МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ.

Острая  инфекционная болезнь, вызываемая менингококками, характеризуется широким диапазоном клинических проявлений – от бессимптомного бактерионосительства до генерализованных форм с развитием менингококкемии и менингита, реже других форм. 

Важность проблемы генерализованных форм МИ определяется:

• жизнеугрожающими клиническими проявлениями, указывающими на необходимость госпитализации;

• непредсказуемостью исхода;

• высокими показателями летальности;

• высокими показателями инвалидизации;

• высокой социально-экономической значимостью.

Этиология  МИ.

• Возбудитель менингококковой инфекции – Neisseria meningitidis, грамотрицательный диплококк
• Выделено 16 серогрупп менингококка: А, В, С, Х, Y, Z, W-135, 29E, K, H, L, I и др.
• А, В, С рассматриваются как эпидемические типы
• Во внешней среде менингококк неустойчив,  под действием солнечного света, дезинфицирующих средств погибает в течение нескольких минут.  От фагоцитоза бактерия защищена капсулой.
• Патогенное действие менингококка обусловлено действием эндотоксина

Эпидемиология.

• Менингококковая инфекция относится к антропонозам, к группе капельных инфекций.
• Источник инфекции больной и носители менингококка.
• Механизм передачи воздушно-капельный (аэрозольный).Учитывая нестойкость менингококка во внешней среде, для заражения имеют значение длительность контакта, скученность детей в помещении.
• Восприимчивость к менингококку невысокая.
• Контагиозный индекс составляет 10-15%.
• Менингококковая инфекция распространена повсеместно.
• Характерны периодические подъемы заболеваемости через 8-30 лет.
• Основной контингент болеющих – дети до 3-х лет.
• Проявление заболеваемости: 85-90% здоровые носители, 10-15% – назофарингит, 1% – генерализованная форма.
• Иммунитет- пожизненный, типоспецифический
• Сезонность – март-май месяцы.

Патогенез локализованных форм.

• Менингококконосительство:

1. Бескапсульные формы – не инвазивны
2. Местный иммунитет S IgA, IgG, лизоцим, фагоцитоз,

препятствие адсорбции и адгезии возбудителя на слизистые оболочки

3. Антителообразование

• Назофарингит:

1. Снижение уровня иммунитета (s IgA)
2. Менингококк проникает в подслизистый слой
3. Активизация фагоцитоза при слабой вирулентности менингококка

Особенности патоморфологических изменений в головном мозге при менингококковой инфекции:

Характер изменений в головном мозге в острый период заболевания.

Мягкая мозговая оболочка

Умеренное гнойное воспаление. Расширение просвета микрососудов, стаз эритроцитов, отек.

Вещества больших полушарий мозга

Периваскулярный и перицеллюлярный отек.

Физиологические  особенности  ЦНС у детей раннего возраста:

• Повышенное содержание воды в мозговой ткани (гидрофобность мозговой ткани);
• Повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера;
• Незрелость корковых клеток и недостаточное развитие ретикулярной формации; что обуславливает более легкое отключение сознания;
• Снижена скорость мозгового кровотока и потребление мозгом кислорода;
• Повышенная чувствительность мозга  к недостатку кислорода и питательных субстратов;
• Богатая васкуляризация головного мозга с обилием сосудистых анастомозов;
• Высокая судорожная готовность.

Особенности  менингококковой инфекции.   

У детей раннего возраста:

1. 1. Преобладание менингококкемии (до 50%)
2. Выраженность общеинфекционных и общемозговых симптомов
3. В 70% случаев заболевание дебютирует катаральными симптомами с присоединением на 2-3 сутки общемозговой и менингеальной симптоматики
4. Общемозговой синдром в 70% случаев проявляется генерализованными тонико-клоническими судорогами
5. На фоне генерализованной инфекции в 65% случаев дисфункция ЖКТ
6. Частота интракраниальных осложнений (ОГМ в 25% случаев)
7. Чаще встречается осложнённое течение заболевания, в том числе затяжное 

У подростков:

1. Преобладание смешанных форм (до 50%)
2. Умеренные общеинфекционные и выраженные общемозговые и менингеальные симптомы
3. Частота (до 18%) экстракраниальных осложнений (артрит, миокардит, инфаркт, поражение глаз)
4. Рецидивирующее течение в 11% случаев
5. Частота микст-инфекций (до 25%)
6. В 26% случаев появление сыпи на 3-5 день болезни

Классификация.    (В.И.Покровский)

Локализованные формы:

• менингококконосительство
• менингококковый назофарингит

Генерализованные формы:

• менингококкемия:

1) типичная,

2) молниеносная  (острейший менингококковый сепсис),

3) хроническая

• менингит
• менингоэнцефалит
• смешанная форма – менингит и менингококкемия
• редкие формы – менингококковый эндокардит, менингококковая пневмония, менингококковый артрит, полиартрит, менингококковый иридоциклит, менингококковый   остеомиелит.

