Пальпация

Пальпация

Кеуде қуысын пальпациялау оның ауыруын, серпімділігін және дауыс дірілін анықтау үшін жүргізіледі.

Кеуде қуысының ауыруын анықтау науқасты отырған күйінде немесе жатқан күйінде жүргізіледі. Пальпацияны қолдың саусақ ұштарымен кеуденің симметриялы бөліктерін басу арқылы атқарады.

Осылайша бұғана үстінің, бұғана, бұғана астының аймақтары, төс, қабырғалар және қабырға аралықтары, сосын кеуденің жан-жағы, жауырын үсті, аралығы және асты пальпацияланады.

Егер науқас аурудан әлсіреген болса пальпацияны жоғарыда көрсетілген кеуде аймақтарында бір қолмен де пальпациялауға болады. Бұл кезде екінші қолмен науқасты демеп ұстап тұру керек.

Ауыратын жер анықталғанда оны нақтылап ұстап көру керек, егер керек болса екі қолмен де (қабырға сынықтарының сықырын, крепитацияларды және т.б. анықтау үшін); науқас тыныс алғанда және шығарғанда, денесін ауру жағына және сау жағына еңкейткенде ауыру сезімінің күшейуі немесе әлсіреуін анықтау керек.  Кеуде бұлшық еттерінің, көкірек және арқа бұлшық еттерінің зақымдануына байланысты пайда болған ауыру сезімін дифференциялдау үшін оларды үлкен және сұқ саусақтар арасына қатпарлап жинап көру керек.

Кеуденің серпімділігін оның алдыңғы-артқы және жандарынан басып көріп анықтайды (2.50а сурет). Бір қолдың алақанын төске, ал екінші қолдың алақанын жауырын аралығына орналастырылады. Алақан негізімен күш салып, серіппелі қимылмен (1-2 рет) басады.

Сосын алақандарды кеуде жанының симметриялы бөліктеріне, қабырғаларға параллель орналастырып тағы басып көреді (2.50б сурет).

Есіңде сақта:

Кеуде қуысының серпімділігі қабырға шеміршектерінің сүйектену дәрежесіне байланысты және оны басқанда кеуде қуысының кедергісін сезу арқылы анықталады.  Кеуде қуысы серпімділігінің төмендеу себептері (ригидтілігінің күшейуі) өкпе эмфиземасы, өкпе тінінің массивті тығыздануы және плевраның кейбір аурулары, әсіресе экссудативті плеврит.

Дауыс дірілін анықтау – науқастар «р» әрпі бар сөздерді (трактор, және т.б.) айтқанда төмен жиілікті дыбыс толқындарының кеуде қуысының бетімен таралуына баға беретін әдіс.  Екі қолдың саусақ ұштарын кеуденің симметриялық бөліктеріне бұғана үсті және асты аймақтарына, кеуденің жанжағына, жауырын үсті, аралығы және астына орналастырып пальпациялайды (2.51 сурет).

Зерттеу нәтижелерін нақтылау үшін сол аймақтарда қолдың бағытын өзгертіп, яғни оң қолды сол қолдың орнына және керісінше орналастырып зерттеуді қайталау керек.

Дауыс дірілін анықтау әдісі дауыс байламдары керілгенде пайда болатын тербелісті тіндердің өткізу қабілетіне негізделген. Кеуде қуысының үстіндегі вибрация дауыс байламдарының тербелу сипатына (амплитудасы, жиілігі және т.б.) және тіндердің тербелісті дәрігердің қолдарына өткізу қасиетіне байланысты.

Дәрігер қолына дауыс тербелісінің жақсы берілуі бронх тармақтарының өткізгіштігіне, өкпе паренхимасының тығыздығына, тербеліс жолындағы тіндерден тұратын кедергілерге немесе тығыздығының төмндеуіне (өткізгіш ортаның үзілу феномы, ол кезде тербеліс толқындары әлсірейді) байланысты.

Перкуссия

            Өкпе перкуссиясы – бұл кеуде қуысына перкуторлы соққы жасап кеуде астындағы ағзалардың тербеліске келтіру, олардың физикалық сипаты (дыбыс тербелістерінің ұзақтығы, жиілігі, амплитудасы және тембрі) ағзаның тығыздығына, серпімділігіне және онда ауаның болуына байланысты болады.

