пульс – 72 в мин, гемодинамика стабильна, АД – 130/90 мм.рт. ст. Язык влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное.
Локально: Повязка сухая, швы состоятельны. Послеоперационная рана заживает первично. Признаков воспаления нет. Нейрососудистых нарушений на периферии нижней конечности не выявлено
Рекомендовано: Продолжить лечение, ЛФК
Леч. врач: Степанов А.А
Врач резидент: Чалык Г. И.
28.09.16 Совместный осмотр с и/о з/о. Степановым А. А.
Общее состояние больной удовлетворительное, стабильное. Жалобы на умеренные боли в области оперативного вмешательства.. Температура тела в пределах нормы. Кожа и видимые слизистые бледные. В легких дыхание везикулярное, прослушивается по всем полям, хрипов нет, ЧДД – 24 в мин. Сердечные тоны ясные, ритм правильный, пульс – 70 в мин, гемодинамика стабильна, АД – 125/90 мм.рт. ст. Язык влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное.
Локально: Пациентка передвигается с помощью костылей без опорной нагрузки на оперированную конечность. Послеоперационная рана заживает первично. Швы состоятельны. Нейрососудистых нарушений на периферии конечности нет.
Рекомендовано: Продолжить лечение, по мере заживления п/о ран выписать на амбулаторное лечение
Леч. врач: Степанов А.А
Врач резидент: Чалык Г. И.
31.09.16 Совместный осмотр с Врачом резидент Чалык Г. И.
Общее состояние больной удовлетворительное, стабильное. Жалобы на умеренные боли в области оперативного вмешательства.. Температура тела в пределах нормы. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски. В легких дыхание везикулярное, проводиться по всем легочным полям, хрипов нет, ЧДД – 21 в мин. Сердечные тоны ясные, ритм правильный, пульс – 72 в мин, гемодинамика стабильна, АД – 130/80 мм.рт. ст. Язык влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправление в норме.
Локально: Пациентка передвигается с помощью костылей без опорной нагрузки на оперированную конечность. Послеоперационная рана заживает первично. Швы сняты. Нейрососудистых нарушений на периферии конечности нет.
Выписывается на дальнейшее амбулаторное лечение в поликлинике по месту жительства
Леч. врач: Степанов А.А
Врач резидент: Чалык Г. И.
Эпикриз.
Пациентка Нурумова А. Б. 60 лет поступила в отделение Научно-исследовательского института травматологии и ортопедии с жалобами на боли в области правого бедра, нарушение функции, неопороспособность правой нижней конечности.(обстоятельства травмы: со слов травму получила 19.10.16 года в результате падения . Сознание не теряла. Головной боли и рвоты не было). В отделении был поставлен окончательный клинический диагноз: Закрытый перелом нижней 1/3 правой бедренной кости со смещением. Проводилось оперативное лечение- мостовидный остеосинтез пластиной правой бедренной кости, рана заживает первично, швы сняты. Пациентке показано дальнейшее лечение в условиях стационара в дальнейшей выпиской (31.10.2016) на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.
Прогноз для жизни благоприятный, для функции –благоприятный, для труда – благоприятный после полного восстановления
Рекомендации после выписки из стационара:
- Наблюдение у травматолога по месту жительства, рентген-контроль через 6, 10, 16, 18-20 недель
- Дозированная нагрузка на ногу.
- ЛФК.
Мои рекомендации:
+ повышенной употребление молочных, кальцийсодержащих продуктов
Подпись студента _____________________________
Подпись преподавателя_____________________________
