Ауру тарихы

Оқу-әдістемелік ауру тарихы

Науқас: Төлеген Арайлым Муратқызы

Клиникалық диагноз: Созылмалы пиелонефрит, орташа дәрежелі, өршу сатысы.

Асқынуы: Созылмалы бүйрек жетіспеушілігі 0 дәреже.

Емдеу орталығы: АО «Апаттар медицинасының теміржол госпиталі»

1. Төлқұжаттық бөлімі:

1.Науқастың аты-жөні: Төлеген Арайлым Муратқызы

2.Науқастың жасы: 21.09.1999(19)

3.Жынысы: әйел

4.Мекен-жайы: Астана қаласы, Сарыарқа ауданы, Дүкенұлы көшесі 28/1үй, 21пәтер

5.Оқудағылар үшін-оқу орны: Л.Н.Гумилев атындағы Еуразия ұлттық университеті

6.Лауазымы: 2курс студенті

7.Клиникаға түскен күні: 05.02.2019ж 15:04

8.Аурухана бөлімі: Урология

Науқастың шағымдары:

 Бел аймағы мен алдыңғы құрсақ бөлімінде ауырсыну сезімдері, әлсіздік, жиі зәр шығуы ауырсыну сезімімен, дене температурасының 38,0 С-қа жоғарылауы.

  III.   Шынайы аурудың тарихы (Anamnesis morbi):

Науқас өзін 5 күн ауру деп санайды, алғаш рет құрсақ бөлімінде ауырсыну пайда болды, зәр шығарғанда ауырсынуы бар. Суықтаумен байланыстырады. Үй жағдайында: парацетамол, но-шпа қолданған. Жағдайының нашарлауына байланысты жедел жәрдемге хабарласып АО «Апаттар медицинасының теміржол госпиталі» ауруханасына жеткізілді. Қабылдау бөлімінде терапевт пен урологтың қарауында болып урология бөлімшесіне госпитализацияланды.

1.   Өмір тарихы

Науқас жынысы мен жасына сай дамыған. 1999 жылы 21 қыркүйекте дүниеге келген.

Психикалық және физикалық дамуы: қалыпты.

Тұрмыстық жағдайы: Науқас Астана қаласында Сарыарқа ауданы, Дүкенұлы көшесі 28/1үй, 21пәтерде тұрады. Пәтер орташа жағдайда, қанағаттаналық. Пациент материалдық жағынан жақсы қамсызданған.

Отбасында: екінші бала.

Отбасылық жағдайы: тұрмыста емес.

Тұқым қуалайтын аурулары: анықталмаған.

Травма: жоқ.

Зиянды әдеттері: жоқ.

Екпелері: жасына сай егілген.

Аллергоанамнезі: жоқ.

Бұрын ауырған, ауырып жүрген аурулары: жоқ.

Хирургиялық оталар: жоқ.

Туберкулез,венерологиялық аурулар, АҚТБ жұқпасы ВГ: ауруларымен ауырған жоқ, гемотрансфузияны терістейді.

Эпидемиологиялық анамнез: жұқпалы аурумен ауыратын науқастармен байланысы жоқ.

Ауруды немен байланыстырады: суық тиюмен.

Тамақтануы: уақытылы, үйде кейде сыртта тамақтанады.

Үй-тұрмыс жағдайы қанағаттанарлық.

1. Науқастың қазіргі жағдайы (Status presents) Жалпы қарау

Жалпы жағдайы: орташа дәрежелі ауырлықта.

Есі: анық, сұрақтарға біркелкі жауап береді.

Төсектегі жағдайы: белсенді.

Бет әлпеті: қалыпты.

Дене бітімі: дұрыс, нормостеник. Омыртқа жотасында ауытқулар жоқ.

Бойы: 163 см.

Салмағы: 52 кг.

Дене қызуы: 38.0C

Тыныс алу жиілігі: 18

Жүрек соғу жиілігі: 74

АҚ:110/70

Объективті қарау:

Тері жамылғысы: тері жабындысының түсі өзгермеген, тері сипап қарағанда қалыпты; тургоры қанағаттанарлық; ылғалдылығы қалыпты; тері серпіділігі сақталған; тері жабындысы таза; бөртпелер, жарықтар, қанқұйылулар, тамырлық өзгерістер – веналардың варикозды кеңеюі, тамырлық «жұлдызшалар», трофикалық өзгерістер жоқ.

Тырнақтары: түсі және формасы қалыпты; патологиялық сынғыштық жоқ.

Шаштары: қалыпты; шаш түсуі жоқ; патологиялық сынғыштық жоқ.

Көзге  көрінетін шырышты қабаты: ауыз қуысы, тілдің түсі-ақшыл-қызғылт түсті. Дымқыл, бетінде ақ өңез бар.