Өкпе перкуссиясының жалпы ережелері

1. Дәрігер мен науқастың жағдайы зерттеу жүргізуге ыңғайлы болуы керек.
2. Плессиметр – саусақ теріні тығыз басып тұруы керек.
3. Балғашық – саусақ  плессиметр – саусаққа перпендикуляр болуы керек.
4. Оң қол сол қолға параллель орналасуы керек (білезік буындары бір-бірінің үстіне орналасады).
5. Қысқа уақыт интервалдары аралығында 2 үздікті перкуторлық соққы жасалады.
6. Қол тек білезік буынында қимылдайды.
7. Дәрігердің қолы жылы болуы керек.

Өкпенің салыстырмалы және топографиялық перкуссия түрлері бар.

Өкпенің салыстырмалы перкуссиясы

Салыстырмалы перкуссияны өкпедегі және плевральді қуыстардағы патологиялық өзгерістерге сипат беру үшін жүргізеді және бронх-өкпелік синдромдардың диагностикасы үшін қолданады.

Салыстырмалы перкуссияны жүргізу техникасының ерекшеліктері.

1. Кеуде қуысының симметриялық бөліктеріндегі перкуторлық дыбыстардың сипатын салыстырады.
2. Орташа күшпен перкуторлық соққы жүргізіледі немесе айқын дыбысты перкуссия жүргізіледі. Перкуторлық дыбыс тері асты клечаткасының қалыңдығына, мускулатураның дамуына, патологиялық процесстің орналасу тереңдігіне және басқа да себептерге байланысты өзгеруі мүмкін.
3. Перкуссия қабырға аралықтарында жүргізіледі.

Өкпенің алдыңғы бетінің салыстырмалы перкуссиясы 2.59 суретте көрсетілген. Бірінші бұғана үстінің, сосын оң және сол жағының аймақтарын кезекпен перкуссиялайды. Плессиметр – саусақ бұғана үстіне және оған параллель орналасады. Сосын бұғанаға перкуторлық соққылар жасалады, бұл кезде бұғананы плессиметр ретінде қолданады.

Әрі қарай оң жақтағы және сол жақтағы екінші, үшінші қабырға аралықтары бұғана ортаңғы сызық бойымен перкуссияланады. Сол жақта III қабырға аралығының төменгі жағында жүрек тұйықтығы бар, сондықтан әрі қарай перкуссия тек оң жақтағы кеуде қуысының төменгі бөліктерінде жалғастырылады.  Оң жақтағы төртінші және бесінші қабырға аралықтары  перкуссияланып, перкуторлық дыбыстарды салыстырады.

 Өкпенің алдыңғы бетін перкуссиялағандағы дәрігер мен науқастың жағдайы 2.60 суретте көрсетілген. Науқас отыруына немесе түргеп тұруына болады, қолдары денесінің жандарына түсіріледі, бұлшық еттері босаң, бір текті және терең емес тыныс алады. Дәрігер перкуссияны науқастың оң жағында тұрып жүргізеді.

Кеуде қуысының жандарын салыстырмалы перкуссиялау әдісі 2.61 суретте көрсетілген. Плессиметр – саусақ қабырғалар бойына параллель орналастырылады.

Қолтық асты аймақтарын перкуссиялағанда плессиметр – саусақты шашты бөліктің төменгі шекарасына орналастырып, теріден қыртыс жасап жоғары қарай жылжытқан ыңғайлы.

Өкпенің салыстырмалы перкуссиясының кезектілігі 2.63 суретте көрсетілген. Бірінші жауырынның жоғарғы аймақтары перкуссияланады, ол үшін плессиметр – саусақ жауырынның жоғарғы өсіне және жауырынға параллель орналастырылады, перкуторлық соққылар оң және сол жақта кезектеліп жасалады (а). Бұл кезде науқас қолдарын тұлғасының бойына бос қойып тұрады, бұлшық еттері босаңсыған.

Сосын жауырын аралық аймақтар перкуссияланады. Плессиметр – саусақ жауырынның шетіне омыртқаларға параллель орналастырылады (б).

Науқасқа қолдарын кеудесіне айқастырып, алақандарын иықтарына қойуын өтінеміз, сол кезде жауырындар бір-бірінен алшақтап, жауырын аралық кеңістік кеңейеді.

Әрі қарай жауырын астының аймақтары перкуссияланады. Плессиметр – саусақ жауырын бұрышынан төмен орналасады, оң және сол жақтарын кезектестіріп перкуссияланады (в). Бұл кезде науқастың қолдары тұлғасының бойында бос жатуы және бұлшық еттері босаң болуы керек.

Өкпенің артқы бетін перкуссиялағандағы дәрігер мен науқастың жағдайы 2.64 суретте көрсетілген.

Өкпенің топографиялық перкуссиясы

Топографиялық перкуссияны өкпенің жоғарғы және төменгі шекараларын анықтау үшін және өкпенің төменгі қырының қозғалғыштығын анықтау үшін қолданады.

