Мидағы қанайналымның патофизиологиясы

Тақырыбы:   Мидағы қанайналымның патофизиологиясы.

                         Жоғары жүйке жүйесі қызметінің патологиясы.

Сабақтың мақсаты: мидағы қанайналым бүліністерінің және жоғары жүйке жүйесі қызметі бұзылыстарының себептерін, даму тетіктерін және көріністерін оқып үйрену.

Оқыту міндеттері:

1. Мидағы қанайналым бұзылыстарының себептерін және даму тетіктерін оқып білу.

2. Инсульттың түрлерінің этиологиясы мен патогенезін меңгеру.

3. Жоғары жүйке жүйесі қызметі бұзылыстарының себептері мен даму тетіктерін оқып үйрену.

Тақырыптың негізгі сұрақтары:

1. Жүйке жүйесі ауруларының жалпы этиологиясы мен патогенезі.

2. Мидағы қанайналым бұзылыстарының этиологиясы мен патогенезі.

3. Геморрагиялық инсульттің патофизиологиялық сипаттамасы.

4. Ишемиялық инсульттің патофизиологиялық сипаттамасы.

5. Жоғары жүйке жүйесі қызметінің бұзылыстары. Невроздар, түсінігіне анықтама және жалпы сипаттамасы.

6. Невроздардың нейрофизиологиялық тетіктері. Невроздардың негізгі көріністері (көңіл-күйдің, мінез-құлықтардың бұзылыстары және т.б.). Невроздар ауру-алды жағдай ретінде.

Білім беру және оқыту әдістері:

1. Сабақ тақырыбын талқылау.

2. Тестілеу.

3. Глоссарий

4. Жағдайлық есептерді шешу.

«Мидағы қанайналымның патофизиологиясы.

Жоғары жүйке жүйесі қызметінің патологиясы»

тақырыбы бойынша ақпараттық-дидактикалық блок 

Глоссарий

Патологиялық жүйе – патологиялық үдеріс дамуының эндогенді  механизмдері­, ОЖЖ зақымданған және зақымданмаған жаңа бір, патодинамикалық ұйымдасуы.

Антижүйелер – патологиялық жүйенің қызметін басуға және дамуын шектеуге ­ бағытталған огранизмнің реттеуші механизмдері; патология жағдайында функцияларды антагонистік реттеу ұстанымы болып табылады.

Денервациялық синдром –   ағзалар мен тіндердің құрылымдарына әсері болмағанда постсинапстық нейрондарда  пайда болатын өзгерістердің кешені

Нейрон деафферентациясы – нейронға түсетін импульстың берілмеуі, жүйке жолдарының үзілуінен афферентацияның болмауына байланысты, постсинапстық нейрондарда тосқауыл болған (рецепторларды қабылдайтын) кездегі преасинапстық аяқшаларда  нейромедиаторлардың бөлінуінің бұзылыстары.

Спиналды шок – жұлын миы үзілгеннен кейін қимылдатқыш және вегетативтік рефлекстердің терең , қайтымды тежелуі.

Трофогендер – жасушаларға нәрленіс беретін  макромолекулярлы зат ( негізінде ақуыздар ).

Нейродистрофиялық үдеріс – нервтік әсерлердің өзгерістерімен немесе болмауымен байланысты  трофиканың бұзылуы.

Патотрофогендер – нерв жүйесінде патология жағдайында түзілетін және рецепиент жасушаларында тұрақты дерттік өзгерістерді шақырушы заттар.

Патологиялық күшейтілген қозу генераторы – шамадан тыс импульстер өндіретін өзара байланысты гиперактивті нейрондардың ошағы.

Патологиялық детерминант -патологиялық жүйені қалыптастырып, оның қызметін анықтайтын;  жүйе ішілік қатынастың ұстанымы мен механизмі болып табылатын ОЖЖ өзгертілген құрылымы.

Доминант – ОЖЖ сол мезеттегі үстемдігі жоғары қызметтік құрылымы, басқа да жүйке орталықтарының қызметін бағыттайтын;  жүйе аралық қарым қатынастың ұстанымы және механизмі болып табылады.

Парабиоз ( para – қасында , жанында + bios – өмір )- күшті тітіркенудің ықпалынан пайда болатын қозғыштықтың жєне өткізгіштіктің қайтымды фазалы өзгерістері.

Мидағы қанайналымның өтпелі бұзылыстары (транзиторлық ишемиялық шабуыл) – бұл 24 сағаттан аспайтын, ошақтық немесе жалпы милық симптомдармен көрінетін мидағы қанайналымның жіті бұзылыстары.

Инсульт (insilio , sultum – шабуыл жасау )-  бас миында немесе жұлында ­ қанайналымның жедел бұзылысы, ОЖЖ зардапталуының тұрақты симптомдарының дамуы.

Ишемиялық инсульт (ми инфаркты) – бас миына нәрленіс беретін артериялардың тарылуынан немесе бітелуінен дамитын мидағы қанайналым бұзылыстары. Негізгі себептері тамырлардың атеросклерозы, жиі атеросклерозбен қабаттасқан қантты диабет,  гипертониялық ауру, жүрек қақпақшаларының ақаулары, эмболиялары, коллагеноздардағы васкулиттер, қан жүйесінің аурулары (эритремиялар, лейкоздар).

Геморрагиялық инсульт – миға қан құйылуымен көрінетін инсульттің бір түрі. Біріншілікті немесе салдарлық артериялық гипертензия салдарынан, туа біткен ангиомаларда, тамырлардың аневризмасы кезінде пайда болады.  Геморрагиялық инсульттер атеросклерозбен ұштасқан гипертониялық ауруларда жиі дамиды. Бұндай жағдайда тамыр қабырғаларына қанның сіңуінен оның трофикасы бұзылып біртіндеп деструкциясы дамиды. Нәтижесінде микроаневризмалар түзіліп, тамыр жарылады.

Невроз — жоғары жүйке жүйесі қызметінің бұзылыстары. Клиникалық белгілері астениялармен, ығыр қылатын жағдайлар, истериялар, сонымен қатар ақыл-естің және физикалық жұмысқа қабілетінің төмендеуімен көрінеді. Барлық жағдайларда дау-дамайлар, ұзақ уақыт эмоциялық және интелектуалдық зорығулар ауру туындататын психикалық факторлары болып саналады.

Мидағы қанайналымның патофизиологиясы

Бас миының қанмен қамтамасыз етілуінің сызба нұсқасы

Мидағы қанағыстың (МҚ) мидың оттегіні тұтынуымен сәйкес келуі қатаң түрде қадағаланып отырады. Тыныштық жағдайда орташа артериялық қысымның (ОАҚ) кейбір өзгерістері болса да, МҚ мидың 100 грамм тінінде шамамен 50 мл/мин оттегі деңгейін бір қалыпта ұстап тұрады. Дененің жалпы салмағының 2 % құрайтын орташа салмақтағы ми үшін (1300-1400 г) тыныштық жағдайда МҚ 800 мл/минутқа тең болады, бұл жүрек лақтырысының 15-20 % құрайды. Осындай қанағыстың деңгейіндегі мидың оттегіні жалпы тұтынуы мидағы оттегі метаболизімінің жылдамдығымен (МОМЖ) өлшенеді және тыныштық жағдайда организмнің оттегіні жалпы тұтынуының 20 % немесе минутына 45 мл оттегіні құрайды, немесе  3,3-3,5 мл/100г/мин тең болады. Қаннан шығарылған оттегінің бір бөлігін оттегі экстракциясының фракциясы (ОЭФ) деп атайды, бұл барлық glu мидағы тұрақты шама болып табылады, өйткені МҚ, мидағы қан көлемінің (МҚК), (МО₂МЖ) және глюкоза (ММЖglu) да бірі-бірімен байланысқан. МҚ төмендеген кезде (20-25мл/100г/мин деңгейіне дейін) мидағы оттегі метоболизімінің жылдамдығын қажетті деңгейде ұстап тұру үшін оттегі экстракциясының фракциясының (ОЭФ) көбеюі байқалады.