По тяжести:

• Лёгкая форма.
• Среднетяжёлая форма.
• Тяжёлая форма.
• Молниеносная форма.

Менингококконосительство(3-5%случаев).  

• Характеризуется временным пребыванием менингококка на слизистой носоглотки без каких-либо клинических проявлений и субъективных жалоб.
• Носителями менингококка чаще являются взрослые.
• В среднем носительство продолжается 15-20 дней.
• Носительство основной резервуар возбудителя в природе.

      Менингококковый назофарингит (до80%).

• Начинается обычно с подъема температуры, умеренно выраженной интоксикации.
• Больные жалуются на боль и першение в горле, головную боль, головокружение.
• При осмотре определяется бледность лица, гиперемия и зернистость задней стенки глотки, мягкого неба, передних дужек.
• У детей старшего возраста отмечается заложенность носа или скудные вязкие выделения, у младших – обильное слизистое или слизисто-гнойное отделяемое.
• При риноскопии определяется гиперемия и отек задних отделов слизистой носа. Носовое дыхание затруднено, речь приобретает носовой оттенок.
• Лихорадка обычно держится 2-4 дня, иногда отсутствует.
• Течение болезни доброкачественное.  Гиперемия и отечность слизистой оболочки сохраняются до недели, гиперплазия фолликулов – до 2 нед.

Менингококковый менингит (11-16%). 

• повышение температуры до высоких цифр (38,5-39,5);
• сильная головная боль, боль в глазных яблоках
• повторная рвота, не связанная с приемом пищи и не облегчающая состояние больного
• резкая гиперестезия
• адинамия, сонливость, безучастность к окружающему
• беспокойство, психоэмоциональное возбуждение
• резко выражены менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского.
• Летальность при менингококковом менингите – 3-5%.

Особенности у детей раннего возраста: 

• заболевание может начинаться с резкого крика, беспокойства, генерализованных судорог;
• менингеальные симптомы у детей раннего возраста выражены менее отчетливо, но часто определяется положительный симптом Лессажа или “подвешивания” (ребенок, поднятый за подмышечные области поджимает к животу ноги и держит их в согнутом положении);
• важным симптомом является выбухание или напряжение большого родничка;
• в отдельных случаях возможно западение родничка (гипотензивный синдром);
• резкая гиперестезия,  беспокойство при пеленании.

Критерии диагностики менингита.

• Оценка симптомов интоксикации и токсикоза.
• Оценка общемозговых и менингиальных симптомов.
• Исследование цереброспинальной жидкости.
• Неспецифические исследования. 

Показания к проведению люмбальной пункции.

• Лихорадка 38 – 40*.
• Повторная рвота.
• Головная боль.
• Явления интоксикации и судорожный синдром у детей раннего возраста(без нарушения витальных функций), свидетельствующие об острой инфекции нервной системы.
• Положительные менингиальные симптомы.

Противопоказания к проведению люмбальной пункции. 

• Расстройство гемодинамики и ДН.
• Нарастающий геморрагический синдром.
• Признаки ВЧГ в виде ОГМ 2-3 степени с развитием дислокации и вклинения
• Локальная неврологическая симптоматика, особенно при внутричерепных объемных процессах.

Показатели цереброспинальной жидкости: 

• Цереброспинальная жидкость мутная, беловатого цвета, при высоком цитозе (до 10 000 клеток в 1 мкл) напоминает разведенное молоко.
• Вытекает обычно под повышенным давлением.
• Нейтрофильный плеоцитоз достигает нескольких сотен или тысяч клеток в одном мкл.
• Содержание белка повышается до 1 г/л и более.
• Повышение уровня лактата.
• Снижение глюкозы в ликворе ниже 3 мг/мл.
• В мазках удается обнаружить менингококк.

Менингоэнцефалит.

• Менингоэнцефалит относится к числу редких форм МИ (3-6%);
• заболевание начинается остро с высокой лихорадки, выраженной интоксикации.
• появляются сильная головная боль, рвота,
• общемозговые расстройства – нарушение сознания различного характера; спутанность, оглушенность, бред, галлюцинации, резкое возбуждение или угнетение, сопорозное состояние;
• очаговые симптомы: поражение отдельных черепных нервов, корковые и подкорковые параличи или парезы;
• генерализованные судороги 

Менингококкемия.

• составляет до 36-43% среди всех случаев генерализованных форм менингококковой инфекции;
• острое начало с подъема температуры до высоких цифр;
• развитие общетоксического синдрома токсикоза:

вялость, бледность,гиперестезия кожи, головная боль, рвота, снижение аппетита, тахикардия, одышка;

• диспепсические явления;
• при тяжелых формах – возбуждение или заторможенность, спутанность сознания;

• Геморрагическая звездчатая сыпь различного размера (от петехий до экхимозов), неправильной формы, элементы сыпи плотные с инфильтрированным основанием и поверхностным некрозом в центре, не исчезают при надавливании.

