ДӘРІС КЕШЕНІ
Пәні: Неврология PNN4306
Мамандығы: 051301 «Жалпы медицина»
Дәріс: 12 сағат
Курс: 5
Семестр:9-10
1.Тақырып: ОЖЖ-нің қабынулық аурулары. Кене және маса энцефалиттері. Вирустық және туберкулездік менингит.
2.Мақсат:Кене және маса энцефалиттері, вирустық және туберкулездік менингиттің этиопатогенезі, диагностикасы, емдеуі тұралы түсінік беру.
3.Дәріс тезистері
Кене энцефалиті. Кене энцефалиттің көктемгі-жазғы, қиыршығыстық, орыс энцефалиті 1965 жылы А.Г.Панов сипаттаған. Л.А.Зильберт, М.П.Чумаков, А.К:Шубладзе және т.б. энцефалиттің қоздырғышы- сүзгіш вирусты анықтап, таралу жолдарын көрсеткен: вирустың қоры болып табылатын кеміргіштер, көктемгі-жазғы энцефалиттің негізгі тасымалдаушысы- иксод тобының кенелері. Кеміргіштермен бірге құстар, жабайы және үй жануарлары, сонымен қатар кенелердің өздері вирус қоры болып табылады. Кене энцефалиті көбінесе көбінесе орманды, тайга аймақтарында тұратын немес жұмыс істейтін адамдарда кездеседі, ауру ошақты болып келеді.Аурудан кейін тұрақты иммунитет пайда болады. Ауырып тұрған науқастардың қанында ұзақ уақыт бойы арнайы антидене анықталады. Эпидемиялық ошақтар Сібірде, Оралда, Қиыршығыста, Қазақстанда байқалады.Патоморфологиясы. Кене энцефалиті панэнцефалиттердің құрамына кіреді. Бұл ауру кезінде мидің сұр затымен бірге ақ заты да зақмыдалады. Ми қабықшалары ісініп, қызарады. Ми затында, Варолиев көпірі,сопақша мимен ортаңғы мидің жұлынның алдыңғы мүйіздерінің мойын сегменттерінде ядроларында және ақ затында айқын білінетін экссудативті-пролиферативті, сонымен бірге альтерациялық өзгерістер анықталады. Ішкі мүшелерде – бауыр, өкпе, бүйрек т.б.ларды, токсикалық өзгерістер байқалуы мүмкін. Кене энцефалитінің созылмалы кезеңіндегі ми қыртысының қимылдатқыш нейрондарында деструктивті –дегенеративті өзгерістер байқалады.Клиникалық көрінісі. Кене энцефалитінің жасырын, инкубациялық кезеңі 1-3 аптаға созылады. Кейбір жағдайларда бастапқы клиникалық симптомдар кене шаққаннан кейін 3-5 күннен соң байқалады. Ауру жедел басталып, дене қызуы 39-400 дейін жетеді. Науқас қайта-қайта құсатынына, басының қатты ауратыныныа шағымданады. Продромальді құбылыстар болмайды. Жалпы әлсіздік, мойын-иық бұлшықеттеріндегі ауырсыну сезімі сирек кездеседі. Кейде тамақтың қызаруы, бет, мойын кеуде терілерінде қызару пайда болады. Кейде асқазан-ішек жолындағы бұзылулар байқалады.Аурудың 2-3 күнінде дене қызуы төмендеп, 4-5 күннен кейін қайта жоғарылайды.Ағзаның қорғаныстық қабілетіне және қоздырғыштың вируленттілігіне байланысты, процесс барлық кезеңдерінен өтуі немесе өтпей сауығып кетуі мүмкін. Осыған сәйкес кене энцефалитінің жедел кезеңін бірнеше клиникалық түрлерге бөлінеді: менингельді, полиомиелит тәрізді, энцефаломиелитті, полиоэнцефаломиелитті. Сонымен қатар тек жалпы әлсіздік, тамақтың қызаруымен сипатталатын, жасырын түрде өтетін интеркурентті ауруларды есептен шығаруға болмайды.Кене энйефалитінің менингеальді түрі аурудың энцефалитке дейінгі кезеңінде дамитын серозды қабынуға негізделген. Клиникалық ағымында жедел басталуы, гипертермия, жалпы инфекциялық белгілер, бас ауруы, құсу, басқа да менингеальді симптомдар байқалады. Бас сүйек іші гипертензиясына негізделген ауыспалы өзгерістер анықталады: бет асимметриясы, анизокория, нистагм, сіңір рефлекстерінің жоғарылауы немесе төмендеу. Шеткері қанда аздаған лимфоцитарлы лейкоцитоз, кейде таяқша ядролы лейкоциттердің көбеюі, ЭШЖ жылдамдауы байқалады. Жұлын сұйықтығының қысымы жоғары -220-300 мм.