Орташа артериялық қысымның төмендеуі кезінде мидағы қантамырлардың вазодилятациясы дамиды, ал, гипертензиялар кезінде, керісінше, олардың вазоконстрикциясы дамиды. Өздігінен реттелуі деп аталатын бұл үдеріс, СО₂ қысымының жергілікті шамасының тұрақтылығын ұстап тұру үшін қажет. Милық қанағыстың өздігінен реттелуі – мидың қылтамырларының перфузиясын тұрақты деңгейде ұстап тұру мақсатыме орындалатын тамырлардың (артериолалар) миогенді аппаратының автономды қызметін атайды. Өздігінен реттелу негізгі екі құрамбөліктен тұрады: тамырлық жүйелерді қалыпты жағдайға келтіру үшін барлығы 30 секундтан 30 минутты қажет ететін  РаСО₂ арқылы жұмыс істейтін реттеуші жүйеге бірден жауап қайтарады. 20-60 мм.сын.бағ диапазонында  РаСО₂ деңгейінің 1 мм.сын.бағ. жоғарылауы дені сау адамдарда резистивті тамырлардың есебінен МҚ 3-5 % жылдам жоғарылатады. Бұл жүйе арахидон қышқылдарының дериваттары, АТФ, рН және басқалар сияқты метаболизмдік медиатолардың әсерімен іске асырылады. Сондықтан, артериялық қысымның жіті жылжуы МҚ уақытша жылжуына әкеледі. Оттегінің парциалдық қысымының өзгеруі МҚ керісінше әсер етеді, бірақ РаО₂ 50 мм.сын.бағ.төмендеуі кезінде қанның оттегіге қанығуы төмендейді, бұл цереброваскулярлы резистенттіліктің (ЦВР) төмендеуіне және МҚ ұлғаюына әкеледі.

Қалыпты жағдайда МҚ қан тұтқырлығына кері пропорционал болып саналады. Қалыпты жылдамдықта жылжудағы қан тұтқырлығының негізгі факторы болып гематокрит саналады, осыған орай МҚ және Ht өзара байланысуы кері пропорционалды болады, Өздігінен реттелудің шегі 50-ден 150 мм сын.бағ. дейін ауытқиды (нормотониктер үшін церебральді перфузиялық қысымның (ЦПҚ) шамасы және гипертониктер үшін өздігінен реттелудің төменгі және жоғары шегінің ең жоғары шамасына дейін көрсетілген). Ең алдымен, милық қанағыстың өздігінен реттелуі қылтамыр алды (прекапилярлар) қарсыласудың өзгеруі арқылы іске асырылады. Жұмсақ милық қабаттағы артериолалардың теңгерілген вазодилятациясы қан қысымының төмендеуі кезінде, ал теңгерілген вазоконстрикциясы қандағы артериялық қысымның жоғарылауы кезінде байқалады.

Мидағы қанайналымның бұзылыстарының жіктелуі

1. Энцефалопатия кезіндегі созылмалы мидағы қанайналымның бұзылыстары – шығу тегі гипертониялық дисцикуляторлық энцефалопатиялар және атеросклероздық дисциркуляторлық энцефалопатиялар.

2. Жіті мидағы қанайналымның бұзылыстары – ишемиялық инсульт, мидағы қанайналымның бұзылыстарына ауысатын геморрагиялық инсульттер.

Мидағы қанайналымның бұзылыстарына ауысатын (транзиторлық ишемиялық шабуылдар – ТИШ) – бұл 24 сағаттан көпке созылатын және ошақтық және жалпы милық әйгіленімдермен көрінетін, мидағы қанайналым бұзылыстарының жедел дамитын түрін атайды. Олардың негізінде қандайда бір милық тамырдың бассейінінде ишемияға ауысуы жатыр.

Мидағы қанайналым бұзылыстарына ауысатын түрінен инсульттердің айырмашылығы әртүрлі дәрежесінің айқындалуымен және, милық қызметтердің тұрақты зақымдануымен сипатталады. Инсульттер неврология саласындағы науқастардың өлімі және мүгедектікке ұшырауының басты себептерінің бірі болып саналады. Неврологиялық қоғамның Бүкілдүниежүзілік федерациясының деректері бойынша, жыл сайын дүниежүзінде 15 млн. астам инсульттер тіркеледі. Экономикасы дамыған елдерде қанайналым бұзылыстары жағдайының 1/3 алып жатыр. Осы елдерде инсультпен  ауыратындардың саны жылына 1 млн. тұрғындарға орта есеппен  2900 жағдайды құрайды (500 мидағы қанайналымның бұзылыстарына ауысатын түрі және 2400 инсульттер); оның 75% өмірінде бірінші болған инсульттер болып саналады. 55 жастан үлкен жастарда инсультпен ауыру өмірінің әрбір он жылдығында екі еселеніп отырады. Бұл кезде қартайған жастағы инсульттің таралуы жылына 1 млн. тұрғынға 12.000 құрайды. 7% инсультпен қайталап ауырады. БДҰ мәліметтері бойынша, инсульт өлімге әкелетін себептердің ішінде екінші орынды алады. Ишемиялық инсульттегі өлімнің көрсеткіші (аурудың дамуынан 30 тәулікке дейінгі мерзімде) 8-20% құрайды, субарахноидальді қан құйылу – 42-46%, миішілік қан құйылулар – 48-82% құрайды. Инсультпен ауыратын науқастарды стационарлық және амбулаторлық емдеуге кеткен шығындармен байланысты жұмсалған әлеуметтік қаражаттар көптеген елдердегі денсаулық сақтауға кеткен шығындардың басты көрсеткіші болып саналады. Еуропа елдеріндегі жіті инсультпен ауыратын науқастардың емінің құны тәулігіне орта есеппен 1,5-тен 7,5 мың долларға дейін тұрады. АҚШ-та 1 инсульттік  жағдайдың құны,   ауырлық жағдайына және жүргізілген еміне байланысты 3,3-тен 23,8 мың долларға дейін тұрады. Соңғы 10-20 жылдың ішінде тұрғындардың қартаюы, урбанизация, өмір салтының қиындауының есебінен бас миының тамырлық ауруларының қарқынды өсуі байқалады.

2050 жылға дейінгі инсульттен қайтыс болғандар саны (АҚШ)

Инсульт – бұл церебральді ишемия немесе геморрагияның салдарынан бірден дамитын жүйке жүйесіндегі  ошақты және жалпы неврологиялық тапшылықпен сипатталатын клиникалық синдром.

         Инсульт – бұл мидағы зақымданған аймақтың орналасуы мен көлеміне тәуелді орталық жүйке жүйесіндегі бүліністердің әйгілінімдерінің  тұрақты дамуымен байқалатын мидағы қанайналымның жіті бұзылыстары аталады.

Инсульттің негізгі түрлері

Ишемиялық инсульт (ИИ) – мидағы қан айналым бұзылыстарының ең жиі кездесетін түрі. Мидың инфаркты – мидың қанмен қамтамасыз етілуінің жеткіліксіздігінен дамитын нейрональді және глиальді құрылымдардың метаболизімінің тұрақты, күрделі бұзылыстарынан түзілген некрозға ұшыраған аймақты атайды. Бұл көбінесе, ұйқыдан кейін немесе ұйықтағанда бірден дамиды. Ишемиялық инсультке жалпы милық әйгілінімдерден ошақты түрінің басым болуымен және белгілі бір тамырдың бассейінімен ошақты әйгілінімдердің тығыз байланысының болуы тән.