• Может быть розеолезная, папулезная, пятнистая сыпь, с элементами некроза на фоне которой можно обнаружить отдельные геморрагические элементы, оставляющие после себя пигментацию.

• Излюбленная локализация сыпи – боковая поверхность и низ живота,  ягодицы, бедра, голени и стопы.

Молниеносная (фульминантная) форма МИ.

• наблюдаются во время эпидемических вспышек с частотой от 8 до 45% из числа генерализованных форм МИ
• обусловлены развитием ИТШ и синдрома Уотерхауза-Фридериксена
• летальность при молниеносной форме менингококковой инфекции составляет 90% 

Признаки плохого прогноза при молниеносной форме МИ:

• быстрое распространение сыпи, ее локализация на лице, слизистых оболочках, сыпь в виде гипостазов,
• наличие артериальной гипотензии и значительной тахикардии,
• отсутствие менингизма и быстрое нарастание расстройств сознания,
• лейкопения, нейтропения, наличие эозинофильных гранулоцитов в мазке периферической крови, низкая СОЭ,
• гипопротеинемия, выраженный ацидоз, отсутствие гипергликемии,

• учитывая высокую летальность при молниеносных формах МИ, немалый интерес представляет прогнозирование развития болезни для выявления групп пациентов, нуждающихся в ранней и агрессивной терапии, способной улучшить прогноз.
• За рубежом для этого используются различные шкалы, самой совершенной является Glasgow Meningococcal Septicaemia Prognostic Score (шкала менингококковой септицемии Глазго), которая позволяет выделить группу больных с неблагоприятным прогнозом.

Прогностическая шкала при менингококковой септицемии Глазко (1991).

• При оценке по шкале более 8 баллов прогнозируемая летальность составляет 73 %, более 10 баллов — 87,5 %.

Синдром Уотерхауза-Фридериксена.

Острая надпочечниковая недостаточность

• Т ̊ тела снижается.
• Резкая бледность, цианоз.
• АД падает, PS нитевидный.
• Тахикардия > 140 уд/мин.
• Одышка.
• Нарушения сознания.
• Геморрагическая сыпь на лице, груди.

ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК. 

ИТШ – 1 степени. 

Патогенез:

Эндотоксин ► 1. Увеличение сердечного выброс,  дилятация периферических    сосудов ► Гиповолемия. 2. Компенсаторная

гиперкатехоламинемия ►    вазоконстрикция, спазм прекапилляров.

 Клиника  ИТШ – I степени. 

Фаза теплой нормoтонии

• Острейшее начало.
• Бледность кожи, холодные конечности на фоне гипертермии.
• Резкий подъём температуры, Т – 39 -40̊, озноб.
• Температура тела плохо снижается после введения жаропонижающих средств.
• Геморрагическая сыпь в первые сутки от начала заболевания.
• Элементы сыпи мелкие, быстро подсыпают и увеличиваются в размерах.
• Выраженная интоксикация.
• Тахикардия, тахипноэ соответствуют температуре тела.
• АД – N или ↑
• ЦВД – N или ↓
• Диурез – N или ↓
• Компенсированный респираторный алкалоз или метаболический ацидоз

Сознание сохранено

• Возбуждение, беспокойство.
• Гиперрефлексия, судорожная готовность
• ДВС –синдром I ст. (гиперкоагуляция)

       ИТШ – II степени. 

           Патогенез:

1. Генерализованный сосудистый спазм ► Нарушение периферической микроциркуляции ► Гипоксия, ацидоз ► II.Снижение сердечного выброса ► Вазодилятация периферическая

III. Несоотвие ОЦК емкости сосудистого русла ►  Гипоксемия ►

1. Отек мозга 

Клиника:

 Фаза теплой гипотонии

• Бледность с сероватым оттенком.
• Акроцианоз.
• Кожа холодная, бледная с сероватым оттенком, влажная, акроцианоз
• Симптом «белого пятна»( в норме исчезает через 4-6 секунд).
• Гемморагическая сыпь крупная, обильная, « звёздчатая» с некрозами.
• Температура тела –N. PS – слабый.
• Тахикардия, тахипноэ не соответствуют температуре тела.
• Тоны сердца глухие.
• АД ↓, систолическое до 70 мм.рт.ст. , ЦВД ↓.
• Олигурия.
• Заторможенность, вялость
• Сознание помрачнено(сомноленция, сопор).
• Субкомпенсированный метаболический ацидоз.
• ДВС – синдром II ст.(кровоизлияния, кровотечения)

    ИТШ – III степени. 

Патогенез:

Периферическая вазоконстрикция  ►Синдром малого сердечного выброса ►

Гипоперфузия ► Артериальная гипотония ►

«МУФ»- миокардио – снижение сократительных   угнетающий         свойств миокарда

фактор левого желудочка ►   (дилятация) ►

накопление продуктов промежуточного метоболизма (лактат, пировиноградная кислота и др.)

Клиника:

Фаза холодной гипотонии.