Ісінулер: пальпацияда және көзге көрінетін ісінулер жоқ.

Тері асты шел май қабаты: май қабаты денеде бірдей таралған, қалыңдығы-1 см.

Лимфа түйіндері: Жақ асты-пальпацияланбайды

Мойындық- пальпацияланбайды

Бұғана асты- пальпацияланбайды

Қолтық асты- пальпацияланбайды

Шынтақтық- пальпацияланбайды

Шап лимфа түйіндері- пальпацияланбайды.

Сүйек-бұлшық ет жүйесі: бұлшық ет тонусы мен күші қалыпты, сүйектерде деформация анықталған жоқ, кеуде клеткасының деформациясы жоқ, пальпациялағанда ауырсыну сезімі жоқ.

Буын жүйесі: деформация және дефигурация анықталмайды; активті; шектелу жоқ. Пішіні қалпты өзгермеген, пальпация кезінде  ауырсынбайды, ісінулер жоқ, қозғалған немесе тыныштық жағдайда ауырсыну жоқ, сырқыраулар жоқ.

Көзінде: патологиялық өзгерістер жоқ, екі қарашықта жарыққа бірдей реакция береді.

Мойын: симметриялы, мойын тұсында бұлтиған құрылым жоқ, патологиялық тамырлардың соғуы болмайды.

1.  Мүшелер жүйесін қарау

Тыныс алу жүйесі.

Шағымдары: жоқ.

Кеуде клеткасын қарау:

1) Кеуде клеткасының пішіні-нормостеникалық.

2) Кеуде клеткасы симметриялы.

3) Екі өкпе тыныс алуға бірдей қатысады.

4) Тыныс алу типі: кеуделік.

5) Тыныс алу жиілігі: 18.

Кеуде клеткасының пальпациясы:

1) Ауырсыну сезімі жоқ.

2) Серпімділігі сақталған.

3) Дауыс дірілі қалыпты.

Өкпенің салыстырмалы перкуссия:

Салыстырмалы прекуссияда өкпеде анық ашық дыбыс.

Жоғарғы ұшы:

Өкпе экскурсиясы (жылжымалығы):

Өкпе аускультациясы: Өкпеде везикулярлы тыныс.

         Жүрек – қан тамыр жүйесі.

Шағымдары: жоқ.

Жүрек аймағын қарау:

1.Жүрек бүкірі: анықталмайды.

2. Пульсациялар:

2.1.Анықталатын пульсация:

– Жүрек ұшы түрткісі: көрінбейді.

2.2. Анықталмайтын пульсациялар:

2.2.1.Тамырлық патологиялық пульсациялар:

– Ұйқы артериясы пульсациясы;

– Квинке симптомы;

– Мюссе симптомы;

– Стокс жағасы;

– Төстің оң жақ шеті 2 қабырға аралық;

– Төстің сол жақ шегі 2 қабырға аралықта пульсация анықталмайды;

2.2.2. Жүректік патологиялық пульсациялары:

– Төстің сол жақ шеті 3 қабырға аралық;

– Жүрек соққысы анықталмады;

Пальпация арқылы анықталатын патологиялық пульсациялар: анықталмайды.

Жүрек ұшы түрткісі:

1.Орналасуы: сол жақ бұғана орта сызығынан 1 см ішке 5 қабырғаарлықта.

2.Аудыны 2 см².

3.Биіктігі: орташа.

4.Күші: орташа.

5.Резистенттілігі: резистентті емес.

Жүректің салыстырмалы тұйық шекарасы:

Жүрек аускультациясы:

Жүрек тоны анық ырғақты.

Кәрі жілік артериясынан артериялық пульс:

1.Екі қолда синхронды.

2.Ырғақты.

3.Жиілігі – 74.

4.Толымдылығы – орташа.

5.Кернеулігі – орташа.

Тамыр будасы.

Тамыр будасы ұзындығы – 5 см. Тамыр будасы төс сүйегінің қырынан шығып отырмайды.

Қан қысымы:

Оң қол: 110/70 сынап бағанасы.

Сол қол: 110/70 сынап бағанасы.

Ас қорыту жүйесі

Шағымдары: жоқ.

Ауыз қуысын қарау:

Еріні: құрғақ, ақшыл – қызыл түсті, жарықтары жоқ, бөртпесіз.

Ауыз қуысының шырышты қабаты: ақшыл – қызыл түсті, таза, жарықтар және пигментациялар жоқ, бүртіктер жоқ.

Тісі: формасы сақталған, кариозды тістер және гангреналы түбірлер жоқ, протез тақпайды.

Қызыл иегі: ақшыл – қызыл түсті, жара және некроз ошақтары жоқ, геморрагия және ауырсыну сезімі жоқ.