Өкпе ұштарының биік тұруын анықтау(өкпенің жоғарғы шекарасы) Плессиметр – саусақты оң жақтағы бұғана үстінің ойықтарына, бұғанаға  параллель орналастырылады. Перкуссия бұғана ортасынан жоғарыға және медиальді, емізікшелі өсіндіге қарай плессиметр – саусақты 0,5 – 1 см – ден жылжыта отырып жүргізіледі. (2.66а сурет). Ашық өкпелік перкуторлық дыбыс тұйық дыбысқа ауысқанда саусақтың өкпелік дыбыс жаққа қараған жағынан белгілеу керек және бұғананың жоғарғы қырынан анықталған тұйық дыбысқа дейінгі аралық өлшенеді. Қалыпта бұл арақашықтық 3-4 см болады. Осылайша сол жақтан да өлшеніп, нәтижелер салыстырыланады.

Өкпенің жоғарғы ұшының биіктігін өлшегендегі дәрігер ме науқастың жағдайы 2.66б суретте көрсетілген.

Есіңде сақта:

Топографиялық перкуссия жүргізгенде негізгі ережелерді есте сақтау керек:

– перкуссия нақты топографиялық сызықтармен дәл жүргізіледі (2.7 сурет).

– перкуторлық соққының күші әлсіздеу (тербелістің тіндер терңдігіне таралуы 3-4 см ).

– перкуссия қабырғалар мен қабырға аралықтарында жүргізіледі.

– перкуссия бағыты – өкпелік дыбыстан тұйық дыбысқа дейін. Плессиметр – саусақ бұл кезде пайда болатын тұйықтық шекарасына параллель жылжытылады.

– өкпе шекарасын саусақтың өкпелік дыбыс шыққан жағынан белгілейді

(тек тыныс экскурсиясын анықтау үшін максимальді тыныс шығарғанда өкпенің төменгі қырын тұйық дыбыс шыққан жақтан белгілейді).

Өкпенің жоғарығы ұшы биіктігін артқы жақтан өлшегенде плессиметр саусақты жауырын өсінің үстін орналастырады. Перкуссияны  VII мойын омыртқа өсіндісінің бағытында, одан 3-4 см сытрқа қарай орналасқан нүктеге қарай бағыттайды (2.67а сурет). Ашық өкпелік дыбыстың тұйық дыбысқа өткен нүктесін өкпенің артқы жақтағы жоғарғы шекарасы ретінде белгілейді. Өкпенің артқы жақтағы жоғарғы шекарасы қалыпта VII мойын омыртқа деңгейінде болады.

Өкпенің артқы жақтағы жоғарғы шекарасын анықтаудағы дәрігер мен науқастың жағдайы 2.67б суретте көрсетілген, дәрігер науқастың артында тұрады, науқастың қолдары тұлғасының бойында бос және басы сәл алға қарай еңкейтілген.

Крениг жазықтығының енін анықтауда (2.68а сурет) плессиметр – саусақты трапеция тәрізді бұлшық еттің жоғарғы қырына, оның ортасына орналастырылады. Бірінші медиальді бағытта, плессиметр – саусақты 0,5 – 1 см жылжытып дыбыс тұйықталғанға дейін перкуссиялайды, сол жерден шекараны белгілейді. Сосын топографиялық перкуссияны алғашқы нүктеден иық буын бағытында қайталап, анықталған шекараны белгілейді.

Крениг жазықтығының енін анықтағандағы дәрігер мен науқастың жағдайы 2.68б суретте көрсетілген. Науқас отыруына немесе түрегеп тұруына болады, дәрігер науқастың артында тұрады.

Крениг жазықтығының ені қалыпта 5-8 см болады.

Өкпенің төменгі шекарасын анықтау оң және сол жақтағы топографиялық сызықтар бойымен жүргізіледі, сол жақтан парастернальді және бұғана ортаңғы сызықтар бойымен анықталмайды, себебі ол жерде жүрек тұйықтығы орналасқан.

Оң жақтан парастернальді және бұғана ортаңғы сызықтар бойымен өкпенің төменгі шекарасын анықтау техникасы 2.69 суретте көрсетілген. Дәрігер науқастың оң жағында және сәл алға қарай тұрады. Плессиметр – саусақ горизонтальді орналасып III қабырға деңгейінен бастап перкуторлық дыбыс тұйықталғанға дейін перкуссияланады. Науқас отыруына немесе түрегеп тұруына болады, қолдары тұлғасының бойында бос тұрады (2.69в сурет).