• Гипотермия. Конечности холодные.
• Сознание отсутствует (кома 1-2 ст.).
• Кожа синюшно-серого цвета, тотальный цианоз с множественными, сливными, крупными геморрагически-некротическими элементами, локализующаяся на туловище, конечностях, на лице, венозные стазы в виде «трупных пятен».
• Симптом «белого пятна» более 10 сек.
• Нитевидный пульс, тахикардия, аритмия, тахипноэ, АД ↓(систолич.ниже 70 мм.рт.ст. или, нулевое), не реагирует на увеличение ОЦК.
• Маскообразное, застывшее в одной позе лицо (S.pallidum).
• Зрачки сужены, реакция на свет ослаблена. Косоглазие. Генерализованные судороги. Анурия.
• Метаболический ацидоз.
• ДВС – синдром IIIст. (фибринолиз – множественные кровоизлияния, кровотечения).
• Отек легких, мозга, метаболический миокардит.

При правильно проведенной терапии  ИТШ 3 степени – через 32-48 часов, удается снизить летальность на 30-40% (раннее все дети  ИТШ погибали).

При неадекватной терапии состояние крайне тяжёлое, агональное:

• Сознание отсутствует.
• Мышечная атония.
• Сухожильная арефлексия.
• Зрачки расширены без реакции на свет.
• Тонические судороги.
• Нарушение дыхания( патологические типы дыхания) и ССС.
• Прогрессирующий отек легких и мозга.
• Набухание мозга.
• Кровотечение (множеств.).
• Декомпенсированный смешанный ацидоз.

Симптомы отека – набухания мозга.

• Тонико-клонические судороги,кома.
• Гипертермия, зрачки сужены с вялой реакцией на свет.
• Брадикардия.

Смешанная форма МИ. 

Менингококкемия и менингит является наиболее частой (47-55%) формой

• Клиническая картина заболевания складывается из сочетания симптомов обеих форм инфекции – менингококкемии и менингита, выраженных в различной степени. 

Редкие формы МИ. 

• Поражения суставов при МИ встречаются в 3-6% случаев.
• Артриты, как правило, развиваются в конце первой недели болезни (на 5-7 сутки).
• Чаще страдают мелкие суставы пальцев рук – с развитием отека и гиперемии; могут поражаться и крупные суставы (чаще голеностопные и локтевые).
• Исход артритов обычно благоприятный.
• Иридоциклит, эндофтальмит наблюдаются крайне редко.

Хроническая или рецидивирующая форма менингококкемии (от нескольких недель до нескольких лет):

• Интермиттирующая или постоянная лихорадка.
• Экзантема в виде экссудативной эритемы на коже.
• Развитие артритов, эндокардитов, гепатитов, менингитов через несколько недель или месяцев от начала заболевания.
• В анализе крови лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.
• В 70% – сочетание с герпетическими высыпаниями, из пузырьков выделяют менингококк и вирус герпеса.

Осложнения острого периода генерализованных форм  МИ.

Отёк головного мозга – синдром неспецифического поражения головного мозга, характеризующийся нарушением сознания, вплоть до комы, развитием диффузных или очаговых симптомов и судорожного  статуса.

     Кома – клинически проявляется нарастающим угнетением всех видов церебральной активности: адинамией, арефлексией и диффузной мышечной гипотонией.

– из-за тяжелых расстройств гемодинамики часто у ребенка                                              развивается склерема и выявление двигательных, рефлекторных, тонусных нарушений бывает затруднено

– при углублении комы исчезают судорожные пароксизмы, реакция зрачков на свет, отсутствуют болевая и тактильная чувствительность, учащаются и углубляются приступы апноэ, возможно падение системного АД, приступы брадиаритмии

     Внутричерепная гипертензия – синдром повышения давления в полости черепа , характеризующийся головной болью, рвотой, выбуханием большого родничка, расширением венозной сети на голове и сухожильной гиперрефлексией.

Дифференциальная диагностика. 

• Гнойные бактериальные менингиты неменингококковой этиологии
• Острая респираторная вирусная инфекция с нейротоксикозом
• Грипп с геморрагическим синдромом,
• Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн-Геноха)
• Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа)
• Реже – экзантемы вирусной этиологии: герпесвирусы, корь, краснуха.

Лабораторная диагностика. 

• Специфические методы:

1. бактериологический – высев менингококка из носоглоточной слизи, крови, ликвора;
2. бактериоскопический – обнаружение менингококка в мазке глоточной слизи и «толстой капле»;

• Экспресс – методы:

1. ИФА – обнаружение антигена менингококка в носоглоточной слизи,

ликворе.

2.ИФА – обнаружение Im M в крови

• Серологические методы(РНГА, РПГА) – нарастание титра антител в 4раза и более

в парных сыворотках.

• Неспецифические методы:

1. ОАК – лейкоцитоз со сдвигом влево.
2. Коагулограмма – увеличение времени свёртываемости крови, снижение количества тромбоцитов, протромбина, фибриногена.