рт.ст. бағанасы бойынша, жасушалы-ақуыздың диссоциациясы анықталады, ақуыз жоғарылайды – 1,65-2 г/л. Ликвор қанты қалыпты мөлшерде, кейде 0,85-0,9 г/л дейін жоғарылайды.Полиомиелит тәрізді түрі жиі кездеседі. Осы түрінде тән шеткері парездер және мойын, иық, бел бұлшықеттерінің семуі кене энцефалитінің полиомиелит тәрізді түрінің клиникалық көрінісн құрайды. Олар- ілініп тұрған бас, проксимальді парездер, гипотония, мен арефлексия, қолдың дистальді бөлімінде қимылдар мен рефлекстер сақталуы мүмкін. Электромиографиялық зерттеулер арқылы жұлынның алдыңғы мүйізінің зақымдалуын анықтауға болады. Жұлынның зақымдалуы ми бағанасындағы өзгерістермен қосылуы мүмкін. Энцефалиттік түрі бас мидің зақымдалуы симптомдарымен сипатталады. Ауру жалпы ми симптомдарымен басталады- есі өзгереді, қояншық тәрізді ұстамалар. Қабыну процесстерінің орналасуына байланысты церебральді және ми бағанасының көп зақымдалған түрінде бульбарлы, кейде ортаңғы мидің зақымдалуы симптомдары байқалады. Дисфагия, шашалу, дисфония, тіл бұлшық еттерінің салдануы мен семуі, дизартрия байқалады. Процесс Варолиев көпіріне тараса VI және VII жүйкелердің зақымдалуы симптомдары байқалады. Кейде жеңіл пирамидалық белгілер анықталады: рефлекстердің жоғарылауы, клонустар, патологиялық рефлекстер. Бұл түрі қатерлі ауру болып есептеледі. Бульбарлық бұзылулар өлімнің негізгі себебі болып табылады.Церебральді түрі аурудың 2-3 күнінде моно немесе гемипарездердің дамуымен, жедел, кейде инсульт тәрізді дамуымен сипатталады. Бұл сипаттама ми қыртысының қимылдатқыш аймақтарының зақымдалуына, сонымен бірге ішкі капсуланың және субкортикальді бөлімдердің демиелинизациялануына негізделген. Пирамидалық бұзылыстар екі жақты болуы мүмкін. Кей жағдайда кене энцефалитінің церебральді түрі әр түрлі гиперкинездермн басталуы мүмкін – хорея, атетоз, миоклония. Олар процесстің қыртыс асты ядроларында орналасуымен байланысты болады. Церебральді түрі кезінде қозғалыс қызметінің қалпына келуі баяу және толық өтпейді.Полиомиелит тәрізді түрі полиомиелиттің ағымына ұқсас келеді. Бұл жағдайда жоғарыда көрсетілген факторлардан басқа зақымдалу ошағының өзіне тән орналасуының диагностикалық маңызы бар. Полиомиелит кезінде жамбас белдігінің бұлшықеттері зақымдалса, энцефалит кезінде мойын, иық бұлшықеттері зақымдалады. Сонымен қатар энцефалит кезінде жұтқыншақта полиомиелитке тән катаральді құбылыстармен қатар жүретін проксимальді кезең және асқазан-ішек бұзылыстары жиі байқалады. Профилактикасымен емі . Алдын алу шаралары кене мен кеміргіштерді жоюмен сипатталады. Ол үшін жергілікті тұрғындарға арнайы вакцинация жүргізу керек. Вакцинация тіндік культуральді вакциналармен жүргізіледі. Халықтың иммунизациясы параличтік түрінің азаюына әкеледі.Арнайы емінде кене энцефалитімен ауратындары арнайы гаммаглобулин сары суымен егу қолданылады. Сонымен қатар соңғы кездері рибонуклеаза қолданылып жүр. Арнайы емес ем шаралары жалпы улануға қарсы күресуге бағытталады. Олар: ми ісінуі, бас сүйек іші гипертензиясы, бульбарлы бұзылыстар. бұл үшін дегидратациялық дәрілер ұсынылады, 5 проценттік глюкоза, гемодез, изотониялық ерітінділер, тыныс алу және жүрек қан тамыр бұзылыстары кезінде – лобелин строфантин, ацидозды азайту үшін – 4 процентті натрий гидрокарбонаты, оттегі тағайындалады.Кене энцефалитінің созылмалы түрлерін емдеу қиын. Жедел кезеңіне қарағанда созылмалы кезеңіне арнайы дәрі дәрмектердің әсері аз.