Қауіп-қатер факторлары

• Церебральді және прецеребральді артериялардың атеросклероздық стенозы.

• Жасы (өмір сүрудің әрбір 10 жыл сайын инсульттің дамуының қаупі 3 есеге жоғарылайды, инсульттің дамуы 65-74 жасты 45-54 жаспен салыстырғанда 6 есеге өсетіні анықталған).

• Артериялық гипертензия (қан қысымы жоғарылаған кезде инсульттің даму қаупі 5 есеге, диастолалық қан қысымның 5 мм.сын.бағ. өсуі кезінде 33% жоғарылауы мүмкін).

• Жүректің ишемиялық аурулары (инсульттің дамуының қауіп-қатері 3 – 5 есеге дейін жоғарылайды). 

• Қантты диабет (инсульттің дамуының қауіп-қатері 2 – 4 есеге жоғарылайды). 

• Гиперхолестеринемия, гиперүшглицеридемия, гиперлипемия.

• Темекі шегу (инсульттің дамуының қауіп-қатері 2 – 4 есеге дейін жоғарылайды).

• Жыпылық аритмиясы (инсульттің дамуының қауіп-қатері 2 – 4 есеге жоғарылайды).

• Ас тұзын артығымен қолдану.

• Алкогольді шамадан артық қолдану.

• Басынан кешірген инсульттер немесе транзиторлық ишемиялық шабуылдар (шамамен инфарктының 2/3 бөлігі ишемиялық транзиторлық шабуылды өткерген тамырлық бассейіндерде дамиды).

• Дене салмағының артық болуы.

• Гипергомоцистеинемия (генетикалық және генетикалық емес механизмдердің қосылуымен жүретін мультифакторлы үдерісі ретінде гомоцистеин алмаспайтын аминқышқылдардың метаболизімінің бұзылыстары болып табылады, гипергомоцистеинемияның патогенезі екі жақты рөл атқарады: ерте кезіңдегі атерогенездің дамуымен байланысты эпителийдің зардапталуынан, сонымен бірге артериялық және веналық тромбоздардың дамуына бейімділіктің жоғарылауымен сипатталады, бұл кезде қауіп-қатер факторы 4 есеге өседі).

• Физикалық белсенділіктің жеткіліксіздігі.

• Контрацептивтерді ауыз арқылы қабылдау.

• Жүрек аурулары, васкулиттер, гематологиялық аурулар және басқалар.

Ишемиялық инсульттің дамуында психикалық және физикалық жүктемелер шешуші рөл атқарады (жанкүйзелістік жағдайлар, шаршау, жылулық әсерлер).

Ишемиялық инсульттің дамуын күшейтетін этиологиялық факторлар

Сол жақ орта милық артерия бассейініндегі               Осы науқастың сол жақ милық артерия –

ишемиялық инсультпен бас миының КТ  сы бассейінінің  ангиографиясы                                                           (шүйде және самай аймағындағы және сол жақ)     (ишемиялық инсультке әкелетін сол жақ

қыртыс асты ядросына әкелетін сол жақ                ұйқы артерияларының критикалық  стенозы

 ұйқы артерияларының гиподенсивті қатаюы)

• Атеротромбоэмболиялық ИИ – бұл орта және ірі милық (церебральді) артериялардың атеросклерозы салдарынан дамиды. Атеросклероздық жолақ тамыр қуысын тарылтып, тромбтың түзілуіне әкеледі.

• Кардиоэмболиялық ИИ – бұл мидың артерияларының эмболдармен жартылай және толығымен бітелуі кезінде байқалады; жүрек қақпақшаларының ақауларындағы кардиогенді эмболияларда, қайтымды ревматизмдік және бактериальді эндокардиттерде, жыпылық аритмиясының пароксизмінде жиі кездеседі.

• Гемодинамикалық ИИ – гемодинамикалық ықпалдардан — қан қысымының төмендеуінен (физиологиялық, мысалы ұйықтаған уақытта, ортостатикалық, ятрогенді артериялық гипотензия, гиповолемия) немесе жүректің минуттық көлемінің азаюынан (айқын брадикардия, миокард ишемиясы және басқаларда байқалады.

• Лакунарлы (саңылаулық) ИИ – бұл қантты диабет және артериялық гипертензиялар кезінде шамалы ғана тесілген артериялардың бүлінулерінен пайда болады және бінеше сағаттар бойы біртіндеп дамиды. Лакунарлы инсульттің қыртыс асты құрылымдарда (қыртыс асты ядроларда, ішкі қабықшада (капсулада) семиовальді орталықтың ақ затында, көпір негізінде) орналасады, ишемиялық аймақтың өлшемі 1,5 см аспайды. Бұл кезде жалпы милық және менингеальді әйгілінімдер байқалмайды, тек қана ошақты әйгілінімдер тән болып саналады.

• Этиологиясы өте аз анықталған ишемиялық инсульт (артерииттер, наркомания, бас сақинасы (мигрень), антифосфолипидті синдром, митральді қақпақшаның пролапсі, бұлшықеттік фиброздық- дисплазиясы және басқалар).

• Этиологиясы анықталмаған ишемиялық инсульт – криптогенді ИИ (барлық ишемиялық инсульттердің үштен бір бөлігін алып жатыр).

Ишемиялық инсульттің патогенезі

Межелі ишемиялық қанағым – минуттық қанағымның (МҚ) ең төменгі критикалық деңгейі және оттегінің миға жеткіліксіз келіп түсуі.

Минуттық қанағымның (МҚ) 50 мл/100г/мин^-1 дейін азаюы жасушада биохимиялық үдерістердің біріншілікті бұзылыстарына әкеледі, нәруыздардың түзілуінің тежелуі байқалады, бірақ, бұл кезде нейрондардың қызметі сақталады – бұл ишемияның маргинальді аймағы деп аталады.

• Минуттық қанағымның (МҚ) 35 мл/100г/мин^-1 дейін төмендеуі анаэробты гликолизді ынталандырып, жүйке жасушалары қызметтерінің қысқа уақыттық бұзылыстарына әкеледі, бірақ, жүйке жасушалары морфологиялық өзгерістерге ұшырамаған – осы зат алмасудың динамикалық өзгерістерінің бөлімін “ишемиялық жартылай көлеңке” аймағы – пенумбра деп атайды. Инфаркттың соңғы рет түзілуі 48 – 56 сағаттан кейін аяқталады.

• Минуттық қанағымның (МҚ) 20 мл/100г/мин-1 азаюы оттегінің милық метаболизм жылдамдығының азаюымен оттегін тартып шығару фракциясының максимальді жоғарылауы бір уақытта қатар жүреді. . Осының нәтижесінде нейрондар қызметінің айқын бұзылыстары байқалады: бас миы қыртысы жасушаларының электрлік белсенділігі тоқтайды, фокальді ишемиялық аймақтан шақырылған амплитуда күші азаяды. Бұл деңгейді жоғары ишемиялық меже (порог) ретінде санайды, яғни, нейрондардың мембраналық потенциалдарын сақтай отырып, олардың электрлік қызметтерінің жойылуы болып саналады.

• Минуттық қанағымның (МҚ) 15 мл/100г/мин^-1 дейін төмендеуі кезінде жүйке жасушаларында туындаған және электроэнцефалографиялық потенциалдар жойылады, бірақ жүйке жасушаларының құрылымдық ұйымдастырылуы сақталады.