Ошибки на догоспитальном этапе. 

• Поздняя диагностика менингококковой инфекции при типичной клинической картине.
• На догоспитальном этапе доза вводимого преднизолона не соответствовала степени ИТШ.
• Неадекватен путь введения медикаментозных средств: гормоны введены внутримышечно.
• Отсутствие инфузионной терапии.
• Небрежное ведение медицинской документации: в сопроводительном талоне не указывается время появления геморрагической сыпи, время последнего диуреза, показатели ЧД, пульса, АД.

Лечение больных МИ на догоспитальном этапе.

►терапию следует начать немедленно на дому с    последующей госпитализацией больного в инфекционный стационар

► жаропонижающие средства – анальгин 50% (из расчета 0,1 мл на год жизни ребенка); папаверин 2% (из расчета  0,1 мл/на год жизни), димедрол (0,1 мл/год жизни ребенка) внутримышечно;

►преднизолон – 2 мг/кг внутримышечно или внутривенно;

►левомицетина сукцинат в разовой дозе 25 мг/кг веса внутримышечно   

►лазикс (в дозе 1-2 мг/кг внутримышечно) при гипертензии

► при возбуждении, судорогах – седуксен 0,5% (детям в возрасте до 3 месяцев в дозе – 0,3 мл; в возрасте 4 – 6 мес. в дозе – 0,5 мл; от 7 мес. до 2 лет в дозе – 0,5 – 1,0 мл;  детям старше 2 лет – в дозе 2 мл внутримышечно или внутривенно); 

Лечение менингококкового назофарингита и менингококконосительства Антибактериальная терапия (курс лечения 5-7 дней):

• хлорамфеникол – 40 мг/кг в сутки (таблетки по 0,25 и 0,5 гр.);
• эритромицин – от 20 до 50 мг/кг в сутки (таблетки по 0,1 и 0,25 гр.);
• амоксициллин – 45 мг/кг в сутки (таблетки по 0,25 гр, сироп в 5,0-125 мг).

Лечение больных менингококковой инфекцией на госпитальном этапе. 

Этиотропная терапия:

• Пенициллин 300-500тыс.ед./кг/сут. в/м с интервалом 3-4 часа, в/м, в/в. У детей первых 3-х месяцев жизни до 500тыс.ед/кг с интервалом 2-3 часа, в/м, в/в.
• Схема 2: бензилпенициллина натриевая соль – по 300-500 тыс. ЕД/ кг в сутки, вводят через каждые 3 или 4 часа, в/м, в/в; и/или цефтриаксон – 100 мг/кг в сутки (1-2 раза в сутки) в/м или в/в, Схема 3: бензилпенициллина натриевая соль – по 300-500 тыс. ЕД/ кг в сутки, (вводят через каждые 3 или 4 часа, в/м, в/в) в сочетании с цефотаксимом– до 200 мг/кг в сутки через каждые 6 часа. При указании на тяжелые аллергические реакции на цефалоспорины и пенициллины назначить хлорамфеникол 100 мг/кг в сутки (в/в).
• Курс лечения в среднем 7-10 дней без снижения дозы.

Лечение менингита в сочетании с менингококкцемией (без ИТШ): 

Антибактериальная терапия (курс лечения 7-10 дней): Хлорамфеникол – 100 мг/кг в сутки в/в 1-2 дня с последующим назначением бензилпенициллина натриевая соль – по 300-500 тыс. ЕД/ кг в сутки, вводят через каждые 3 или 4 часа, в/м, в/в; (при отсутствии развития ИТШ) или по вышеуказанным схемам.

Критерии отмены антибиотика:

• клиническое выздоровление;
• нормализация показателей общего анализа крови и санация ликвора (лимфоцитарный цитоз в 1 мкл менее 100 клеток или общий цитоз – менее 40 клеток).

Дезинтоксикационная терапия в режиме дегидратации.

 Инфузия в/в проводится в объеме 30-40 мл/кг в сутки.

С этой целью используют маннитол (15% раствор) с фуросемидом, кристаллоиды (физиологический раствор, 10% раствор декстрозы) и коллоиды

Лечение менингококкцемии (без ИТШ):

• хлорамфеникол – 100 мг/кг в сутки в/в 1-2 дня с последующим назначением бензилпенициллина натриевая соль – по 200 – 300 тыс ЕД/кг в сутки, через каждые 4-6 часов, в/м; курс лечения – 7-10 дней.

Хлорамфеникол(левомицетин сукцинат) может и не заменяется пенициллином ( при аллергии к пенициллину), в этом случае курс лечения удлиняется до 10 дней.

Критерии отмены антибиотика:

• нормализация показателей общего анализа крови.
• клиническое выздоровление;

Дегидратационная терапия.

Включает мероприятия по улучшению венозного оттока:

• Приподнимание головного конца кровати на 30*.
• Ограничение приема жидкости до 75% физ. потребности.

