ДӘРІС КЕШЕНІ
Пәні: Неврология PNN4306
Мамандығы: 051301 «Жалпы медицина»
Дәріс: 12 сағат
Курс: 5
Семестр:9-10
- Тақырып: Цереброваскулярлық аурулар.
- Мақсаты: Геморрагиялық және ишемиялық инсульттердің этиологиясын, патогенезін және клиникасын үйрену. Жедел ми қан айналымының диффференцирленген және дифференцирленбеген емдеу әдістерін және диагностикасын үйрену.
- Дәріс тезистері:
Ми инсулті тұрғын халық ішінде жиі кездеседі. Бүкіл әлемдік денсаулық сақтауды ұйымдастыру бойынша 1000 тұрғынғы инсульттің жиілігі 1,5-7,4 ге дейін кездеседі.
Инсульт бұл ең ауыр кешетін жүрек-қан тамыр жүйесі ауруларының бірі болып есептеледі. Жоғары дамыған мемлекеттерде милық инсульт бойынша өлім, жалпы өлімдік жағдайлар ішінде 1/3 бөлікті құрайды. Инсультпен аурыған адамдардың мүгедектікке жолығуы жағдайлары, жоғары орындарда тұрады. Тек 20% цребральді инсультпен ауратын науқастар өз жұмыстарына қайтады, 60% мүгедек және 20% тұрақты күтіммен өмір сүреді. Бүкіл әлемдік денсаулық сақтауды ұйымдастыру бойынша, ми қызметтерінің жергілікті және кейде диффуздық бұзылыстары 24 сағатқа созылып, өлімге алып келуі немесе тамырлық себептерге бола дамитын процесс бұл инсульт.
Ми қан айналымы бұзылыстарының классификациясы (Е.В.Шмидт, Г.А.Максудов, неврология ҒЗИ АМН СССР,1972)
- Мидің қанман қамтамасыз етілуі жетіспеушілігінің бастапқы көріністері .
- Жедел ми қан айналымының бұзылыстары.
- ми қан айналымының өткінші бұзылыстары:
а) транзиторлық ишемиялық өршулер
б) гипертониялық церебральдік криздер
Инсульт
а) қабаттық қан құйылуы
- субарахноидальді
- эпи- и субдуральді.
б) миға қан құйылуы(геморрагиялық инсульт):
- паренхиматозды
- паренхиматозды-субарахноидальді
в) ишемиялық инсульт (ми инфаркті):
- бастың магистарльді артерияларының патологиясы
- миішілік тамырлардың патологиясы
- басқа генезді
г) эмболиялық ми инфаркті
- кардиогенді
- басқа генезді
д) кіші инсульт (неврологиялық жетіспеушілікті қайта орнына келтіруге болатын инсульт).
- Жай дамитын ми қан айналымының бұзылыстары.
- Ерте болып өткен ми инсультінің асқынулары.
Ми қан айналымының жедел бұзылыстарының этиологиясы: артериальдік гипертензия, атеросклероз, бүйрек, эндокриндік жүйе патологиясындағы гипертония, қант диабеті, жүрек аурулары, бас сүйек ми жарақаттары, омыртқаның мойын бөлімінің остеохондрозы, түтік тәрізді сүйектерден майлық эмболиясы, магистральді тамырлар жарақатындағы ауалық эмболиясы. Геморрагиялық, ишемиялық инсульттер және субарахноидальді қан құйылулардың клиникалық сүреті әр-түрлі.
Ишемиялық инсультте ошақтық симптомдар жалпы милық синдромдарға қарағанда айқынды түрде болады. Клиникалық симптомокомплекс негізінде, инфарктің өлшемі, орналасуы және тамырлық өзен тұралы айтуға болады.
Жиі ми инфаркті ішкі ұйқы артериялар өзенінде дамийды. Осы аймақтағы инфаркттер жиілігі 5-6 рет вертебробазилярлық өзенінде дамитын инфаркттен озады.