• Минуттық қанағымның (МҚ) 10 мл/100г/мин^-1 дейін азаюы кезінде жасушалардың қайтымсыз зардапталуы үшін критикалық меже басталады. Осы кезеңде оттегінің тапшылығы митохондрияның метаболизмін тежейді және глюкоза ыдырауының тиімділігі аз анаэробты жолдарын ынталандырады, бұл лактат мөлшерінің жоғарылауына, рН төмендеуіне, жасушаішілік және жасуша сыртылық ацидоздың дамуына әкеледі. Иондық гемостазды ұстап тұратын энергияға тәуелді жасушалық мембрананың қызметтері бұзылады: К⁺ жасушадан жасушасыртылық кеңістікке шығады, Na⁺ иондары және су жасушада кідіреді. Сонымен бірге, Са⁺⁺ иондары да жасушада жиналып, митохондрияның қызметінің жеткіліксіздігіне әкеледі, осының нәтижесінде цитотоксикалық әсері бар жайылған мембрана қызметінің жеткіліксіздігі дамиды. Ишемияның бұл деңгейі жасушалық иондық гомеостаздың жойылу межесі немесе энергиялық зақымданудың төменгі ишемиялық межесі болып саналады.

• Минуттық қанағымның (МҚ) 10 мл/100г/мин^-1 –тен төмендеуі шынайы (толық) ишемияға ұшыратады және 6-8 минуттың ішінде нейроглия жасушалары мен нейрондардың қайтымсыз зардапталуы – жасушаның өлуіне (некрозға) әкеледі. Яғни, инфарктке ұшыраған ядроның аймағы (орталық аймақ) түзіледі.

Ишемиялық ошақты алып тастаған жерлерде мидың энергетикалық метоболизмінің бұзызылыстары және мидағы қанағыстың екіншілікті өзгерістерінің дамуы байқалатынын атап өткен жөн. Бұл нейрондар белсенділігінің транснейрональді тежелуінің таралуының нәтижесі және диашиз (от греч. diaschizō – ажырау, бөліну) феноменінің дамуы, немесе қызметтік депрессияға ұшырауы болып саналады. Диашиз – бұл ишемиялық зақымданған ошақтан алынған, бірақ ол жерлермен анатомиялық және қызметтік байланысы бар жүйке құрылымдарының бұзылыстары. Нәтижесінде зақымданған анатомиялық ошақтың өлшеміне қарағанда ОЖЖ қызмет атқармайтын бөлімінің көлемі артады.

Сонымен, қозған импульстер келуінің тоқтауынан дамитын жүйке орталықтарының қызмет атқара алмайтын жағдайы диашинзге тән. Импульстардың өткізгіштігі бұзылғаннан кейін қозған импульстардың тапшылығы белгілі бір деңгейдегі реактивтілікте құрылымы сақталған жүйке жасушалары арқылы өтеді.  Бұл қызметтердің әртүрлі бұзылыстарының клиникалық көріністерімен байқалады. Диашиздің ұзақтығы зақымданған ошақтың орналасуына, сипатына, көлеміне және ОЖЖ теңгерілу мүмкіндіктеріне байланысты.

1. Ишемиялық жартылай көлеңке (ischemic penumbra). Қанағымның екі критикалық межесінің анықталуы — жасушалық иондық гомеостаздың бұзылыстары мен нейрондардың электрлік қызметінің жойылуы инфаркт межесіндегі аймақта перфузия төмендеуінің 6-8 минуттан көп болуы ми тінінің некрозы дамиды, ал қызметтік межедегі бөлімде «ишемиялық жартылай көлеңке» (немесе ишемиялық пенумбралар) түзіледі, қанмен қамтамасыз етілуі қайтымсыз өзгерістердің критикалық межесінен жоғары (100г/минутына 10 мл), бірақ қызметтік межеден төмен болады.

Ишемиялық жартылай көлеңке (пенумбра) — бұл ишемияға ұшыраған бөлімі болып саналады, бірақ  инфарктты ядроның аймағын қоршап жатқан ми тіндері тіршілікке икемді, яғни, бұл тіннің қауіп-қатердің жағдайында тұрғаны байқалады. Осы жердегі қанағыс екі ишемиялық меженің арасында тұр және өте аз немесе критикалық перфузияға сәйкес келеді, мидың тініне қажетті зат алмасуды қамтамасыз ете алмайды. Осы бөлімдегі нейрондардың құрылымдық-қызметтік ұйымдастырылуы сақталған, бірақ, оның қызметтік белсенуіндегі ақаулар – нейрондардың электрлік қызметінің жойылуы болып саналады. «Ишемиялық жартылай көлеңке» бөлімінде жасушалардың өлуі инфактке ұшыраған аймақтың ұлғаюына әкеледі. Бірақ, бұл жасушалар белгілі бір уақытқа дейін өзінің тіршілік етуін сақтай алады, сондықтан, қанның ағысы қалпына келген кезде оларда дамитын қайтымсыз өзгерістердің алдын алуға болады. «Ишемиялық жартылай көлеңке» аймағындағы жүйке жасушаларының қалпына келуі кезеңінің ұзақтығы нақты анықталмаған. Дегенмен, көптеген жүйке жасушалары үшін бұл уақыт бірнеше сағаттармен шектелген (сирек 2-3 тәулік және одан көп уақытта ).

Пенумбра аймағы зақымдануының әрі қарай дамуы кезінде нейрональді  жоғалтудың кешіктірілуінен мидың екіншілікті зақымдануының тетіктері іске қосылады. Микроглиялардың белсендірілуі байқалады, нейротоксикалық әсері осымен: нейротоксикалық факторлардың тікелей өндірілуімен; соңғы нәтижесінде өлімге әкелетін жасушалық өзгерістердің биохимиялық каскадын іске қосатын  микроглиальді факторлардың түзілуімен байланысты. Сонымен бірге, микроглия шектелген аумақтағы нейрондардың өліміне әкелетін жергілікті қабынулық жауапқа қатысады. Апоптоз тетіктерінің іске қосылуымен бірге миды нәрленіспен қамтамасыз етудің жеткіліксіздігі одан сайын күшейеді.

Көбінесе, пенумбра аймағында ми инфарктының түзілуі 3-6 сағаттың ішінде байқалады. Осындай уақыт аралығын «емдік саңылау» деп атайды, сонымен бірге, инсульттің дамуының алғашқы 3-6 сағаты уақыт аралығы болып есептелінеді және осы уақыттың ішінде «ишемиялық жартылай көлеңке» аймағындағы жасушаларға тиімді емдік әсер етуге және некроздың алдын алуға болады. Осыған байланысты ишемиялық инсульттің әртүрлі эволюциялық кезеңіндегі патогенетикалық емдеуді екі негізгі бағытқа бөледі: ми тініне сәйкес (адекватты) перфузияның қалпына келуі; ишемиялық жартылай көлеңкенің  нейропротекциясы.

III. Мидың ишемиялық ісінуі Ишемия кезінде глюкозаның анаэробты жолмен ыдырауы белсендіріледі және АТФ түзіледі. Бұл мидың энерияға мұқтаждығының жартылай теңгерілуі мен сүт қышқылының түзілуіне және жасушалардың иондық гомеостазының бұзылуымен бірге лактат-ацидоздың дамуына әкеледі, сонымен бірге, нейромедиаторлар –    глутамат, аспартаттың жасуша сыртындағы кеңістікке шығуына жағдай жасайды, жасушаішілік ферменттерді (липаза, эндонуклеаза) белсендіреді. Осы өзгерістер айқындылығы мидағы инфаркт ошағының өлшеміне тікелей тәуелді болатын бас миының ишемиялық ісінулерінің дамуына әкеледі. Натрий иондарының ағыны жасушаға су мен хлор иондарының кіруімен қоса жүреді. Бұл нейрондардың лизисіне  және апикальді дендриттердің ісінуіне әкеледі («нейрондардың осмостық зақымдануы» теориясы). Яғни, ісінулердің дамуын “туғызатын” сәті болып мембрананың өткізгіштігінің бұзылыстарына әкелетін судың экстрацеллюлярлы кеңістіктен нейрондарға өтуі болып саналады. Инсульт басталған соң бірнеше сағаттардан кейін мидың ісінуі дамиды және максимум 2-4 күнге дейін жетеді.

