Аппендицит

ВВЕДЕНИЕ

Острый аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка, возникающее наиболее вероятно на фоне обструкции просвета (каловые камни, обычные каловые массы, лимфоидная гиперплазия, паразитоз) и характеризующееся острой абдоминальной болью, которая вначале локализуется в эпигастрии, а затем – в правой подвздошной области, сопровождающееся повышением температуры тела, потерей аппетита, тошнотой и рвотой, наличием нейтрофилеза . Острый аппендицит является одним из наиболее част встречающихся заболеваний и занимает первое место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4-6 случаев на 1000 населения. В течение своей жизни 6% современных жителей планеты имеют шанс перенести это заболевние. Принимаю во внимание высокую частоту встречаемости и серьезную опасность острого аппендицита, при обследовании любого пациента с жалобами на боли в обалсти живота врач в первую очередь должен исключить именно этот диагноз. В зависимости от возраста и физиологического состояния пациента индивидуальных особенностей строения и локализации отростка, стадии заболеваний и распространенности воспалительного процесса,  а также по целому ряду других причин, клиническая картина острого аппендицита имеет большое число различных вариантом, что в ряде случаев делает правильную и своевременную диагностику этого заболевания весьма затруднительной.  Все вышесказанное является одной из причин того, что летальность при остром аппендиците на протяжении последних 20 лет практически не изменилась, оставаясь в пределах 0.05-0.11%. диагностические ошибки при этом заболевании встречаются в 12-31% случаев. При выполнении аппендэктомии классическим сопосбом часто в (10-15%) случаев, удаляется неизмененный отросток. Современные лапароскопические методики позволяют значительно снизить число подобных “необоснованных” аппендэктомий. Осложнения острого аппендицита отмечаются в среднем у 10% больных, частота их резко возрастает у детей и людей пожилого и старческого возраста и не имеет тенденции к снижению.

Анатомия и физиология червеобразного отростка.