Одан басқа инфаркттер жиі, мидің маңызды бөлігін, базалді ядролар, ішкі капсулалар, самай бөлігінің үлкен аумағын, перцентральді және орталық, төменгі, пре және посторталық қатпарларын, төбе және бұрыштық қатпарларды қоректендіретін орта милық артерия өзенінде дамийды.
Негізгі бағана окклюзиясы кеңейген инфаркт дамуы байқалады, ол гемиплагия, ошақтың қарама қарсы бетте гемигипестезияның дамуынаалып келеді. Сол жақ орта ми артериясының зақымдануы нәтижесінде оң жақты жұмыс жасайтын адамдарда афазия, жиі тотальді, жазу қабілетінің бұзылуы, санау, оқудағы қийындықтар, оң жақ орта ми артериясында анозогнозия, дене сызбасы бұзылысы байқалады. Орта ми артериясының жеке бұтақтар өзенде болатын инфаркттер қопал емес симптоматикаға ие.
Әр бір 4-5ші науқаста инсульт деген клиникалық диагноз дұрыс емес қойылады, сондықтан бұл жерде томография міндетті түрде жүргізіледі.МРТ КТ ға қарағанда сезімтал болып, бірінші сағаттың өзінде өзгерістерді
анықтап береді, ми бағанасында. Бірақ, әдіс қан құйылуы кездерінде нақты нәтиже бермеуіде мүмкін.
ЖМҚАБ-да КЛИНИКАЛЫҚ ДИФФЕРНЦИАЦИЯ
Геморрагиялық инсульт сипатталады
-ұзаққа созылатын гипертензия
-физикалық және эмоциональді артық күш жұмсаулардан кейін дамитын инсульт
-бірінші минуттерде және сағатта болатын АҚ жоғарылауы.
-жас адамдарда көп жағдайда
-айқын түрдегі жалпы милық симптомдар
-науқастың сыртқы көрінісі
-ТИА сиректігі
-неврологиялық және жалпы милық симптоматикасының бірден дамуы
Ми қан айналымының бұзылысында жүргізілетін емдеу шаралары екі кезеңдерге бөлінеді – дифференцирленген және дифференцирленбеген емдеу.
Дифференцирленген емдеу тез басталады, инсульттің сипатына байланысты емес. Ол өмірге маңызды қызметтердің нормализациясына бағытталған, мысалы тыныс алу, жүрек- қан тамыр жұмысы, гемостаз .
Жүрек-қан тамыр жұмысының компенсациясында жүрек гликозидтері көрсетіледі. Ми ісінуіне қарсы – диуретиктер, лазикс (2 мл 1% ерітінді), маннит (200-400 мл 15%).
Дифференцирленген емдеу инсульттің типіне –геморрагиялық немесе ишемиялық, байланысты.
Инсульт- ошақтық неврологиялық және/немесе жалпы милық бұзылыстардан құралған клиникалық синдром болып, олар 24 сағат сақталады немесе науқастың сол уақытта өлімімен аяқталады. Ми қан айналымының жедел бұзылыстарына ишемиялық, геморрагиялық инсульт, субарахноидальді қан құйылулар,тағы да өткінші бұзылыстары және кіші инсульт. Инсульт кезінде медициналық көмек көрсетудің кезеңдері: госпитальдан бұрын, госпитальдық, амбулатория-емханалық.
ЖМҚАБ мен жиі дифференциациялауға болатын патологиялық жағдайлар:
1)Эпиталмалар, олар жиі қателесіп қойылған инсульттің себепшісі болып табылады, өйткені:
а)инсульт кезінде эпиталмалар болады;
б)инсульт эпилепсиямен ауратын науқастарда кездеседі;
в)эпиталмаларды, қайтадан дамыған ЖМҚАБ деп қабылдайды.
Эпиталмалардан кейін гемипарез болғанда қиындықтар туылады (Тодд параличі).
2)Токсикалық және метаболикалық
3)Субдуральді гематомалар гемипарезбен бірге болады.