Жасушалардың ісінуін интрацелюлярлы ісіну шақырады, содан кейін анаэробты гликолиз жағдайында түзілген тотықпаған өнімдердің зақымданған аймаққа жиналуының және гематоэнцефалиялық тосқауылдың бұзылыстарының  салдарынан осыған келіп экстрацелюлярлы (вазогенді) ісіну қосылады. Ісінудің нәтижесінде мидың көлемі ұлғаяды және бассүйекішілік қысым жоғарылайды. Осы үдерістің әрі қарай өршуі дислокациямен және бас миының сыналануымен асқынады, сонымен бірге тіршілікке қатысты (витальді) қызметтердің бұзылыстарына әкеледі.

Ми тініндегі бүліністердің патофизиологиялық механизмдері

1. Геморрагиялық трансформация. Ми инфарктының геморрагиялық трансформациясының 90 – 95% кардиогенді эмболияның дамуымен байланысты. Ишемиямен бүлінген артериялар мен қылтамырлардағы қанағыстың қалпына келуімен бірге инфаркт аймағындағы ми тінінің реперфузиясына әкелетін эмболдардың фибринолизі геморрагиялық трансформацияның басты жолы болып саналады. Содан кейін инфаркт аймағында диапедезді қан құйылулар – геморрагиялық инфаркт пайда болады. Аурудың ағымы қолайлы болғанда глиомезодермальді тыртық немесе кистозды қуыстың түзілуімен некрозданған тіннің резорбциясы байқалады.

1. Қанның физикалық-химиялық қасиетінің өзгерістері. Мидың жергілікті ишемиясы дамыған аймақтағы қанағыстың қиындауы, ең алдымен қанның нәруыздық және электролиттік құрамының өзгеруімен, қан ұюдың, қанның реологиялық қасиеттерінің бұзылыстарымен:

2. эритроциттердің кермектігінің ұлғаюымен;

• тромбоциттер мен эритроциттердің агрегациясының жоғарылауымен;

• қан тұтқырлығының жоғарылауымен;

• альбуминдердің мөлшерінің өсуі және гиперпротромбинемиямен байланысты.

1. VI. Тамыр тонусының жүйкелік реттелуінің бұзылыстары – ми ішіндегі артериялар мен артериолалардың тұрақты түрде тарылуы, олардың парезі немесе салдануы, сонымен қатар, қосымша артериялық қысымның көтерілуі кезінде күшейетін ми тамырларының өздігінен реттелуінің бұзылыстары байқалады.

         VII. Коллатеральді қанмен қамтамасыз етудің теңгерілу мүмкіншіліктерінің азаюы. Мидағы қанайналымды қамтамасыз ететін артериялар (алдыңғы, ортаңғы және артқы милық артериялардың арасындағы,  Виллизиев айналымындағы қантамырлар жүйесіндегі бассейн мен каротидті артериялардың) арасындағы вертебро-базилярлық анастомоздар тармағының көп болуы азайған қанағыстың теңгерілуіне және олардың әртүрлі аймақтарға қайта таралуына жағдай жасайды. Магистральді экстракраниалды тамырларда біртіндеп дамитын окклюзиялану (қуыс құрылымдарының бітелуі) үдерістері кезінде коллатеральді қанайналым ең тиімді болып саналады. Жүйелік артериялық қысымның деңгейі, мидағы қанайналымның өзін-өзі реттеудің миогенді және метаболизмдік механизмдерінің сақталуы, мидағы тамырлардың жеке архитектоникасының ерекшеліктері, тамырлар саңылуының (бастың магистральді тамырлары, басты артериялық діңгек немесе өте ұсақ тамырлық тармақтардың) бітелу (обтурациясы) деңгейі    коллатеральді қан айналымды қамтамасыз етудің маңызды жолы болып табылады. Аорта доғасының жеке проксимальді бөлімдеріндегі тармақтардың (ортақ күре тамыр, бұғана асты артериясы) зақымдануы кезінде  милық әйгіленістермен көрінетін, бас миының қанмен қамтамасыз етілуіне нұсқан келтіретін «тонау синдромының» дамуы мүмкін.

VIII. Бас миы тінінің реперфузиялық зақымдануы.  Тамырлардың өтімділігінің қалпына келуі кезінде қан тамыр қабырғаларының өткізгіштігі жоғарылаған, ишемияға ұшыраған артерияларға келіп түседі. Бұл реперфузиялық синдром деп аталатын патогенетикалық механизмдердің кешенін құрайды. Мидың артериялық перфузиясының өзгерістері сатылы түрде жүреді. Алдымен, вазоактивті және қабынуға қарсы метаболиттердің босатылуымен бірге ишемиядан кейінгі гиперперфузия дамиды. Осы кезде мидың қанағымға қажеттілігінің сәйкес келмеуі байқалады, ми тінінде оттегі мен глюкозаның сіңірілмеуінен, ЛАТ (оттегілік парадокс) үдерістерінің  артып кетуі мүмкін, сонымен қатар, жасушаішілік кальцийдің жиналуы (кальцийлік парадокс) және иондық дисбаланс (иондық парадокс) туындайды. Келесі сатысында  шектелген қанағым — ишемиядан кейінгі гипоперфузия дамиды. Егер микрогемоциркуляцияның бұзылуы байқалса, онда қалпына келмейтін қанағымның (no-reflow) аймағы пайда болады.  Қалпына келмейтін қанағым микроциркуляцияның бұзылуымен, тамырлар саңылауының азаюымен және мидың ісінуімен көрінеді. Сонымен қатар, гиперфузиядан кейін дамитын постишемиялық гипоперфузияның ағымы гиперфузия сияқты қолайсыз болып табылады.

Ишемиялық каскадтың кезеңдері

• Мидағы қанағымның азаюы. Қантамырлардың қабырғасының тарылуы және олардың серпінділігінің төмендеуі кезінде қанмен қамтамасыз етудің тапшылығын коллатералды қанағым теңгере алмайды. Бұл ошақты немесе жайылған гипоксия-ишемияның дамуына әкеледі. Лактат-ацидоз және энергиялық тапшылықтың дамуы ОЖЖ-гі барлық негізгі жасуша жиынтықтарында жүретін патобиохимиялық реакцияларды іске қосу арқылы келесі өзгерістерді туындатады: а) нейроналды дисфункция; б) астроцитоз; в) микроглиалық белсендіру; г) нәрленістік факторлардың дисфункциясы. Қанағымның критикалық азаюынан (гипоперфузиясы) немесе мүлдем тоқтауынан кейін 5 минутан соң инфаркт аймағындағы ядрода нейрондардың өлуі байқалады. Сонымен қатар, ишемиялық пенумбра аймағы инфакрт ошағына айналуы мүмкін, өйткені биохимиялық каскадтан туындаған цитоуыттылық және экзайтоуыттылық әсерлер нейрондардың екіншілікті  некрозын туындатады.