Аппендикс – отросток, отходящий от медиальной поверхности слепо кишки и являющийся выростом ее стенки. Слепая кишка – начальный отдел толстой кишки, который располагается ниже впадения в нее терминального отдела подвздошной кишки, который располагается ниже впадения в нее терминального отдела подвздошной кишки. Величина и форма слепой кишки вариабельны. Длина ее составляет от 1.0 до 13.0 см (в среднем 5-7 см), диаметр – 6.0 – 8.0 см. Чаще всего  (в 80%) случаев она располагается в правой подздошной области. Дно (купол) слепой кишки проецируется на 4 – 5 см выше середни пупартовой связки, а при наполненном состоянии – непосредственно над этой связкой. Наиболее частыми отклонениями от нормального положения слепой кишки являются высокое, или подпеченочное – на уровне 1 поясничного позвонка, и низкое, или тазовое, – на уровне 2-3 крестцовых позвонков. Слепая кишка в 90-96% случаев со всех соторон покрыта брюшиной, то есть располагается интраперитонеально, что обусловливает ее подвижность.  Червеобразный отросток отходит от лсепой кишки в месте слияния трех taenia   на 2-3 см ниже уровня впадения подвздошной кишки в слепую. Средня длина его 8-10 см, однако, описаны случаи нахождения очень коротких и очень длинных (до 50 см) отростков. Свободный конец (верхушка) отростка может находится в различных положениях. Ретроцекальное расположение отростка наблюдается в 10-15% случаев, при этом в очень редких случаях отросток лежит не только позади слепой кишки, но и внебрюшинно (ретроперитонеальное положение отростка).  Вариабельность расположения слепой кишки и самого аппендикса является одним из факторов, обуславливающих различную локализацию болей и многообразие вариантов клинической картины при развитии воспаления червеобразного отростка, а также возникающие иногда трудности его обнаружения во время операции. Червеообразный отросток имеет собственную брыжеечку треугольной формы, направляющуюся к слепой кишке и конечному отделу подвздошной. Брыжейка содержит жировую ткань, сосуды, нервы и несколько мелких лимфатических сосудовю. Кроме того, часто отросток имеет еще одну постоянную связку – Lig. Appendico-ovarien Clodo , идущую к правому яичнику. В этой связке есть небольшая артерия и лимфатические сосуды, тесно связывающие кровеносную и лимфатическую системы правого яичника и червеообразного отростка. У основания червеобразного отростка имеются складки и карманы брюшины, которые способствуют в ряде случаев отграничению воспалительного процесса. Кровоснабжается червеобразный отросток от а.ileocolica  через a.appendicularis  , которая проходит в толще брыжейки отростка и может быть представлена одной или несколькими ветками. Венозный отток осуществляется по одноименным венами в верхнюю брыжеечную и далее в воротную вену. Кроме того, имеются тесные коллатеральные связи с нижней полой веной (через a.subrenalis), а также с венами почек, правого мочеточника, забрюшинного пространства. Лимфатические сосуды начинаются в виде капилляров в слизистой оболчке червеобразного отростка. У основания крипт образуется первая капиллярная сеть, которая соединяется с более мощной подслизистой сетью. Последняя опутывает лимфатические фолликулы. Затем лимфатические сосуды, сливаясь и проникая через мышечную оболочку, дренируется в лимфатические узлы брыжейки, расположенные в области илеоцекального угла и далее – в общий ток лимфы из кишечника. Главными лимфатическими узлами червеообразного отростка являются две группы: аппендикулярные и илеоцекальные. Следует отметить, что имеются тесные связи лимфатических систем червеобразного отростка и других органов: слепой кишки, правой почки, двенадцатиперстной кишки, желудка. Существование столь разветвленных сосудистых связей делает поянтной возможность различных путей распространения инфекции при остром аппендиците и развития гнойных осложнений, как восходящий тромбоз вен брыжейки, тромбофлебит воротной вены (пилефлебит), флегмона забрюшинной клетчатки, абсцессы печени и почек. Иннервация червеобразного отростка осуществляется за счет ветвей верхнего брыжеечного сплетения и, частично, за счет нервов солнечного сплетения. Это объясняет широкое распространеие и разнообразную локализацию болей в начале заболевания, в частности – симптом Кохера: первичную локализацию болей в эпигастральной области. Стенка червеобразного отростка представлена серозной, мышечной и слизистой оболочками. Мышечная оболочка имеет два слоя: наружный – продольный, и внутренний – циркулярный. Важен в функциональном отношении подслизистый слой. Он пронизан крестообразно перекрещивающимися коллагеновыми и эластическими волокнами. Между ними располагаются множественные лимфатические фолликулы. У взрослых число фолликулов на 1 см2 достигает 70-80, а общее их количество достигает 1200-1500 при диаметре фолликула 0.5 – 1.5 мм. Слизистая оболочка образует складки и крипты. В глубине крипт располагаются клетки Панета,  а также клетки Кульчицкого продуцирующие серотонин. Эпителий слизистой оболочки однорядный призматический с большим числом бокаловидный клеток, вырабатывающих слизь.

Физиологические функции червеообразного отростка немногочисленны:

– двигательная функция обеспечивается мышечным слоем. При ее недостаточности в просвете отростка происходит застой содержимого, образуются каловые камни, задерживаются инородные тела, гельминты.

– Секреторная фнукция обеспечивает продукцию слизи и некоторых ферментов.

– Продукция иммуноглобулинов.

Этиопатогенез острого аппендицита.

Острый аппендицит – полиэтиологическое заболевание. В основе воспалительного процесса лежит бактериальный фактор. По своему характеру флора может быть специфичекой и неспецифической. Специфическое воспаление отростка может быть при туберкулезе, бациллярной дизентерии, брюшном тифе. Кроме того, заболевание может быть вызвано простейшими: балантидиями, патогенными амебами, трихомонадами. Однако, в преобладающем большинстве случаев острый аппендицит связан с неспецифической инфекцией смешанного характера: кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, анаэробные микроорганизмы. нАиболее характерным возбудителем является кишечная палочка. Эта микрофлора постоянно находится в кишечнике, не только не оказывая вредного влияния, но являясь необходимым фактором нормального пищеварения. Лишь при появлении неблагоприятных условий возникающих в червеобразном отростке, она проявляется свои патогенные свойства.   Способствующими факторами являются:                                                                      1. Обструкция просвета червеобразного отростка, вызывающая застой содержимого или образование замкнутой полости. Закупорка может быть обусловлена копролитами, лимфоидной гипертрофией, инородными телами, гельминтами, слизистыми пробками, деформациями отростка.

2. Сосудистые нарушения, приводящие к развитию сосудистого застоя, тромбозу,появлению сегментарного некроза.
3. Неврогенные нарушения, сопровождающиеся усилением перистальтики, растяжением просвета, повышенными слизеобразованием, нарушениями микроциркуляции.