Тілі: ақшыл- қызыл түсті, дымқыл, ақ дақтар жоқ, суреті қалыпты, жаралар мен тістің іздері жоқ.

Жұмсақ және қатты таңдай: ақшыл –қызыл түсті, ақ дақтар жоқ, жарықтар жоқ.

Бадамшалары: үлкеймеген, таңдай доғасынан шығып тұрмайды.

Ішті қарау:

1.Пішіні: овальды.

2.Симметриялы.

3.Іші тыныс алуға қатысады.

4.Тері асты веналарының варикозды кеңеюі анықталмайды.

5.Операциядан кейінгі тыртық байқалмайды.

6.Стриялар, бөртпе, петехиялар анықталмайды.

Іштің беткей пальпациясы: Іші жұмсақ, эпигастрийда ауырсыну сезімі жоқ,  тері асты липомалары анықталмайды,  жарық тесіктері анықталмайды. 

Іштің терең пальпациясы:

1.Тоқ ішектің соқыр ішек бөлігі:

1.Пішіні цилиндр тәрізді.

2.Диаметрі – 4см.

3.Беті тегіс.

4.Жылжымалы.

5.Ауырсыну сезімі жоқ

6.Консистенциясы жұмсақ.

7.Шұрылдайды.

2.Тоқ ішектің сигма тәрізді ішек бөлігі

1.пішіні цилиндр тәрізді

2. диаметрі 3см

3.беті тегіс

4.жылжымалы

5.ауырсыну сезімі жоқ

6.консистенциясы тығыз

7.шұрылдамайды

3.Тоқ ішектің өрлемелі жиек бөлігі

1.пішіні цилиндр тәрізді

2. диаметрі 2см

3.беті тегіс

4.жылжымалы

5.ауырсыну сезімі жоқ

6.консистенциясы тығыз,эластикалық

7.шұрылдамайды

4.Тоқ ішектің төмендеуші ішек бөлігі

1.пішіні цилиндр тәрізді

2. диаметрі 2см

3.беті тегіс

4.жылжымалы

5.ауырсыну сезімі жоқ

6.консистенциясы тығыз,эластикалық

7.шұрылдамайды

5.Тоқ ішектің көлденең ішек бөлігі: пальпацияланбайды.

Бауыр шекарасы Курлов бойынша:

Бауыр пальпациясы:

-Ұшы:үшкір.

-Консистенция:жұмсақ.

-Беті: тегіс.

-Ауырсыну сезімі жоқ.

Көкбауыр перкуссиясы:

-Ұзындығы:6см

-Ені:4см

Көкбауыр пальпациясы:  пальпацияланбайды.

Ұйқы без пальпациясы: пальпацияланбайды.

-Дежарден нүктесі:теріс мәнді.

-Мейо Робсон:теріс мәнді.

-Шаффар үшбұрышы теріс мәнді.

Өт қабы пальпациясы: пальпацияланбайды.

-Ортнер симптомы:теріс мәнді.

-Кер нүктесі: теріс мәнді.

-Мюссе Георгиевский симптомы: теріс мәнді.                                                                                                                                                           Несеп шығару жүйесі.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                

Шағымдары: зәр шығаруы еркін, ауырсыну сезімімен, жиі, дизуриялық өзгеріс жоқ, бүйрек аймағы қарағанда өзгеріссіз, қуықта ауырсыну сезімі.

Бүйрек пальпациясы: пальпацияланбайды.

Бүйрек перкуссиясы: Пастернацский симптомы екі жақтан да оң (+).

Қуық перкуссиясы: қуық көлемі өзгермеген.

Қуық пальпациясы: пальпацияда ауырсынумен.

                              Нейроэндокриндік статус.

Шағымдары: Нейроэндокриндік жүйеге шағымдары жоқ.

Қарау: Зерттеген кезде науқастың интеллектілік даму деңгейі дұрыс, ашулаңғыштығы, бейтараптығы, жылауықтығы, көңіл-күйінің күрт өзгерістері жоқ. Науқастың сөйлеу мүмкіншілігі қалыпты. ОЖЖ аурулары мен жарақаттанулары жоқ, және сезіну қабілетті, тері рефлекстерінің жағдайы қалыпты.

-Сана ашық,есі дұрыс,адекватты.

-Сөзі түсінікті.

-Қойылған сұрақтарға дұрыс жауап береді.

-Сезім мүшелері өзгеріссіз.

-Сезімталдығы бұзылмаған.

-Жүруі қалыпты жағдайда.

-Рефлекстері сақталған және патологиялық рефлекстері жоқ.

-Менингиальды және жүйке жүйесі зақымдалуының симптомдары жоқ.

Қалқанша безі:

-Ұлғаймаған.

-Ауырсыну сезімі жоқ.

-Пальпация барысында түйіндермен тығыздалулар анықталмайды.