Не назначают растворы, содержащие более 50% свободной воды (например 5% раствор глюкозы).

• Инфузия в/в проводится в объеме 30-40 мл/кг в сутки.

Снижение ВЧД можно достигнуть при физиологическом объеме жидкости, применив форсированный диурез дегидратационного типа. «Стартовым» раствором является 20% маннитол 0,25-1 г/кг – вводится в/в в течение 10-30 минут. Через 60-90 мин.рекомендуется ввести фуросемид в дозе 1-2 мг/кг либо

• магния сульфат – 0,1-0,2 мл/кг 20% раствора в/м;

• Снижение Т-тела, прекращение судорог также способствуют уменьшению кровенаполнения головного мозга.
• Противосудорожная терапия:

• фенобарбитал из расчета 1-3 мг/кг в сутки;
• диазепам – 5 мг/мл, раствор – по 0,1 мл/кг или 0,1мг/кг/сут.
• 5%седуксен(реланиум) 0.1 мл/кг, в/в или в/м однократно, затем планово через 8 часов на 1-2 суток.
• натрия оксибат – 20% раствор – по 50-150 мг/кг (разовая доза),
• дроперидол 0.25% -0.3мг/кг., в/в, в/м.
• при отсутствии эффекта – тиопентал натрия -5- 10 мг/кг каждые 3 часа, суточная доза до 80 мг/кг;
• при некупирующихся судорогах – интубация, ИВЛ, миорелаксанты.

Основные направления комплексной терапии ИТШ: 

• Воздействие на возбудителя.
• Дезинтоксикация.
• Восстановление микроциркуляции и центральной гемодинамики.
• Нормализация метаболических процессов.
• Коррекция нарушений гомеостаза (гипоксии, ацидоза, гипокалиемии).
• Профилактика и лечение полиорганной недостаточности (ПОН).

Терапия при ИТШ:

Этиотропная терапия ИТШ при МИ. 

(Левомицетина сукцинат, 100мг/кг/сут. на 4 введения, в/в.- 1-2 дня с последующим назначением бензилпенициллина натриевая соль – по 200 – 300 тыс ЕД/кг в сутки, через каждые 4 часа, в/м; курс лечения – 7-10 дней. 

 Лечение ИТШ Для лечения больных ИТШ в стационаре необходимо: Постоянная оксигенация путем подачи увлажненного кислорода через маску или назальный катетер; Введение катетера в мочевой пузырь на срок до выведения больного из шока для определения почасового диуреза с целью коррекции проводимой терапии.

  Последовательность введения препаратов при ИТШ      

Оценить состояния больного – гемодинамика (признаки шока у детей до 5 лет по ИВБДВ), дыхание, уровень сознания, характер и нарастание сыпи.

• восстановить проходимость дыхательных путей, дать кислород, при необходимости – интубация трахеи и перевод на ИВЛ;
• обеспечить венозный доступ. Начинать с катетеризации центральных/периферических вен.

Интенсивная инфузионная терапия последовательно 3 струйных введения 0.9% физиологического раствора по 20 мл/кг (соотношение кристаллоидов и коллоидов 1:1), если необходимо, то больше, на основании гемодинамического ответа на инфузию.

 Ввести ГКС в дозе:

• при ИТШ 1 степени –в/в струйно суточный расчёт (преднизолон 2-5 мг/кг/сутки, дексаметазон – 0,2-0,3 мг/кг/сутки, гидрокортизон – 12,5 мг/кг в сутки);
• при ИТШ 2 степени – в/в струйно суточный расчёт (преднизолон 10-15 мг/кг/сутки, дексаметазон – 0,5-1,0 мг/кг/сутки, гидрокортизон – 25 мг/кг в сутки);
• при ИТШ 3 степени – в/в струйно суточный расчёт ( преднизолон 20 мг/кг/сутки, дексаметазон – 1,0 мг/кг/сутки, гидрокортизон – 25-50 мг/кг в сутки);
• гепаринотерапия (через каждые 6 часов):

ИТШ 1 степени – 50-100 ЕД/кг,

ИТШ 2 степени-25-50 ед/кг,

ИТШ 3 степени -10-15 ЕД/кг

• при отсутствии эффекта от гормональной терапии начать введение катехоламина первого порядка – Допамин с 5-10 мкг/кг/мин под контролем АД;
• коррекцию метаболического ацидоза: перевод на ИВЛ;
• при отсутствии реакции гемодинамики на допамин (в дозе 20 мкг/кг/мин) начать введение Эпинефрин/норадренолина в дозе 0,05- 2 мкг/кг/мин;
• повторное введение гормонов в прежней дозе – через 30 мин при ИТШ компенсированном,

через 10 мин при ИТШ декомпенсированном;

• ингибиторы протеаз – апротонин – от 500-1000 АТЕ/кг (разовая доза).
• при стабилизации АД – фуросемид 1%- 1-3 мг/кг/сутки;
• при наличии сопутствующего отека мозга – маннитол 15% – 1-1,5 г/кг;
• переливание СЗП, эритроцитарной массы.