Существуют также общие факторы, способствующие развитию острого аппендицита:

1. Алиментарный фактор.
2. Существование в организме очага инфекции, из которого происходит гематогенное распространение.
3. Заболевания, сопровождающиеся выраженными иммунными реакциями. Под влиянием этиологических факторов начинается серозное воспаление, нарушается в еще большей степени микроциркуляция, развивается некробиоз. На этом фоне усиливается размножение микроорганизмов, повышается концентрация бактериальных токсинов. В результате, серозное воспаление сменяется деструктивными формами, развиваются осложнения.

Патогенез – полиэтилогичен и не совсем ясен.

1) проникновение энтерогенной инфекции в стенку аппендикса, но должны быть условия снижающие барьерную функцию слизистой стенки отростка;

а) обтурация просвета (например, каловым камнем) и застой в нем с повышением внутрипросветного давления;

б) нарушение кровообращения в отростке (спазм аппендикулярной артерии, венозный стаз);

в) острый инфаркт – тотальны при острой окклюзии (тромбозе) ствола аппендикулярной артерии или ограниченный с присоединением гнойно-воспалительного микробного процесса в зоне некроза стенки тромбированного участка разветвления сосуда, при органических поражениях чаще у лиц пожилого возраста;

г) механические повреждения слизистой (инородные тела, глистная инвазия);

2) червеобразный отросток как миндалина живота – поражение лимфоидного аппарата аппендикса гематогенным путем. При этом клинически доказано, что источником может быть ангина, в тоже время при септикопиемии гнойных очагов в червеобразном отростке, как правило, не возникает;

3) проникновение инфекции лимфогенным путем из соседних гнойных очагов – вторичный аппендицит, отличается от первичного поражения стенки отростка при остром аппендиците.

определяющее значение имеет состояние иммунологических систем и характер защитных реакций организма.                                                           Патологическая анатомия.                                                                                       При остром аппендиците возможны все варианты острого воспаления. По распространенности они могут быть очаговыми и диффузными.                                                                                                                               Патологоанатомические формы острого аппендицита.

1. серозный (очаговый и диффузный)
2. Очаговый гнойный
3. Флегмонозный
4. Флегмонозно-язвенный
5. Апостематозный с образованием мелких внутристеночных абсцессов
6. Гангренозный

Классификация острого аппендицита.

Классификация острого аппендицита носит клинико-морфологический характер и основана на степени выраженности и разнообразности воспалительных изменений и клинических проявлений.

Формы острого аппендицита.

1. Острый простой (поверхностный) аппендицит.
2. Острый деструктивный аппендицит.

– Флегмонозный (с перфорацией и без перфорации)

– Гангренозный (с перфорацией и без перфорации)

3. Осложненный острый аппендицит

– Осложненный перитонитом – местным, отграниченными, разлитым, диффузным

– Аппендикулярный инфильтрат

– Периаппендикулярный абсцесс

– Флегмона забрюшинной клетчатки

– Сепсис, генерализованная воспалительная реакция

– Пилефлебит

Клиника.                                                                                                                Выявляются следующие симптомы: боли, чаще постепенно нарастающие, постоянные, вначале в эпигастральной области, в области пупка, правом подреберье, а затем локализуются в правой подвздошной области (симптом Кохера). Реже боли могут возникать в области таза, пояснице, по всему животу, а затем локализоваться справа.                                                                    По характеру боли постоянные, умеренные, но могут быть резкими, схваткообразными. Обычно не иррадируют. Иррадиация зависит от локализации: в лопатку – при подпеченочном; в поясницу, низ живота. пах, правую ногу – при ретроцекальном расположении; в паховую область, промежность, ногу – при тазовом расположении; в левую половину живота – при левостороннем расположении.                                                              Локальные болевые точки – Мак Бурнея, Ланца.                                                         Пальпация – сравнительная, выявляется наличие напряжения мышц брюшной стенки в правой подвздошной области ( defans muscule ); может отсутствовать:

• в раннем периоде заболевания, когда боли еще не локализованы;
• при тазовом расположении отростка;
• при ретроцекальном и забрюшинном, околопочечном распложении (дефанс может быть в боковом отделе, над крылом подвздошной кости);
• у пожилых и истощенных больных;
• в поздние сроки заболевания, после перфорации гангренозного аппендицита, в период «мнимого благополучия»;
• при катаральном аппендиците.