Кожевников эпилепсиясы кезінде антиконвульсанттардан бензонал, фенобарбитал, гексамидин қолданылады.
Маса энцефалиті өте ауыр энцефалиттер қатарына жатады. Патолого-анатомиялық көрінісі ауыр капилляротоксикозбен және нейротоксикозбен сипатталады. Ми қабықшасында және затында, бауырда, өкпеде, бүйректе гиперемия, толыққандылық, геморрагия айқын білінеді. Инкубациялық кезеңі көбінесе 5 күннен 2 аптаға дейін созылады. Көп жағдайда ауру жедел басталады: дене қызуы құрт жоғарылып, есінен танады, таралған құрыспа, құсу, менингеальді симптомдар анықталады. Тері мен шырышты қабат қызарып, геморрагиялық бөртпенің көптеген таралған элементтері пайда болады. Психомоторлы қозу, сандырақтау, пирамидалық бұзылулар, парездер, параличтер пайда болуы мүмкін. Процесс сопақша миға таралған кезде бульбарлы синдром, тыныс алу параличі және жүрек қызметінің бұзылысы байқалады. Ауыр интоксикация мидің, әсіресе гипоталамус аймағы қантамырларының өткізгіштігінің өзгеруі вегетативті алмасу бұзылуларына әкеледі.Масалардан сақтанудың жеке және коллективті шараларын қолдану, батпақтарды құрғату маңызды профилактикалық шаралардың қатарына жатады. Тұрғылықты халыққа маса энцефалитіне қарсы профилактикалық егулер жүргізіледі.
Шұгыл серозды менингиттер.
Серозды менингиттер біріншілікті және екіншілікті болып бөлінеді.Біріншілікті серозды менингиттің қоздырғышы көбнесе Армсторгтың лимфоцитарлық хориоменингитінің вирусы және Коксаки мен ЕСНО энтеровирустары болып табылады.Екіншілік сероздық менингит әр түрлі инфекциялық ауруларда пайда болады.Олра: эпидемиялық паротит, полиомиелит, герпес, қызылша, грипп, аденовирустық инфекция т.б. Бактерияларда ( туберкулез, бруцеллез, митериоз, сифилис, паратиф т.б) сероздық менингитке себепши болуы мүмкін. Менингококтық менингиттің 6-8%сероздық сипатта білінеді. Сероздық менингит іріңді менингиттің алғашқы белгіісі де болуы мүмкін.
Шұғыл лимфоцитарлық хориоменингит. 1934 жылы Армстронг пен Лили осы аурумен сырқаттанғандардың ми жұлын сұйықтығынан сүзбелі вирусты бөліп шығарған. Ол аталған менингиттің қыздырутышысвы болып есептеледі. Шұғыл лимфоцитарлық хориоменингиттіңм басталып, өбіп кетуі аса ауқымды болғанымен қыс айларында жиірек кездесіп қалады.
Вирусты менингиттерді емдеу.