Переливание СЗП 10-20 мл/кг, эритроцитарной массы при наличии показаний согласно приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан от 06.11.2009 года №666.   

 Критерии эффективности:

1. 1. ЦВД – не менее 3-5 мм рт. ст. (при наличии катетеризации центральной вены)
2. Среднее АД (АД ср.)> 65мм рт. ст.
3. Диурез – 0,5 мл/кг/ч,
4. Сатурация – не менее 85 об%.

 Контроль и фиксация показателей через каждый час в листе наблюдения 

  Особенностями интенсивной терапии ИТШ у детей являются 

• Частая необходимость в интубации трахеи из-за меньшей функциональной остаточной емкости легких;
• Сложность обеспечения сосудистого доступа;
• Назначение инфузионной терапии основывается на знании массы тела и составляет 20–40 мл/кг ч до достижения целевых значений ЦВД, сердечного выброса, сердечного индекса,

т. к. наиболее частым гемодинамическим профилем является низкий сердечный выброс и высокое периферическое сосудистое сопротивление;

• Нерешенный вопрос о применении высоких доз стероидов;

26. Целевые значения при ИТШ к которым необходимо стремиться и быстро достичь первые 6 часов после поступления:

• (ЦВД у детей до 3 лет 2-7 см водн.ст., у подростков – 5-12 см водн.ст.,
• АДср ≥ 65 мм рт.ст.,
• диурез 0,5мл/кг/ч,
• гематокрит > 30%,
• сатурация крови в верхней полой вене или правом предсердии не менее 70%. )

Лечение отёка-набухания головного мозга. 

Лечение отека мозга сводится к ликвидации гипоксии мозга, нормализации метаболизма мозговой ткани и осморегулирующих систем мозга. 

Общие лечебные мероприятия при отеке головного мозга.

1. Обеспечить адекватную вентиляцию легких и газообмен. Это достигается либо различными способами оксигенотерапии, либо перевода больного на ИВЛ с добавлением в дыхательную смесь нетоксических концентраций кислорода (30-40%). Целесообразно поддерживать РаО2 на уровне 100-120 мм рт.ст. с умеренной гипокапнией (РаСО2 – 25-30 мм рт.ст.), т.е. проводить ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции.
2. Обеспечение сосудистого доступаДегидратационная терапия:

• 10% раствор натрия хлорида – 10 мл/кг в течение 1 часа
• 25% раствор сульфата магния – 0,2-0,8 мл/кг
• осмодиуретики – суточная доза раствора маннитол (10, 15 и 20%):
• для детей грудного возраста – 5-15 г
• младшего возраста – 15-30 г
• старшего возраста – 30-75 г.

Диуретический эффект выражен очень хорошо, но зависит от скорости инфузии, поэтому расчетная доза препарата должна быть введена за 10-20 мин. Суточную дозу (0,5-1,5 г сухого вещества/кг) необходимо разделить на 2-3 введения.

Следует обратить внимание! Противопоказаниями к назначению маннитола являются:

• острый тубулярный некроз
• дефицит ОЦК
• тяжелая сердечная декомпенсация.
• салуретики – фуросемид в дозах 1-3 (в тяжелых случаях до 10) мг/кг несколько раз в день для дополнения эффекта маннитола (вводится через 30-40 мин после окончания инфузии маннитола)
• кортикостероиды – дексаметазон назначается по следующей схеме: начальная доза 2 мг/кг, через 2 часа -1 мг/кг, затем каждые 6 часов в течение суток – 2 мг/кг; далее 1 мг/кг/сут в течение недели.

4. Барбитураты. 10% раствор тиопентал-натрия внутримышечно по 10 мг/кг каждые 3 часа. Суточная доза до 80 мг/кг. Следует обратить внимание! Нельзя применять барбитураты при артериальной гипотензии и не восполненном ОЦК. 5. Антигипоксанты – натрия оксибат 20% раствор в дозе 50-70 мг/кг (разовая доза). 6. При выраженной периферической вазоконстрикции – допамин в дозе 5-10 мкг/кг/мин 7.Инфузионная терапия направлена на нормализацию показателей центральной и переферической гемодинамики, коррекцию показателей водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, профилактику и купирование ДВС-синдрома. 8. Ограничение водной нагрузки до 2/3 суточной потребности

Ввести противосудорожные средства (смотри ниже), даже если нет судорог.

Преднизолон 5-10мг/кг.

Маннитол, маннит 1-1.5 г/кг сухого вещества в виде 15-20% р-ра.

Лазикс 1-2 мг/кг., в/в.

При неэффективности – перевод на ИВЛ в режиме гипервентиляции. Таблица Физиологические потребности в жидкости в зависимости

Расчет суточной потребности ребенка в жидкости: физиологическая потребность+дефицит жидкости+жидкость патологических потерь 

Расчет жидкости патологических потерь:

• потери на лихорадку – 10 мл/кг/сут на каждый градус Цельсия свыше 37;
• потери на тахипноэ – 10 мл/кг/сут на каждые 10 дыхательных движений свыше возрастной нормы;
• потери с рвотой – 10 мл/кг/сут;
• потери с диареей – 20-30 мл/кг/сут.