• Глутаматты “эксайтоуыттылық”. Қалыпты жағдайда мида негізгі қоздырғыш аминқышқылдары: глутамат және аспартаттың жасушаішілік мөлшері салыстырмалы түрде тұрақты деңгейде болады. Аспартат және глутамат мөлшерінің артуын келесі теңгерілу механизмдері: жасушааралық кеңістіктен астроциттер мен нейрондарды қайта қармап алуы, медиаторлардың босауын пресинапстық тежеу, метаболизмдік қайта өңделу туындатады. Бірақ, ишемияға ұшыраған жағдайда астроцитоз және белсенді тасымалдау каналдарының дисфункциясының нәтижесінде астроглияға синапстық саңылау арқылы аспартат пен глутаматтың тасымалдауының жоғары селективті жүйесі бұзылады. Нәтижесінде медиаторлардың қайта жаңғырту жүйелерінің жолдары өзгереді. Бұл синапстық саңылауда аспартат пен глутаматтың кідіру уақыты мен  абсолютті концентрациясын қалыптыдан жоғарылатады және нейрондар мембраналарының деполяризациялану үдерістері қайтымсыз сипатқа ие болады. Сондықтан, ишемияға ұшыраған жағдайда глутамат пен аспартат цитоуытты, эксайтоуытты (ағылш. to excite – қоздыру, белсендіру)  әсер етеді. Глутаматты рецепторлардың қозуы келесі өзгерістерді туындатады:

  • Ми нейрондарында АТФ түзілуінің азаюы және оны жұмсаудың жоғарылауы өз кезегінде, нәруыздардың түзілуін, митохондриялардың Са²⁺ иондарын қармап алуын, тотығулық фосфорилдену және гликолиз ферменттерінің белсенуін, иондық гомеостазды және ми нейрондарының жасушааралық және жасушаішілік сигнал беру жүйесін бұзады;

  • Жасушаға Са²⁺ жасуша сыртынан келіп түсуінің күшеюі және қордан жасушаішілік Са²⁺ босатылуы әртүрлі ферменттік жүйелерді (С протеинкиназа, калпаин I, ксантиноксидаза, фосфолипаза, NO синтаза, эндонуклеаза) белсендіреді. Мысалы, С протеинкиназаның белсенуі нәруыздардың фосфорилденуінің бұзылуына әкеледі. Бұл әртүрлі рецепторлардың – бензодиазепиндік, холинергиялық, глицинергиялық, NMDA- рецепторлардың және т.б экспрессиясы төмендеуінің себебі болып саналады;

  • нейрондардан нейрондарға дейінгі метаболизмдік бұзылыстардың бірізділігі, тек қана кальцийдің жиналуын арттырмай, айналасындағы нейрондардың уытты қозуын күшейтеді («домино» механизмі);

  • әртүрлі медиаторлардың көптеп қосылуы және катоболизмдік реакциялардың басым болуынан дамыған қайтымсыз өзгерістер жасушаның өлуін туындатады; әсіресе зардаптаушы үдерістер ретінде липидтердің асқын тотығуы және бос радикалдар, тромбоциттерді белсендіретін фактор, тромбоциттердің адгезиясы және агрегациясы, эйкозаноидтар, цитокиндер, лейкоциттер, коагуляция және фибринолизі, экзотоксиндер,  Ca⁺², лактат-ацидоз, жасушаның ісінуі және гендер экспрессиясының бұзылуы саналады. Мембрананың пресинапстық деполиризациясы және белсенді иондық тасымалдануының бұзылуы нәтижесінде туындаған жіті фокальді ишемиядан кейін 10-30 минуттың ішінде глутамат пен аспартаттың босатылуы байқалады.  Бұл кезде глутамат тек қана ишемияланған ядро аймағында ғана көптеп бөлінеді. Мидағы қанағым қалпына келгеннен соң 30-40 минуттың ішінде  глутамат пен аспартаттың жоғарылаған мөлшері баптапқы деңгейіне қайта оралады.

Ишемияға өте сезімтал нейрондардың күшті глутамат-аспартаттық қоздыру арқылы “дендритті ағашқа” кіреберісімен қатар, жасуша денесінде көптеген ГАМКергиялық терминалдардың бар екенін атап өткен жөн.  Қалыпты жағдайда глутаматты-қозу мен ГАМК-дың тежелу механизмдері өзара үйлесімділігін тұрақты ұстап тұрады. Бұл ишемия кезінде мидың қорғаныстық тежеуші механизмдерін өз уақытында шектей алатын тежеуші нейротрансмиттерлік жүйелердің қозуы мен тежелуі арасындағы тепе-теңдіктің бұзылуының маңызды екенін нақтылайды.

NMDA-рецепторының эксайтоуыттылығы. Бұл N-метил-D-аспартатты (NMDA) селективті байланыстыратын глутаматтың ионотропты рецепторы.

NMDA-рецепторының сызба нұсқасы. 1. Жасушалық мембрана 2. Канал, блокируемый магнийдің Mg²⁺  бөгейтін канал 3. Mg²⁺  бөгейтін каналдың сайты 4. Галлюциногендерді байланыстыратын сайт. 5. Мырышты (Zn²⁺) байланыстыратын сайт. 6. Агонистер (глутамат) немесе антагонистерді (APV) байланыстыратын сайт 7. Сайты Гликолиздеу сайты 8. Протондарды байланыстыратын сайттар 9. Глицинді байланыстыратын сайт. 10. Полиаминдерді байланыстаратын сайт. 11. Жасушасыртылық кеңістік 12. Жасушаішілік кеңістік 13. Кешенді суббірлік.

Қалыпты жағдайда ионотропты  NMDA-рецепторларының өткізгіштігі жасушасыртылық және жасушасыртылық кеңістіктерде калий, натрий, хлор, кальцийдің мөлшерін реттеп отырады. Ишемия кезінде осы рецепторлардың белсенуі протеазалардың ынталануына әкелетін кальцийдің жасушаға көптеп жиналуын туындатады. Протеазалардың ынталануы субмембраналық және цитоплазмалық, микрофиламентті және микротүтікшелік құрылымдардың баяу ыдырауына, сонымен бірге ДНҚ-ның бөлшектенуіне негізделген. Бұл жасушалық құрылымдардың зардапталуына және құрамында жасушаішілік элементтері (митохондриялар, рибосомалар) бар мембраналық везикулалардың түзілуіне әкеледі. Сонымен қатар, осы үдеріс липидтердің асқын тотығының  өсуіне және тотығулық стресстің дамуына ықпал етеді.

AMPA-рецепторларының белсенділігінің артуы (гиперактивациясы).  AMPA-рецепторлары  — бұл альфа-амино-метил-изоксазол-пропион қышқылын  (АМРА) селективті (іріктеу арқылы) байланыстыратын глутаматтың ионотропты рецепторы. AMPA-рецепторлары NMDA-рецепторлары сияқты глутаматтың байланысуы кезінде нейрондармен қозған импульстарды өткізуді қамтамасыз етіп отырады. Глутаматтың әсерінен  АМРА-рецепторларының белсенуі постсинапстық жасушалардың деполяризациясын туындатады. Рецептор аз іріктелген катионды каналдармен тікелей байланыста болғандықтан,  осы рецепторлардың белсенуі каналдардың ашылуына әкеледі. Сонымен бірге, AMPA-рецепторларының белсенуі бір валентті К⁺ және Na⁺ иондарына постсинапстық мембрананың өткізгіштігін өзгергертеді, Na⁺ иондарының кіруін күшейтеді және постсинапстық мембрананың қысқа уақыттық деполяризациясын  туындатады. Бұл өз кезегінде, антогонист-тәуелді (NMDA-рецепторлары) және потенциал-тәуелді каналдар арқылы  жасушаға Са²⁺ иондарының  келуін күшейтеді.