Антибиотиктер вирусқа әсер етпейді, сондықтан оларды вирустық серозды менингиттерді ( энтеровирустық, паротиттік т.б) емдеу үшін қолданбаған жөн. Дегенмен науқастарда грипп немесе басқа вирустық инфекциялар болса, егерде олар бактериялық инфекцияның созылмалы ошақтары болса немесе қауіпті соматикалық ауру және олардың асқынулары( пневмония, бронхит) қосылса әсіресе өте әлсірегенлдер мен қарттарға, антибиотиктер аурудың алғашқы кездерінен бастап тағайындалады. Антибиотиктерді грипке қарсы және де басқа дәрі- дәрмектермен қатар пайдаланған жөн.Этиотроптық ем ретінде донорлық плаценттік гамма-глобулин меен табиғи плазма тағайындалады. Гамма – глобулинді күніне 1 рет 3 күн болйы 4-6 мөлшерлі дозада бұлшық етке жібереді, ал өте ауыр жағдайда қалған дозаны әр 6 сағатта жібереді. Табиғи плазма (50-100 мл) венаға тамшылап құйылады, оны алғашқы екі үш күнде қайталап тағайындауға болады.Вирустық нейроинфекцияның арнаулы емдік шаралары инфекциялық агентке тікелей әсер ететін нуклейн қышқылдарының ыдырататын ферменттерді( рибонуклеаза- РНК-аза, дезоксирибонуклеаза-ДНК-аза) таға йындау арқылы жүзеге асады.Олар организм клеткаларындағы нуклейн қышқылдарын ыдыратпайды , нерв жүйесіне уытты әсерін тигізбейді де гематоэнцефалиялық тосқауылдап онай өтеді.Вирусқа қарсы дәрілер ішінде интерферонды пайдалануға болады. Ол вирусты клеткаға өткізбейтін және организимдегі табиғи интерферонның өндірілуін күшейтетін белокты зат.Бас сүйек қөуысы гипертензиясы мен ми күптеуімен күресу үшін женілдетілген қайталама( күніне немесе күнәра) люмбалдық пункциялар жасау керек. Ол, лимфоцитарлық хориоменингит пен энтеровирустық серозды менингит кезінде аса қажет. Күнделікті дәрігерлік тәжірибеде бактериялық серозды минингиттердің ең жиі кездесетіні – ұзақ созылмалы түрде өтетін туберкулездік менингит. Ол өкпе, брох тездері, бүйрек немесе сүйектер мен буындар туберкулезінің кең жайылмал кезеңінде пайда болады.Туберкулездік менингиттің қоздырғышы – Кох таяқшасы.Ми қабықтарында серозды – фиброздық эксудат (сұйықтық жиналады және миллиарлық туберкулдер бөртеді).Барлық өзгерістер ми табаны мен сильвиев саңылауында басым байқалады. Әдетте туберкулездік энцефалитпен (аса жиі диэнцефалдық аймақ зардап шегеді) және бас сүйек – ми нервтері (ІІ, ІІІ,VІ жұптпар)зақымдануымен бірігеді.Көбінесе патологиялық үрдіс облитерацияланған эндоартериит тәрізді ми қан тамрды қымтиды.Ол тор қабық асты кеңістігіне қан құйылуы мен мидың ошақты босаңсуына (жұмсауының) себебі болады. Туберкулездік менингитпен кобінесе 1а дейінгі балалар ауырады.Сырқаттану көктемде жиі кездеседі.Ауру әдетте баспандасы (біртіндеп) басталады.Ауру алды кезең 1- 2 күнге созылады.Туберкулездік менингиттің толық көрінісін әр түрлі деңгейде білінетін менингеалдық синдроммен бас сүйек- ми нервтерінің зақымдану синдромымен сипаттайды.Әсіресе көз қозғағыш нерв жиі зақымданады ( көз саңылауының аздап тарылу бір немесе екі жағынан, мидриаз,анизокория, аздап қатарлану, көз алдындағы заттардың қосарлануы). Ми – жұлын сұйығындағы өзгерістер: оның қысымының көтерілуі,ол түссіз,мөлдір немесе аздап лайланған,аздаған кеантохромның түсі болуы мүмкін,бірнеше жүзге дейінгі лимфоцитарлық клеткалардың көбеюі ( 1мм та 3ОО – 6ОО),толық млшері 1- 1.5% дейін өседі.Қанттың мөлшері 40мм% тен төмен,12 – 24 сағат салқын қараңғы бөлмеде сақталған сұйықтықта нәзік фибринді пленка пайда болады.Бактериоскапиялық зерттеу нәтижесінде сырқаттардың 40 -60%нің ликворында Кох таяқшасы анықталды.Туберкулездік менингиттің қазіргі замандағы емдеу тәсілін іске қосқанға дейін сырқаттардың 100% қабынудың сұйықтық кезеуінде 3- 4 аптада өліммен аяқталған. Қазіргі заманда қолданып жүрген емдік шаралар ми қабықтарындағы патологиялық үрдісті продуктивті кезеңге ауыстырып ауру ағымын бірнеше айға дейін (4 – 6- 12) созуға мүмкіндік береді.Оның толық немесе жартылай дефектпен сауығуына ықпалын тигізеді.
- Иллюстрациялы материал. Слайдтар, таблицалар
6.Бақылау сұрақтары:
- Менингеальді синдромға тән симптомдар
- Қандай менингитте жұлынмилық сұйықтықта сероздық өзгерістер пайда болады
- Қандай менингитте жұлынмилық сұйықтықта глюкоза және хлоридтер мөлшерінің төмендеуі болады
- Вирустық менингиттерді емдеуде қандай препараттар қолданылады
- Кене энцефалитінің қоздырғышын айтыңыз:арбовирус