Лечение синдрома церебральной гипотензии. 

• Регидратационная терапия в\в.
• Эндолюмбально или интравентрикулярно 3-20 мл. физиологического раствора а зависимости от возраста и гипотензии.

Режим, уход и питание. 

• Некрозы необходимо сохранять в сухом виде, не допуская увлажнения их, поскольку через мокнущие поверхности некрозов легко происходит их инфицирование.
• При отторжении некрозов поверхности ран обрабатывают маслом облепихи или шиповника, солкосериловой мазью, мазью Вишневского. Можно чередовать эти препараты.
• Слизистые полости рта не реже трех раз в сутки обрабатываются 2% раствором гидрокарбоната натрия или слабым раствором перманганата калия. Налеты на слизистой языка удаляют смесью 2% соды с глицерином (1:1). Губы смазывают вазелином или глицерином, а при выраженной сухости их и при появлении трещин – маслом облепихи или шиповника.
• Глаза не реже 3-х раз в сутки обрабатывают 20% раствором сульфацила натрия или 0,25% раствором левомицетина. Если больной находится в бессознательном состоянии и веки его полностью не смыкаются, во избежание развития кератита следует закапывать в глаза масляный раствор ретинола и прикрывать глаза салфетками, смоченными 0,9% физиологическим раствором.

 Поздние специфические осложнения и остаточные явления менингококковой инфекции: 

• Хронические головные боли.
• Потеря памяти.
• Проблемы с концентрацией внимания.
• Неадекватное поведение.
• Нарушения настроения.
• Проблемы со зрением.
• Глухота.
• Снижение интеллектуальных способностей.
• Эпилепсия.
• Параличи.
• На месте бывших кровоизлияний на коже образуются рубцы, некоторые дефекты требуют операций по пересадке кожи.
• Постгангренозная ампутация пальцев, кисти или стопы, а возможно всей конечности.

Профилактические мероприятия:

• изоляция больных;
• частое проветривание помещения, где находится больной;
• влажная уборка в помещении;
• в ДДУ, в т.ч. в детских домах, домах ребенка, школах, школах-интернатах, где зарегистрирован случай менингококковой инфекции, устанавливается карантин на 10 дней с момента изоляции последнего больного. В течение этого срока запрещается прием новых и временно отсутствующих детей, а также переводы детей и персонала из одной группы в другую;
• все лица, общавшиеся с больным должны подвергаться медицинскому наблюдению с ежедневным клиническим осмотром и термометрией, однократному бактериологическому обследованию;
• бактериологические обследования контактных в ДДУ, в т.ч. закрытого типа проводятся не менее 2-х раз с интервалом в 3-7 дней;
• лицам, общавшимся с больными и имеющими катаральные явления в носоглотке, проводят профилактическое лечение эритромицином в возрастных дозировках в течение 5 дней без изоляции от коллектива.

 Дальнейшее ведение:

• в школы, дошкольные учреждения, санатории, учебные заведения лица перенесшие менингококковую инфекцию, допускаются после однократного отрицательного бактериологического исследования, проведенного через 5 дней после выписки из стационара или выздоровления больного назофарингитом на дому;
• диспансеризация больных, перенесших генерализованную форму менингококковой инфекции (менингит, менингоэнцефалит) проводится в течение 2 лет: осмотр невролога в течение первого года наблюдения 1 раз в квартал., далее 1 раз в 6 месяцев
• детям, перенесшим менингит или смешанную форму МИ, вакцинация может быть проведена не ранее чем через 3 месяца после выздоровления и только после осмотра невролога.

Вакцинопрофилактика МИ.

Вакцинация против менингококковой инфекции не входит в национальный календарь прививок. Проводится на коммерческой основе по желанию родителей с профилактической целью в очагах менингококковой инфекции 

1. I. Вакцина полисахаридная  сухая «Менинго А»

дети от 1 года до 8 лет однократно

нарастание антител с 5-го дня. Максимально – через 2 недели

по эпидпоказаниям – 1 раз в 3 года

ревакцинация – 1 раз в 3 года

II .      Вакцина четырехвалентная к серогруппам А, С, Y, W – 135 (США)

III.      Вакцина менингококковая А+С (Менинго А+С) «Aventis Pasteur»   Франция

1. IV. Вакцина менингококковая В+С (Va-MENGOC-BC) Куба (мертиолят)
2. V. Вакцина производства США. «Менцевакс» (Глаксо Смит Клайн) – полисахариды А, С, Y, W–135  групп     менингококков,  применяется  для вакцинации поломников выезжающих в Мекку.
3. VI. Вакцина «Меньюгейт» – менингококк С (Кайрон Беринг)/