4)Бас ми ісіктері, ошақтық процесстің өршуінде, әсіресе бас ауруы және эпиталмалармен қосылып болғанда
5)Артериальдық мальформациялар, капиллярлық тор және стромада орналасқан кеңейген артериялар және веналар
6)Талып қалу
7)Бас сақинасы. Қыспалық инсульт. Ол вазоспазм, тромбоциттердің гиперагрегациясы нәтижесінде болады.
8)Меньер ауруы және бас айналуы. Бұл ауруда жүйелік бас ауруы байқалады. Ол жедел түрде басталып бір неше күнге созылуы мүмкін. Бір жақтама төмен жиілікті шу, кереңдік және құлақта қысым сезімінің пайда болуы (құлақ лабиринтінің гидропсы). Лабиринт және ішкі құлақта болатын патологиялардан ажырата білу керек.
Госпитальдан алдыңғы кезеңдегі шұғыл емдеу шаралары
1.оксигенация (тыныс алу жолдарын қалпына келтіру, аспирацияның алдын алу)
2.АҚды қалыпты деңгейге келтіру
3.құрысқақты тоқтату
Оксигенацияға көрсетілім:тахипное
35-40,терінің, шырышты қабаттың,тырнақтардың цианозы, артериялық диастония. САҚ 180-190, ДАҚ 100-105 МҚ ның ауторегуляциясы бұзылады, сондықтан антигипертензивті препараттарды қолдану жөн. 15-20% ке АҚды төмендетуге болмайды, В-адреноблокаторлар, АПФ ингибиторлары қолданылады. Қыртысастылық –қыртыстық ошақтырда және қарыншаларға қан кетуде жиі құрысқақ болады, ондай жағдай транквилизаторлар нейролептиктер, наркоз барбитураттарын қолдану керек.
Науқасты неврологиялық тексеру қысқа уақытта орындалуы керек. Сергектік, бағаналық және қимылдық функциялар жағдайын тексеру қажет. Егер сиректік деңгейі төмендесе, децебрациялық сіреспелілік, екі жақтама Бабинский симптомы болған жағдайда тез түрде көк тамыр ішілік 0,5 ден 1,5 гр/кг дене салмағы маннитол, маннитті 20-25 мин. ішінде немесе гипервентиляция.
Соны айтып өту керек, инсульт, ағзада бар созылмалы аурудың тез декомпенсациялануына алып келуі мүмкін.
Госпитальдан алдыңғы кезде жиі болатын қателіктер:
1)Бақылаусыз антикоагулянттерден қолдану, бұл науқаста жоғары АҚ мен ишемияланған тінде қайтадан қан құйылуына алып келуі мүмкін.
2)Салуретиктер(лазекс)ден қолдану, бұл гематокриттің жоғарылауына және мидағы инфаркт ошағының үлкеюіне алып келеді ;
3)Көп мөлшерде кортикостероидтардан қолдану.
Госпитальдық кезең
Стационарда емделу орнын анықтау ( ПИТ, реанимациялық бөлім, неврологиялық бөлім).
Дифференциальді диагноз қою тип бойынша және инсульттың дифференцирленген терапиясын жүргізу.
Ишемиялық инсультті емдеу: а) реперфузия (ми тінінің перфузиясын бұзылысын қалпына келтіру) , әсіресе бірінші 6 сағат ішінде ауру басталуынан бастап, некроздық ошаққа максимальді түрдегі минимизация б) нейропротекция.
Геморрагиялық инсультті қазіргі заманғы кезеңде емдеу стратегиясы – хирургиялық араласуды кеңейту.
- 4. Иллюстрациялы материал. Слайдтар, таблицалар
- Бақылау сұрақтары:
- МҚАБның негізгі клиникалық түрлері .
- Транзиторлық ишемиялық шабуылдың клиникасы.
- МҚАББ ін анықтау критерилері
- Ми қан айналымының геморрагиялық бұзылысының қандай түрлері бар?
- Субарахноидальді қан құйылуының клиникалық белгілері