• Кальцийдің жасуша ішінде жиналуы. Глутаматтың нейродеструктивтік әсері Са²⁺ ([Ca²⁺]i) цитозольді концентрациясының қайтымсыз жоғарылауымен және митохондриалық потенциалдың (әлеуеттің) (ΔΨm) азаюымен ілесе жүретін митохондрианың деполяризациясымен байланысты.  Осыған орай, митохондриалық потенциалдың (ΔΨm) коллапсы дамыған жасушаларда глутаматты алып тастағаннан кейін де бастапқы потенциал қалпына келмейді. Соңында жасушалар өлімге ұшырап, кешеуілдетілген кальцийлік дисрегуляция дамиды. Кальций иондары концентрациясының өсуі АТФ-киназаны белсендіреді,  жасушаішілік АТФ жоғарылатады, кальцийге тәуелді протеазаларды және фосфолипазаларды белсендіреді, нәруыздардың фосфорилденуін бұзады. Бұл нәруыздардың түзілуі мен гендердің экспрессиясының бұзылуына әкеледі. Сонымен, жасушаішілік гиперкальциемия жасуша ішіндегі ферменттерді белсендіретін механизмдерді іске қосады.   Осының нәтижесінде нәруыздардың түзілуі бұзылады.

• Тотығулық стресстің дамуы. Тотығулық стресс жасуша ішінде бос радикалдардың артығымен жиналуымен, липидтердің асқын тотығу үдерістерінің белсенуімен және олардың артығымен жиналуымен түсіндіріледі.  Бұл глутаматты рецепторлардың қозуы кезінде дамиды және глутаматтың эксайтоуытты әсерін күшейтеді. Тотығулық стресс ишемиялық каскадпен әрекеттесе отырып, өзара бір-бірін күшейтеді.

• Мидың ишемиясы кезіндегі патогенездік үдерістердің каскады

• Нейрондардың апоптозы. Гипоксиялық ықпалдардың әсерінен глютамат-индуцирленген ишемияның, NO мен тотығулық стресстің және басқа индукторлардың апоптозды туындататын механизмдері белсендіріледі. Сонымен қатар, тірілту мен өлудің гендік бағдарламасы арасындағы теңгерімсіздікке әкелетін нәруыздар түзілуінің бұзылуы және нейротрофиндердің тапшылықты жағдайымен қоса, апоптоздық механизмдердің белсенуіне де жағдай туындайды.

• р53, Мус және Bax гендерінің экспрессиясы. Нейрондардың жіті ишемиялық зардапталуынан кейін р53 генінің проапоптоздық әсерінің  басты нысанасы ретінде Apaf 1 гені қызмет атқарады. р53 нәруызы оның транскрипциясын тікелей белсендіреді және  апоптоз индукторлары әсер еткеннен кейін Apaf 1 гені жойылған нейрондардың тірілуінің көбейгені байқалады.

• Нейроциттердің апоптоздық өлуін туындататын каспаз – 8, 10 жүйелерін Fas-тікелей емес белсендіруі.

• Митохондриалық мембраналардың циклоспорин-тәуелді деполяризациясы.

• Нейрондардың каспазға тәуелді апоптозын туындататын Са²⁺/кальмодулин-тәуелді протеинфосфатазалар (кальцинеурин) мөлшерінің артуы.

• “Өлім лигандтарының” әсерімен байланыспаған механизмдері бойынша дамитын каспазалар-9 белсендірілуі. Осы жағдайда апоптоздың инициациясына митохондриалар мен Bcl-2 тұқымдастығының нәруыздары қатысады.

• Bcl-2 – Bid туыстығының проапоптозды нәруыздарының қызмет атқаруы. Fas рецепторымен белсендірілген каспаза-8 белсенбеген Bid нәруызын бірнеше бөлшектерге ыдыратады. Осының нәтижесінде түзілген нәруыз  С цитохромның және басқа проапоптоздық медиаторлардың шығуын қамтамасыз ете отырып, цитоплазмадан митохондрияның мембранасына өтеді.

• Цитоқаңқаның нәруыздары (ламинин, G-актин, пресенилин), ДНҚ реперациясының ферменттері және жасушаның циклін реттеушілер (PARP, pRb), протеиназалар (MEKK1, FAK, PAK2) мен басқа да реттеуші нәруыздар сияқты қызмет атқаратын субстраттармен эффекторлы каспаздың (каспаза-3) белсенуі. Олардың ішіндегі кейбіреулері эндонуклеаздың  жасушаішілік ингибиторлары болып саналады. Сонымен, эндонуклеаз ингибиторларының эффекторлы каспазалармен протеолизі эффекторлы каспазды (каспаза-3) белсендіріп, соңынан нейрондардың ДНҚ-ның бөлшектенуін туындатады.

Артериялардың окклюзиясынан кейін 2 сағат өткен соң және ишемияланған аймақтағы реинфузиядан 24 сағат өткеннен кейін апоптозға ұшыраған жасушалардың ішіндегі 90—95%-ын  нейрондар,  5—10%-ын астроцитарлы глиялар және  1%-ын эндотелиоциттер құрайды.

• Ерте жауап қайтаратын гендердің экспрессиясы. Мидағы ишемия дамуының ерте кезеңінде жасуша апоптозының әртүрлі механизмдерінің, олардың ішінде жасушаішілік кальцийдің шамадан тыс жоғарылауынан ерте жауап қайтаратын гендердің экспрессиясын туындататын нейрондар геномының спецификалық емес реакциялары іске қосылады. Сонымен қатар, нейротрофикалық агенттердің (нервтердің өсу факторы, бас миынан алынған BDNF- өсу факторы, нейротрофин-3 және т.б.) жеткіліксіздігінің нәтижесінде және қабынулық емес цитокиндердің коцентрациясының жоғарылауынан “пенумбра” аймағындағы зардапталудың күшеюі байқалады.   Нейротрофиндер (нерв тінін реттеуші нәруыздар) нысана жасушаларға бағытталған аксондардың өсуін (спрутинг) және жетілген нейрондарда дендриттердің тармақталуын (арборизациясын) күшейтетіні бәрімізге мәлім. Синапстық спрутинг, нейроналды ағым мен нейротрансмиссиясының “қайта күшеюін” туындатады. Сонымен қатар, жаңа полисинапстық байланыстардың пайда болуы жүйке жүйесінің   құрылымын қамтамасыз етіп, бұзылған патологиялық қызметтерді қалпына келтіруге қатысатын механизмдерді қалыптастырады. Нейротрофиндердің гендік бағдарламасының қатысуымен жасушаны тірілтуге бағытталған апоптозға қарсы механизмдер іске қосылады. Нейрорегенерация дамуының басты тізбегі болып CREB-нәруызының (цАМФ сигналды каскад арқылы ДНҚ -ның цАМФ-жауап беруші элементтерін байланыстыратын, нәруыз) белсенуі саналады. Нейротрофиндердің тапшылығы мен нәруыздар түзілуінің бұзылуы кезінде суицидті бағдарламаны жүзеге асыратын апоптоздық гендер белсендіріледі.

• Ишемияның кешеуілдетілген салдары (жергілікті қабынбалық реакция, микроваскулярлы бұзылыстар, гематоэнцефалды тосқауылдың зақымзануы, жасушаның некрозы…).

Ишемиялық инсульт кезіндегі нейрондар

зардапталуының жалпы сызба нұсқасы

МИДЫҢ ИШЕМИЯСЫ  (оттегінің, глюкозаның↓)

ЭНЕРГИЯ ТАПШЫЛЫҒЫ, АТФ↓

Ишемиялық инсульт кезінде мидағы патологиялық үдерістер дамуының каскады

Геморрагиялық инсульт – паринхиматозды (бас миына) қан құйылудың басым болуымен сипатталатын жіті мидағы қан айналым бүліністерінің нозологиялық түрі. Геморрагиялық инсульттер күндіз, әсіресе белсенді қызмет атқару кезінде дамиды. Сонымен қатар,  жалпымилық және ошақты әйгіленімдердің кезектесіп пайда болуымен сипатталады.

Этиологиясы.  Миға қан құйылудың негізгі себептері:

• біріншілікті артериялық гипертензия (80—85 % жағдайда)

• ми қан тамырларының атеросклерозы

• қан жүйесінің аурулары

• ми қан тамырларының қабынбалық өзгерістері

• интоксикация

• авитаминоздар және т.б.