Сосын дәрігер науқастан қолдарын басның артына көтеріп тұруын өтініп, кезекпен қолтық астының алдыңғы, ортаңғы және артқы сызықтарымен перкуссиялайды (2.70 а,б,в сурет), анықталған шекараларды белгілеп отыру керек.

Әрі қарай науқастан қолдарын тұлғасының бойына түсіруін өтініп жауырындық және паравертебральді сызықтар бойымен перкуссиялайды (2.71а,б сурет).

Өкпенің анықталған төменгі шекараларын сәйкес қабырғалар, қабырға аралықтар және омыртқа өсінділерінің тұстарында белгілеп, жоғарыда келтірілген кеуде қуысының анатомиялық бағдарларын қолданады.

Топографиялық перкуссияның соңында өкпенің төменгі қырының экскурсиясын анықтайды. Керек кезінде оны барлық топографиялық сызықтар бойында анықтайды, бірақ ол жиі тек қолтық артқы сызық бойымен анықталады, себебі сол жерде өкпе экскурсиясы кең болады.

Өкпенің төменгі қырының тыныстық экскурсиясын анықтау үш кезеңнен тұрады (2.72 сурет):

1. жәй тыныс алғанда анықтау (плессиметр – саусақтың өкпелік дыбыс шыққан жаққа қараған жері белгіленеді);
2. терең тыныс алып тынысты кідірткен жағдайда (плессиметр – саусақтың өкпелік дыбыс шыққан жаққа қараған беті белгіленеді);
3. макисмальді тыныс шығарып тынысты кіірткенде перкуссиялау (плессиметр – саусақтың тұйық дыбыс шыққан жаққа қараған беті белгіленеді).

Өкпенің төменгі қырының қозғалғыштығы қалыпта  6-8 см болады.

Аускультация

Өкпе аускультациясы – кеуде қуысында өкпенің қалыпты немесе патологиялық жұмысының нәтижесінде пайда болатын дыбыстарды акустикалық тыңдау. Аускультациялау барысында негізгі тыныстық шуларды, қосымша шуларды және бронхографияға сипат беру керек. 

Өкпені аускультациялаудың негізгі ережелері:

1. Аускультация жүргізіліп жатқан бөлме тыныш және жылы болуы керек.
2. науқас мүмкіндігінше вертикальді жағдайда болуы керек (егер науқастың жағдайы келсе, беліне дейін жалаңаштануы керек)
3. Стетоскопты тығыз және герметикалық кеудеге тақау керек.
4. Әр аускультациялық нүктеде 2-3 тыныстық цикл тыңдалады.

Есіңде сақта:

Төмен жиілікті дыбыстар мембранасы жоқ, түтігі кең стетоскопты пайдаланғанда және стетоскопты теріге әлсіз басқанда жақсы естіледі.

Жоғары жиілікті дыбыстар мембранасы бар фонендоскоппен, оны теріге қаттырақ басып тыңдағанда немесе жіңішке түтікті стетоскоппен жақсы естіледі.

Өкпені алдыңғы жағынан, жандарынан және артқы жағынан аускультациялау кезектері 2.74-2.76 суретерде көрсетілген.

          Тыңдаған кезде фонендоскоп кеуде қуысының симметриялы аймақтарының оң және сол жақтарына кезектестіріп қойылады, ол жерлер салыстырмалы перкуссия аймақтарына сәйкес келеді.

Кеуденің жандарын аускультациялағанда науқас қолдарын бастың артына қарай көтеру керектігін есте сақтау керек. Артқы жақтан аускультациялағанда науқас басын алға қарай еңкейтіп, қолдарын кеудесіне айқастыра ұстап тұруы керек. Фонендоскоп кеудеде суретте көрсетілгендей ретте жылжытылады

Негізгі тыныстық шуларға көрсетілген аймақтарда науқас мұрынмен жәй тыныс алған кезде баға беріледі. Қосымша тыныстар пайда болса ол дыбыстарды сипаттау үшін арнайы амалдар қолданады: науқастан ауызбен терең тыныс алуды өтіну, тынысты форсирленген тыныс алу және шығару кезінде, жөтелгеннен кейін, бір қырымен немесе шалқасынан жатқанда тыңдау, фонендоскопты денеге қаттырақ басып тыңдау және басқа диагностикалық амалдар қолданады.

Анықталған өзгерген тыныстарды және қосымша тыныстық шуларды кеуде қуысындағы топографиялық бағдарларды (бұғана үсті немесе асты аймақтарда, қолтық астында, жауырын үсті немесе асты аймақтарында, сәйкес қабырғалар деңгейінде және т.б.) қолдана отырып сипатталады.