Симптом Щеткина-Блюмберга – медленное надавливание на правую подвздошную область и быстрое отнятие руки. Усиление боли при отнятии руки. Может быть отрицательным при ретроцекальном расположении; снижении реактивности организма.                                                                  Симптом Ровзинга . При толчкообразном надавливании в левой подвздошной области, боль появляется или усиливается в правой.                 Симптом Ситковского . Появление или усиление болей в правой подвздошной области при повороте больного на левый бок.                              Симптом Воскресенского. Через натянутую книзу рубашку производится скользящее движение с легким нажимом из подложечной области косо вниз к правой подвздошной области. Появляется резкое усиление боли.             Симптом Раздольского . Усиление боли при перкуссии в правой позвздошной области.                                                                                     Симптом Крымова. Болезненность в правом паховом канале при пальцевом его исследовании.                                                                                         Симптом Бартомье-Михельсона . Болезненность при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку.          Поясничный симптом Варламова . Появление боли в правой подвздошной области при поколачивании по XII ребру или по мышцам поясничной области.                                                                                                      «Кашлевой» симптом. Усиление или появление болей в правой подвздошной области при кашле. Тоже при глубоком вдохе с придавливанием ладонью с появлением или усилением болей при резком выдохе в правой подвздошной области.  Наиболее часты первые 4 симптома, особенно при деструктивном аппендиците. Ряд симптомов, наблюдаемых при остром аппендиците, возникает в результате напряжения тех или иных мышц. Симтом Образцова определяется следующим образом: исследующий правой кистью придавливает брюшную стенку в правой подвздошной области; осторожное поднятие выпрямленной правой нижней конечности вызывает ощущение боли или усиление боли в правой подвздошной ямке.  Симптом Коупа наблюдается при напряжении подвздошно-поясничной и внутренней запирательной мышц. Больного укладывают на спину и производят ротационные движения правой нижней конечностью, согнутой в коленном и тазобедренном суставах. При наличии воспалительного процесса и тазовом расположении отростка появляется боль в правой подвздошной области. Некоторые клиницисты придают диагностическое значение местной гиперестезии кожи. Зона кожной гиперестезии располагается в виде эллипса или треугольника у передне-верхней ости правой подвздошной кости. Линия, соединяющая ость с пупком, делит зону гиперестезии пополам.

Лечение.

Немедикаментозное лечение:

Режим 1 (постельный).

Диета 0 (исключение приема жидкости и пищи).

Медикаментозное лечение:

Неосложненный ОА: Начать с инфузии солевых растворов типа р-ра Рингера лактата: в/в 400,0- 800,0 мл капельно. Антибиотикотерапия проводится в течение 24 часов: Цефалоспорины 2 поколения (Цефазолин, Цефокситин) 1-2 г в/в перед операцией, затем по 1-2 г в/в каждые 8 часов, обычно достаточно 2х-кратно после операции (сила рекомендации – В). Осложненный ОА: Начало с инфузии жидкостей в/в капельно. Если у пациента признаки шока – в/в струйное введение физиологического раствора или Рингера лактата до стабилизации пульса и АД. Дозировка зависит от степени гиповолемии и может составлять от 400,0 до 1000,0 мл. В дальнейшем инфузионная терапия (в/в капельно) продолжается и в послеоперационном периоде до тех пор, пока пациент не сможет принимать жидкости и пищу перорально. Антибиотикотерапия начинается немедленно и продолжается до нормализации температуры и уровня лейкоцитов Рекомендуемые схемы антибиотикотерапии: • цефалоспорин 2 поколения 1-2 г в/в каждые 8 часов; • или амоксиклав 3 г в/в каждые 6 часов; • или карбопенемы в виде монотерапии, например: меропенем 1 г в/в каждые 8 часов; • или сочетание цефалоспоринов 3 поколения с монобактамами, например: цефтриаксон 1-2 г в/в каждые 24 часа + азтреонам 1-2 г в/в каждые 8-12 часов. • или (при более тяжелой инфекции) комбинация аминогликозидов, клиндамицина и метронидазола: гентамицин 5-7 мг/кг/сут в/в + клиндамицин 300- 900 мг в/в каждые 6-12 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов. Предоперационная антибиотикопрофилактика снижает риск гнойноинфекционных осложнений и должна использоваться как рутинная процедура (уровень доказательств- I, сила рекомендации – А) [2]. За 30 мин до разреза вводится цефазолин в дозе 1,0 в/в болюсно.