        Сонымен бірге, инсульт кезінде субарахноидалды қан құйылулар кездеседі (барлық инсульттің 5 – 7%-ын құрайды).  Осы кезде миға қан құйылудың 50 %-85 %  аяқ астынан (спонтанды) пайда болады, әдетте артериялық аневризмалардың жарылуының нәтижесінде дамиды. Миға қан құйылу көбінесе, бас миының төменгі беткейінде орналасқан үлкен бас миының артериялық айналамындағы қан тамырларда байқалады. Қан ми аяқшаларының базальді беткейінде, сопақша мида, мидың самай бөлігінде жиналады. Сонымен қатар, субарахноидалды кеңістікке қан құйылулар ми қан тамырларының басқа да патологиялық өзгерістерінен туындауы мүмкін. Мысалы, миға қан құйылу артериялық-веналық мальформация (туа пайда болған кемістіктің түрі, бұл кезде артерия мен веналар қылтамырлар арқылы жалғаспайды; сонымен бірге, қылтамырлардың болмауы келесі жағдайды туындатады: аномальді қан тамырлар арқылы қан жылдам қарқынмен келеді және қан қысымы жоғарылаған кезде оттегі мен қоректік заттар ми тінінің белгілі бір аймағына келіп түспейді) кезінде пайда болады.

         Кейбір жағдайларда субарахноидалды- паринхиматозды қан құйылудың дамуы байқалады, олардың ішінде субарахноидалды кеңістікке қан құйылу миішілік қан құйылумен қатар дамиды.

Патогенезі. Миға қан құйылудың дамуы диапедез арқылы немесе қан тамырлар жарылуының нәтижесінде туындайды. Осы екі жағдайда қан тамыр арнасынан қанның шығуының негізінде мидың шеткері қанайналымының ерекшеліктері және жалпы функционалды-динамикалық ангиодистониялық бұзылыстар жатыр. Ишемия дамыған ошақта заттек алмасуының бұзылыстары қан тамырлар қабырғасының дезорганизациясын туындатады. Бұл жағдай қан тамырлар қабырғасының қан сары суы  мен эритроциттерге өткізгіштігін арттырады. Диапедез арқылы қан құйылу осылай дамиды. Қанның миға өтуімен қатар көптеген қан тамырлардың тармақтарының бір уақытта тарылуы кең көлемді қан құйылған ошақтың пайда болуына әкеледі, ал кейбір жағдайларда көптеген гемморагиялық ошақтарды туындатады.

         Гипертониялық криз кезіндегі қан құйылудың дамуы, керісінше, артериялық қысымның жоғарылауынан қан тамырлардың өздігінен реттелуінің бұзылуы дамиды. Осының нәтижесінде мидағы қан ағыстың жылдамдауымен қатар артериялардың қатты кеңеюі байқалады. Бұл жағдайда артериялар тарылу қасиетін жоғалтып, енжар кеңейеді. Жоғарылаған қысыммен қан артерияларды ғана толтырып қоймай, веналар мен қылтамырларды да толтырады. Осы кезде қан тамырлар қабырғасының өткізгіштігі жоғарылап, қан сары суы мен эритроциттердің диапедезін туындатады.

         Диапедезді геморрагияның даму механизмінде қанның ұюы және қан ұюына қарсы жүйелер арасындағы байланыстардың бұзылуына ерекше мән берілген. Сонымен бірге, тамырлар жарылуының патогенезінде тамыр тонусының функционалды-динамикалық бұзылыстары жатыр. Мидың ұсақ тамырларының салдануы қан тамырлар қабырғасының өткізгіштігінің қарқынды артуына және плазморрагияға әкеледі.

Сонымен,  геморрагиялық инсульт кезінде мидың зардапталуы бір жағынан миға қанның құйылуы болса, ал, екінші жағынан – тамырлардың тарылуы, окклюзиялық гидроцефалия, ошақталған неврологиялық әйгіленімдердің көбеюі салдарлық ишемияның өршуін туындатады. Осындай жағдайда ми құрылымындағы апоптоздың жылдамдығы мидың антиоксиданты жүйелерінің үйлесімділігі мен энергиялық метаболизмінің деңгейіне байланысты болдады. Қан құйылған жерлердің айналасындағы тіндерде жергілікті қанағымның азаюы ишемиялық патобиохимиялық каскадтың іске қосылуын туындатады.

Көп жағдайларда субарахноидалды қан құйылу дамуының негізінде  артериялық гипертензияның,  гемодинамикалық бұзылыстардың, бастан жарақат алудың нәтижесінде туындаған артериялық аневризманың аневризмалық қапшығының жарылуы жатыр. Аневризмалық қапшықтың қабырғасының құрылысы тығыздылығының төмен болуымен, бұлшықеттік қабатының болмауымен, гиалинозбен, эластикалық талшықтардың тармақталуымен сипатталады. Аневризманың жарылуынан қан субарахноидалды кеңістікке құйылып, бас миы мен жұлынның айналасындағы жұлынмилық сұйықтыққа жылдам таралады. Осының нәтижесінде мидың артериялары тарылып, бас миының ісінуі байқалады. Церебральді ангиоспазмның  50 – 64%-ғы жағдайда ми тінінің зардапталған аймағына сәйкес неврологиялық әйгіленімдермен көрінетін мидың инфаркты түзілуімен ұштасқан ми тінінің екіншілікті (салдарлық) ишемиясы дамиды. Ми ишемиясының орналасуы мен зардапталу деңгейінің айқындылығы тарылған артериялар құрылысының сандық және сапалық өзгерістерімен анықталады.

Геморрагиялық инсульттерді ишемиялық инсульттермен салыстырғанда олардың ағымы ауыр өтеді және келесі маңызды сәттермен ерекшеленеді:

1) құйылған қанның қосымша көлемімен ішкі кеңістіктегі қарым-қатынасты өзгертуі;

2) мидың ісінуінің (гипоксияның тереңдеуі, мидың қан тамырларының қысылуының нәтижесінде іркілулік сипаты бар гипоксияның дамуы)  және компрессиялық факторлардың айқындылығы;

3) қан және оның құрамбөліктерінің (липидтердің асқын тотығының ыдырау өнімдерімен белсенуі) диапедезінің нәтижесінде ыдырау өнімдерімен уыттану факторларының айқындылығы;

4) екіншілікті (салдарлық) ишемия мен гипоксияның айқындылығының басым болуы;

5) вазоконстрикторлық заттардың құйылған қанға әсер етуі.

Инсульттердің даму кезеңдеріне патофизиологиялық сипаттама

 Бас миы ишемиясының патогенетикалық емінің негізгі бағыттары

–     реперфузия – мидың фокалды ишемиясы кезінде қанағымның қалпына келуі;

–    нейропротекция – мидың инфаркт аймағының кішіреюімен қатар глутамат-кальцийлік каскадын үзуге және пенумбраның тіршілікке икемділігін сақтауға бағытталған кешенді іс шаралар:

1) біріншілікті  нейропротекция – глутамат-кальцийлік каскадтың жылдам реакцияларын, бос радикалдар механизмдерін үзу; ишемияның алғашқы минутынан бастап 3 күннің ішінде орындалады;

2) екіншілікті (салдарлық) нейропротекция – жасушалық адгезия молекуласын қабынуға қарсы цитокиндермен блокада жасау, прооксидантты ферменттерді тежеу, жүйкелік нәрленісті қалпына келтіру және апоптозды үзу; тамырлық бұзылыстардан соң 6-12 сағат өткеннен кейін бастайды және 7-ші тәулікке дейін созылады;

Инсульт кезіндегі нейропротекцияның негізі жолдары

–  регенаративт -репаративті үдерістерді жақсарту.