-Гипо және гипертиреоз белгілері жоқ.

VII.   Болжамды диагноз:

Жіті цистит. Жіті пиелонефрит, орташа дәреже. Бүйректің созылмалы жетіспеушілігі 0 дәреже.

Науқасты зерттеу жоспары.

а. Зертханалық зерттеу.

1. Жалпы қан анализі.
2. Жалпы зәр анализі.
3. Биохимиялық қан анализі (мочевина, креатинин, АЛАТ, АСАТ, билирубин,).

4.Зәрдің бактериологиялық егуі.

5. Микрореакция.

б. Аспаптық зерттеу. 

1. Бүйректі УДЗ.                          

Зертханалық зерттеу нәтижесі

1.Жалпы қан анализі.

07.02.2019

Гемоглабин (Hb) г\л           116

Эритроциттер х10 12\л       3,50

Лейкоциттер х10 9\л           10,4

ЭТЖ  мм\сағ                         46

Интерпретация: Гемоглабин ↓, лейкоцитоз, ЭТЖ ↑.

2. Жалпы зәр анализі

07.02.2019

Мөлдірлігі              бұлыңғыр

Ақуыз                     3,16

Кетон денелері        +

Жалпақ эпителий    6-7

Лейкоциттер 10-15

Эритроциттер 25-27

Шырыш +

Интерпретация: лейкоцитурия, протеинурия, макрогематурия.

3.Жалпы зәр анализі.

08.02.2019

Түсі                          сарғыш

Реакциясы               қышқыл

Мөлдірлігі               бұлыңғыр

Сал.тығыздығы        1015

Ақуыз                        0,35

Қант                              –

Өт пигменттер             –

Лейкоциттер              5-6 к\а

Эритроциттер            11-13 к\а

Интерпретация: лейкоцитурия, макрогематурия.

4.Биохимиялық қан анализі. 

06.02.2019

Билирубин  – жалпы 33, тікелей 12,7

АлАт ммоль\л                         17,0

АсАт ммоль\л                          23,0

Жалпы белок г\л                       76,6

Глюкоза                                     5,7

Мочевина  ммоль\л                  3,8

Креатинин  ммоль\л                 99,0

Интерпретация: билирубин жалпы, тікелей ↑.

5. Зәрдің бактериологиялық егуі 08.02.19 №1145: анықталмаған.
6. Вассерман реакциясы 08.02.19 № 1439: теріс.

Аспаптық зерттеу нәтижесі:

УДЗ № 05.02.19

Оң жақ бүйрек:102х47 мм

Орналасуы: қалыпты. Шекарасы: тегіс, анық. Дифференциациясы: сақталған. Тыныс алу экскурсиясы: еркін. Паренхима – 15 мм.

Сол жақ бүйрек:104х51 мм.

Орналасуы: қалыпты. Шекарасы: тегіс, анық. Дифференциациясы: сақталған. Тыныс алу экскурсиясы: еркін. Паренхима – 15 мм.

Қорытынды: Созылмалы пиелонефрит. Орта дәрежелі. СБЖ 0 дәреже.

УДЗ 07.02.19

Оң жақ бүйрек:106х42 мм

Орналасуы: қалыпты. Шекарасы: тегіс, анық. Дифференциациясы: сақталған. Тыныс алу экскурсиясы: еркін. Паренхима – 21,7 мм.

Сол жақ бүйрек:114х44 мм.

Орналасуы: қалыпты. Шекарасы: тегіс, анық. Дифференциациясы: сақталған. Тыныс алу экскурсиясы: еркін. Паренхима – 19,4 мм. Бүйректің табақшалы – түбекшелі жүйесі: табақшасы 1/3 бөлігі -5 мм, төмеңгі/сыртқы -8,4 мм.

Қорытынды: Қуықтың көлемі – 300 см³. Созылмалы пиелонефрит. Орта дәрежелі. СБЖ 0 дәреже.

VIII. Анықталған синдромдарды негіздеу

Шағымдары, анамнезді жинау, объективті қарау, сонымен қатар зертханалық  және аспаптық зерттеу нәтижесінде келесі синдромдар анықталды:

1. Интоксикациялық синдромы.

Интоксикациялық синдром: әлсіздік, шаршағыштық, дене температурасының 38,0 С көтерілуі. ЖҚА: ЭТЖ –ның жоғарылауы, лейкоцитоз.

2.Нефротикалық синдромы.

Нефротикалық синдром: ЖЗА: протеинурия, макрогематурия.Пастернацский симптомы оң. Кіші дәретте ауырсыну сезімі. Бел аймағының ауырсыну сезімі.

1. Клиникалық диагноз: Созылмалы пиелонефрит, орта дәреже.

Асқынуы: Созылмалы бүйрек жетіспеушілігі 0дәреже.