Если длительность операции составляет свыше 3 часов препарат вводится повторно. Предоперационная профилактика тромбообразования. Начало через 1-12 часов после операции, вводится сразу суточная доза Надропарина кальция 5750 МЕ (0,6 мл), при массе тела выше 120 кг суточная доза составляет 7550 МЕ (0,8 мл). Показания: пациенты с высоким риском тромботических осложнений: возраст старше 50 лет, избыточная масса тела, сопутствующая онкопатология, кардиоваскулярные заболевания, в том числе инфаркт миокарда, варикозное расширение вен, послеродовый период, травматические повреждения; прием гормональных контрацептивов, эритремия, системная красная волчанка, генетические патологии (дефицит антитромбина III, протеинов С и S и т.д.)

Хирургическое вмешательство:

Вид операции: аппендэктомия.

Показания к операции: ОА. Оптимальное время операции – как можно более ранняя АЭ от момента установления диагноза снижает риск развития перфорации или абсцесса . При рвоте или при полном желудке перед операцией проводится установка назогастрального зонда.   Противопоказания к операции: осложнение ОА в виде плотного аппендикулярного инфильтрата. (в этом случае проводится консервативное лечение). Существует 2 варианта апендэктомии – открытая и лапароскопическая. Открытая аппендэктомия (АЭ) – выполняется разрезом в правой подвздошной области (Волковича-Дьяконова) в точке Мак-Берни. Открытая АЭ предпочтительна у беременных, в то время как у пациентов с ожирением предпочтительна ЛАЭ [9,10]. Лапароскопическая аппендэктомия (ЛАЭ) – проводится с использованием троакаров (одного 10 мм и двух – 5 мм). ЛАЭ в сравнении с открытой АЭ дает более хорошие косметические результаты, снижает продолжительность госпитализации, послеоперационной боли, уменьшает количество осложнений включая внутрибрюшные абсцессы и кишечную непроходимость. Использование сшивающих аппаратов более надежно закрывает культю отростка, чем использование эндопетли типа Редера  Завершение операции первичным наложением швов показано и при осложненном ОА  При периаппендикулярном абсцессе рекомендуется открытое дренирование, предпочтительно экстраперитонеальным доступом или пункционное дренирование под контролем УЗИ или КТ. В случае если АЭ не проведена при инфильтрате или абсцессе и клинические проявления полностью не купируются показана отсроченная или плановая аппендэктомия через 6 недель

Профилактические мероприятия

 Первичной профилактики ОА не существует. Рекомендуется активный образ жизни, употребление пищи с повышенным содержанием волокон [12]. Профилактика осложнений: Ранняя диагностика, своевременная госпитализация и оперативное лечение снижают риск развития осложнений острого аппендицита.

Дальнейшее ведение Ранняя активизация в день операции или на первые сутки. Энтеральное питание – питье с первых суток, жидкая пища – с появлением кишечной перистальтики и отхождением газов. Извлечение назогастрального зонда (в случае установления) – в день операции. По показаниям – проведение инфузионной терапии, антибактериальной терапии, лечение сопутствующих заболеваний. Профилактика тромбоэмболических осложнений и нарушений микроциркуляции низкомолекулярными гепаринами. Удаление контрольного дренажа (в случаях установки) на 2-3 сутки при отсутствии отделяемого. Снятие швов с операционной раны после ЛАЭ – на 4 сутки, после открытой аппендэктомии – на 6-7 сутки. Выписка при неосложненном течении послеоперационного периода производится на 1-2 сутки после ЛАЭ, 5-6 сутки при открытой АЭ. После АЭ пациент должен наблюдаться в течение 1 недели после выписки из стационара, на этот срок освобождается от работы и посещения учебных заведений. Обращать внимание на появление симптомов – лихорадка, тошнота, рвота, абдоминальная боль, потерю аппетита. Осмотр раны на предмет воспаления.

Заключение 

Острый  аппендицит  в  настоящее  время  самое  широко  распространенное хирургическое  заболевание.  Он  встречается  среди  всех  групп  населения, независимо от пола и возраста, но наиболее подвержены люди в возрасте от 20-50  лет,  чаще  женщины.  Обычно  он  вызывает   только   временную   утрату трудоспособности, в случаях запоздалой диагностики  возможна  инвалидизация. Поэтому особенно важную роль в профилактике осложнений  данного  заболевания играет санитарно просветительская работа с населением, разъяснение  важности незамедлительного обращения к врачу при болях в животе,  а  также  отказ  отсамостоятельного лечения.